Міністерство охорони здоров’я україни вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова
| Вид материала | Документы |
- Міністерство охорони здоров’я україни вінницький національний медичний університет, 2694.66kb.
- Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені, 54.32kb.
- Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені, 98.22kb.
- Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені, 109.62kb.
- Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, 1985.18kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни харківський державний медичний університет застосування, 220.26kb.
- Міністерство охорони здоров’я України двнз «Івано-Франківський національний медичний, 2534.59kb.
- Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 964.46kb.
- Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 1028.21kb.
- Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет, 1205.27kb.
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ
| Навчальна дисципліна | Внутрішня медицина |
| Модуль №2 | Основи внутрішньої медицини (кардіологія, ревматологія) |
| Змістовний модуль № | Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб системи кровообігу |
| Тема заняття | Порушення провідності |
| Курс | 5 |
| Факультет | Медичний №2 |
Вінниця 2009р.
Актуальність проблеми:
Порушення проведення виникають, як правило, на тлі інших захворювань вродженого та набутого характеру. Значення блокад суттєво залежить від рівня, на якому вони відбуваються. Тому правильна діагностика дозволяє визначитися з необхідними заходами, спрямованими на лікування. У ряді випадків порушення проведення вимагаються невідкладної та ургентної допомоги, зволікання з якими може привести до летальних результатів.
Учбові цілі:
- Навчити розпізнавати основні клінічні симптоми порушень ритму
- Ознайомити студентів з методами досліджень ритму серця, показань до їх використання при різних типах блокад.
- Навчити студентів самостійно трактувати дані ЕКГ при порушеннях провідності.
- Ознайомити студентів з основними підходами (лікувальною тактикою) при означених порушеннях ритму
- Навчити принципам невідкладної допомоги при приступах Морганьї –Адамса – Стокса.
Студент повинен знати:
- Основні причини виникнення блокад серця.
- ЕКГ ознаки таких порушень проведення, як синоатріальна, атріовентрикулярна блокади, блокади у системі Гіса-Пуркіньє.
- Принципи лікування блокад.
- Показання для імплантації штучного водія ритму серця
Студент повинен уміти:
- Збирати анамнез та проводити клінічне обстеження при порушеннях ритму.
- Розпізнавати основні клінічні симптоми блокад серця.
- Самостійно трактувати ЕКГ при порушеннях проведення
- Самостійно трактувати дані холтерівського моні торування.
- Визначити прогноз та лікувальну тактику при блокадах серця.
- Надати невідкладну допомогу при приступах Морганьї –Адамса – Стокса.
Перелік практичних навичок, які студент повинен засвоїти:
- Оцінка властивостей пульсу
- Визначення частоти серцевих скорочень
- Визначення повної та неповної компенсаторної паузи
- Визначення ширини шлуночкового комплексу
- Визначення часу АВ проведення
- Класифікацію блокад серця
Зміст теми:
Блокади серця поділяють на синоатріальні (СА), атріовентрикулярні (АВ) та блокади ніжок пучка Гіса: правої та лівої. Крім того, розрізняють також блокади розгалуження лівої ніжки: передньоверхньої та задньонижньої гілок. Можливі комбінації блокад між собою, а, також, з порушеннями утворення імпульсу.
Етіологія блокад різних відділів провідної системи є спільною. Це запальні захворювання міокарда (ревматизм, міокардит), ішемічна хвороба, вроджені та набуті вади серця.
Синоатріальні блокади.
Розрізняють три ступені блокади.
При І ступені відбувається лише подовження часу синоатріального проведення. При цьому кожен синусів імпульс досягає передсердь і, далі, шлуночків. Тому робота серця не порушується і скарг у хворого не виникає. На ЕКГ така блокада проявів також не має, оскільки амплітуда збудження клітин синусового вузла настільки мала, що на звичайному електрокардіографі не реєструється. Тому виявити СА блокаду 1ст. можливо лише при проведенні електрофізіологічного дослідження (через стравохідного або ендокавітарного), показанням для якого служать інші стани.
При ІІ ст. блокади частина імпульсів синусового вузла не досягає передсердь. При цьому можливі 2 ситуації: блокада типу Мобітц-1, з наявністю так званої періодики Венкебаха та блокада тиу Мобітц-2 без періодики Венкебаха.
Періодика Венкебаха – це поступове, від комплексу до комплексу, подовження часу синоатріального проведення з наступним його припиненням на один кардіоцикл, після чого синоатріальне проведення спочатку повністю нормалізується, а потім знову починається подовження СА проведення. Клінічно СА блокада 2ст типу М-1 проявляється скаргами на відчуття завмирання серця, проте часто суб’єктивні відчуття відсутні. При пуьсометрії та аускультації можна визначити нетривалі паузи у серцевій діяльності. На ЕКГ можна побачити поступове вкорочення інтервалів PP, після чого спостерігається пауза у серцевій діяльності, яка, як правило, менша за 2 нормальних інтервали PP. Вкорочення інтервалу PP пояснюється зменшенням так званого часу інкременту і спостерігається тільки у класичних випадках, іноді може бути відсутнім.
При СА блокаді 2ст. типу М-2 припинення СА проведення відбувається без попереднього подовження, тому на ЕКГ буде відмічатись випадіння комплексів PQRST протягом 2, 3 та більше кардіоциклів, тобто, період асистолії дорівнює 2 інтервалам PP. Залежно від співвідношення між кількістю синусових імпульсів та комплексів PQRST визначають ступінь блокади: 5:4, 2:1, 3:1 і т.д. Особливо треба зупинитись на випадку блокад 2:1 та, іноді, 3:1. Ці варіанти блокади 2ст будуть проявлятись вираженою синусовою брадикардією внаслідок регулярного випадіння кожного другого або 2 з 3 кардіоциклів. Клінічні прояви блокади 2ст типу М-2 залежать від тривалості пауз у серцевій діяльності і можуть коливатись від повної асимптоматичності до епізодів втрати свідомості при ступенях блокади 3:1, 4:1 і більше.
При СА блокаді 3ст жоден з синусових імпульсів не досягає передсердь, тому відбувається заміщення синусового ритму іншим водієм: передсердями, АВ вузлом та шлуночками. На ЕКГ при цьому після більш-менш тривалої асистолії з’являється замісний ритм. Епізоди тривалої асистолії, викликані зростанням ступеня неповної блокади, або переходом неповної блокаду у повну називають нападами Морганьї –Адамса – Стокса. Ці напади проявляються втратою свідомості, падінням, судомами, часто нагадують напади епілепсії. Від останньої відрізняються наявністю різкої брадикардії, що дозволяє чітко розмежувати ці два стани. Надання допомоги при нападі Морганьї –Адамса – Стокса повинно бути швидким. Хворого вкладають з піднятими дещо вверх ногами. Вводять в/в b-адреноміметики (ізопротеренол, ізадрин, новодрин) та холінолітики (атропін, ітроп), які прискорюють синоатріальне та атріовентрикулярне проведення. Преднізолон або інші глікокортикоїди можуть бути корисними у хворих з блокадами на тлі запальних захворювань. Крім того, вони зменшують набряк та виводять калій, що сприяє підвищенню автоматизму та провідності. Для збільшення автоматизму синусового вузла та інших відділів серця можна використати струйне введення потужного салуретика – фуросеміда. У випадку неефективності цих заходів треба налагодити тимчасову або постійну стимуляцію серця.
Атріовентрикулярна блокада:
Етіологічні фактори, принципи виділення стадій, клінічні прояви – такі ж, як при СА блокадах.
АВ блокада 1ст клінічних проявів не має. На ЕКГ виявляється лише подовження часу АВ проведення (інтервал PQ)понад 0,20 сек.
При АВ блокадах 2ст типу М-1 виявляють поступове укорочення інтервалів RR з наступним випадінням комплексу QRS. При цьому пауза менша за 2 RR.
Блокада 2 ст типу М-2 проявляється періодичним випадінням комплексу або комплексів QRS без попереднього подовження інтервалів PQ.
АВ блокади 3ст характеризуються повним припиненням проведення імпульсів через АВ з’єднання, у результаті чого на ЕКГ можна побачити правильний ритм зубців P, який не збігається з ритмом комплексів QRS (всі відстані PQ – різні). Ритм шлуночкових комплексів різко уповільнений (20-40 за хв.), самі комплекси QRS розширені. Такі зміни шлуночкових комплексів та ритму зумовлені тим, що шлуночки збуджуються водіями ритму з меншим автоматизмом: АВ з’єднанням, ділянками провідної системи Гіса-Пуркіньє. Чим більш дистально знаходиться водій ритму, тим менша частота ритму та ширший і більш деформований комплекс QRS. Тому за цими принципами розрізняють блокади проксимального та дистального типу. Дистальні блокади мають менш сприятливий перебіг. Так само, як і СА блокади, АВ блокади можуть ускладнюватись приступами Морганьї –Адамса – Стокса. Принципи діагностики та лікування будуть подібними. Відмінності є тільки при встановленні ШВР: при АВ блокадах обов’язковою є шлуночкова стимуляція, а при СА блокадах – можлива передсердна стимуляція.
Блокади у системі Гіса Пуркіньє. Оскільки провідна система має 3 ніжки, блокада одної і навіть двох з них не приводить до серйозного погіршання стану хворого. Тривале існування блокади лівої ніжки (ЛНПГ) може приводити до розвитку або посиленню явищ серцевої недостатності внаслідок вираженого асинхронізму збудження міокарду ЛШ і, таким чином, часткової втрати потужності систоли. Блокада ЛНПГ практично ніколи не зустрічається у здорових осіб, тому її наявність завжди вимагає ретельної діагностики з метою виявити причину блокади. Часто це перенесений у минулому інфаркт міокарда, некоронарогенні захворювання міокарда (міокардит, кардіопатія), гіпертонічна хвороба, набуті та вроджені вади серця. Блокада ж правої ніжки (ПНПГ), особливо неповна, можуть виявлятись з народження у здорових осіб, що зумовлено меншою товщиною правої ніжки і, в результаті, меншою швидкістю імпульсу по ній. Іноді блокада ПНПГ може виявлятись у хворих з патологією дихальної системи при розвитку легеневого серця. Отже, клінічне значення блокади лівої та правої ніжок суттєво відрізняються.
Розрізняють часткову та повну блокаду ніжок. При частковій (неповній) блокаді імпульс по ніжці проводиться з певною затримкою, що відбивається подовженням часу збудження шлуночків у межах 0,11-0,12 сек. Розширення комплексу QRS більше ніж 0,12 сек. вказує на повне припинення проведення імпульсу по одній з ніжок: лівій або правій. Для розрізнення блокад лівої та правої ніжок виділяють так звані ліві та праві відведення. До правих відносять ІІІ, aVF, V1,2 до лівих – I, aVL, V5,6.
Для блокад правої ніжки характерне роздвоєння комплексу QRS по типу RSr або rSR у правих відведеннях з дискордантним розташуванням сегменту ST та зубця T у відведеннях V1,2 та широкий, іноді - глибокий S у лівих відведеннях, особливо – у V5,6.
Для блокад ЛНПГ характерною є форма QRS по типу rS або QS у відведеннях V1,2 та розщеплений роздвоєний зубець R з дискордантним розташуванням сегменту ST та зубця T у відведеннях V5,6 з відсутнім q у цих відведеннях.
Для блокад гілок лівої ніжки пучка Гіса характерне відхилення електричної вісі серця. При блокаді передньої гілки електрична вісь відхиляється вліво, при блокаді задньої – вправо. Вважають, що відхилення вісі серця вліво у межах від -30 до -45° характерне для неповної блокади передньої гілки, а при відхиленні більше, ніж на 45° - для повної.
Аналогічно, при відхиленні вісі вправо до 90-120° блокаду задньої гілки вважають неповною, а більше 120° - повною.
Тести вихідного рівня, клінічні задачі для самопідготовки, еталони відповідей до них додаються.
Методичну розробку підготував доц. Лозинський С.Е.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені М.І.Пирогова
«ЗАТВЕРДЖЕНО»
на методичній нараді кафедри
внутрішньої медицини
медичного факультету №2
Завідуючий кафедрою
професор_________Жебель В.М.
31. 08.2009 р.