Анализ кризиса в пилотных регионах 5 Уровень развития и структура экономики пилотных регионов 5 Кризисные тенденции в экономике 7 Состояние рынка труда 9 Динамика доходов и потребления в 2009 год

Вид материала

Документы

Содержание 1.4. Организация контроля качества медицинской помощи Роль страховых компаний. Медико-экономические стандарты Организация мероприятий по контролю качества оказания медицинской помощи. 1.5. Переход на новую систему оплаты труда 1.6. Привлечение в систему ОМС негосударственных поставщиков услуг здравоохранения и автономных учреждений 1.7. Развитие аутсорсинга 1.8. Взаимоотношения с органами местного самоуправления 1.9. Развитие электронных технологий 1.10. Структурная реформа Таблица 4 Число коек круглосуточного пребывания Среднегодовое изменение в 2007-2009 гг.

Подобный материал:

• Проект мониторинга готовности пилотных оу области к реализации фгос ноо, випкро, апрель, 553.54kb.
• Технологии мониторинга рынка труда, 31.07kb.
• Анализ фондового рынка России и влияния финансового кризиса на экономику страны, 299.69kb.
• В кризисные моменты их развития, 447.6kb.
• Отраслевая целевая программа наименование отраслевой целевой программы: «развитие пилотных, 344.07kb.
• Евгений Гонтмахер, д э. н., проф. Обязательное социальное страхование: сценарии развития, 313.1kb.
• Развитие рынка нематериальных благ: особенности и тенденции в постиндустриальной экономике, 314.06kb.
• Информация о выполнении мероприятий, направленных на увеличение доходной базы консолидированного, 77.31kb.
• Мезоэкономический уровень рынка труда в современной экономике: институциональный подход, 200.43kb.
• Современное состояние строительного комплекса спб. Выход строительного бизнеса из кризиса, 119.65kb.

1.4. Организация контроля качества медицинской помощи

Контроль качества медицинской помощи состоит из трех взаимосвязанных аспектов:

1. определение роли страховых компаний в организации обязательного медицинского страхования;
   
2. создание и использование медицинских и/или медико-экономических стандартов;
   
3. организация мероприятий по контролю качества оказания медицинской помощи.
   

Роль страховых компаний. Рассматриваемые регионы существенно отличаются по состоянию рынка страховых компаний, участвующих в обязательном медицинском страховании. Наиболее развит рынок медицинского страхования в Пермском крае. Раз в год неработающий гражданин на территории Пермского края имеет возможность реализовать свое право выбора страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию. Рынок страховых услуг в Пермском крае по ОМС достаточно конкурентен, в том числе, и благодаря тому, что граждане активно используют свое право поменять СМО. Министерство здравоохранения Пермского края осуществляет конкурсный отбор страховых медицинских организаций, однако данный отбор направлен на предъявление к страховым организациям качественных требований и на «выбраковку» наименее эффективных организаций и не создает значимых барьеров для входа на рынок. Так, первоначально на рынок оказания страховых услуг в сфере обязательного медицинского страхования было допущено максимально возможное число организаций. Число страховых медицинских организаций, работающих по страхованию неработающих граждан, снизилось с 11 в 2005 году до 10 в 2009 году. За 3,5 года своим правом поменять страховую компанию воспользовался 1,65 млн. человек. Планируется расширить право выбора страховых компаний как за счет работников бюджетного сектора (это решение уже принято), так и за счет частного сектора (убеждение работодателей). Наименьшее развитие конкуренции между страховыми медицинскими организациями за застрахованного наблюдается в Томской области и Республике Бурятия, что может быть связано, прежде всего, с тем, что население не выбирает страховую компанию. Выбор осуществляется властями раз в три года. Причем в Томской области выбирается одна страховая компания. По косвенным признакам (активное «ручное вмешательство» регионального органа управления здравоохранением в разрешении индивидуальных конфликтов между пациентами и медицинскими организациями) можно сделать вывод о том, что монопольное положение страховщика снижает его заинтересованность в повышении объема, оперативности и качества контрольных мероприятий.

В рассматриваемых регионах страховые компании стимулируются к увеличению объемов и качества осуществляемых контрольных мероприятий. Так, в Пермском крае помимо фиксированной суммы для финансирования организационной деятельности СМО по ОМС используются: 50 процентов суммы задолженности медицинских учреждений перед СМО³⁷, возникшей по результатам проведения вневедомственного контроля качества стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи, погашенной медицинским учреждением, 70 процентов суммы задолженности медицинских учреждений перед СМО по результатам проведения вневедомственного контроля качества амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, погашенной медицинским учреждением.

В Калининградской области штрафы за некачественное предоставление медицинской помощи поступают страховым компаниям и делятся в пропорции 50/50 между расходами на ведение дел и резервным фондом. Тем самым страховые компании заинтересованы в увеличении масштабов контроля. На настоящий момент проводится вневедомственная экспертиза в отношении 43% случаев стационарной помощи. Кроме того, по отдельным направлениям страховые компании проводят тематические экспертизы, в частности, они были осуществлены для оценки качества лечения пневмонии и инсульта.

Медико-экономические стандарты призваны играть ключевую роль в контроле качества медицинской помощи. С помощью медико-экономических стандартов возможно разрешение конфликта интересов между амбулаторно-поликлиническим звеном и стационарами при переходе на фондодержание, а также между страховыми компаниями и медицинскими учреждениями при контроле объемов и качества медицинской помощи. Во всех рассматриваемых регионах власти уделяют большое значение разработке стандартов, однако в ряде случаев стандарты, неподкрепленные соответствующим финансированием, становятся в лучшем случае инструкцией по лечению заболеваний, а их роль как важнейшего инструмента контроля резко снижается. Для пояснения этого тезиса приведем два примера.

Наиболее продуманной представляется система медико-экономических стандартов в Пермском крае, где внедрены региональные медико–экономические стандарты по 3349 заболеваниям по 55 специальностям. Разработка и пересмотр стандарта осуществляется следующим образом. Рабочая группа, состоящая из ведущих специалистов по данному заболеванию и научных медицинских сотрудников, разрабатывает проект стандарта и выносит его на обсуждение комиссии, состоящей из представителей территориального фонда обязательного медицинского страхования, Министерства здравоохранения края, ведущих практикующих специалистов (не участвовавших в разработке проекта стандарта). Комиссия рассматривает проект стандарта, принимая во внимание существующие бюджетные ограничения, которые влияют, в том числе, и на деление мероприятий в рамках стандарта на обязательные и необязательные. После доработки стандарт утверждается Минздравом края и служит в основном механизмом контроля в разрешении спорных ситуаций между страховыми компаниями и лечебными учреждениями. Таким образом, в крае применяется реалистичный подход, когда стандарт вытекает из существующих бюджетных ограничений, а не объем бюджета рассчитывается по стандарту. По мере совершенствования медицинских технологий и/или расширения бюджетных возможностей стандарты пересматриваются.

Более ограниченную роль играют стандарты медицинской помощи в Республике Бурятия, где стандарты также служат инструментом, регулирующим отношения между страховыми организациями, фондодержателями и стационарами. Вместе с тем, объективная роль стандартов существенно снижается, так как в большинстве случаев отсутствует их финансовая оценка, без которой применение стандартов при разрешении конфликтов между «ключевыми игроками» в сфере здравоохранения в значительной степени утрачивает свою значимость. Фактически в Республике действует лишь два медико-экономических стандарта:

1) МЭС по диализу (он был необходим для привлечения частного бизнеса к оказанию медицинских услуг для больных с почечной недостаточностью, точный расчет стоимости услуги с учетом окупаемости инвестиций является залогом успешности функционирования частного центра диализа в Улан-Удэ);

2) МЭС по применению тромболизисной терапии (так как инфаркт миокарда является одной из самых распространенных причин смерти в Республике, власти в приоритетном порядке разработали стандарт по борьбе с данным заболеванием и подкрепили данный стандарт деньгами).

Как показывает опыт Пермского края, переход от просто медицинских стандартов к медико-экономическим стандартам сделал бы их более действенным инструментом контроля качества медицинской помощи дже в условиях существующих бюджетных ограничений.

Организация мероприятий по контролю качества оказания медицинской помощи.

В рассматриваемых регионах принята достаточно продуманная нормативно-правовая база, регулирующая организацию мероприятий по контролю качества оказания медицинской помощи, в том числе прописывающая систему штрафов к медицинским организациям за некачественную медицинскую помощь и иные нарушения в сфере оказания услуг в рамках ОМС.

Наиболее продуманная система контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования разработана в Пермском крае. Помимо описанных выше институциональных изменений, направленных на стимулирование всех «ключевых игроков» в системе ОМС к оказанию качественных медицинских услуг (разделение функций заказчика и подрядчика оказания медицинских услуг, развитие конкуренции, одноканальное финансирование и фондодержание в амбулаторно-поликлиническом звене, высокая роль страховых компаний в контроле качества медицинской помощи), в Крае создана детальная нормативно-правовая база контроля объемов и качества медицинской помощи³⁸. Данный контроль проводится СМО и ТФОМС и основывается на:

1. медико-экономической экспертизе страховых случаев;
   
2. экспертизе качества медицинской помощи.
   

Медико-экономическая экспертиза проводится по «отклоняющимся случаям»³⁹ в целях проверки достоверности объемов медицинской помощи, заявленных к оплате. В зависимости от «степени отклонения» медико-экономическая экспертиза проводится либо обязательно, либо выборочно. Результаты медико-экономической экспертизы могут являться поводами для организации и проведения экспертизы качества медицинской и лекарственной помощи.

Результаты экспертизы качества медицинской и лекарственной помощи учитываются при оплате медицинских услуг (некачественные услуги не оплачиваются или оплачиваются не полностью).

Экспертиза качества медицинской и лекарственной помощи может быть:

а) целевой (оценивается отдельный случай оказания медицинской помощи в случае жалобы застрахованного гражданина, страхователя, низкого внутриведомственного показателя уровня качества лечения, жалобы медицинского учреждения – исполнителя на недостатки медицинской помощи, оказанной на амбулаторном этапе учреждением-фондодержателем, результатом которых стал неблагоприятный исход лечения и т.д.);

б) плановой (тематической) (оценивается качество медицинской помощи по виду, нозологической форме, возрасту, социальному положению, уровню медицинского учреждения и т.д.). При плановой (тематической) экспертизе в обязательном порядке оценивается доступность медицинской помощи (в том числе, длительность ожидания). СМО обязана проводить плановую (тематическую) проверку в каждом медицинском учреждении, с которым у данной СМО заключен договор, не реже 1 раза в год.

в) в виде метаэкспертизы (повторная экспертиза объёмов и качества медицинской помощи, которая проводится с применением того же метода, но с привлечением других экспертов). Метаэкспертиза направлена на оценку экспертной деятельности СМО и отдельных экспертов.

Качество лечения оценивается исходя из оценки процесса лечения (постановка диагноза, проведение диагностических мероприятий, проведение лечебных мероприятий) и оценки результата лечения.

Объем ежемесячного контроля объёмов и качества медицинской помощи, проводимого экспертами СМО в амбулаторно-поликлиническом звене должен составлять не менее 0,5% от общего количества посещений, выполненных гражданами (пациентами), застрахованными конкретной СМО и предъявленных к оплате, в том числе: 0,35% должно приходится на медико-экономическую экспертизу, 0,15% - на экспертизу качества медицинской помощи.

Объем ежемесячного контроля объёмов и качества медицинской помощи, проводимого экспертами СМО в стационаре (включая стационарозамещающие виды), должен составлять не менее 8% от общего количества случаев оказания медицинской помощи гражданам (пациентам), застрахованным конкретной СМО и предъявленных к оплате, в том числе: 4% - должно приходится на медико-экономическую экспертизу, 4% - на экспертизу качества медицинской помощи.

Размер подлежащих возмещению медицинским учреждением в связи с оказанием некачественной медицинской помощи зависит от вида нарушения:

а) ограничение доступности медицинской помощи (штрафуется в основном уплатой фиксированных сумм, привязанных к величине МРОТ);

б) дефекты процесса оказания медицинской помощи;

в) дефекты в оформлении документации;

г) дефекты в оказании лекарственной помощи;

д) дефекты оформления реестров случаев оказания медицинской помощи.

Последние 4 категории нарушений штрафуются в основном исходя из стоимости некачественно оказанной медицинской помощи.

При рассмотрении нормативно-правовых актов, регулирующих контроль объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в рассматриваемых регионах, можно привести примеры наиболее важных ошибок, допускаемых властями в данном вопросе.

1) Доминирование показателей правильности документооборота, а также параметров, напрямую ограничивающих расходы врача на одного больного вне зависимости от потребностей, связанных с качеством его лечения, над индикаторами, отражающими реальные результаты лечения.

2) Штраф за необоснованное направление и использование дорогостоящих видов медицинского оборудования рассчитывается в МРОТ, хотя логичнее было бы привязать сумму штрафа к стоимости необоснованного лечения.

3) Штрафы за некачественно оказанную медицинскую помощи (вплоть до летального исхода) устанавливаются в процентах от стоимости лечения, хотя логичнее было бы оштрафовать не только на стоимость лечения, но и на определенную сумму в МРОТ. Допустим, врач перепутал лекарства и сделал не ту инъекцию, в результате пациент умер; стоимость времени врача на инъекцию и стоимость самого лекарства невелики, следовательно, и штраф будет небольшим, что полностью не соответствует масштабу врачебной ошибки.

4) Штрафы за необоснованный отказ в направлении на госпитализацию, повлекший за собой ухудшение состояния больного, оценивается в МРОТ, хотя в условиях фондодержания поликлиника будет сравнивать штраф за необоснованную госпитализацию со стоимостью госпитализации (если госпитализация по данному заболеванию дороже, чем зафиксированная в МРОТ сумма, поликлинике в любом случае выгоднее не отправлять пациента на госпитализацию), гораздо логичнее было бы оштрафовать поликлинику, допустим, на 200% стоимости лечения в стационаре по данному виду заболевания.

5) Штраф за назначение и выписку лекарственных средств, не соответствующих диагнозу и стандартам лечения, возрасту пациента, специализации врача рассчитывается в МРОТ, хотя логичнее было бы оштрафовать на 100%-200% стоимости выписанных лекарств и на определенную сумму в МРОТ, в случае, если данная ошибка привела к ухудшению состояния пациента.

6) Устанавливается штраф (в МРОТ) за одномоментную выписку более определенного числа наименований лекарственных средств (иногда карается выписка большого числа лекарств без разрешения врачебной комиссии медицинской организации). Такой штраф неизбежно приведет либо к тому, что врачи будут бояться выписать большое число лекарственных средств (даже в случае их необходимости), либо существенно затянут процесс их выписки (в случае обращения к врачебной комиссии). Гораздо логичнее было бы включить назначение большого числа лекарств в отклоняющиеся случаи, которые подлежат обязательной проверке. При этом обязательно проверить первый раз факт выписки большого числа лекарств, если первая проверка показала, что данные лекарства действительно нужны больному, то дальнейшие проверки правильности выписки именно этих лекарств данному пациенту необязательны и могут осуществляться по усмотрению СМО. В любом случае штраф целесообразно устанавливать в процентах от суммы излишне выписанных лекарств и в МРОТ, если лишние лекарства повредили здоровью пациента.

В общем случае за нанесение вреда здоровью пациента целесообразно устанавливать штраф, исчисляемый в МРОТ, а за неэффективное расходование ресурсов – в процентах от их стоимости.

1.5. Переход на новую систему оплаты труда

Стимулирование работников к повышению качества оказания услуг в рамках реформирования системы здравоохранения осуществляется за счет перехода на новую систему оплаты труда, который начался во всех рассматриваемых регионах.

Следует отметить, что роль новой системы оплаты труда во многом зависит от финансовой обеспеченности региона. Так, наиболее масштабный переход на новую систему оплаты труда произошел в Тюменской области, где заработная плата работника медицинского учреждения делится на две части:

- базовую, которая зависит от объема проделанной работы (числа законченных случаев);

- стимулирующую, которая зависит от качества медицинской помощи (например, качество работы амбулаторно-поликлинического звена оценивается числом вызовов скорой помощи, экстренных госпитализаций и т.д.).

Переход на новую систему оплаты труда позволил оптимизировать численность медицинского персонала (в основном за счет сокращения совместительства).

Следует отметить, что в Тюменской области удалось резко увеличить ту часть заработной платы, которая непосредственно зависит от результата деятельности работника (базовая часть характеризует количественные результаты работы, а стимулирующая – ее качество).

Достаточно радикальный переход на новую систему оплаты труда был осуществлен в Калининградской области, где штатное расписание медицинского учреждения определяется главным врачом самостоятельно. При этом для каждой профессиональной квалификационной группы установлены показатели деятельности в разрезе отдельных видов медицинской помощи, которые являются основанием для выплаты стимулирующих надбавок. В каждом учреждении существует медико-экономический совет, включающий представителей администрации, профсоюзного комитета, а также представителей от каждой профессиональной квалификационной группы. На совете оцениваются показатели деятельности каждой отдельной службы, определяется коэффициент результативности для каждого врача.

В Республике Бурятия в 2008 году начато реформирование оплаты труда медицинских работников в зависимости от конечного результата их труда. Новая система оплаты труда предусматривает отход от единой тарифной сетки и введение четырех профессиональных квалификационных групп, а также коэффициентов компенсационного и стимулирующего характера.

Переход на новую систему оплаты труда в Томской области произошел лишь с 1 января 2010 г., поэтому о его результатах судить пока еще рано.

В то же время в некоторых регионах велика роль надбавок, не связанных с результатами деятельности, а носящих компенсационный характер или отражающий тот или иной статус работника (уровень образования, квалификации, занятие управленческой должности и т.д.).

1.6. Привлечение в систему ОМС негосударственных поставщиков услуг здравоохранения и автономных учреждений

Бесспорным лидером по данному направлению является Пермский край. В 2009 году доля заказа по программе ОМС, размещенного среди медицинских организаций для оказания первичной медико-санитарной помощи в немуниципальном секторе, составила:

- для амбулаторно-поликлинической помощи - 20,6% (12% -частный сектор),

- для стационарзамещающая помощи – 11,6%,

- для стационарной помощи – 8,6%.

Особо в данном направлении стоит отметить наделение финансово-хозяйственной самостоятельностью фондодержателя путем создания частных врачей общей практики и развития групповой частной врачебной практики. Реализация данного проекта началась со второго полугодия 2008 года. В рамках работы бизнес-инкубатора по первичному звену (врачам общей практики, терапевтам, педиатрам) создано 5 юридических лиц – частных врачей общей практики в трех муниципальных образованиях. С 1 января 2009 года частные врачи общей практики приступили к оказанию медицинской помощи. В настоящее время в процессе создания еще 7 юридических лиц – частных врачей общей практики в семи муниципальных образованиях, также создана групповая частная врачебная практика из 20 терапевтов в краевом центре.

В рамках работы бизнес-инкубатора создаются частные кабинеты специалистов поликлиники: 4 частных кабинета офтальмолога, 4 частных кабинета невролога, 4 частных кабинета эндокринолога, 4 частных кабинета кардиолога, 5 частных кабинетов стоматолога.

Частная инициатива в сфере здравоохранения активно поддерживается властями. К мерам поддержки можно отнести следующие:

- компенсация расходов и проведение мероприятий по созданию и лицензированию частной медицинской организации;

- предоставление льготы по аренде имущества (краевая администрация договаривалась с местными органами власти об установлении невысоких ставок арендной платы для офисов частных врачей общей практики на первоначальный период их деятельности);

- помощь в получении кредита на создание, реконструкцию и ремонт имущества;

- субсидирование процентной ставки по кредиту;

- консультативная помощь в процессе создания и осуществления деятельности.

Кроме того, достаточно активно проводится перевод учреждений здравоохранения в автономные учреждения, осуществляется передача объектов здравоохранения в концессию. Так как частью 3 статьи 20 Федерального закона от 03.11.2006 № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях» не допускается изменение типа существующих государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, то перевод учреждений здравоохранения в автономные учреждения проводится следующим образом:

1) объединение нескольких государственных учреждений здравоохранения, в результате которого происходит оптимизация по профилю и высвобождение имущества, на базе которого создается автономное учреждение;

2) создание новых автономных учреждений на базе свободного имущества.

В других регионах привлечение в систему ОМС негосударственных поставщиков услуг здравоохранения и автономных учреждений было гораздо скромнее:

- в Калининградской области в системе ОМС работают негосударственные поставщики стоматологических услуг;

- в Республике Бурятия речь идет о двух стоматологических поликлиниках, а также предоставлении акушерско-перинатальных услуг. Форма автономного учреждения в сфере здравоохранения в Республике пока не получила широкого распространения. В настоящее время есть два автономных учреждения: одно стоматологическое, другое - центр подготовки к лицензированию. В перспективе планируется перевод в статус автономного учреждения центра восточной медицины;

- несколько более активно привлечен частный сектор к выполнению программы госгарантий в Томской области: на настоящий момент 3% объема услуг в системе обязательного медицинского страхования оказывается частными организациями, в системе ОМС Томской области работают 14 частных медицинских структур (например, в городе Томске работает целая сеть частных общих врачебных практик);

- привлечение частного сектора к оказанию медицинских услуг в Тюменской области ограничивается диагностическими центрами, гинекологией и стоматологией.

Хорошим примером частно-государственного партнерства является центр гемодиализа в Республике Бурятия. В 2008 году в г. Улан-Удэ открылся диализный центр «Фрезениус Нефрокеа», в котором функционируют 15 аппаратов «искусственная почка». Центр работает в двухсменном режиме 6 дней в неделю. Лечение в этом центре получают 63 больных с хронической почечной недостаточностью. До создания центра в Республике не хватало аппаратов «искусственная почка», и больным приходилось выезжать в другие регионы. Около половины потребности в диализе было покрыто за счет механизма частно-государственного партнерства. Центр создан на частные инвестиции (порядка 120 млн. руб.), которые окупаются благодаря тому, что региональные власти закладывают в тариф на лечение инвестиционную составляющую. В результате было достигнуто оптимальное сочетание интересов:

- на этапе образования центра и закупки оборудования были использованы ресурсы частного бизнеса, что позволило сэкономить бюджетные средства, обеспечить центр самым современным оборудованием по оптимальным ценам и быстро наладить оказание соответствующих операций;

- частный инвестор получил гарантии оплаты его услуг и окупаемости инвестиций через повышенный тариф;

- после того, как центр окупится, соответствующий комплекс перейдет в собственность Республики Бурятия.

1.7. Развитие аутсорсинга

В табл. 5 представлен перечень услуг в сфере здравоохранения, выводимых субъектами РФ на аутсорсинг.

Таблица 5

Перечень услуг в сфере здравоохранения выводимых, субъектами РФ на аутсорсинг

Наименование услуги	Пермский край	Калининградская область	Республика Бурятия	Вологодская область	Тюменская область	Томская область
Стирка белья	+		+		+	+
Охранные услуги	+		+
Коммунально-хозяйственные услуги	+	+ (уборка)	+		+
Техническое обслуживание медицинской техники	+
Организация лечебного питания	+
Транспортные услуги	+
Скорая помощь	+
Сбор, обезвреживание, транспортировка и размещение медицинских отходов	+				+
Лабораторные исследования	+	+
Медицинские исследования (магниторезонансная томография)	+
Выполнение полетов, связанных с оказанием медицинской помощи	+
Услуги гемодиализа	+		+
Услуги патологоанатома		+

Из представленных в табл. 5 данных видно, что большинство рассматриваемых регионов относятся к аусорсингу медицинских и вспомогательных услуг весьма настороженно. Например, власти Томской области одним из положительных последствий кризиса считают снижение стоимости медицинского оборудования. В этих условиях, по их мнению, закупка оборудования за счет бюджетных средств может оказаться выгоднее, чем привлечение частных организаций к оказанию соответствующих медицинских услуг. Данный пример, как и анализ подходов к аутсорсингу, показывает, что в Томской области вопрос о привлечении частных организаций к оказанию бесплатных медицинских услуг в большей мере воспринимается не как идеологический («привлечение частного сектора в здравоохранении хорошо» или «привлечение частного сектора в здравоохранении плохо»), а как технический (что более выгодно). Тем не менее, определенная настороженность по отношению к способности частных организаций к выполнению взятых на себя обязательств присутствует. Так, при наличии в городе Томске частной организации, готовой взять на себя проведение лабораторных анализов и обеспечить финансовую экономию, городские власти считают предлагаемые ею тарифы преднамеренно заниженными и рассматривают подобный «демпинг» как попытку стать монополистом на рынке и затем диктовать муниципальным медицинским учреждениям свои условия и расценки.

Ярким исключением из рассматриваемой практики является Пермский край, где развитие аутсорсинга стало важнейшим идеологическим направлением реформы. Региональные власти в сфере здравоохранения уверены в повышении эффективности предоставления услуги при выведении ее на аутсорсиг. Опасения в возникновении монополизма (например, в случае с лабораторными и медицинскими исследованиями) опровергаются двумя аргументами:

1) если возникает монополистическая прибыль, то на рынок придут новые поставщики услуги и разрушат монополию;

2) региональные власти заинтересованы в минимизации барьеров входа на данный рынок.

На рис. 3 представлен объем размещаемого заказа услуг, выведенных на аутсорсиг.


Рисунок 3

Объем размещаемого заказа услуг, выведенных на аутсорсиг, в Пермском крае в 2006-2009 гг., млн. руб.



Источник: Департамент развития человеческого потенциала Аппарата Правительства Пермского края.


Из представленных на рис. 3 данных видно, что в 2006-2009 гг. наблюдался бурный рост объема выведенных на аутсорсиг услуг. Среднегодовые темпы роста данного сектора составили в рассматриваемый период 31%. Причем объем размещаемого заказа за счет краевого бюджета рос более быстрыми темпами, чем объем размещаемого заказа за счет муниципального бюджета. В 2009 году темп роста данного показателя замедлился. Это свидетельствует о том, что возможности выведения на аутсорсинг услуг в рамках приведенного выше перечня в значительной степени исчерпаны. Однако в результате создан рынок емкостью почти 1 млрд. рублей или 6% от общей стоимости территориальной программы государственных гарантий.

1.8. Взаимоотношения с органами местного самоуправления

Следует отметить, что в России действует многоуровневая система здравоохранения, поэтому налаживание связей между региональными и муниципальными властями с целью реформирования данной сферы является важнейшей задачей. В этой связи можно выделить два во многом противоположных подхода.

В Тюменской области создана жесткая вертикаль управления сферой здравоохранения. Муниципальная медицина (амбулаторно-поликлиническое звено) сохранена лишь в крупных городах: Тюмень и Тобольск. В остальных муниципальных образованиях муниципальные полномочия в сфере здравоохранения сосредоточены на областном уровене. Исключение составляет скорая медицинская помощь, которая финансируется из местных бюджетов, однако и она административно прикреплена к центральным районным больницам. Центральные районные больницы напрямую подчинены Департаменту здравоохранения Тюменской области, фельдшерско-акушерские пункты административно присоединены к центральным районным больницам. «Ручное управление» при оптимизации сети привело к определенным успехам. При существующей системе расселения в области сеть практически оптимальна: обеспечивается доступность медицинской помощи при одновременной экономии текущих расходов, осуществлены значительные инвестиции в медицинское оборудование и в капитальный ремонт медицинских учреждений, то есть в среднесрочной перспективе создан значительный «запас прочности» в данной сфере. Однако в случае изменения системы расселения и/или значительного сжатия бюджетных ресурсов в долгосрочной перспективе может понадобится дальнейшая оптимизация сети, которая полностью зависит от политической воли руководства области при этом востребованность институциональных предпосылок для смягчения данной проблемы в долгосрочной перспективе существенно возрастает.

В отличие от Тюменской области, региональные власти Республики Бурятия не стали выстраивать жесткую вертикаль в отношениях с органами местного самоуправления в сфере здравоохранения. Вместо жесткого административного подчинения региональные власти используют финансовые рычаги, которые очень постепенно усиливают стимулы у местных органов власти к реструктуризации сети в сфере здравоохранения. Кроме того, региональные власти проводят значительную консультационную работу и осуществляют организационно-методическое руководство в отношении муниципальных учреждений здравоохранения и местных властей в части их полномочий в сфере здравоохранения. По выражению региональных властей, в Республике действует «интуитивное подчинение»: ФАП интуитивно подчиняется врачебной амбулатории и врачам общей практики, те ориентированы на районную больницу, которая, в свою очередь, ориентируется на Минздрав РБ. Так, в 2009 году Минздрав Республики рекомендовал муниципальным учреждениям здравоохранения и органам местного самоуправления определенный набор действий по оптимизации расходов во время экономического кризиса. Из всех районов только один (Баргузинский) не принял данных рекомендаций.

Система «интуитивного» подчинения и постепенно внедряемые финансовые стимулы создают благоприятную почву для бесконфликтного и эволюционного реформирования системы здравоохранения. Вместе с тем, такой подход не позволяет быстро устранить все «очаги неэффективности» в системе здравоохранения. Например, в 2008 году в каждом муниципальном районе Республики насчитывалось по одному медицинскому учреждению муниципального подчинения, тогда как в Кабанском районе их было 5. Соответствующая реструктуризация прошла лишь 15 апреля 2009 года, когда было образовано одно юридическое лицо МУЗ «Кабанская ЦРБ». Несмотря на данное объединение фактически в районе функционирует 2 районные больницы и 3 участковые больницы, которые на Республиканском уровне были признаны малоэффективными, в поселке Селингинск до сих пор насчитывается 9 зданий медицинского назначения.

1.9. Развитие электронных технологий

Электронные технологии получили наибольшее развитие в регионах с полярными характеристиками по бюджетной обеспеченности: Тюменской области и Республике Бурятия.

Выскообеспеченная Тюменская область вложила немалые средства в единую информационную систему здравоохранения области (ведется электронный учет всех обратившихся за медицинской помощью, развита электронная запись). Вместе с тем, в кризис региону пришлось отказаться от финансирования во многом инновационной программы по информатизации здравоохранения.

Удаленность Республики Бурятия от крупнейших городских агломераций России обусловила популярность развития телемедийных технологий, которые облегчают консультации с ведущими российскими специалистами (например, с Научным Центром сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева). Для данного региона это крайне актуально, так как массовое привлечение специалистов такого уровня в регион вряд ли возможно при сложившихся бюджетных ограничениях. В городе Улан-Удэ была попытка ввести электронную запись к врачам в поликлинику. Однако данное внедрение столкнулось с определенными проблемами. Условно можно разделить потребителей услуг поликлиники на две категории: занятое население, которое заинтересовано во внедрении электронной записи, так как последняя позволяет экономить их время, и неработающее население, которое отчасти воспринимает поликлинику как место для общения и по разным причинам не принимает электронную очередь. Власти не решились на создание единой очереди для данных категорий потребителей. Существование же двух параллельных очередей (живая очередь и электронная) выхолостило идею последней электронной очереди и не позволило решить проблему очередей в поликлиниках г. Улан-Удэ.

1.10. Структурная реформа

Практически во всех рассматриваемых регионах проходит реформа по реструктуризации сети здравоохранения.

А) В большинстве регионов власти стремятся сохранить фельдшерско-акушерские пункты. Так, в Республике Бурятия с 2005 года число ФАПов снизилось менее чем на 4% с 359 до 345. Сохранение ФАПов представляется оправданным, так как позволяет обеспечить доступность медицинской помощи.

В Тюменской области, несмотря на развитие выездных форм работы, значительного сворачивания сети не произошло. В ряде случаев в небольших поселениях ФАП, школа, детский сад и местная администрация располагались в одном здании нередко с автономным источником отопления. Это привело к оптимизации коммунальных расходов при сохранении доступности медицинских услуг для населения.

Б) Укрепление врачебных амбулаторий и создание офисов врачей общей практики. Функции ФАПов существенно ограничены оказанием самой примитивной медицинской помощи и трансляцией сигналов о необходимости оказания более сложной медицинской помощи более сильным с точки зрения оснащенности и кадрового обеспечения медицинским организациям. Речь идет о врачебных амбулаториях и офисах врачей общей практики (далее ВОП).

Что касается внедрения института врачей общей практики, то опыт рассматриваемых регионов существенно отличается. В Вологодской области институт врачей общей практики в области практически не развит, и в качестве таких врачей рассматриваются участковые. В Республике Бурятия преобладает прагматический подход к развитию общей практики, в рамках которого акцент был сделан на развитии образования по данной врачебной специальности и постепенном развитии данного института по мере подготовки соответствующих специалистов.

Вместе с тем, даже в регионах, где обучено и оснащено достаточно большое количество врачей общей практики (например, в Томской области), полной замены участковых врачей врачами общей практики не произошло.

Это связано с тремя основными причинами.

Во-первых, недостатком финансовых ресурсов (врач общей практики должен выполнять существенно больший набор медицинских манипуляций, что требует наличия соответствующего оборудования).

Во-вторых, необходимостью переобучения участковых врачей с целью повышения уровня их квалификации, чтобы они могли выполнять функции врача общей практики, или обучения новых специалистов. При этом недостаточно просто обучить соответствующего специалиста, необходимо, чтобы он «набил руку» в проведении более сложных медицинских манипуляций. Для этого необходима относительно длительная медицинская практика в поликлиниках, к которым прикреплено большое число населения. Лишь после такой практики специалист сможет выполнять аналогичные функции в удаленных территориях.

В-третьих, недостаточностью стимулов для недавно обученных врачей общей практики к выполнению сложных медицинских манипуляций. Особенно это касается переобученных участковых врачей, привыкших к оказанию более примитивной медицинской помощи. Такая незаинтересованность возникает из-за неблагоприятного соотношения выгод и издержек от выполнения сложных манипуляций. К издержкам относится их трудоемкость и непривычность для «вновь испеченного» врача общей практики, а также ответственность при неблагоприятном исходе. К выгодам относится увеличение заработной платы за объем и качество медицинской помощи. Однако во многих регионах, например, в Томской и Вологодской областях, роль стимулирующих надбавок за объем и качество работы невелика: львиная доля заработной платы приходится на базовый оклад, на доплаты за стаж, уровень образования, компенсационные выплаты. В этой связи получение статуса врача общей практики может оказаться для медицинского работника более выгодным, чем выполнение более сложных медицинских манипуляций, ради которых организовывалось его обучение. В результате у так называемого врача общей практики могут превалировать стимулы отправить пациента к узкому специалисту, а не выполнять сложные медицинские операции самостоятельно. При этом происходит «деградация» врача общей практики до уровня участкового врача, а закупленное дорогое оборудование не используется.

Несмотря на определенные трудности с развитием института врача общей практики, необходимо отметить, что там, где общая практика начинает действовать «в полную силу» удается добиться неплохих результатов. Например, увеличение территориальной доступности более качественной медицинской помощи через институт врачей общей практики в Республике Бурятия привело к тому, что показатель уровня госпитализации в стационары и числа вызовов скорой помощи среди контингента, обслуживаемого врачам общей практики, почти в 2 раза ниже среднереспубликанских.

В Томской области проведена большая работа по реструктуризации системы оказания медицинской помощи на селе, что было связано в первую очередь с развитием системы общих врачебных практик, которых в области на настоящий момент 87. В результате система оказания медицинской помощи приобрела следующий вид. В районных центрах по прежнему находятся центральные районные больницы. В крупных населенных пунктах, большинство из которых являются центрами поселений, находятся общие врачебные практики. Для определения мест расположения общих врачебных практик было проведено специальное «районирование», позволяющее оптимизировать их доступность. В более мелких населенных пунктах сохраняются фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы). Подобная реорганизация системы оказывала противоречивое воздействие на расходы в сфере здравоохранения. С одной стороны, в местах создания общих врачебных практик сокращались ФАПы, врачебные амбулатории, участковые больницы. С другой стороны, само по себе создание общих врачебных практик требовало дополнительных затрат. Однако основной задачей реформы было не столько достижение формальной экономии, сколько создание работающей системы оказания медицинских услуг в условиях низкой плотности населения области и территориальной разбросанности населенных пунктов. Обращает на себя внимание, что данная система получила активную поддержку со стороны органов местного самоуправления поселений, которые были готовы участвовать в обустройстве офисов врачей общих практик.

В) Уменьшение числа участковых больниц. Особенно данный процесс характерен для Томской области и Республики Бурятия. В последней число участковых больниц было сокращено с 44 в 2005 году до 22 в 2009 году. Участковые больницы – это самое неэффективное звено в системе здравоохранения. С одной стороны, они недостаточно мощные, чтобы оказывать качественную стационарную помощь, с другой стороны, они недостаточно нацелены на оказание первичной медико-санитарной помощи. В этой связи курс на сокращение маломощных участковых больниц и их реорганизацию во врачебные амбулатории с дневным стационаром, а также перевод части врачебных амбулаторий в ФАПы представляется вполне оправданным. В данном случае делается акцент на оказании качественной первичной медицинской помощи, сокращаются неэффективно работающие койки круглосуточных стационаров.

Г) Постепенная оптимизация стационаров происходила во всех рассматриваемых регионах.

Например, в табл. 6 процесс оптимизации стационаров отражен с точки зрения динамики коек круглосуточного пребывания в Республике Бурятия.

Таблица 4

Число коек круглосуточного пребывания

	2005	2006	2007	2008	2009	Изменение в 2009 по отношению к 2006, %	Среднегодовое изменение в 2007-2009 гг., %	Изменение в 2009 по отношению к 2008, %
Республиканские ЛПУ	2974	3257	3168	2972	2997	-8,0%	-2,7%	0,8%
Стационары г. Улан-Удэ	1703	1629	1716	1668	1682	3,3%	1,1%	0,8%
Стационары ЦРБ	3208	3153	3128	3095	2977	-5,6%	-1,9%	-3,8%
Участковые больницы	896	904	821	623	492	-45,6%	-18,4%	-21,0%
ИТОГО	8781	8943	8833	8358	8148	-8,9%	-3,1%	-2,5%

Источник: Министерство здравоохранения Республики Бурятия


Из представленных в табл. 4 данных видно, что в 2007-2009 гг. большему сокращению подверглись наименее эффективные койки круглосуточного пребывания в участковых больницах. Значительно меньшему сокращению подверглись койки в республиканских ЛПУ и стационарах ЦРБ, тогда как число наиболее востребованных коек в г. Улан-Удэ было, напротив, немного увеличено. В целом в кризисный год произошло еще большее акцентирование процесса реструктуризации сети на сокращении коек круглосуточного пребывания в участковых больницах и стационарах ЦРБ.

В Вологодской области оптимизация сети учреждений здравоохранения области происходила постепенно уже в течение более чем 10 лет. Так, если в 1998 году в области насчитывалось 17 тыс. коек, то сегодня их число сократилось до 10,6 тысяч. Тем не менее, показатели работы стационара в области (средняя длительность лечения, обеспеченность койками, уровень госпитализации) в 2008 году превышали средние значения по РФ и большинству регионов СЗ ФО. В Калининградской области за 3 года число коек в регионе снизилось более чем на 2 тыс. В Томской области число больничных коек на 10000 чел. Населения снизилось со 124 на 10000 тыс. населения в 2006 г. до 117,6 в 2008 году.

Проведенный анализ позволяет сделать следующие выводы.

1. Несмотря на то, что все рассматриваемые регионы имели один и тоже разработанный на федеральном уровне «шаблон» реформирования системы здравоохранения, они существенно различались как по темпам внедрения тех или иных преобразований, так и по результатам, которые принесла реформа. Результативность реформирования зависела от двух групп факторов.

Во-первых, это собственно деятельность региональных властей, ключевой характеристикой которой является взаимосвязанность направлений реформирования. В Пермском крае, Томской области и Республике Бурятия, реформа носила всесторонний характер. Это не означает, что в данных регионах одинаково полно до кризиса были реализованы все направления реформирования здравоохранения. Например, Пермский край, будучи наиболее успешным регионом России по развитию аутсорсинга, «не спешил» вводить полное фондодержание, «обкатывая» данный механизм в пилотных территориях (но при этом ввел механизм конкурсного отбора для размещения госзадания, который позволял сокращать неэффективные расходы на стационарную помощь в отсутствии фондодержания на всей территории края). А Республика Бурятия, где с формальной точки зрения были осуществлены все элементы реформы, активно использовала механизмы, смягчающие, но и удлиняющие, переход от старых институтов к новым. Однако в целом развитие систем здравоохранения в данных регионах является органичной эволюцией, направленной на всестороннее обновление всех элементов системы стимулов в сфере здравоохранения. В Калининградской области революционные институциональные изменения по одним направлениям (переход на одноканальное финансирование, полное фондодержание, отказ от территориальной дифференциации подушевого норматива и тарифов) сопровождался отставанием по другим направлениям (разделение амбулатории и стационара, развитие аутсорсинга), что при некотором недостатке финансирования создавало очаги напряженности в системе. В Тюменской и Вологодской областях масштабных институциональных реформ, направленных на усиление конкуренции в сфере здравоохранения, не проводилось: жилищно-коммунальные услуги продолжали финансироваться из бюджета, не было внедрено полное фондодержание на уровне амбулаторно-поликлинического звена.

Во-вторых, это объективные условия, важнейшими из которых является объем финансовых ресурсов (успешность и радикальность реформирования во многом зависят от сбалансированности территориальной программы государственных гарантий) и система расселения, накладывающая определенные ограничения на оптимизацию сети. В этой связи в лучших условиях оказалась Тюменская область, где масштабные капитальные вложения в сферу здравоохранения сочетались с активным развитием транспортной инфраструктуры, что во многом облегчило процесс оптимизации сети. Примерно теми же преимуществами (разве что финансовых ресурсов существенно меньше) обладала и Калининградская область: относительно высокая плотность населения при развитой транспортной инфраструктуре помогали региональным властям проводить достаточно радикальную реструктуризацию сети. Данные преимущества позволили Тюменской и Калининградской областям отказаться от территориальной дифференциации финансирования поликлиник и стационаров. Пермский край, Республика Бурятия, Томская и Вологодская области данными преимуществами не обладали. При этом в Пермском крае сбалансированная территориальная программа государственных гарантий и вложения в развитие транспортной инфраструктуры были направлены на смягчение влияния неоптимальной системы расселения на реструктуризацию сети здравоохранения. Вологодская область, напротив, обладая сравнительно большими финансовыми ресурсами, но законсервировав систему расселения и не вкладывая значительных ресурсов в дорожное строительство, фактически отказалась от создания данных преимуществ в будущем.

2. При оптимизации сети рассматриваемые регионы в той или иной степени использовали как механизмы «ручного управления», так и формализованную систему институтов, создающих стимулы для ключевых «игроков» в данной сфере. Наиболее эффективным было применение «ручного управления» в Тюменской области, что позволило добиться быстрых успехов в оптимизации сети. Однако правильно выстроенные системы институтов и интересов в среднесрочной перспективе способны использовать больше скрытых возможностей по повышению эффективности системы здравоохранения. При этом замена институциональных стимулов (Тюменская и Вологодская области) по оказанию качественной медицинской помощи на уровне организаций (одноканальное финансирование, фондодержание, развитие аутсорсинга) на аналогичные стимулы внутри организаций (новая система оплаты труда, частичное фондодержание) и усиленный внешний контроль по целевым показателям в долгосрочной перспективе представляется достаточно рискованной стратегией. Рано или поздно происходит приспособление к любой, даже самой совершенной, системе оценки и находится способы максимизировать формальные результаты деятельности при минимизации прикладываемых усилий.

3. Все рассматриваемые регионы, за исключением Вологодской области, во многом подготовили свои системы здравоохранения к относительно непродолжительному и/или неглубокому внешнему шоку в виде сокращения финансовых ресурсов. Используя выводы, полученные при анализе бюджетной политики рассматриваемых субъектов (см. соответствующих раздел данной работы), и дополняя их анализом системы стимулов к повышению эффективности системы здравоохранения, отметим следующее.

В Тюменской области благодаря эффективному «ручному управлению», значительным капитальным расходам удалось без значительных институциональных преобразований (степень внедрения одноканального финансирования и фондодержания в области остается сравнительно невысокой) свести к нулю неэффективные расходы в данной отрасли, обеспечить высокую заработную плату работникам сферы. Несмотря на то, что в долгосрочной перспективе выбранная стратегия несет в себе очевидные риски⁴⁰, достигнутые успехи в экономии текущих расходов, значительные инвестиции в медицинское оборудование и в капитальный ремонт медицинских учреждений создали хороший «запас прочности» в данной сфере на кратко- и среднесрочную перспективу.

В Республике Бурятия в условиях низкой бюджетной обеспеченности и низкой плотности населения удалось сосредоточить финансирование на приоритетных направлениях, начать институциональные преобразования (более активный переход на одноканальное финансирование и фондодержание, чем в среднем по стране) и резко снизить объем неэффективных расходов. Вместе с тем, низкий уровень оплаты труда работников сферы обуславил тот факт, что в период снижения бюджетных доходов неиндексация заработной платы могла стать крайне болезненной для системы здравоохранения.

Характерными чертами реформы финансирования здравоохранения в Калининградской области стали: масштабная оптимизация сети, большие капитальные расходы (в том числе, за счет ресурсов федерального центра), самый масштабный серди всех рассматриваемых регионов переход на одноканальное финансирование и фондодержание. Вместе с тем, во время кризиса заработная плата работникам сферы вряд ли безболезненно могла стать источником экономии.

В Пермском крае и Томской области удалось оптимизировать сеть, начать институциональные преобразования (более активный переход на одноканальное финансирование, чем в среднем по стране), резко снизить объем неэффективных расходов. Вместе с тем, низкий уровень оплаты труда работников сферы и незначительные капитальные расходы обусловили тот факт, что во время снижения бюджетных доходов отрасль вряд ли могла стать значимым источником экономии бюджетных средств.

В Вологодской области, где неэффективные расходы хоть и сократилась, но остались самими высокими из рассматриваемых регионов, сфера здравоохранения могла стать значимым источником экономии бюджетных средств.

Активные реформы в сфере здравоохранения, особенно в Пермском крае, Калининградской области, Томской области и Республике Бурятия, постепенно приучили медицинские учреждения к необходимости адаптации в случае изменений внешних условий. В этой связи сжатие финансовых ресурсов во время кризиса могло восприниматься как очередное изменение, к которому необходимо адаптироваться.