Міністерство охорони здоров’я україни вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова

Вид материала

Документы

Содержание Для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття Навчальна дисципліна Тема заняття Актуальність проблеми Етіологічна характери-тика IV. Оцін­ка ступеня вираженос­ті пери V. Серцева недостат­ність ST має дугоподібну форму з опуклістю донизу, а амплітуду — менше ніж 5 мм. Через декілька днів сегмент ST Протокол клінічного розбору хворого Тести, клінічні задачі додаються Міністерство охорони здоров’я україни Методичні вказівки

Подобный материал:

• Міністерство охорони здоров’я україни вінницький національний медичний університет, 2694.66kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені, 54.32kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені, 98.22kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені, 109.62kb.
• Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, 1985.18kb.
• Міністерство охорони здоров'я україни харківський державний медичний університет застосування, 220.26kb.
• Міністерство охорони здоров’я України двнз «Івано-Франківський національний медичний, 2534.59kb.
• Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 964.46kb.
• Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 1028.21kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет, 1205.27kb.

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна	Внутрішня медицина
Модуль №2	Основи внутрішньої медицини (кардіологія, ревматологія)
Змістовний модуль №	Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб системи кровообігу
Тема заняття	Перикардит
Курс	5
Факультет	Медичний №2

Вінниця 2009 р.

Актуальність проблеми

Клінічне значення перикардиту: перебіг може бути різним – від легкого з повним зворотним розвитком до важкого, навіть фатального. Актуальність проблеми заключається в тому, що за даними аутопсії частота перикардиту становить близько 5%. Тільки своєчасна і правильна діагностика може допомогти у вирішенні нагальних питань по даній нозологічній формі, особливо в плані летальності. Важливо також госпіталізувати хворого без запізнень у відділення інтенсивної терапії й терміново проконсультуватися з торакальним хірургом для прийняття рішення про необхідність пункції перикарду.

Навчальні цілі:

• вміння швидкої діагностики перикардиту;
  
• вміння лікування хворого;
  
• вдосконалення навиків обстеження хворого;
  
• вміння проводити диференційну діагностику.
  

Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття

Що студент повинен знати:

• визначення поняття перикардиту;
  
• класифікацію перикардиту за етіологічними, морфологічними та клінічними ознаками;
  
• диференційну діагностику за ведучими синдромами;
  
• класифікація перикардитів IV Національного конгресу кардіологів України (2000);
  
• правила формулювання діагнозу;
  
• лікування перикардиту;
  
• мету лікування;
  
• принципи лікування за синдромами (наприклад, набряково-асцитичний та інші);
  
• перелік ускладнень перикардиту.
  

Що студент повинен вміти:

• провести клінічне (розпитування та безпосереднє) обстеження хворого з синдромами перикардиту;
  
• скласти план обстеження хворого;
  
• провести диференціальний діагноз;
  
• оцінити результати додаткових методів обстеження, зокрема: ЕхоКГ, ЕКГ, R-графія ОГП;
  
• сформулювати розгорнутий діагноз;
  
• скласти план лікування та вторинної профілактики;
  
• надати диференційовану невідкладну допомогу.
  

Зміст теми

Перикардит — це запалення листків перикарда різної етіології. Він належить до захворювань, які не завжди своєчасно діагностуються. Це зумовлено тим, що багато клінічних ознак перикардиту спостерігається А також при інших захворюваннях серця — гострих коронарних синдро­мах, міокардитах, ендокардитах, вадах серця тощо.


Класифікація перикардиту за етіологічними, морфологічними та клінічними ознаками

А. За клініко-морфологічними ознаками

І. Гострий перикардит (до б тиж).

1. Сухий, або фібринозний.
   
2. Випітний, або ексудативний:
   

а) без тампонади серця;

б) з тампонадою серця.

ІІ. Підгострий перикардит (6 тиж — 6 міс).

1. Випітний, або ексудативний.

2. Ексудативно-адгезивний.

3. Хронічний адгезивний (accretio cordis, злипливий, медіастинопе-рикардит).
   
4. Хронічний констриктивний (concretio cordis, кальциноз перикарда).
   

Б. За етіологією

І. Інфекційний перикардит.

1. Бактеріальний:

а) неспецифічний;

б) специфічний, у тому числі туберкульозний, тифозний, паратифозний, шигельозний, бруцельозний.

2. Вірусний (герпес І, II, гепатит С, цитомегаловірус, Коксакі А, В, ECHO, вірус епідемічного паротиту).
   
3. Грибковий (кандидозний, актиномікозний, кокцидіомікозний, гіс-топлазмозний).
   
4. При паразитарних та інших інфекціях (трихінельозний, рикетсіозний, мікоплазмовий, спірохетозний).
   

II. Неінфекційний перикардит.

1. Метаболічний (при уремії, гіпотиреозі, аддісонічному кризі тощо).
   
2. Алергійний:
   

а) при ревматизмі, дифузних захворюваннях сполучної тканини, системних васкулітах;

б) при сироватковій і медикаментозній хворобах;

в) пов'язаний з пошкодженням серця — при постінфарктному синдромі Дресслера і постперикардіотомному синдромі.

3. Реактивний — при гострому інфаркті міокарда (pericarditis epistenocardica).
   
4. У разі впливу фізичних чинників:
   

а) травматичний;

б) радіаційний.

5. При пухлинах перикарда.
   
6. При деяких інших захворюваннях (родинна середземноморська гарячка, хвороба Уїпла, таласемія, панкреатит тощо).
   

III. Ідіопатичний перикардит. Найчастішими етіологічними чинниками перикардиту в клінічній

практиці є вірусна інфекція, гострий інфаркт міокарда. Доволі часто зустрічається також ідіопатичний перикардит.


Основні клінічні варіанти перикардиту:

1. гострий сухий (фібринозний);
   
2. випітний без тампонади і з тампонадою серця;
   
3. констриктивний. Гострий сухий (фібринозний) перикардит є найбільш поширеним клінічним варіантом перикардиту. При цьому має місце просякнення в порожнину перикарда рідкої частини крові, багатої на фібриноген та
   

Класифікація перикардитів IV Національного конгресу кардіоло­гів України (2000)

І. Етіологічна характери-тика	II. Патогене­тичні та морфо­логічні варіанти	III. Харак­тер перебігу	IV. Оцін­ка ступеня вираженос­ті пери- кардіально­го випоту за даними ультразву­кових та інших ме­тодів до­слідження	V. Серцева недостат­ність
Перикардит при бактеріаль- них інфекціях Перикардит при інфекційних (небактеріаль-них) і парази- тарних хворобах Перикардит при інших хво- робах (систем- ний червоний вовчак, ревма- тоїдний артрит, сироваткова і медикаментозна хвороби, постін- фарктний синд- ром Дреслера; уремія, гіпоти­реоз, хвороба Аддісона (криз) Перикардит невизначеної етіології	Хронічний злипливий, медіастинопери- кардит Хронічний констриктивний, (concretio cor- dis), у тому чис­лі кальциноз перикарда (пан- цирне серце), гемоперикард, перикардіаль- ний випіт (не запальний), гід- роперикард, у тому числі хіло- перикард	Гострий Хронічний Прогресую- чий	Незначна Середня Велика	Стадія (І-ІІІ), варіант (систоліч- ний, діа- столічний, невизна- чений), функціо- нальний клас (І — IV)

Приклади формулювання діагнозу

• Бактеріальний (стафілококовий) перикардит, гострий перебіг, серед­ній ступінь вираженості перикардіального випоту, серцева недостатність НА стадії, діастолічний варіант, III функціональний клас.
  
• Хронічний констриктивний (невизначеної етіології) перикардит, про­гресуючий перебіг, незначний ступінь вираженості перикардіального ви­поту, серцева недостатність ІІБ стадії, діастолічний варіант, IV функціо­нальний клас.
  

Електрокардіографія. При поширеному запаленні перикарда і субепікардіального міокарда виникають «струми пошкодження», які спричинюють елевацію сегмента ST практично в усіх відведеннях ЕКГ. Такий симптом є у 90 % хворих на сухий перикардит.

Особливостями зміщення сегмента ST є, насамперед, його конкордантність, тобто однаковий характер елевації у відведеннях І, II, III, aVF, aVL, V_{t 6}. При інфаркті міокарда зміщення сегмента ST є дискордантним — догори у відведеннях, які відображають потенціали передньої стінки лівого шлуночка, — І, II, aVL, V₂-₆, і вниз у відведеннях, які відображають потенціали задньої нижньої стінки лівого шлуночка, - II, III, aVF, V₇-₉.

Характерним є те, що при перикардиті сегмент ST має дугоподібну форму з опуклістю донизу, а амплітуду — менше ніж 5 мм. Через декілька днів сегмент ST повертається на ізолінію. При цьому формуються симетричні негативні зубці Г, які утримуються впродовж декількох тижнів або й місяців.


Ехокардіографія. Особливостями сухого перикардиту є стовщення листків перикарда та їх розходження понад 3 - 5 мм.

Характерних рентгенологічних ознак захворювання не визначають. Лабораторні зміни зазвичай визначаються характером основного за­хворювання. Можливий помірний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, підви­щення активності MB КФК, тропонінів І та Т (поверхневий міокардит).

Диференціальна діагностика. Гострий сухий перикардит необхідно диференціювати з гострим інфарктом міокарда та гострим міокардитом.

Лікування перикардиту: включає лікування основного захворювання (якщо воно відоме) і лікування власне перикардиту.


Лікування перикардиту:

Вплив на етіологічні фактори

Етіологічне лікування перикардиту можливо в ряді випадків і може зіграти істотну й навіть нерідко вирішальну роль у видужанні хворого.

Основні причини, що викликають перикардит:

o вірусна інфекція (грип А и В, коксаки А и В, ECHO та ін);

o бактеріальна інфекція (пневмококи, стрептококи, менінгококи, кишкова паличка й інші мікроорганізми);

o грибкова інфекція;

o ревматизм;

o туберкульоз;

o паразитарні інвазії (рідко);

o системні захворювання сполучної тканини (найбільш часто ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак);

o алергійні стани (сироваткова хвороба, лікарська алергія);

o захворювання із глибокими порушеннями обміну речовин (подагра, хронічна ниркова недостатність із уремією, важкі ступені гіпотиреозу);

o інфаркт міокарда;

o операції на серце (посткомісуротомний, післяперикардіотомний перикардит);

o травми області серця (посттравматичний перикардит);

o системні захворювання крові (гемобластози) і геморагічні діатези;

o злоякісні пухлини

o вплив іонізуючої радіації й рентгенівських променів (масивна рентгенотерапія).

Якщо вдається встановити зв'язок розвитку перикардиту з інфекцією (наприклад, при пневмонії, ексудативному плевриті), проводиться курс антибактеріальної терапії. Зокрема, при пара- і постпневмонічних перикардитах призначається пеніцилін по 1 млн. од. 6 разів у добу внутрішньом’язово або напівсинтетичні пеніциліни - оксацилін 0.5 г 4 рази в добу внутрішньом’язово або інші препарати з урахуванням виду збудника й ефективності курсів лікування, проведених раніше (на початку пневмонії).

Туберкульоз є причиною приблизно 4% випадків гострого перикардиту, 7% випадків тампонади серця, а відповідно до досліджень Fowler (1992) - 6% випадків констриктивного перикардиту. При туберкульозному перикардиті рекомендується лікування трьома протитуберкульозними препаратами не менш 6 місяців з урахуванням зміни посівів мікрофлори.

Призначаються ізоніазид 300 мг у день (разом з 50 мг піридоксина), рифампіцин 600 мг у день, стрептоміцин 1 г у добу або етамбутол (15 мг/кг/день).

Якщо перикардит є проявом системного захворювання сполучної тканини, проводиться лікування цього захворювання (наприклад, глюкокортикоїдна терапія системного червоного вовчака, цитостатична терапія ревматоїдного артриту й т.д.).

При поширенні лімфогрануломатозного й лейкозного процесу на перикардіальні листки проводиться лікування цитостатиками.

У ряді випадків необхідно передбачити усунення професійних і інших зовнішніх етіологічних факторів, при перикардитах алергійного й імунного ґенезу - проводиться десенсибілізуюча й глюкокортикоїдна терапія.

У той же час при перикардиті в гострому періоді інфаркту міокарда (епистенокардитичний перикардит) і при хронічній нирковій недостатності спеціального лікування не потрібно.

При ревматичному перикардиті проводиться лікування ревматизму.

Лікування вірусного перикардиту противірусними засобами практично не розроблено.

При гнійних перикардитах антибіотики вводяться безпосередньо в порожнину перикарда.


Лікування нестероїдними протизапальними засобами

Нестероїдні протизапальні засоби володіють не тільки протизапальною, але й знеболюючою й легкою іммунодепресантною дією. У певній мері вони є патогенетичними засобами в лікуванні перикардиту, особливо фібринозного. Призначаються індометацин (метиндол) по 0.025 г 3-4 рази в день після їжі; вольтарен (ортофен) по 0.025 г 3-4 рази в день; бруфен 0.4 г 3 рази в день і ін. протягом 3-4 тижнів.


Лікування глюкокортикоїдними препаратами

У розвитку перикардиту значну роль грають алергійні й аутоіммунні механізми. Під впливом етіологічних факторів відбувається ушкодження перикарда й "оголення" його антигенів з подальшим утворенням антиперикардіальних антитіл і фіксованих імунних комплексів, а також формуванням імунної реакції по типу гіперчутливості вповільненого типу. Імунні механізми розвитку перикардиту особливо виражені при алергійних і системних захворюваннях сполучної тканини, але мають місце також і при перикардитах іншої етіології, однак виразність їх значно менша.

У зв'язку з вищевикладеним у комплексній терапії перикардиту застосовуються глюкокортикоїди. Вони мають виражений протизапальний, антиалергічний і імунодепресантний ефект і можуть розглядатися як засіб патогенетичної терапії.

Показання до призначення глюкокортикоїдів при перикардитах.

o перикардити при системних хворобах сполучної тканини (початкова доза преднізолону при цих захворюваннях може коливатися від 30 до 90 мг/доба залежно від активності основного захворювання й виразності ексудативного компонента перикардиту);

o перикардит при активному ревматичному процесі ІІІ ст. як прояв панкардита (початкова добова доза преднізолону становить 20-30 мг);

o аутоіммунні перикардити при інфаркті міокарда як прояв постінфарктного синдрому Дреслера (початкова доза преднізолону 10-15 мг у добу);

o туберкульозний ексудативний перикардит стійкого характеру, рецидивуючий при відсутності ефекту від протитуберкульозної терапії (початкова доза преднізолону 40-60 мг у добу). По даним Strang (1988) додавання до протитуберкульозних засобів преднізолону протягом 11 тижнів знижує летальність і потреба в пункції перикарда;

o важко протікає ексудативний перикардит невстановленої етіології (початкова доза преднізолону 30-40 мг у добу). У цьому випадку глюкокортикоїди вводяться також і внутрішньоперикардіально.

Лікування преднізолоном у зазначених дозах проводиться до поліпшення стану хворого, потім дози поступово знижуються (на 2.5-5 мг у тиждень), курс лікування може скласти 4-6 тижнів.

Глюкокортикоїдна терапія не призначається при гнійних перикардитах, а також перикардитах, обумовлених пухлинами.

Пункція перикардіальної порожнини

Показання для пункції перикарда:

o швидке надлишкове нагромадження ексудату в порожнині перикарда й розвиток тампонади серця (пункція перикарда в цій ситуації є невідкладним лікувальним заходом);

o гнійний перикардит;

o ексудативний перикардит неясної етіології (для уточнення або верифікації діагнозу).


Техніка пункції перикарда.

Пункція перикарда проводиться голкою довжиною не менш 15 див, діаметром 1.2-1.5 мм. За 20-30 хв. до пункції хворому підшкірно вводять 1 мол 2% розчину промедолу й 0.5 мол 0.1% розчину атропіну. Останній застосовується для купування можливих побічних дій промедолу.

Положення хворого: лежачи на спині з головним кінцем ліжка, піднятим на 30° для забезпечення скупчення перикардіального випоту в необхідному для аспірації місці.

Обробіть антисептичним розчином і відмежуйте серветками ділянка шкіри в області мечоподібного відростка грудини.

Визначите крапку введення голки на 0.5 см лівіше верхівки мечоподібного відростка.

Уведіть 1% розчин лідокаїну за допомогою голки 25 калібру в шкіру й підшкірну клітковину цієї області, обов'язково підтягуючи поршень до себе перед введенням анестетика.

Уведіть довгу (7.5 см) голку 25 калібру, приєднану до шприца, через анестезовану шкіру в крапці на 0.5 см лівіше верхівки мечоподібного відростка.

Для моніторування ЭКГ приєднаєте проведення грудного відведення електрокардіографа до голки за допомогою затиску типу "алігатор".

Голку вглиб грудної клітки під кутом 45° до поверхні грудної клітки, направляючи її до заду, убік лівого плечового суглоба. Постійно підтримуйте розрідження в шприці.

Поява на ЭКГ негативних комплексів QRS свідчить про контакт голки з епікардом.

Просуньте голку на кілька сантиметрів глибше через епікард у порожнину перикарда. При аспірації може бути отримана кров без згустків або випіт. Підйом сегмента ST на ЭКГ свідчить про контакт голки з міокардом. У цьому випадку поверніть голку в порожнину перикарда, про що буде свідчити зникнення підйому ST.

Повністю аспіруйте рідкий уміст порожнини перикарда.

Пункцію порожнини перикарда доцільно виконувати із введенням через голку катетера. Це дозволяє не тільки повністю осушити порожнина перикарда, але при необхідності залишити катетер у порожнині на 24-72 години для дренування й наступних маніпуляцій.

При надлишковій ексудації з розвитком тампонади серця проводиться пункція порожнини перикарда й внутрішньоперикардіальне введення гідрокортизону, преднізолону або тріамсинолона. Для тривалого зрошення через мікрокатетер кожні 4-6 годин уводять по 30-50 мг тріамсинолона або 30-60 мг преднізолону кожні 4-6 годин протягом 24-72 годин.

При гнійному ексудативному перикардиті за допомогою перикардіальної пункції проводиться видалення гною й потім у порожнину перикарда вводяться антибіотики.

При розвитку тампонади серця пункція перикарда є невідкладним заходом. Необхідно вчасно розпізнати тампонаду серця й не спізнитися з виконанням пункції. Про розвиток тампонади серця можуть свідчити наступні симптоми:

o різко виражена задишка;

o почуття страху смерті;

o набрякання вен шиї, причому на вдиху вени не спадаються;

o хворий покритий холодним потом;

o набряклість обличчя й шиї;

o ціаноз губ, носа, вух;

o пульс слабкий (нитковидний), іноді аритмічний;

o артеріальний тиск низький;

o швидко наростає асцит, збільшується й стає хворобливою печінка.

Якщо не проводиться термінова пункція перикарда, хворий непритомніє й гине.

З метою профілактики тампонади серця при швидкому нагромадженні випоту в порожнині перикарда призначаються безсольова дієта, обмеження вживання рідини до 600 мол у добу й сечогінні засоби (40-80 мг фуросеміду внутрівенно з наступним прийомом усередину до 80-120 мг у добу).


Лікування набряково-асцитичного синдрому

При значному й швидкому нагромадженні ексудату в порожнині перикарда, а також при констриктивному перикардиті розвивається набряково-асцитичний синдром. У цій ситуації хворому рекомендується дієта зі значним обмеженням кухонної солі (до 2 г у добу), на кілька днів може бути дозволена безсольова дієта. Призначаються також сечогінні засоби - фуросемід 80-120 мг у добу в сполученні з верошпіроном (альдактоном) 100-200 мг у добу. При відсутності артеріальної гіпотензії для посилення сечогінного ефекту можна поряд з фуросемідом і верошпіроном приймати гіпотіазид по 0.025 г 1-2 рази в день.

При швидкому наростанні випоту в порожнині перикарда й появі загрозливих симптомів тампонади серця проводиться пункція перикарда. Після перикардіальної пункції ефект сечогінної терапії підсилюється, що іноді допомагає запобігти повторним пункціям або збільшити інтервали між ними.

З метою радикального лікування набряково-асцитичного синдрому при констриктивному перикардиті проводиться хірургічне лікування.


Хірургічне лікування

При констриктивному перикардиті етіологічне й консервативне лікування (постільний режим, лікувальне харчування, обмеження прийому солі й рідини, діуретична терапія) не дають належного ефекту, хворі мають потребу в хірургічному лікуванні. У передопераційному періоді проводиться енергійна етіологічна й консервативна терапія, а потім, після поліпшення стану хворих - проводиться перикардектомія. Метою операції є звільнення від капсули, що здавлює, шлуночків - особливо лівий, що дозволяє відновити діастолічне наповнення щлуночків. При констриктивних варіантах "панцирного" серця проводиться фенестрація обвапненої капсули в області шлуночків, переважно лівого, що дозволяє шлуночку активно розширюватися в діастолу в напрямку сформованих у капсулі вікон.

У післяопераційному періоді необхідно продовжувати етіотропну й патогенетичну терапію. Це особливо важливо при туберкульозної етіології констриктивного перикардиту, тому що саме туберкульоз є найбільш частою причиною констрикцій перикарда.


Протокол клінічного розбору хворого

Детальне ознайомлення з хворим. Розбір лабораторних і інструментальних методів дослідження по історії хвороби.

Деференціальний діагноз. Постановка основного діагнозу виходячи із врахувань вищесказаного.

Призначене лікування. Вибір препаратів. Оцінка щодо необхідності застосування іншої терапії. Рекомендації щодо вторинної профілактики ускладнень.

Тести, клінічні задачі додаються

Матеріли, необхідні для самопідготовки

Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими: Підручник / За заг. Ред. А.В. Єпішина. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. – 768 с.

Мурашко В.В. Електрокардиография. Учебное пособие. – М.: МЕДпресинформ, 2005. – 320 с.

Внутрішня медицина: Підручник: УЗТ. – Т. 1 / за ред. проф. К. М. Амосової. – К.: Медицина, 2008. – 1056 с.

Врожденные пороки сердца. Н.А. Белоконь, В.П. Подзолков. – М.: издательство «Медицина», 1991. – 351 с.

Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. руководство: В 3 т. Т. 3. Кн. 1. – Мн.: Выш.шк., Витебск: Белмедкніга, 1997. – 464 с.: ил

Методичну розробку склала к.м.н. Філенко Л.В.

Затверджено на засіданні кафедри___________

Протокол №___________

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені М.І.Пирогова


«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді кафедри

внутрішньої медицини

медичного факультету №2

Завідуючий кафедрою

професор_________Жебель В.М.

31. 08.2009 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ