Міністерство охорони здоров’я україни вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова

Вид материала

Документы

Содержание Для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття Навчальна дисципліна Тема заняття Актуальність проблеми Учбові цілі Этіопатогенетична класифікація міокардитів Алергічні (імунологічні) міокардити Токсико-алергічні міокардити Клінічні варіанти перебігу міокардитів Діагностичні критерії міокардитів Лікування міокардитів 2. Патогенетичне лікування Клінічні задачі для самопідготовки У загальному аналізі крові У загальному аналізі сечі При ЕхоКГ) дослідженні Міністерство охорони здоров’я україни Методичні вказівки

Подобный материал:

• Міністерство охорони здоров’я україни вінницький національний медичний університет, 2694.66kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені, 54.32kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені, 98.22kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені, 109.62kb.
• Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, 1985.18kb.
• Міністерство охорони здоров'я україни харківський державний медичний університет застосування, 220.26kb.
• Міністерство охорони здоров’я України двнз «Івано-Франківський національний медичний, 2534.59kb.
• Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 964.46kb.
• Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 1028.21kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет, 1205.27kb.

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна	Внутрішня медицина
Модуль №2	Основи внутрішньої медицини (кардіологія, ревматологія)
Змістовний модуль №	Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб системи кровообігу
Тема заняття	Основи діагностики лікування і профілактики міокардитів
Курс	5
Факультет	Медичний №2

Вінниця 2009.

Актуальність проблеми

Проблема некоронарогених захворювань міокарда (НЗМ) залишається однією з найбільш складних і заплутаних у клінічній практиці. Тим часом практичний досвід, результати останніх досліджень і епідеміологічні дані вказують на ріст цих захворювань (на частку НЗМ доводиться 7 - 9% усіх захворювань серцево-судинної системи).
   Актуальність проблеми полягає також і в тому, що НЗМ протікають нерідко із симптоматикою захворювань, що значно частіше зустрічаються, - ішемічної хвороби серця, ревматичних вад серця, гіпертонічної хвороби, легеневої гіпертензіі й ін. Усе сказане змушує часто диференціювати НЗМ із захворюваннями, що подібно протікають.

На жаль це захворювання міокарда зустрічаються у людей молодого працездатного віку, його наслідки можуть залишатись упродовж років чи всього життя і стати причиною інвалідізації хворих.

Учбові цілі:

• Навчити студентів розпізнавати основні симптоми і синдроми при захворюваннях серцевого мязу
  
• Ознайомити студентів з методами дослідження в кардіології, показами до їх застосування, методикою виконання, діагностичною цінністю кожного з них
  
• Навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень
  
• Навчити студентів призначати відповідне лікування в залежності від перебігу захворювання з використанням методів доказової медицини
  

Студент повинен знати:

• етіологію і патогенез міокардитів;
  
• класифікацію міокардитів;
  
• клініку міокардитів;
  
• дані лабораторних та інструментальних методів дослідження, які характерні для захворювань міокарду;
  
• клінічну фармакологію лікарських препаратів, що застосовуються для лікування міокардитів;
  
• питання ЛКК;
  
• санатарно-курортне лікування.
  

Студент повинен вміти:

• поставити діагноз міокардиту на основі скарг, анамнезу, перкуторних і аускультативних даних;
  
• записати ЕКГ;
  
• проаналізувати ЕКГ, вибрати ЕКГ-зміни, що характерні для міокардиту;
  
• провести диференціальну діагностиику з міокардіодистофіями, вадами серця;
  
• визначити ознаки міокардиту та віддеференціювати їх від ознак інших захворювань серця при УЗД дослідженні;
  
• виписати рецепти протизапальних препаратів, в тому числі, стероїдних гормонів, анаболічних засобів, препаратів калія, седативних засобів.
  

Зміст теми

ЭТІОПАТОГЕНЕТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ МІОКАРДИТІВ

1. Інфекційні та інфекційно-токсичні міокардити:

- вірусні (грип, віруси Коксаки, ЕСНО, поліомієліту й ін.);

- бактеріальні (дифтерія, скарлатина, туберкульоз, черевний тиф);

- риккетсіозні (сипний тиф, лихоманка Ку);

- спірохетозні (сифіліс, лептоспіроз);

- паразитарні (токсоплазмоз, трихінельоз);

- грибкові (кандидоз, актиномікоз)

2. Алергічні (імунологічні) міокардити:

- інфекційно-алергічний,

- ідіопатичний,

- лікарський,

- сироватковий,

- опіковий,

-- при системних захворюваннях сполучної тканини,

- трансплантаційний.

3 . Токсико-алергічні міокардити:

- тіреотоксичний,

- алкогольний,

- уремічний.

Патогенетичні механізми

1. Пряма міокардіоцитолітична дія внаслідок міокардіальної інвазії і реплікації збудника. 2. Клітинне ушкодження циркулюючими токсинами при системній інфекції.

3. Неспецифічне клітинне ушкодження внаслідок генералізованого запалення.

4. Клітинне ушкодження внаслідок продукції специфічними клітинами чи гуморальною імунною системою факторів у відповідь на агент, що впливає, чи викликаний неоантигенами.

КЛАСИФІКАЦІЯ МІОКАРДИТІВ (клінічна)

1. Гострий:
   

а) зі встановленою етіологією (інфекційні, бактеріальні,

паразитарні, за інших хвороб)

б) не уточнений

2. Хронічний, не уточнений.
   
3. Міокардіофіброз.
   
4. Поширеність:
   

а) ізольований (вогнишевий)

б) інший (дифузний)

5. Перебіг: легкий, середній, тяжкий.
   
6. Клінічні варіанти: аритмія, порушення реполяризації,
   

кардіалгія, тощо

7. Серцева недостатність (СН 0-ІІІ ст.)
   

КЛІНІЧНІ ВАРІАНТИ ПЕРЕБІГУ МІОКАРДИТІВ

1. малосимптомний

2. псевдокоронарний (болючий)

3. декомпенсаційний (із порушенням кровообігу)

4. аритмічний

5. псевдоклапаний (з ознаками дисфункції клапанів)

6. тромбоэмболічний

7. змішаний.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ МІОКАРДИТІВ

(Нью-Йоркська асоціація кардіологів)

1. Попередня інфекція, доведена клінічними і лабораторними даними (з виділення збудника) або інше основне захворювання (наприклад, лікарська алергія й ін.);

2. Синусова тахікардія (іноді - брадікардія);

З.Послаблений 1 тон;

4. Порушення ритму і провідності, ритм галопу;

5. Збільшення розмірів серця;

б. Застійна серцева недостатність;

7. Патологічні зміни ЭКГ (порушення реполяризації, ритму і провідності);

8. Підвищення активності сироваткових ферментів (ЛДГ , КФК).

ЛІКУВАННЯ МІОКАРДИТІВ

1. Этіотропне лікування

- Антибактеріальні засоби, санація інфекційних вогнищ;

- Противірусне лікування ;

2. Патогенетичне лікування:

- Нестероїдні протизапальні засоби;

- Стероїдні гормони (тільки при важкому перебігу)

- Імуномодулятори;

3. Симптоматичне лікування:

- Лікування порушених функцій міокарда (серцеві глікозиди, антиаритмічні засоби, сечогінні, засоби метаболічного впливу).

Тести та задачі „Крок-2” додаються


Клінічні задачі для самопідготовки

Задача №1

Хвора, 32 років, звернулася до дільничного лікаря зі скаргами на загальну слабість, стомлюваність, серцебиття й задишку під час підйому на один поверх і швидкої ходьби, які турбують протягом 2-3 тижнів. До даного захворювання вважала себе практично здоровою.

Часто хворіла простудними захворюваннями, останнє перенесла місяць назад.

Об'єктивно: правильної статури, задовільного харчування.

Температура тіла — 37,2 °С. Артеріальний тиск 115/60 мм рт. ст., пульс 88 в 1 хв, ритмічний, частота дихальних рухів 16-18 в 1 хв.

Права межа серця визначається по правому краю грудини, верхня — у третьому межребірьї, ліва — на 1,5 см. Ліворуч від лівої серединно-ключичної лінії. Серцева діяльність ритмічна, тони приглушені, I тон над верхівкою серця й у точці Боткіна ослаблений.

Перкуторно над легенями ясний легеневий тон, при аускультації над обома легенями вислуховується везикулярне дихання. Язик чистий, вологий. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Край печінки мякоеластичних властивостей, пальпуєтся біля краю правої реберної дуги по правій серединно-ключичній лінії. Селезінка перкуторно 10 см.

Периферичні набряки відсутні.

У загальному аналізі крові: гемоглобін 146 г/л, еритроцити 4,0-1012/л, тромбоцити 210-109/л, лейкоцити 8,0-109/л (п. 3%, с. 68%, л. 30%, м. 9%), ШОЕ 8 мм/ч.

У біохімічному аналізі крові: білірубін загальний 10 мкмоль/л, АЛТ 35 од/л, АСТ 54 од/л, КФК 328 од/л, ЛДГ 522 од/л, загальний білок 84 г/л, креатинін 68 мкмоль/л, глюкоза 4,6 ммоль/л, загальний холестерин 4,2 ммоль/л, калій 4,7 ммоль/л, натрій 138 ммоль/л.

У загальному аналізі сечі: питома щільність 1018, білок відсутній, лейкоцити 3-4, еритроцити 0-1 у поле зору.

На ЭКГ: ЧСС 92 за 1 хв, зареєстровано 2 шлуночкові екстрасистоли, проміжне положення електричної осі серця. Помірно виражені дифузні зміни міокарда у вигляді зниження амплітуди зубця Т у всіх відведеннях на 25-30%.

При ЕхоКГ) дослідженні: діаметр аорти на рівні синусів 2,6 см. Ліве передсердя 3,4 см., правий шлуночок 2,6 см. КДО лівого шл. 158 мл, фракція викиду лівого шл. 51%. Товщина міжшлуночкової перетинки 1,1 см, задньої стінки лівого шл. — 1 см. Клапанні структури не змінені. I тип діастолічної дисфункції лівого шл.

Питання:

1. Обґрунтуйте й сформулюйте діагноз.
   
2. Обґрунтуйте тактику ведення цієї хворої.
   

Задача № 2. Хворий Е., 48 років, госпіталізований у кардіологічне відділен­ня зі скаргами на запаморочення, періодичну непритомність. Вважає себе хворим протягом року, коли лікувався у кардіологічному відділенні з приводу міокардиту. Виписаний у задовільному стані, періодично відмічав помірне за­паморочення, особливо після фізичного навантаження. Протягом останнього місяця до запаморочення приєдналася короткочасна (секунди) втрата свідо­мості (2-3 рази на добу).Об'єктивні дані. Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Шкіра звичайного кольору. Пульс - 40 за 1 хв, ритмічний, задовільного наповнення і напруження. АТ - 150 і 70 мм рт. ст. Ліва межа серця зміщена на 1,5 см назовні від лівої середньоключичної лінії. Діяльність серця ритмічна, ЧСС -40 за 1 хв. І тон над верхівкою серця послаблений, II тон над основою серця не змінений, періодично вислуховується "гарматний тон Стражеска". При дослідженні легень та органів черевної порожнини змін не виявлено. Набря­ки відсутні.

У присутності лікаря відмічено раптову втрату свідомості, блідість шкіри, судоми, мимовільне сечовипускання. У цей момент констатовано зрідження частоти пульсу до 20 уд/хв. Напад тривав ЗО с, після чого пацієнт прийшов до свідомості, АТ - 115 і 60 мм рт. ст., пульс - 40 за 1 хв, ЧСС - 40 за 1 хв.

ЕКГ при вступі пацієнта в стаціонар додається . 1.Сформулюйте клінічний діагноз.

2. Виберіть метод лікування медикаментозний та у випадку, коли медикаментозні засоби бу­дуть неефективними.





Матеріали для самопідготовки

1. Література:
   

Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей под ред. Чазова в 4-х томах, Т.2, М., Медицина, 1992, 448с.

Диагностика и лечение внутренних болезней под ред. Д.И. Комарова М., Медицина, 1995

Ганджа І.М., Лисенко Г.І., Мінаков О.І. Некоронарогенні захворювання серцевого мяза К., Здоровя, 1993, 128с.

Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Практ. Руководство в 3-х томах, Т.3, Витебск, 1997, 464с.

Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб в 2-х томах Т.1., Кардіологія, ревматологія, пульмонологія, К., 1998, 496с.

Программированный тестовый контроль знаний студентов по госпитальной терапии. Учебное пособие (ред. проф. Маленького В.П.), Винница, 2000.

Сумароков А.В., Моисеев В.С. Клиническая кардиология. М, «Универсум Паблишн», 1995.


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені М.І.Пирогова


«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді кафедри

внутрішньої медицини

медичного факультету №2

Завідуючий кафедрою

професор_________Жебель В.М.

31. 08.2009 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ