Міністерство охорони здоров’я україни вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова

Вид материала

Документы

Содержание Для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття Навчальна дисципліна Тема заняття Актуальність проблеми. Підходи до вибору антигіпертензивних препаратів за різноманітних клінічних ситуацій Тести початкового рівня знань (додаються). Протокол клінічного розбору хворого. Міністерство охорони здоров’я україни Методичні вказівки

Подобный материал:

• Міністерство охорони здоров’я україни вінницький національний медичний університет, 2694.66kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені, 54.32kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені, 98.22kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені, 109.62kb.
• Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, 1985.18kb.
• Міністерство охорони здоров'я україни харківський державний медичний університет застосування, 220.26kb.
• Міністерство охорони здоров’я України двнз «Івано-Франківський національний медичний, 2534.59kb.
• Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 964.46kb.
• Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 1028.21kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет, 1205.27kb.

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна	Внутрішня медицина
Модуль №2	Основи внутрішньої медицини (кардіологія, ревматологія)
Змістовний модуль №	Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб системи кровообігу
Тема заняття	Вторинні артеріальні гіпертензії
Курс	5
Факультет	Медичний №2

Вінниця 2009.

Актуальність проблеми.

Обумовлена поширеністю захворювання серед осіб молодого, працездатного віку, широким спектром захворювань, які першим симптомом мають артеріальну гіпертензію, здатністю спричиняти ускладнення.

Навчальні цілі:

• вміння діагностувати синдром артеріальної гіпертензії;
  
• вміння проводити диференційний діагноз артеріальних гіпертензій;
  
• вміння визначати перелік діагностичних процедур для постановки нозологічного діагнозу артеріальної гіпертензії;
  
• вміння призначати диференційоване лікування симптоматичних артеріальних гіпертензій.
  

Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

Що студент повинен знати:

• визначення понять: артеріальна гіпретензія, симптоматична артеріальна гіпертензія;
  
• причини розвитку симптоматичних артеріальних гіпертензій;
  
• класифікація симптоматичних артеріальних гіпертензій;
  
• особливості симптоматології симптоматичних артеріальних гіпертензій;
  
• диференційний діагноз симптоматичних артеріальних гіпертензій;
  
• класифікацію симптоматичних артеріальних гіпертензій;
  
• додаткові методи дослідження при обстеженні пацієнтів з симптоматичними артеріальними гіпертензіями;
  
• правила формулювання діагнозу симптоматичних артеріальних гіпертензій;
  
• консервативне лікування симптоматичних артеріальних гіпертензій:
  
• мета лікування;
  
• принципи лікування;
  
• медикаментозні заходи;
  
• особливості лікування симптоматичних артеріальних гіпертензій в залежності від нозології;
  

• перелік можливих ускладнень симптоматичних артеріальних гіпертензій.
  

Що студент повинен вміти:

• провести клінічне (розпитування та безпосереднє) обстеження хворого артеріальною гіпертензією;
  
• скласти план обстеження хворого;
  
• провести диференціальний діагноз за синдрому артеріальної гіпертензії;
  
• оцінити результати додаткових методів обстеження (лабораторних та інструментальних);
  
• сформулювати розгорнутий діагноз симптоматичної артеріальної гіпертензії;
  
• скласти план лікування, диференційований залежно від нозології, особливостей хворого.
  

Зміст теми.

Класифікація вторинних (симптоматичних) артеріальних гіпертензій

Нефрогенні: 1. Реноваскулярні (за стенозу ниркової артерії внаслідок фібромускулярної дисплазії, атеросклерозу, аортоартеріїту — хвороби Такаясу , тромбозу, травми); 2. За сечокам'яної хвороби (СКХ), хронічного нефриту (ХПН), інтерстиціального нефриту, гідронефрозу; 3. За паренхімних уражень нирок, хронічного гломерулонефриту (ГН), нефросклерозу, 4. Ураження нирок на тлі туберкульозу, пухлин, сепсису, дифузних захворювань сполучної тканини — вузликового периартеріїту, системного червоного вовчака; 5. За вроджених аномалій нирок — дістопії, полікістозу,гіпоплазії; 6. За діабетичних нефропатій, гломерулосклерозу Киммельстила – Уілсона, амілоїдозу, післярадіаційного нефросклерозу; 7. За гормональ­ної реніноми (гемангіоперицитоми).

Ендокринні: 1. Гіперальдостеронізм: а) первинний (синдром Кона) — альдостеронпродукуюча пухлина кори наднирників; б) псевдопервинний — ідіопатична гіперплазія кори наднирників; в) ГКС-залежний; 2. Синдром Іценко-Кушинга; 3. Феохромоцитома, феохромобластома, парагангліома; 4. Акромегалія

Гемодинамічні (кардіоваскулярні): 1. Атероклероз, недостатність аортального клапана, брадикардія, повна АВ-блокада — переважно систолічнаАГ; 2. Коарктація аорти; 3. Ішемічні та застійні, за ІХС, мітральної вади; 4. За ерітремії, при реологічних порушеннях крові; 5. За гіперкінетичного синдрому, гіпертиреозу, анемії.

Нейрогенні: І. За судинних захворювань та пухлин мозку; 2. За запальних захворювань ЦНС, енцефалітів, менінгітів, поліомієліту, дифтерії; 3. За посткомоційного та контузіонного синдрому; 4. За поліневритів (бері-бері, порфірія, отрута талієм).

Екзогенні: 1. Медикаментозні (застосування ГКС, протизаплідних препаратів, корінь солодки); 2. Аліментарні (тирамін тощо).

Лікування

Мета антигіпертензивної терапії — нормалізація АТ або зниження його до оптимального рівня. У хворих молодого та середнього віку, а також у хворих ЦД без протеїнурії цільовий АТ — менше 130/85 мм рт. ст., ЦД з протеінурією — менше 120/75 мм рт. ст., ХНН — менше 120/75 мм рт. ст., у хворих похилого віку — менше 140/90 мм рт. ст.

Лікування АГ починають з модифікації стилю життя. Хворому рекомендують зменшити вживання солі до 4 г на добу, відмовитись від паління, зменшити надмірну масу тіла, обмежити вживання солодощів, жирних продуктів та алкоголю, збільшити вживання продуктів, що містять калій, й, магній (свіжі овочі, фрукти, висівки, горіхи, бобові, крупи, молочні продукти), регулярно виконувати динамічні фізичні вправи, запровадити психічні розвантаження, вправи релаксації.

Медикаментозне лікування

Підходи до вибору антигіпертензивних препаратів за різноманітних клінічних ситуацій

Виражена брадикардія, синоатріальна або АВ блокада - ІІ ІІІ ст., синдром слабкості синусового вузла: рекомендуються діуретики, α-адреноблокатори, антагоністи кальцію ДГП, можливо ІАПФ; не рекомендуються β-адреноблокатори, верапаміл, ділтіазем. Клонідін, резерпін.

Серцева недостатність діастолічна: рекомендуються ІАПФ, β-адреноблокатори, АК, обережно діуретики, α-адреноблокатори.

Виражений аортальний стеноз: не рекомендуються АК, α-адреноблокатори, обережно петльові діуретики.

Атеросклероз аорти: рекомендуються АК, ІАПФ, α-адреноблокатори, целіпролол, не рекомендується β-адреноблокатори.

Цукровий діабет: рекомендуються АК, ІАПФ, індопамід, блокатори рецепторів до АІІ, бісопролол, целіпролол; обережно β-адреноблокатори, великі дози тіазидних діуретиків.

Ниркова недостатність: АК, β-адреноблокатори, потребують зниження дози ІАПФ та блокатори рецепторів до АІІ; не рекомендуються калійзберігаючі діуретики, тіазидні діуретики, пропранолол.


Тести початкового рівня знань (додаються).

Клінічні задачі для самопідготовки.


Задача №1

Хворий 32 років скаржиться на підвищення температури до 38,5 °С, озноб, загальну слабкість, біль у попереку, м'язах гомілок, наявність сечі рожевого кольору, втрату ваги до 10 кг, затерпання обох кистей. Об'єктивно: шкірні покриви бліді. Тони серця ослаблені, ЧСС - 110/хв., AT - 190/115 мм рт. ст. Симптом Пастернацького слабо позитивний з обох боків. У крові: Ер - 2,8хЮ¹²/л, НЬ - 65 г/л, ШОЕ - 58 мм/год., альб./глоб.-0,82 (γ-глоб. - ЗО %), креатинін - 0,190 ммоль/л. Аналіз сечі: білок- 0,8 г/л, Л - 20-25 у п/з, Ер - до 100 у п/з. Який вірогідний діагноз у хворого? Доповніть план обстеження та запропонуйте лікування артеріальної гіпертензії у пацієнта.

Задача №2

Хвора 35 років скаржиться на приступи головного болю, серцебиття, дискомфорт за грудиною, озноби, що тривають до 30—60 хвилин. Об'єктивно: блідість шкіри, зіниці розширені, ЧСС- 160/хв. AT - 240/130 мм рт. ст. Під час приступу взято аналіз крові: Л - 11,8x10⁹/л, цукор крові-9,6 ммоль/л. При УЗД виявлене об'ємне утворення в проекції правого наднирника. Яким нейрогуморальним факторам належить провідна роль у патогенезі даного захворювання? Визначне етіологічний діагноз артеріальної гіпертензії. Запропонуйте тактику лікування.


Протокол клінічного розбору хворого.

Ідентифікація синдрому артеріальної гіпертензії.

Диференціальний діагноз, постановка нозологічного діагнозу.

Постановка розгорнутого діагнозу з визначенням етіології, ступеня АГ та наявних ускладнень.

Призначення лікування з урахуванням нозологічного діагнозу. Вибір препаратів, призначення. Оцінка наявності показань до немедикаментозного лікування за необхідності. Рекомендації щодо вторинної профілактики.


Матеріали, необхідні для самопідготовки.

• Внутрішня медицина: Підручник: УЗ т. – Т.1/ за ред.. проф.. К.М. Амосової. – К.: Медицина, 2008. – 1056с.
  
• Артеріальна гіпертензія: профілактика, рання діагностика та лікування. Рекомендації Української асоціації кардіологів. 2005р.
  
• Основні положення рекомендації Европейського товариства гіпертензії та Европейського товариства кардіологів 2007р. з ведення пацієнтів з артеріальною гіпертензією // Внутрішня медицина. – 2007. – №5.
  
• Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими: Підручник / За заг. ред. А.В. Епішина. – Тернопіль: Укрмедкниги, 2001. – 768с.
  
• Ю.І. Децик “Пропедевтика внутрішніх хвороб”, Київ “Здоров’я”, 1998, с. 228-234.
  
• Конспект лекцій з внутрішніх хвороб.
  
• В.С.Нестеров, “Клиника болезней сердца и сосудов”, К.,”Здоров’я”, 1974, с. 167-179.
  

Методичну розробку склала асистент Старжинська О.Л.

Затверджено на засіданні кафедри______________

Протокол №_________

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені М.І.Пирогова


«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді кафедри

внутрішньої медицини

медичного факультету №2

Завідуючий кафедрою

професор_________Жебель В.М.

31. 08.2009 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ