Geum.ru

Методические указания к практическим занятиям для врачей-интернов специальности «общая практика-семейная медицина»

Вид материалаМетодические указания

Содержание


Методические указания
Общая цель.
Задания исходного уровня
Дополнительные источники
Система целевых обучающих заданий
Краткие методические указания к проведению
Технологическая карта
Подобный материал:
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   27



МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

к практическому занятию по теме: «Пневмонии у детей»

  1. Актуальность темы: Ведущее место в патологии дыхательной системы у детей занимает острая пневмония. Заболеваемость ею составляет около 15-20 на 1000 детей первого года жизни и около 5-6 на 1000 детей старше трех лет в год. Осложненные пневмонии обычно возникают у детей с неблагоприятным преморбидным фоном, сниженной реактивностью организма. Возникшие осложнения могут стать ведущими в клинической картине пневмонии, часто определяя исход заболевания. Поэтому освоение данной темы необходимо для практического врача.
  2. Общая цель. Уметь диагностировать, лечить и проводить диспансерное наблюдение детей с пневмонией.

Конкретные цели

Цели исходного уровня

УМЕТЬ



1. На основании жалоб, данных анамнеза, объективного обследования выделить ведущие синдромы пневмонии у детей.
1. Собирать и оценивать жалобы, анамнез, проводить объективное обследование и распознавать основные симптомы пневмонии у детей – кафедры пропедевтической, факультетской, госпитальной педиатрии.

2. Составить индивидуальную схему диагностического поиска, интерпретировать и оценивать результаты лабораторных, биохимических, иммунологических исследований.
2. Определять этиологические факторы, приведшие к развитию заболевания, знать его патогенез – кафедры микробиологии, патологической физиологии, госпитальной педиатрии.

3. Провести дифференциальную диагностику на основании дифференциально-диагностического алгоритма.
3. Интерпретировать возможный морфологический субстрат – кафедра патологической анатомии.

4. Установить окончательный диагноз.
4. Оценивать данные лабораторных и инструментальных исследований – кафедры пропедевтической, факультетской, госпитальной педиатрии.

5. Выделить осложнения пневмонии. Неотложная помощь при них.
5. Обосновать выбор групп препаратов, применяемых для фармакотерапии пневмонии у детей – кафедры фармакологии и фармакотерапии, факультетской, госпитальной педиатрии.

6. Назначить лечение. Диспансерное наблюдение ребенка, перенесшего пневмонию.




Для определения исходного уровня знаний-умений Вам необходимо решить следующие задания.

ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ

Задание 1

Ребенок 5 лет, заболел остро: повысилась температура тела до 38,70С, появились болезненный кашель, рвота, резкая боль в верхней половине живота. Язык обложен белым налетом, сухой. Умеренная отдышка смешанного характера. ЧД 30/мин, ЧСС 118/мин. При глубоком вдохе ребенок отмечает боль в правой половине грудной клетки. Укорочение перкуторного звука справа в нижнем отделе лёгкого, тут же ослабленное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы. Симптом раздражения брюшины сомнительный. Наиболее вероятный диагноз?

  1. Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония.
  2. Острый аппендицит.
  3. Опухоль легких справа в нижнем отделе.
  4. Диафрагмальная грыжа справа.
  5. Мезаденит.



Задание 2

У ребенка 6 лет, с пневмонией ухудшилось состояние, вновь возникла лихорадка, появились боли в грудной клетке при дыхании, в животе. Над левой половиной грудной клетки утолщена кожная складка, там же укороченный перкуторный звук ниже линии Элиса-Соколова-Дамуазо. Определяются треугольники Гарланда, Раухфуса. О каком осложнении пневмонии можно думать?

  1. Пневмоторакс.
  2. Плеврит.
  3. Абсцесс.
  4. Миокардит.
  5. Реинфекция.

Задание 3

У ребенка 7 мес., переносящего сливную пневмонию, внезапно значительно ухудшилось состояние: увеличилась одышка с приступами диспноэ, наросли дыхательная недостаточность, цианоз, появились поверхностный болезненный кашель, возбуждение. При рентгенологическом обследовании выявлены воздушный пузырь и горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости. Легкое на стороне поражения поджато, смещение органов средостения в противоположную сторону. Какой метод интенсивной терапии необходимо провести больному?

  1. ИВЛ.
  2. Интубацию трахеи.
  3. Пункцию плевральной полости.
  4. Введение дыхательных аналептиков.
  5. Внутривенно высокие дозы антибиотиков.


Задание 4

У новорожденного, находящегося в отделении реанимации с тяжелой аспирационной пневмонией, проводится мониторинг сердечной деятельности. Внезапно наступила остановка сердца в форме асистолии. Какой наиболее объективный признак этого осложнения?
  1. Расширение зрачков.
  2. Прямая линия на ЭКГ.
  3. Отсутствие пульса.
  4. Отсутствие дыхания.
  5. Отсутствие тонов сердца при аускультации.

Задание 5

У ребенка, 10 месяцев, в связи с тяжелым течением деструктивной пневмонии и внезапным развитием пневмоторакса возникла остановка сердца и дыхания. Проведено искусственное дыхание, непрямой массаж сердца. Контролировалось артериальное давление. На каком минимальном уровне необходимо поддерживать артериальное давление для обеспечения функции жизненного важных органов?
  1. 100мм.рт.ст.
  2. 80мм.рт.ст.
  3. 70мм.рт.ст.
  4. 60мм.рт.ст.
  5. 90мм.рт.ст.


Задание 6

Мальчик А. 10 лет, поступил в отделение с жалобами на повышение температуры тела до фебрильных цифр, грубый сухой кашель, головную боль, учащение дыхания. В крови: эр.–4,2Т/л, Нв-130г/л, цп-1,0, лейк.-12,2Г/л, э-2, п-10, с-70, л-15, м-3, СОЭ-35мм/ч. На рентгенограмме органов грудной клетки: очаговая инфильтрация легочной ткани в нижней доле правого легкого. Установленный диагноз – острая пневмония. Какое изменение параклинических данных позволило диагностировать острую пневмонию у ребенка?
  1. Лейкоцитоз.
  2. Нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом.
  3. Очаговая инфильтрация легочной ткани.
  4. Увеличение СОЭ.
  5. Анемия.

Задание 7

Мальчик 7 мес., госпитализирован в стационар по поводу правосторонней очаговой пневмонии, острого течения. Состояние ребёнка ухудшилось на 3-и сутки. При осмотре: бледность кожи, одышка смешанного характера, кашель, Температура тела 40,00С. Монотонный крик. Выбухание и пульсация большого родничка. Ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига, периодически приступы судорог. Олигурия. При люмбальной пункции ликвор вытекает под давлением, состав не изменён. Чем обусловлено ухудшение состояния ребёнка?
  1. Развитием нейротоксикоза.
  2. Острой сердечной недостаточностью.
  3. Острой надпочечниковой недостаточностью.
  4. Острой дыхательной недостаточностью.
  5. Острой почечной недостаточностью.


Эталоны ответов: 1-А, 2-В.

Остальные задания выполните самостоятельно.

Информацию, необходимую для восполнения базисных знаний-умений, можно найти в следующих литературных источниках.

Литература исходного уровня

1. Гистология/ Под ред. Ю.И. Афанасьева, Н.А. Юриной. – М.: Медицина, 2001. – С. 625-637.

2. Физиология человека/ Под ред. В.М. Покровского, Г.Ф. Коротько. – М.: Медицина, 1998. – Т. I. – С. 216-218.

Капітан Т.В. Пропедевтика дитячих хвороб з доглядом за дітьми. – Вінниця-Київ, 2002. – С. 435-449.

4. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. – СПб: Фолиант, 2001. – С. 169-178.

Если Вы усвоили информацию исходного уровня, то необходимо перейти к содержанию обучения.

Содержание обучения:

При изучении темы обратите внимание на следующие теоретические вопросы:
      1. Эпидемиология. Этиология. Патогенез пневмоний у детей.
      2. Современная классификация пневмоний.
      3. Клинические симптомы пневмонии. Осложнения
      4. Лечение пневмоний у детей. Неотложная помощь при осложнениях.
      5. Диспансерное наблюдение. Прогноз.


Источники учебной информации для усвоения содержания обучения.

Основные источники
  1. Майданник В.Г. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой пневмонии у детей. – К., 2002. – С.17-19, 23-43, 69-83.
  2. Прохоров Е.В.  Диагностика и антибактериальная терапия внебольничных пневмоний у детей. – Донецк, 2002. – С. 5-30.
  3. Юлиш Е.И., Волосовец А.П. Антибиотики в поликлиническом и начальном стационарном этапе лечения бактериальных поражений дыхательной системы у детей. – Донецк, 2002. – 271с.
  4. Шабалов Н.П. Детские болезни. – СПб., 2000. - С. 236-281.
  5. Патогенетическая терапия детей раннего возраста больных тяжелыми формами острой пневмонии/ Метод. рекомендации.- Харьков, 1991. -20с.
  6. Лекции кафедры.
  7. Графы логических структур.

Дополнительные источники

    1. Болезни органов дыхания у детей/ Под ред. С.В. Рачинского, В.К Таточенко.- М., 1987. – 320с.
    1. Справочник по детской пульмонологии/ Под ред. В.С. Приходько, С.С. Остропольца. - К., 1987. – 187с.



Ориентировочная основа деятельности

Усвоив информацию и вышеперечисленные вопросы, решите задачи. Используйте при этом алгоритм (см. Приложение № ). Правильность решения проверьте, сопоставив с эталонами ответов.

Система целевых обучающих заданий

Задание 1

Ребенок, 6 мес., направлен в детское отделение по поводу острой пневмонии. При осмотре температура тела 39°С, выраженный интоксикационный синдром, дыхательная недостаточность 2 степени, в нижних отделах укороченный перкуторный звук, там же мелко-пузырчатые и крепитирующие хрипы, тахикардия до 140 уд в мин, тоны сердца приглушены, в V точке систолический шум в горизонтальном положении, левая граница сердца несколько смещена влево, АД 80/40 мм рт. ст. Печень +3 см из под края реберной дуги. Поставлен диагноз: острая пневмония с кардиореспираторным синдромом. Какие клинические синдромы являются ведущими при данном осложнении?
  1. Синдром интоксикации, систолический шум в сердце, увеличение печени.
  2. Увеличение левой границы сердца, снижение АД.
  3. Синдром интоксикации, дыхательная недостаточность, шум в сердце, увеличение границы сердца.
  4. Тахикардия, шум в сердце, расширение границ сердца.
  5. Характерно все перечисленное.

Задание 2

У ребенка, 12 мес., с нервно-артритической аномалией конституции, диагностирована токсическая пневмония, осложнившаяся нейротоксикозом. Несмотря на терапию, направленную на борьбу с нейротоксикозом, судорожным синдромом, данный синдром нарастал. В каком первоочередном мероприятии нуждается ребенок?
  1. Общ. анализе крови, рентгенографии органов грудной клетки.
  2. Энцефалографии, рентгенографии легких.
  3. Спинномозговой пункции.
  4. Всё вышеперечисленное.
  5. Мазке из зева и носа на менингококк.

Задание 3

Ребенок, 4 мес., с перинатальной патологией ЦНС, заболел остро, когда повысилась температура тела до 39°С, стал беспокойным, выражена гиперестезия. Большой родничок напряжен, ригидность затылочных мышц, бледен, нижние конечности холодные. В легких, больше справа мелко-пузырчатые и крепитирующие хрипы. ЧСС 140 в мин. Печень выступает из под края реберной дуги на 3 см. Количество мочеиспусканий стало реже. Стул 4 раза, кашицеобразный, без примесей. Сформулируйте диагноз?
  1. Острая двусторонняя токсическая пневмония. ДН2
  2. Острая двусторонняя нижнедолевая очаговая пневмония вирусно-бактериальной этиологии с нейротоксикозом. ДН2.
  3. Острая двусторонняя нижнедолевая очаговая пневмония вирусно-бактериальной этиологии, осложненная нейротоксикозом. ДН2.
  4. Острая токсическая двусторонняя нижнедолевая очаговая бронхопневмония вирусно-бактериальной этиологии, осложненная нейротоксикозом. ДН2.
  5. Острая токсическая двусторонняя нижнедолевая очаговая пневмония вирусно-бактериальной этиологии, нейротоксикоз. ДН2.

Задание 4

У ребенка,6 мес., перенесшего острую пневмонию с кардиреспираторным синдромом, состояние ухудшилось, наросла одышка, цианоз, повысилась температура тела до 39°С, в легких в нижних отделах увеличилось количество влажных хрипов. Какое осложнение развилось у ребенка?
  1. Кардиореспираторный синдром.
  2. ДВС-синдром.
  3. Отек легких.
  4. Обструктивный синдром.
  5. Нейротоксикоз.

Задание 5

У ребенка, 8 мес., переносящего осложненную пневмонию, состояние тяжелое. Выражена одышка, цианоз слизистых, розовая пена у рта, температура тела 39°С. В легких в средних и нижних отделах масса влажных хрипов, тоны сердца глухие, ДН2, СН2, печень +4 см из под края реберной дуги. Какое из указанных терапевтических мероприятий имеет первоочередное значение?
  1. Антибиотики, инфузионная терапия.
  2. ИВЛ, сердечные гликозиды, гормоны, антибиотики, инфузионная терапия.
  3. Сердечные гликозиды, гормоны, мочегонные, антибиотики, пеногасители.
  4. Жаропонижающие, кислород, сердечные гликозиды, гормоны, инфузионная терапия.
  5. Барокамера.

Задание 6

Ребенок, 12 мес., перенес осложненную форму пневмонии. Какова длительность диспансерного наблюдения?
  1. 6 мес.
  2. 10 мес.
  3. 1 год.
  4. 1,5 года.
  5. 2 года.

Задание 7

У ребенка, 9 мес., температура тела 38,50С, вял, цианоз носогубного треугольника, частый влажный кашель, выдох удлинен. Над легкими перкуторно укорочение звука в области корней, над остальной поверхностью коробочный. Аускультативно в средних и нижних отделах больше слева, сухие хрипы единичные, мелкопузырчатые крепитирующие. Дыхание 40 в мин., тоны сердца приглушены, ЧСС-120 в мин. Печень +3 см. из под края реберной дуги. Выделить ведущий обструктивный синдром осложненной пневмонии.

А. Наличие хрипов в легких, экспираторной одышки.

В. Синдром интоксикации, дыхательной недостаточности.

С. Экспираторный тип одышки, перкуторно - коробочный звук над легкими.

D. Синдром интоксикации, экспираторная одышка, коробочный перкуторный звук над легкими.

Е. Все вышеуказанные.

Задание 8

У ребенка, 6 мес., с лимфатико-гипопластической аномалией конституции диагностирована пневмония. Состояние внезапно резко ухудшилось, усилилась бледность, появился «мраморный» рисунок кожи, частый нитевидный пульс, снизилось АД до 80/40 мм рт. ст. Какое наиболее вероятное осложнение развилось у ребенка?

А. Кардио-респираторный синдром.

В. ДВС – синдром.

С. Атонический синдром.

D. Миокардит.

Е. Метаболическая кардиомиопатия.

Задание 9

У ребенка, 2 мес., перенесшего токсическую пневмонию, осложненную интестинальным синдромом, в настоящее время состояние удовлетворительное, однако из грудного молока матери высеян St. аureus 103/мл чувствительный к пенициллину, ампициллину, эритромицину, гентамицину. Допускается ли кормление грудным молоком?

А. Кормление допускается при 102/мл

В. Кормление допускается при 103/мл

С. Кормление допускается при 104/мл

D.Кормление допускается при 105/мл

Е. Кормление не допускается при любом титре.

Задание 10

У ребенка, 10 мес., диагностирована острая пневмония, осложненная интоксикационным синдромом и клинически проявляющаяся синдромом дегидратации, дыхательной недостаточности, гастроэнтеральным расстройствами (рвота, частый водянистый стул). Что из следующего следует назначить?

А. Водно-чайную паузу на 12 часов, два антибиотика в/в и per os, эуфиллин в/в, инфузионную терапию.

В. Водно-чайную паузу на 8 часов, два антибиотика в/в и per os, эуфиллин в/в, коргликон в/в, преднизолон в/в, инфузионную терапию.

С. Водно-чайную паузу на 6 часов, два антибиотика в/в и per os, преднизолон в/в, инфузионную терапию.

D. Водно-чайную паузу на 4 часа, два антибиотика в/в и per os, преднизолон в/в, эуфиллин в/в, инфузионную терапию.

Е. Два антибиотика, эуфиллин, коргликон, панангин, инфузионную терапию.

Задание 11

Ребенок, 11 мес., перенес токсическую пневмонию, осложненную обструктивным синдромом. Время нахождения на диспансерном учете?

А. 2 года.

В. 1,5 года.

С. 1 год.

Д. 6 мес.

Е. 1 мес.


Эталоны ответов: 1- В, 2-С, 7-С, 8-С.

Остальные задания выполнить самостоятельно. Будут проверены преподавателем.


Краткие методические указания к проведению

практического занятия

Занятие начинается с проверки преподавателем целевых заданий, решенных обучающимися в ходе внеаудиторной подготовки. Одновременно обучающиеся осуществляют самоконтроль, сверяя правильность решения заданий с эталонами ответов к ним. Затем обучающиеся самостоятельно курируют больных, после чего проводится разбор тематических больных и коррекция преподавателем освоения содержания занятия.

В конце занятий проводится итоговый тестовый контроль, преподаватель подводит итоги занятия и дает задание для внеаудиторной подготовки к следующей теме.

Технологическая карта

№ п/п
Этапы
Время в мин.
Учебные пособия. Средства обучения
Место проведения

1
Врачебная пятиминутка.

30



Ординаторская

2
Проверка и коррекция исходного уровня знаний с помощью тестового контроля.
20
Тесты
Учебная комната

3
Самостоятельная курация больных с коррекцией преподавателем допущенных ошибок обучающихся.
138
Таблицы, алгоритмы, истории болезни
Палаты

Учебная комната

4
Разбор тематических больных с коррекцией преподавателем допущенных ошибок
90
Таблицы, алгоритмы, истории болезни
Палаты

Учебная комната

5
Итоговый тестовый контроль
20
Тесты
Учебная комната

6
Подведение итогов занятия
20



Учебная комната

7
Задание для внеаудиторной подготовки к следующему занятию
5



Учебная комната