Анализ кризиса в пилотных регионах 5 Уровень развития и структура экономики пилотных регионов 5 Кризисные тенденции в экономике 7 Состояние рынка труда 9 Динамика доходов и потребления в 2009 год

Вид материала

Документы

Содержание 1.2. Переход на фондодержание в амбулаторно-поликлиническом звене

Подобный материал:

• Проект мониторинга готовности пилотных оу области к реализации фгос ноо, випкро, апрель, 553.54kb.
• Технологии мониторинга рынка труда, 31.07kb.
• Анализ фондового рынка России и влияния финансового кризиса на экономику страны, 299.69kb.
• В кризисные моменты их развития, 447.6kb.
• Отраслевая целевая программа наименование отраслевой целевой программы: «развитие пилотных, 344.07kb.
• Евгений Гонтмахер, д э. н., проф. Обязательное социальное страхование: сценарии развития, 313.1kb.
• Развитие рынка нематериальных благ: особенности и тенденции в постиндустриальной экономике, 314.06kb.
• Информация о выполнении мероприятий, направленных на увеличение доходной базы консолидированного, 77.31kb.
• Мезоэкономический уровень рынка труда в современной экономике: институциональный подход, 200.43kb.
• Современное состояние строительного комплекса спб. Выход строительного бизнеса из кризиса, 119.65kb.

1.2. Переход на фондодержание в амбулаторно-поликлиническом звене

Фондодержание в амбулаторно-поликлиническом звене означает, что распорядителем финансовых ресурсов в рамках программы ОМС становится врачебная амбулатория или врач общей практики, которые оплачивают услуги стационаров (при полном фондодержании – еще и услуги скорой и специализированной медицинской помощи). Все неиспользованные ресурсы остаются в амбулаторно-поликлиническом звене. В результате последнее становится заинтересованным в увеличении объема и качества первичной медицинской помощи, в том числе в раннем выявлении заболеваний с тем, чтобы минимизировать объем услуг стационаров, станций скорой помощи и т.д.

По данному направлению рассматриваемые регионы существенно отличаются друг от друга в основном по двум направлениям: организационное разделение амбулаторно-поликлинического звена (фондодержателей) и стационаров и радикальность внедрения фондодержания. Первое направление представляется не менее важным, так как разделение стационарной и амбулаторной помощи стимулирует амбулаторное звено к оказанию больным помощи на ранней стадии заболевания, чтобы избежать госпитализации и оставить себе полученные по программе ОМС средства. Функционирование объединенных больниц, включающих в себя поликлинику и стационар, подрывает эти стимулы (конкуренция за ресурсы переносится внутрь одного учреждения, что может приводить к противоречивым эффектам - подробнее см. ниже). Введение фондодержания в амбулаторно-поликлиническом звене без организационного разделения амбулатории и стационара по сути означает, что системе здравоохранения дается возможность «переварить реформу» и сохранить статус-кво: чтобы избежать нежелательной конкуренции учреждения сферы здравоохранения могут оказывать давление на власти с целью инициировать объединение стационаров и поликлиник.

Наиболее радикальный переход к фондодержанию в амбулаторно-поликлиническом звене был проведен в Калининградской области, где в зависимости от численности прикрепленного населения амбулаторно-поликлиническим учреждениям выделяется подушевой норматив, за счет которого они расплачиваются со службой скорой помощи, за специализированную амбулаторную помощь, стационарные услуги и социально значимые виды помощи, оказываемые муниципальными учреждениями здравоохранения (услуги областных учреждений в данной сфере оплачиваются напрямую страховщиками). О выгодах и издержках, с которыми может столкнуться регион при переводе скорой помощи в систему одноканального финансирования и фондодержания, было написано выше. Очевидно, что власти Калининградской области стремились максимально увеличить заинтересованность всех звеньев системы здравоохранения в повышении их эффективности. Однако результаты столь радикального перехода к фондодержанию оказались во многом обесценены сохранением медицинских учреждений, объединяющих поликлиники и стационары, что привело к ряду негативных последствий. Во-первых, у больных возникли проблемы с получением направлений в стационары, не объединенные с поликлиникой. Масштабы данной проблемы и возможности преодоления их последствий путем контроля за качеством медицинских услуг на уровне области оцениваются по-разному, но ее наличие не вызывает сомнений. Во-вторых, у самих объединенных учреждений снизились стимулы к повышению эффективности деятельности, в частности к снижению необоснованных госпитализаций. В-третьих, небольшие поликлиники, не имеющие собственных стационаров, оказались в худшей конкурентной ситуации.

Столь же масштабным был переход на фондодержание в Томской области. В 2008 г. была сделана попытка перехода на полное фондодержание поликлиник, которая в целом оказалась успешной. Однако власти Томской области пришли к выводу о целесообразности исключения из системы фондодержания оказания экстренной медицинской помощи и связанных с ней расходов на экстренную госпитализацию. На настоящий момент муниципальные образования продолжают нести расходы на станции скорой медицинской помощи, что является основной статьей их расходов в сфере здравоохранения (по г. Томску, например – 86%).

В Томской области также произошло укрупнение медицинских учреждений, создание более сильных «игроков» на ставшем конкурентным рынке. При введении новой системы организации медицинского обслуживания населения в невыгодном положении оказались маленькие поликлиники, к которым прикреплялось недостаточное число пациентов. В этих условиях Администрация г. Томска приняла курс на создание крупных комбинированных амбулаторно-стационарных учреждений, что позволяет как достичь непосредственной экономии на сокращении административно-управленческого персонала, так сконцентрировать в учреждении максимальный объем средств, в т.ч. идущих на оказание стационарной помощи. Однако такое решение чревато всеми описанными выше проблемами.

Более постепенно развивалась ситуация в Республике Бурятия. Переход на фондодержание в амбулаторно-поликлиническом звене осуществлялся там в три этапа:

- на первом этапе были введены взаиморасчеты амбулаторно-поликлинических учреждений (далее АПУ) с консультативно-диагностическими поликлиниками республиканских государственных учреждений здравоохранения за оказанные консультативно-диагностические услуги;

- на втором этапе (с 1 июля 2008 года) введены взаиморасчеты между муниципальными АПУ;

- на третьем этапе (с 1 апреля 2009 года) введены взаиморасчеты между муниципальными АПУ и стационарами.

При этом власти Республики осуществляют постепенное разделение между фондодержателями (амбулаторно-поликлиническим звеном) и больницами (стационарами). В рамках данного направления в Республике была произведена реорганизация участковых больниц. Если в 2005 году их насчитывалось 44, то в 2009 году – лишь 22 (число коек в участковых больницах сократилось в 1,8 раза). Одновременно были созданы новые врачебные амбулатории (с койками дневного стационара), число которых выросло с 69 в 2006 году до 81 в 2009 году.

Однако в Республике существуют значительные резервы по дальнейшему разделению амбулаторной и стационарной помощи:

- в городе Улан-Удэ (территория, где конкуренция за предоставление медицинских услуг может быть особенно эффективной в силу относительно компактного проживания 35% от общей численности населения Республики) есть две объединенные больницы;

- все центральные районные больницы и оставшиеся участковые больницы представляют собой объединение стационара и поликлиники.

Достаточно успешным стало внедрение фондодержания на территории Пермского края (со второго полугодия 2008 года на четырех пилотных территориях, с 2009 года - на территории всего края). В крае было произведено разделение 29 муниципальных учреждений здравоохранения в 10 муниципальных образованиях, численность населения которых превышает 50 тыс. человек. При направлении больного в стационар к узким специалистам оказываемая ему там помощь осуществляется за счет фондодержателя. Неправомерный отказ от направления больного в стационар карается штрафами, размер которых адекватен расходам на стационарную помощь. Информация о неправомерных отказах от госпитализации больного выявляется страховыми медицинскими организациями (далее СМО) в результате проверок медицинских учреждений, а также по обращениям застрахованных граждан.

В Тюменской и Вологодской областях полное фондодержание не внедрено. В Вологодской области реализован механизм частичного фондодержания. Основной задачей осуществления частичного фондодержания стало уменьшение количества посещений к узким специалистам и оптимизация параклинических исследований, для чего финансовые средства внутри ЛПУ в части оплаты труда были закреплены на уровне участковых служб с ведением раздельного учета оказанных услуг и дальнейшим распределением их на «узких» специалистов и параклинические службы. Приказом департамента здравоохранения в мае 2008 года в участвующих в пилотном проекте учреждениях (24 ЦРБ и 10 поликлиник в г. Вологда и Череповец) было организовано направление пациентов к врачам узких специальностей через приём врача первичного звена (участкового врача-терапевта, врача-педиатра или врача общей практики), за исключением приема врачом-стоматологом, врачом-акушером-гинекологом, врачом-травматологом. В результате доля пациентов, записавшихся на прием к узким специалистам через регистратуру, сократилась с 94% до 5% (запись через участковых повысилась с 5% до 70%, при этом запись к узким специалистам для повторных приемов возросла с 1 до 25%). За счет норматива финансируются участковые врачи, узкие специалисты и параклиника, что стимулирует участковых к снижению необоснованных направлений, в результате уменьшилась нагрузка на узких специалистов, и к ним становится проще попасть на прием.

Такой подход представляется менее эффективным, чем полное фондодержание, так как элементы конкуренции переносятся внутрь одного учреждения, что может приносить противоречивые эффекты. В частности, участковые врачи заинтересованы не направлять пациентов к узким специалистам, а узкие специалисты, напротив, «заполучив пациента», постараются привлечь его на повторный прием с целью обойти участкового врача, играющего роль «фильтра-заглушки». Этим можно объяснить резкое увеличение записи к узким специалистам для повторных приемов. Так как финансирование поликлиники осуществляется на подушевой основе, то органы внешнего контроля не заинтересованы слишком углубляться во взаимоотношения участковых врачей и узких специалистов: от перераспределения средств между ними общая сумма финансирования не меняется. Кроме того, число обращений в поликлиники объективно слишком велико, чтобы можно было наладить «не слишком выборочный контроль» за качеством медицинской помощи. Таким образом, практически единственным арбитром в противостоянии интересов становится главврач поликлиники, что представляется недостаточным для создания системы институтов, балансирующей интересы пациента, участкового врача и узких специалистов.