Анализ кризиса в пилотных регионах 5 Уровень развития и структура экономики пилотных регионов 5 Кризисные тенденции в экономике 7 Состояние рынка труда 9 Динамика доходов и потребления в 2009 год
| Вид материала | Документы |
- Проект мониторинга готовности пилотных оу области к реализации фгос ноо, випкро, апрель, 553.54kb.
- Технологии мониторинга рынка труда, 31.07kb.
- Анализ фондового рынка России и влияния финансового кризиса на экономику страны, 299.69kb.
- В кризисные моменты их развития, 447.6kb.
- Отраслевая целевая программа наименование отраслевой целевой программы: «развитие пилотных, 344.07kb.
- Евгений Гонтмахер, д э. н., проф. Обязательное социальное страхование: сценарии развития, 313.1kb.
- Развитие рынка нематериальных благ: особенности и тенденции в постиндустриальной экономике, 314.06kb.
- Информация о выполнении мероприятий, направленных на увеличение доходной базы консолидированного, 77.31kb.
- Мезоэкономический уровень рынка труда в современной экономике: институциональный подход, 200.43kb.
- Современное состояние строительного комплекса спб. Выход строительного бизнеса из кризиса, 119.65kb.
Глава 6. Сравнение антикризисной политики регионов в сфере здравоохранения
1. Реформа в сфере здравоохранения
В 2007-2009 гг. во всех рассматриваемых регионах проходила реформа системы здравоохранения. Перечень основных направлений реформирования во всех регионах был примерно одинаков:
- переход на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования (далее ОМС);
- подушевое финансирование амбулаторно-поликлинических учреждений;
- фондодержание на уровне амбулаторно-поликлинического звена (осуществление на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений аккумуляции средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, предоставляемой стационарами, и организация последующих взаиморасчетов между медицинскими организациями);
- обеспечение финансирования стационарной медицинской помощи в соответствии с объемами предоставленной медицинской помощи;
- обеспечение учета объема оказанной медицинской помощи и оценки ее качества, расчет медико-экономических стандартов и введение механизма оплаты медицинской помощи в соответствии с ними;
- реформирование оплаты труда медицинских работников в зависимости от конечного результата их труда.
Схожесть основных направлений реформирования в рассматриваемых регионах объясняется участием в пилотном проекте, направленном на повышение качества услуг в сфере здравоохранения в рамках Приоритетного Национального проекта «Здоровье». Всего в данном проекте приняло участие 19 субъектов Российской Федерации (постановление Правительства Российской Федерации от 19 мая 2007 г. № 296). Из рассматриваемых регионов только Республика Бурятия не попала в число пилотных регионов и, следовательно, не получила дополнительного финансирования из федерального бюджета на проведение реформы в сфере здравоохранения. Однако власти Республики Бурятия также проводили реформирование системы здравоохранения по обозначенным выше направлениям. Тот факт, что при отсутствии «покупки реформы» из федерального центра, власти Республики пошли на определенные преобразования, свидетельствует о наличии внутреннего спроса на реформы и положительно характеризует деятельность региональных властей Бурятии в данной сфере.
Рассмотрим специфику реформирования системы здравоохранения по различным направлениям в шести регионах.
1.1. Переход на одноканальное финансирование
Изначально в рассматриваемых субъектах Федерации, как и в других регионах, из средств ОМС финансировались лишь 5 расходных статей (заработная плата, начисления на заработную плату, медикаменты, мягкий инвентарь и питание). Другие расходные статьи финансировались из соответствующего бюджета.
Переход на одноканальное финансирование означает концентрацию ресурсов в системе ОМС. По сравнению с бюджетно-сметным распределением ресурсов одноканальная система финансирования обладает двумя важнейшими преимуществами:
а) гибкостью (переход на одноканальное финансирование позволяет медицинским организациям маневрировать заработанными за оказанную медицинскую помощь средствами, и, в случае необходимости, направлять их на наиболее приоритетные статьи расходов, включая ремонт оборудования, закупку недорогого оборудования, повышение квалификации медицинских работников);
б) стимулирующим эффектом (преимущественно одноканальное финансирование ОМС является важным условием для создания в сфере здравоохранения внутренних стимулов по оптимизации организации медицинской помощи, в том числе с помощью внедрения оплаты медицинской помощи за законченный случай лечения (госпитализации), за согласованные объемы медицинской помощи и по подушевому нормативу).
Степень активности перехода на одноканальное финансирование варьируется в зависимости от охвата учреждений, переведенных на финансирование из средств ОМС, и в зависимости от перечня расходных статей, финансируемых за счет ОМС – см. табл. 1.
Таблица 1
Характеристика глубины внедрения одноканального финансирования
| | Перечень расходных статей, финансируемых из ОМС | Охват организаций, финансируемых за счет средств ОМС |
| Калининградская область | Все текущие расходы | Все виды медицинской помощи, включая скорую помощь и лечение социально-значимых заболеваний |
| Пермский край | Все текущие расходы | Все виды медицинской помощи, за исключением ФАП, скорой помощи, лечения социально-значимых заболеваний |
| Республика Бурятия | Все текущие расходы | |
| Томская область | Все текущие расходы, а также затраты на проведение капитального ремонта и приобретение основных средств | |
| Тюменская область | Все текущие расходы, за исключением ЖКУ (жилищно-коммунальных услуг) | |
| Вологодская область | Все текущие расходы, за исключением ЖКУ | Пилотные учреждения |
Из представленных в табл. 1 данных видно, для оценки радикальности перехода на одноканальное финансирование достаточно ответить на три вопроса.
Во-первых, все ли текущие расходы (особенно расходы на ЖКУ) включены в тариф и финансируются за счет средств ОМС? До реформы часть текущих расходов финансировалась из соответствующих бюджетов. Например, расходы на коммунальные услуги муниципальных учреждений здравоохранения финансировались из местных бюджетов. Это ставило медицинские организации в неравное положение (более богатые муниципальные образования имели больше возможностей для финансирования медицинских организаций), а также не создавало стимулов к экономии соответствующих расходов, поскольку финансирование осуществлялось по смете. При переходе на одноканальное финансирование все рассматриваемые регионы, за исключением Тюменской и Вологодской областей, включили все текущие расходы, в том числе и расходы на ЖКУ, в тариф.
Во-вторых, включены ли капитальные расходы в тариф? Из рассматриваемых регионов только в Томской области власти решились на включение в тариф медицинских услуг затрат на проведение капитального ремонта и приобретение основных средств. В то же время, по мнению специалистов муниципального уровня, тариф можно назвать условно полным – на проведение капитального ремонта денег, заложенных в тариф, не хватает. В остальных рассматриваемых регионах власти были скептически настроены по поводу перспектив финансирования капитальных расходов за счет средств ОМС. Основной аргумент против включения капитальных расходов тариф – это неравные стартовые возможности медицинских учреждений (организаций). Очевидно, что более оснащенные и находящиеся в лучшем состоянии учреждения испытывают объективно меньшую потребность в капитальных расходах. Для того чтобы включить капитальные расходы в оплату за счет ОМС и не нарушить при этом условий справедливой конкуренции, необходимо было бы осуществить разовые масштабные капитальные вложения в модернизацию значительного количества учреждений здравоохранения. Такие масштабные инвестиции удалось осуществить только в Тюменской области, однако и там региональные власти отказались от включения капитальных расходов в тариф.
В-третьих, все ли медицинские учреждения и виды медицинской помощи переведены в систему ОМС? Из рассматриваемых регионов безусловным лидером в данном вопросе является Калининградская область, где в рамках системы ОМС в регионе функционируют учреждения, предоставляющие все виды медицинской помощи, в т.ч. социально-значимую и скорую медицинскую помощь.
В остальных регионах (за исключением Вологодской области) в систему одноканального финансирования переведены все виды медицинской помощи, за исключением ФАП, скорой помощи, лечения социально-значимых заболеваний. В Вологодской области переход на преимущественно одноканальное финансирование был осуществлен лишь в пилотных учреждениях (с мая 2007 года – в 4-х МУЗах, в 2008 году в 8-и ГУЗах и 5-и МУЗах).
На первый взгляд, власти Калининградской области поступили абсолютно логично, переведя скорую помощь в одноканальную систему финансирования. Особенно при оплате услуг станций (подразделений) скорой помощи за счет фондодержателя (как это и было сделано в данном регионе). Это стало стимулом для более эффективной работы первичного звена. Кроме того, число необоснованных вызовов скорой помощи вполне может быть уменьшено за счет развития неотложной помощи и активной работы с населением участковых врачей. Так, в Калининградской области для предотвращения необоснованных вызовов скорой помощи, за которые поликлиники должны расплачиваться из подушевого норматива, медицинские учреждения стали активно развивать неотложную помощь. Однако в других регионах скорая помощь зачастую рассматривается как своеобразная «медицинская пожарная служба или МЧС, которую неправомерно финансировать по числу чрезвычайных происшествий». Такой подход может быть оправдан двумя аргументами. Во-первых, ряд случаев вызова скорой помощи не может быть предотвращен увеличением эффективности работы амбулаторного звена. Во-вторых, существует значительная неопределенность в финансировании «первичного» дефицита территориальной программы государственных гарантий из средств регионального бюджета. Данная неопределенность обусловлена тем, что расходная часть данной программы зависит от решений, принимаемых на федеральном уровне, а взносы на обязательное медицинское страхование зависят от занятости и уровня оплаты труда работников в экономике. В этой связи передача финансирования скорой помощи в систему ОМС может привести к тому, что неожиданно образовавшийся дефицит по программе госгарантий скажется на объемах и качестве предоставления скорой медицинской помощи, что может оказаться социально неприемлемым.
В этой связи передача финансирования скорой помощи в систему ОМС требует, как минимум, бездефицитности программы госгарантий и, может быть, даже создания определенных резервов на случай непредвиденного возникновения такого дефицита, а также тщательной подготовки в рамках пилотных проектов. Паллиативным решением может стать использование показателя «число вызовов скорой помощи» для оценки качества работы участковых врачей и врачей общей практики (может быть, даже всего амбулаторно-поликлинического звена) при выплате стимулирующей части заработной платы в рамках перехода на новую систему оплаты труда. Именно по этому пути пошли власти Тюменской области.
Такие же ограничения накладываются на перевод в систему ОМС учреждений, занимающихся лечением социально-значимых заболеваний: сбалансированная программа государственных гарантий и тщательная отработка в рамках пилотных проектов являются обязательными условиями. К этому можно также добавить, что одноканальное финансирование и фондодержание эффективны не сами по себе, а как инструменты, стимулирующие усиление конкуренции между медицинскими организациями. Учреждения, занимающиеся лечением социально-значимых заболеваний, как правило, монополисты в своей сфере, поэтому механистический перевод их в систему ОМС может не привести к положительным результатам.
Переход на одноканальное финансирование зачастую требует изменения системы межбюджетных отношений, так как с муниципальных образований снимаются расходные обязательства по финансированию ЖКУ учреждений здравоохранения. В Калининградской области и Республике Бурятия переход на одноканальное финансирование был облегчен тем, что практически все муниципальные образования в данных регионах были дотационными. Это позволило уменьшить дотации муниципальным образованиям и на аналогичную сумму увеличить трансферты из регионального бюджета в систему ОМС.
Не смогли перестроить систему межбюджетных отношений власти Вологодской области. Опыт некоторых других регионов, увеличивших взносы за неработающее население из областного бюджета за счет уменьшения дотаций муниципалитетам, по мнению региональных властей, не подходит, так как оставляет нерешенным вопрос по отношению к недотационным муниципалитетам. На это можно привести следующие контраргументы. Во-первых, значительная часть муниципальных бюджетов Вологодской области в рассматриваемый период получали либо дотации, либо дифференцированные нормативы налоговых отчислений, заменяющие дотации. Во-вторых, бюджеты высоко обеспеченных муниципальных образований зачастую получали значительные объемы субсидий, которые также можно было бы сократить при снятии с местных бюджетов расходов на здравоохранение. В-третьих, доля доходов консолидированного муниципального бюджета в доходах консолидированного бюджета субъекта Вологодской области до кризиса находилась на среднероссийском уровне, а доля налоговых и неналоговых доходов в суммарных доходах муниципальных бюджетов незначительно превышала среднероссийский уровень. В этой связи, даже если бы не удалось уравновесить увеличение расходов регионального бюджета за счет централизации расходов на здравоохранение симметричным снижением доходов местных бюджетов, некоторое увеличение финансовой автономии местных властей области явно не повредило бы. Еще одним вариантом может стать реорганизация МУЗов в ГУЗы и общая организационная централизация системы здравоохранения, как поступили власти Тюменской области. В таком случае, правда, происходит снижение самостоятельности органов местного самоуправления. В Вологодской области такой подход был отвергнут в силу его организационной сложности. В результате регион отказался от внедрения одноканального финансирования через систему ОМС.