Міністерство охорони здоров’я україни вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова

Вид материала

Документы

Содержание Для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття Навчальна дисципліна Тема заняття Актуальність проблеми. Зміст теми. Мітральний стеноз II стадія — легеневого застою. IV стадія — дистрофічна. Мітральна недостатність Аортальний стеноз II стадія Тести початкового рівня знань (додаються). Протокол клінічного розбору хворого.

Подобный материал:

• Міністерство охорони здоров’я україни вінницький національний медичний університет, 2694.66kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені, 54.32kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені, 98.22kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені, 109.62kb.
• Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, 1985.18kb.
• Міністерство охорони здоров'я україни харківський державний медичний університет застосування, 220.26kb.
• Міністерство охорони здоров’я України двнз «Івано-Франківський національний медичний, 2534.59kb.
• Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 964.46kb.
• Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 1028.21kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет, 1205.27kb.

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна	Внутрішня медицина
Модуль №2	Основи внутрішньої медицини (кардіологія, ревматологія)
Змістовний модуль №	Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб системи кровообігу
Тема заняття	Набуті вади серця
Курс	5
Факультет	Медичний №2

Вінниця 2009 р.

Актуальність проблеми.

Обумовлена поширеністю захворювання серед осіб молодого, працездатного віку, інвалідизуючими наслідками, здатністю спричиняти тяжкі ускладнення.

Навчальні цілі:

• вміння діагностувати мітральні та аортальні вади серця;
  
• вміння лікувати хворого з набутими вадами серця;
  
• вміння визначати показання до оперативного лікування вади серця;
  
• вміння проводити вторинну профілактику, надати рекомендації з первинної профілактики.
  

Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

Що студент повинен знати:

• визначення понять: вада серця, поєднана вада, комбінована вада;
  
• причини розвитку набутих вад серця;
  
• симптоматологію мітральних, аортальних вад серця,
  
• диференційний діагноз шуму в серці;
  
• симптоматологію поєднаних та комбінованих вад серця;
  
• класифікацію мітральних вад серця за стадіями, діагностичні критерії стадій;
  
• класифікацію аортальних вад серця за стадіями, діагностичні критерії стадій;
  
• правила формулювання діагнозу набутих вад серця;
  
• консервативне лікування набутих вад серця:
  
• мета лікування;
  
• принципи лікування;
  
• медикаментозні заходи;
  
• показання до хірургічного лікування вад серця, види можливих втручань;
  

• перелік ускладнень набутих вад серця;
  

Що студент повинен вміти:

• провести клінічне (розпитування та безпосереднє) обстеження хворого з набутою вадою серця;
  
• скласти план обстеження хворого;
  
• провести диференціальний діагноз за синдрому наявності шуму у серці;
  
• оцінити результати додаткових методів обстеження (лабораторних та інструментальних;
  
• сформулювати розгорнутий діагноз набутої вади серця;
  
• скласти план лікування та вторинної профілактики, диференційований залежно від стадії захворювання, особливостей хворого.
  

Зміст теми.

Вадою серця називається стійка патологічна зміна будови серця, що порушує його функцію. Вади серця бувають вродженими та набутими. Останні зустрічаються частіше. У виникненні набутих вад серця основна роль належить ревматичному та бактеріальному ендокардиту, атеросклерозу, рідше внаслідок сифілісу, травм та інших причин. Запальний процес в стулках клапана нерідко закінчується їх склерозом – деформацією та вкороченням. Такий клапан не повністю прикриває отвір, тобто розвивається недостатність клапана. Якщо ж в результаті запалення стулки клапана зростаються по краях, то звужується отвір, який вони прикривають, такий стан називається стенозом отвору.

Мітральний стеноз

I стадія — компенсації. Скарги відсутні, але виявляються ознаки мітрального стенозу під час аускультації, ФКГ та ЕхоКГ. На ЕКГ лише ознаки перевантаження ЛП; рентгенологічно — помірне збільшення ЛП та ЛА. На ЕхоКГ площа мітрального отвору більше за 2 см². Хірургічне лікування не показане.

II стадія — легеневого застою. Скарги на задишку на тлі фізичного навантаження. З'являються ознаки гіпертензії у малому колі кровообігу. Нерідко розвиваються ускладнення — кровохаркання, напади ядухи, набряк легень. Працездатність обмежена. Правошлуночкова компенсація відсутня.
Під час аускультації, ФКГ — типові ознаки мітрального стенозу; акцент ІІ тону на ЛА. Рентгенологічно — збільшення ЛП, легеневої артерії, легеневий застій. На ЕКГ — Р- мітрале, у частини хворих — ознаки гіперірофії ПШ.
ЕхоКГ — площа мітрального отвору 1,5—2 см², паралельний та П-подібний
рух стулок мітрального клапана. Хірургічне лікування показане.

ІІІ стадія — правошлуночкової недостатності. Характеризується стійкою гіпертензією у малому колі кровообігу з утворенням «другого бар'єру». В результаті перенавантаження ПШ розвивається його недостатність , склерозування легеневих судин, зниження легеневого кровотоку зменшують частоту виникнення або призводять до зникнення нападів серцевої астми, набряку легень. Попередні об'єктивні показники доповнюються більшою вираженістю задишки, блідістю шкіри, ціанозом, ознаками правошлуночкової декомпенсації, підвищенням венозного тиску. Фіксують значне розширення порожнини ПШ та ПП, ЕКГ-ознаки правошлуночкової гіпертрофії. На ЕхоКГ площа мітрального отвору становить 1—1,5 см². Хірургічне лікування показане.

IV стадія — дистрофічна. Проявляється помітними ознаками порушення кровообігу в малому та великому колах, вираженість яких до певної міри зменшується на короткий термін під впливом лікування. Прогресування склеротичних змін в легеневих судинах, розширення ПШ сприяє дилятації фірброзного кільця тристулкового клапана з наступним формуванням його недостатності. Розлади периферичного кровообігу, гіпоксія приводять до змін у паренхіматозних органах. Ознакою цієї стадії є порушення ритму, перш за все ФП, що погіршує гемодинаміку. Клінічні, ФКГ-, ЕКГ, ЕхоКГ та рентгенологічні дослідження визначають прогресування патологічних змін, порушення функції нирок, печінки. На ЕхоКГ виявляють кальциноз клапана, тромбоз ЛП. Хірургічне лікування можливе.

V стадія - термінальна. Незворотні розлади кровообігу, що відповідають НК ІІІ. характерні тррофічні розлади, кардіомегалія, наявність під час аускультації шумів, що зумовлено дилатацією фіброзних кілець, порушення ритму. Хворі живуть неривалий час. Хірургічне лікування не показане.

Мітральна недостатність

І стадія - компенсації. Порушень гемодинаміки немає. Клінічно спостерігається невеликий систолічний шум на верхівці серця, незначне збільшення ЛП. На ЕхоКГ незначна (до +) регургітація на мітральному клапані. Хірургічне лікування не показане.

ІІ стадія - субкомпенсації. Проявляються ознаки дилатації лівого П та гіпертрофії ЛШ. Фізична активність хворих обмежена мало, задишка виникає лише під час значного фізичного навантаження. Аускультативно систолічний шум на верхівці середньої інтенсивності. Рентгенологічно – збільшення та посилення пульсації лівих відділів серця. На ЕКГ —відхилення електричної вісі серця вліво, інодї ознаки перевантаження ЛШ. На ЕхоКГ регургітація на мітральному клапані в межах 2+. Хірургічне лікування не показане.

ІІІ стадія - правошлуночкової декомпенсації. Спостерігаються дилатація ЛШ, періодично декомпенсація серцевої діяльності, що усувається медикаментозно. Під час фізичного навантаження виникає задишка. Аускультативно — грубий систолічний шум, що проводиться в аксілярну ділянку. Спостерігається пульсація грудної стінки в ділянці серця. На ЕКГ — ознаки гіпертрофії ЛШ. Рентгенологічно — збільшення та пульсація лівих відділів серця. На ЕхоКГ — регургітація на мітральному клапані понад 2+. Хірургічне лікування показане.

ІV стадія — дистрофічна. Проявляється ознаками правошлуночкової недостатності. Під час огляду — посилення верхівкового поштовху, пульсація венозних судин на шиї. Аускультативно — грубий систолічний шум регургітації, а також шуми, зумовлені недостатністю тристулкового клапана. На ЕКГ – ознаки гіпертрофії шлуночків, порушення ритму, найчастіше фібріляції передсердь. Рентгенологічно — серце значно розширене; ознаки застою у малому колі кровообігу. Усі наведені ознаки відображаються на ехоКГ. Спостерігаються різної вираженості порушення функції печінки та нирок. Хірургічне лікування показане.

V стадія — термінальна. Відповідає НК_Ш. Хірургічне лікування не показане.

Аортальний стеноз

I стадія — повної компенсації. Скарги відсутні, вада проявляється аускультативною картиною. На ЕхоКГ невеликий градієнт САТ на аортальному клапані в межа 26 – 50 мм рт. ст., регургітація (в межах 1+) на аортальному клапані. Хірургічне лікування показане.

II стадія — прихованої СН. Скарги на підвищену втомлюваність, задишку під час фізичного навантаження, запаморочення. Рентгенологічні та ЕГК дані дилятації та гіпертрофії ЛШ. На ЕхоКГ помірний градієнт САТ до 50 мм рт.ст. хірургічне лікування показане.

ІІІ стадія відносної коронарної недостатності. Скарги на болі в ділянці серця по типу стенокардії, прогресуючу задишку. Визначається збільшення розмірів серця за рахунок ЛШ. На ЕКГ ознаки ГЛШ, гіпоксії міокарду. На ЕхоКГ градієнт САТ вищий за 50 мм рт.ст. Хірургічне лікування показане.

ІV стадія вираженої лівошлуночкової недостатності. Відзначається прогресування симптомів, характерних для І та II ст., а також запаморочення та втрата свідомості під час фізичного навантаження, періодичні напади пароксизмальної нічної задишки, серцевої астми, набряки легень, збільшення печінки. Рентгенологічно — збільшення усіх відділів серця, застійні явища в малому колі кровообігу. ЕКГ — порушення коронарного кровообігу, миготлива аритмія. На ЕхоКГ — погіршення скоротливої функції ЛШ, значний градієнт САТ на аортальному клапані, часто кальциноз клапана. Питання щодо хірургічного лікування вирішується індивідуально, з урахуванням ефективності передопераційної підготовки.

V стадія — термінальна. Проявляється прогресуванням недостатності ЛШ та ПШ. Тяжкий загальний клінічний стан, лікування безуспішне. Хірургічне втручання не показане.

Аортальна недостатність.

І стадія повної компенсації. Скарги відсутні. На ЕхоКГ незначна регургітація в межах 1+ на аортальному клапані. Хірургічне лікування не показане.

ІІ стадія прихованої СН. Відзначається зниження працездатності, підвищення пульсового тиску, рентгенологічно — помірне збільшення та посилення пульсації ЛШ. На ЕКГ — ознаки помірної гіпертрофії ЛШ. На ЕхоКГ — регургітація на аортальному клапані в межах 2+. Хірургічне лікування не показане.

ІІІ стадія субкомпенсації. Зниження фізичної активності, стенокардитичні болі. Посилена пульсація сонних артерій, мінімальний тиск становить менше половини максимального. Рентгенологічно — дилатація та посилена пульсація ЛШ та аорти. Діастолічний шум. На ЕКГ — виражені ознаки гіпоксії міокарду, гіпертрофії ЛШ, на ЕхоКГ — значна (3+ та більше) регургітація на аортальному клапані. Хірургічне лікування показане.

ІV cтадія декомпенсації. Проявляється нападами задишки, ангінозного болю під час незначного фізичного навантаження, вираженою дилатацією серця, ознаками відносної мітральної недостатності; ознаки серцевої астми, збільшення печінки. Медикаментозне лікування сприяє тимчасовому поліпшенню стану. Хірургічне лікування показане.

V стадія термінальна. Прогресування недостатності ЛШ та ПШ, глибокі дегенеративні зміни у життєво важливих органах. Медикаментозна терапія неефективна. Хірургічне лікування не показане.

План обстеження хворого з вадами серця

Обов'язкові методи:

загальний аналіз крові (ШОЕ, лейкоцити, гемоглобін), біохімічні, серологічні (білкові фракції, С-реактивний протеїн, фібриноген, титри антистрептококових і комплементзв'язуючих антитіл).

ЕКГ (гіпертрофія відділів серця, порушення ритму або провідності).

ЕхоКГ, включаючи доплерівське дослідження (ознаки ураження клапанів, наявність градієнту тисків або регургітація на клапанах)

Рентгенографія ОГК в 2 проекціях (збільшення відповідних відділів серця) Додаткові методи:

Імунологічні дослідження крові

24-годинне моніторування ЕКГ (порушення ритму та критерії ішемії міокарда).

Коагулограма.

Зондування порожнин серця.

Коронарна ангіографія.


Тести початкового рівня знань (додаються).

Клінічні задачі для самопідготовки.


Задача №1

Хвора 37 років скаржиться на виражене серцебиття, задишку за фізичного навантаження. Напад серцебиття з'явився декілька годин назад після фізичної роботи. Страждає на комбіновану мі тральну ваду серця з вираженою перевагою стенозу. Об'єктивно. Стан середнього ступеня важкості. Пульс 96/хв., аритмічний. Тони серця аритмічні, будучи різко підсиленим-різної гучності, виражений акцент ІІ тону на легеневій артерії, ЧСС154/хв.. АТ-110/75 мм рт. ст. В легенях везикулярне дихання. Печінка не збільшена. На ЕКГ- ритм неправильний, 146-158/хв., зубець P відсутній, наявна хвиля f, відстань R-R різна, комплекси QRS не розширені, електрична вісь серця відхилена вправо. Сформулюйте найбільш ймовірний діагноз. Надайте невідкладну допомогу.

Задача №2

Хвора П., 22 років, поступила в клініку зі скаргами на задишку при фізичному навантаженні, серцебиття, кашель, підвищену втомлюваність. У віці 15 років вперше діагностовано ваду серця. Нещодавно, після перенесеної ангіни, з'явилася задишка та серцебиття при незначному фізичному навантаженні, кашель з прожилками крові. При огляді: загальний стан середньої важкості, хвора зниженої вгодованості, відмічається інфантилізм. Температура тіла 36,5ºС. ЧД 20 за хв. При пальпації над верхівкою діастолічне тремтіння. Межі серця: права – на 2 см дозовні від правого краю грудини, верхня на рівні ІІ ребра, ліва – досередини від середньо- ключичної лінії. Над верхівкою хлопаючий І тон, пресистолічний шум; акцент та роздвоєння ІІ тону над легеневою артерією. Пульс різний за наповненням на обох руках, ритмічний, з частотою 80 за хв. Печінка +4 см. Аналіз крові: еритроцити – 4,9*10¹²/л, гемоглобін – 109 г/л, лейкоцити – 9,9*10⁹/л, ШОЄ – 38 мм/год. Біохімічний аналіз крові: С-реактивний білок ++, загальний білок 79 г\л, альбуміни 55%, глобуліни 45%, АСЛО 450 од. Сформулюйте попередній діагноз. Які додаткові дослідження необхідно провести? Складіть план лікування. Складіть план профілактичних заходів.

Задача №3

Хворий Д., 36 років, скаржиться на напади болю за грудиною та задишку при незначному фізичному навантаженні. Хворіє протягом 16 років. Захворювання почалося з високої температури, поліартриту, кардиту, кільцевої ерітеми. Останнє загострення процесу рік тому. Об'єктивно: загальний стан задовільний, шкіра бліда, акроціаноз, «танок каротид». Температура тіла 36,6°С. Пульс 80/хв, ритмічний, АТ 160/40 мм рт. ст. межі відносної тупості серця: права-по правому краю грудини в 4 міжребер'ї, верхня - у 2 міжребер'ї, ліва – у 5 міжребер'ї на 2 см назовні від середньо-ключичної лінії. Тони серця ритмічні, І тон ослаблений на верхівці, акцент ІІ тону над легеневою артерією, діастолічний шум над аортою, що проводиться на верхівку серця. У легенях везикулярне дихання на всьому протязі, живіт мякий, неболючий, печінка +3 см, симетричні набряки на гомілках. Сформулюйте попередній діагноз. Складіть план обстеження хворого. Складіть план лікування. Вкажіть критерії необхідності оперативного лікування.

Протокол клінічного розбору хворого.

Ідентифікація клінічних симптомів та аускультативної картини.

Диференціальний діагноз, постановка нозологічного діагнозу.

Постановка розгорнутого діагнозу: визначення стадії хвороби, ускладнень.

Призначення лікування. Визначення показань до медикаментозної терапії, вибір препаратів, призначення. Оцінка наявності показань до хірургічного лікування. Рекомендації щодо вторинної профілактики.


Матеріали, необхідні для самопідготовки.

• Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими: Підручник / За заг. ред. А.В. Епішина. – Тернопіль: Укрмедкниги, 2001. – 768с.
  
• Мурашко В.В. Електрокардіографія: Учебное пособие. – М.: МЕДпресинформ, 2005. – 320с.
  
• Ю.І. Децик “Пропедевтика внутрішніх хвороб”, Київ “Здоров’я”, 1998, с. 228-234
  
• Конспект лекцій з внутрішніх хвороб.
  
• В.С.Нестеров, “Клиника болезней сердца и сосудов”, К.,”Здоров’я”, 1974, с. 167-179.
  
• Ю.М. Мостовий Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів. – Вінниця, ДП»ДКФ», 2008, 526 с.
  

Методичну розробку склала асистент Старжинська О.Л.

Затверджено на засіданні кафедри______________

Протокол №_________