Программа для студентов, обучающихся на заочной форме обучения Ставрополь, 2009 год
| Вид материала | Программа |
- Программа для студентов, обучающихся на очной, заочной и заочной сокращенной форм обучения, 1277.54kb.
- Программа для студентов, обучающихся на очной, заочной и заочной сокращенной форм обучения, 929.31kb.
- Программа для студентов, обучающихся на очной, заочной и заочной сокращенной форм обучения, 888.4kb.
- Программа для студентов, обучающихся на заочной форме обучения Ставрополь, 2009 год, 703.24kb.
- Программа для студентов, обучающихся на заочной форме обучения Составитель, 216.53kb.
- Программа для студентов, обучающихся на заочной форме обучения Составитель, 1359.71kb.
- Программа для студентов, обучающихся на заочной форме обучения Составитель, 293.29kb.
- Курс лекций. (для слушателей, обучающихся на заочной форме обучения) Санкт-Петербург, 2613.29kb.
- Программа для студентов, обучающихся на заочной форме обучения Составитель, 438.34kb.
- Программа (для студентов заочной формы обучения) Ставрополь, 2009, 510.75kb.
Исследования нарушений звена контроля общения являются, пожалуй, наименее разработанными, хотя история этих исследований насчитывает достаточно долгий период времени. Еще классики афазиологии прошлого века выделяли среди симптомов сенсорных форм афазии нарушения контроля за собственной речью, осознания своих речевых дефектов. Как показала Л.С.Цветкова (1975), функция контроля при афазии может нарушаться как вследствие специфических дефектов, характерных для определенных форм афазии (например, нарушения фонематического слуха), так и вследствие изменения нейродинамической стороны протекания психических процессов, т.е. увеличения времени, необходимого для переработки вербальной информации при ее декодировании и при речепроизводстве.
Принцип обратной связи является универсальным для работы всей центральной нервной системы, для всей психической сферы человека (Лурия, 1969). Обратная связь, как указывалось выше, имеет первостепенное значение для эффективности процессов общения. Нарушения обратной связи не только существенно дезорганизуют общение, но и вследствие неразрывного единства личности и общения оказывают негативное влияние на личность человека.
Это отчетливо проявилось при экспериментальном исследовании личности больных с афазией. У больных с сенсорными формами афазии специфический синдром речевых нарушений, включающий дефекты контроля за своей речью, сочетался с изменениями у больных самооценки в сторону недостаточной ее адекватности, что проявлялось, в частности, в завышенном уровне притязаний на речевые задания, а также в значительно более низком уровне реактивной тревожности, чем в группе больных с моторными формами афазии. В этой группе больных было выявлено также недостаточно адекватное восприятие отношения к себе членов собственной семьи. Характерно, что по мере обратного развития речевых нарушение у больных с сенсорными формами афазии понижалась самооценка и сфере коммуникативности и начальный уровень притязаний на речевые задания, повышался уровень реактивной тревожности и число интрапунитивных реакций. Все эти симптомы являются отражением, прежде всего, повышения контроля за собственной речью и, следовательно, осознания своих дефектов.
Заметим, что, по данным Г.Гайнотти (Gainotti, I972), процент больных с сенсорными формами афазии, не осознающих своих речевых дефектов, совпадает с процентом случаев анозогнозии при поражении правого полушария (25Х). Однако эти синдромы качественно различны. Анозогнозия больных с афазией модально специфична, т.е. касается только речевых дефектов, и у них нет "прекрасного благодушия" больных с правополушарными поражениями. Кроме того, в отличие от правополушарных больных, а также от больных с нарушениями контроля лобного характера, больные с афазией, не осознавая собственных дефектов, прекрасно осознают реакцию окружающих на свою речь, т.е. адекватно воспринимают и очень эмоционально реагируют на то, что их не понимают окружающие.
Таким образом, можно выделить, как нам представляется, две основные формы нарушений контроля общения: 1) модально-специфические нарушения контроля, ограничивающиеся контролем за собственной речью, связанные с нарушениями операционально-технических возможностей коммуникации и, прежде всего, средств восприятия речи, но относительно не нарушающие возможностей восприятия ожиданий и реакиии партнера по коммуникации и коммуникативной ситуации в целом; 2) генерализованнье нарушения контроля общения, связанные с общими нарушениями целенаправленности и контроля за своей деятельностью, наблюдающиеся, прежде всего, при поражениях лобных отделов левого и правого полушарий и включающие как дефекты контроля за собственной речью, ее соответствием данной коммуникативной ситуации, так и контроль за восприятием окружающими собственной речи, ее соответствия их ожиданиям и коммуникативным действиям.
Остановимся несколько подробнее на этом последнем типе нарушений контроля общения. Глубокий анализ их был проведен Б.В. Зейгарник (1981) на материале больных с военными травмами лобных долей мозга. Хотя при описании выявленных симптомов нарушений Б.В. Зейгарник не квалифицировала их как дефекты контроля общения, однако их характер, как мы увидим далее, позволяет отнести их именно к этой группе нарушений. Б.В.Зейгарник описывает у этих больных нарушения спонтанности, специфическую замедленность ответов, отличную от обычной медлительности больных с органическими поражениями мозга нелобной локализации. Последние сразу же приступают к выполнению данного задания, стремятся к этой цели, но у них нарушена неиродинамика протекания психических процессов. В отличие от них больные с "лобным синдромом" отвечают замедленно потому, что не направлены в достаточной мере на задание, т.е. на адекватное общение с исследователем, не воспринимают адекватно возникшую коммуникативную ситуацию.
№№ Конечно, можно сказать, что эти нарушения связаны с дефектами мотивационного звена общения и, несомненно, здесь дефекты мотивационного звена выступают в единстве с нарушениями звена контроля. Недаром Б.В.Зейгарник называет их нарушениями эмоционально-потребностно-волевой сферы. На наличие нарушений звена контроля указывает тот факт (описанный в том же исследовании Б.В. Зейгарник), что замедленность ответов сочетается у больных с поражениями лобных отделов мозга с симптомом, названным автором "ответами по типу коротких замыканий". Сейчас их принято называть "импульсивными" ответами. Суть симптома заключается в том, что больной экфорирует первую пришедшую в голову реакцию на заданный стимул, без достаточного внутреннего контроля за своим вербальным поведением. При привлечении внешнего контроля со стороны педагога, т.е. организации внимания больного с помощью дополнительной инструкции: "подумайте", "посмотрите внимательно" и т.д. больной сразу же может дать правильный ответ. Очень отчетливо указанные нарушения проявляются у больных с "лобным синдромом" при описании сюжетных картин, когда процесс анализа и сопоставления отдельных смысловых элементов информации с коррекцией неадекватных гипотез и побочных ассоциаций замещается импульсивным заключением обо всем содержании картины на основании одной воспринятой детали, отдельного фрагмента картины. Так, например, картина, изображающая человека, провалившегося под лед, людей, бегущих ему на помощь, столб с надписью "осторожно" на берегу, а на заднем плане - очертания города с башнями церквей, описывается больными с "лобным синдромом" как "зверинец" (надпись "осторожно") или "война" (бегущие люди); картина М.П.Клодта "Последняя весна" - как "свадьба" (женщина в белом платье), а картина И.Н.Крамского "Неутешное горе" описывается следующим образом: "Женщина... и в руке у нее платок сморк" (примеры А.Р.Лурия, I969.-C.279). При этом,.. наверное, на импульсивные реакции не являются следствием интеллектуальной недостаточности, что подтверждается возможностью дать правильный ответ при организации извне внимания больного, но при этом отсутствует адекватное переживание собственных дефектов. Характерные примеры приводит Б.В.Зейгарник: "Больному показывают 5 картинок, последовательно изображающих нападение волков на мальчика, идущего в школу, и спасение последнего.
Едва взглянув на картинку, больной отвечает: "Нальчик лезет на дерево, здесь его снимают".
^ Экспериментатор: "Посмотрите внимательнее".
Больной: "Мальчик спасается от волков" (Зейгарний, i98i.-C.87).
В другом примере больной с множественными пулевыми ранениями левой и правой лобной области, описывая вышеуказанную картину, изображающую человека, провалившегося под лед, говорит: "Суматоха какая-то, парни бегут, может, в атаку идут, воина". На замечание экспериментатора: "Всмотритесь внимательнее, разве эти люди похожи на солдат?" Больной: "Да, вы правы, это не солдаты, это штатские, ну что же, может это партизаны, они ведь по-разному были одеты".
^ Экспериментатор: "Посмотрите внимательнее".
Больной всматривается в человека, проваливающегося в прорубь: "Ах да, этот человек тонет, ну а эти спешат на выручку" (при этом больной не чувствует неловкости по поводу своей ошибки, никак не относится к ней).
^ Экспериментатор: "Значит вы ошиблись"
Больной: "А кто его знает? Да, вероятно, ошибся. Бывает, что ошибаешься".
Больной не реагирует на замечание экспериментатора, не выражает удивления', ни огорчения по поводу допущенной ошибки" (Зейгарник, -1976-С.208).
Аналогично, в эксперименте по вставлению отдельных пропущенных слов в рассказах больные с поражениями лобно-базальных отделов мозга заполняли пропуски "с ходу", не только не прочитывал весь рассказ целиком, но и не обращая внимания на следующую фразу, даже если ее содержание противоречило только что вставленному слову (Там же),
Мы видим, таким образом, что в основе описанных дефектов лежат нарушения регулирующей функции речи, невозможность "подчинить свое действие программе, сформулированной в речевой инструкции, и блокировать более элементарные формы действий, возникающие в ответ ч. непосредственное впечатление..." (Лурия, '1969.—С.257).
Инструкция сохраняется в вербальной сфере и может быть воспроизведена, но она не воплощается в действие, адекватное реальной ситуации.
Дефекты контроля проявляются также при понимании переносных смыслов (метафор, пословиц), требующем торможения непосредственных значений, входящих во фразу элементов и выбора из ряда альтернатив той, которая отражает переносный смысл фразы. Осуществление подобного выбора резко затруднено у больных с лобным синдромом. Так, например, в задании выбрать одну из трех предложенных фраз, наиболее выражающих смысл пословицы: "Не красна изба углами, а красна пирогами", больной считает равно подходящей каждую из предложенных альтернатив: "Надо заботиться о красоте избы", "Хорошо, если хозяйка умеет готовить вкусные пироги" и "Надо судить о человеке не по его внешнему виду, а по внутренним качествам" (Там же). Таким образом, при поражении лобных долей мозга нарушается существенная' характеристика человеческого общения: его "проблемность" (см.1Л), т.е. осознание внутренней необходимости и возможность осуществлять выборы адекватных средств и способов коммуникации.
Нарушение избирательности существенных элементов смысла, уравнивание силы актуальных и побочных следов приводит к соскальзываниям, т.е. к неконтролируемому всплыванию побочных ассоциаций, речевых штампов, придающих речи больных с локальными поражениями мозга специфический характер "резонерства" ' (Зейгарник, 1949; Цветко-
Следует отметить, что термин "резонерство" пришел в нейропсихологию из патопсихологическои литературы, где он обозначает специфическую характеристику патологии мышления у больных шизофренией, выражающуюся в склонности "к бесплодному мудрствованию", в тенденции к непродуктивным многоречевым рассуждениям (Зейгарник, 1976). Психологический анализ резонерства в работах Б.В.Зейгарник и ее ученицы Т.И.Тепеницыной выявляет, что в основе его лежат не столько интеллектуальные дефекты, сколько нарушения личностного отношения больных, их повышенная аффективность, повышенная тенденция к оценочным суждениям, "к большому обобщению по отношению к мелкому объекту суждений'1 (Там же.-С. 169). Феноменология нарушений речевой деятельности по типу резонерства очень близка у больных шизофренией и у больных с локальными поражениями мозга (достаточно сравнить примеры, приводимые Б.В.Зейгарник в указанной работе с нижёрдущими примерами), что и позволило А.Р.Лурия и другим авторам использовать этот термин, хотя механизм нарушений при локальной патологии связан, прежде всего, с дефектами регулирующей функции речи и контроля в любой деятельности больного, в том числе и деятельности общения. Таким образом, при шизофрении структуно. При левополушарных поражениях мозга эти симптомы описаны в основном в структуре "лобного синдрома", при поражении правого полушария они могут встречаться и при патологии других структур мозга.
^ Приведем некоторые примеры.
Выписки из протокола нейропсихологического обследования от 14.10.1985 г. Больной Ерм., 52 лет, сварщик, диагноз: атрофический процесс в правом полушарии с преимущественным вовлечением правой лобной доли.
^ Больному дается задание пересказать прочитанный им вслух рассказ "Галка и Голуби". Больной передает его следующим образом:
"Голуби же, они все любят, когда их кормят, они везде садятся. Когда их кормят, они все слетаются".
Подобная передача текста не может быть объяснена мнестическими дефектами, потому что в условиях, когда речевая деятельность того же больного жестко регламентируется конкретными вопросами, он обнаруживает хорошее удержание и понимание текста.
Что галка сделала? Куда она полетела? Что голуби сделали? Выкрасилась К голубям Выгнали галку
Куда она делась? Чему учит эта сказка?
Полетела к себе домой, Кем есть, тем и должен быть. а свои ее выгнали.
Очень близкий пример соскальзывания с передачи требуемого текста на побочные ассоциации, "общие места" при достаточном уровне понимания и запоминания информации приводит А.Р.Лурия на материале пересказа рассказа Л.Н.Толстого "Курица и золотые яйца" больным с арахноидэндотелиомой левой лобной доли: "У одного хозяина была курица... Она жила-была как все курицы, подбирала зернышки, трудилась... и благодаря этому жила". Больному предлагается сказать, ка-
ра деятельности общения нарушается, прежде всего со стороны ее ин-тенциональности, а при локальных поражениях мозга - со стороны ее нормативности (термины А.А. Леонтьева, 1975).
Текст рассказа: "Галка услыхала, что голубей хорошо кормят, побелилась в белый цвет и влетела в голубятню. Голуби подумали, что она тоже голубь и приняли ее. Но она не удержалась и закричала по-галочьи. Тогда голуби увидели, что она галка и выгнали ее. Она вернулась к своим, но те ее также не признали и тоже выгнали" (Лурия, 1969. - С.292).
- 111 -
BO.мораль рассказа: "Мораль такая, что внешне не то, что кажется... Есть тысяча примеров, подтверждающих это положение... Хозяин имел глаза такие завидущие... Он польстился на большие дела и пошел, как говорится, на поводу..." (Лурия, 1969. - С.292).
Как видно из материала, больной постоянно соскальзывает на посторонние ассоциации и привычные речевые штампы. Однако тот же больной верно отвечает на отдельные конкретные вопросы: "Что несла курица?" - "Яйца". - "Какие?" - "Золотые" и т.д. (Там же).
В случаях, если опухоль поражает глубокие отделы мозга, лишь частично прорастая в лобные доли, подобные отклонения речи от исходного намерения носят, как указывал А.Р.Лурия, компромиссный характер, т.е. больной, постоянно соскальзывая на побочные ассоциации, все же возвращается к основному содержанию сообщения. Яркую иллюстрацию такого случая приводит А.Р.Лурия на примере передачи того же рассказа больным Ав. 34-х лет, научного сотрудника, страдающего опухолью базальных отделов лобных долей мозга:
"У одного хозяина - небольшого собственника - с частно-собственническими тенденциями - была курица - а ведь вы знаете, какое значение в сельском хозяйстве является птицеводство; оно часто приносит известный доход и является хорошим подспорьем для ведения хозяйства. И эта курица несла замечательные, блестящие, золотые яйца. А ведь вы знаете, что золото имеет большое значение в мировом обмене - вот и теперь - цена доллара падает, а цена золота удерживается высоко, и поэтому на всех международных рынках золото очень ценится!.. И вот хозяин захотел сразу получить побольше золота - жадность всегда свойственна мелким собственникам, - и он убил эту курицу - но ведь убивать жестоко, убивать нельзя, это противоречит морали..." и т.д. (Лурия, 1975. - С.66).
Даже если больные с "лобным синдромом" и могут передать содержание прочитанного ими рассказа, они оказываются совершенно не в состоянии составить план читаемого отрывка, выделить его наиболее информативные компоненты (Цветкова, 1966).
^ Далее, важно отметить, что симптомы резонерства наблюдаются при выполнении больными самых разных заданий, т.е. в условиях различных видов деятельности: речевой, мнестической, гностической, интеллектуальной и др., что еще раз на материале патологии показывает неразрывную связь общения с другими психическими функциями.
^ Приведем некоторые примеры.
Выписка из протокола нейропсихологического обследования от 20.-ИЛ985 больного Мил. 72-х лет, врача. Диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения в правом полушарии мозга.
1. Исследование памяти.
Больному предлагается запомнить 10 слов: дом, кот, лес, пирог, окно, мост, брат, стол, весна, круг. Воспроизведение: "дом, кот, весна, круг, пирог, если он вкусный".
Пересказ рассказа "Галка и голуби": "Белая галка полетела к воронам или к серым галкам, они ее заклевали...". Экспериментатор: "Почему галка была белая?" Больной: "А это атавизм, чтобы быть необычной, галкам это показалось странным и они ее заклевали".
При организации внимания больного он правильно пересказывает и формулирует мораль рассказа.
2. Исследование зрительного гнозиса: распознавание 3-х наложенных фигур: елка, тарелка, рыба (по Поппельрейтеру).
Экспериментатор: "Что Вы здесь видите?"
Больной: "Рыба на высоте макушки елки, около тарелки, не там, где ей нужно".
Выписка из протокола нейропсихологического обследования от 31.1.1986 г. Больной Сок., 60 лет, инженер. Диагноз: опухоль правой лобной области.
Ответы на вопросы в беседе с больным.
Экспериментатор: "Как у Вас со зрением?"
Больной: "Да, иногда все туманится, туман в глазах... В тумане скрылась милая Одесса".
Даже в повторной речи, без труда повторяя отдельные слова и простые фразы, при необходимости воспроизвести необычные или неправильные фразы, больной заменяет их правильными и привычными (например, вместо данной фразы "Самолет летит очень медленно" говорит: "Самолет летит очень быстро" (пример А.Р.Лурия, 1975. -С.61).
^ Таким образом, описываемые особенности речевого поведения больных с лобным синдромом могут быть интерпретированы как нарушения критичности, подконтрольное поведения "в виде нецеленаправленности суждений, когда человек не сличает свои действия с ожидающимися результатами, когда он не замечает своих ошибок и не исправляет их" (Зейгарник, I97i. - С.57).
Выполнение любого задания, в том числе и экспериментального, предполагает понимание того, какое значение имеют выполняемые действия в данной конкретной ситуации, т.е. в контексте общения с экспериментатором по поводу обследования состояния своих психических функций. Больные с нарушениями критичности и подконтрольности поведения при формальном понимании ситуации, не связывали ее с определенной программой, соответствующей какими-либо личностным целям, которые могли бы регулировать поведение больных, придавать ему смысловые характеристики, т.е. включать в какие-либо смысловые системы. Утеря возможности оценивать и контролировать свое поведение, его соответствие ожиданиям окружающих и объективным условиям реальности нарушает все виды познавательной деятельности и все психические функции (речевые, двигательные, интеллектуальные и др.) больных и является индикатором их глубоких личностных нарушений и, прежде всего, патологии эмоционально-волевой сферы в виде "полевого" поведения и отсутствия адекватных эмоциональных реакций на свое поведение и действия окружающих, изменения отношения к себе и к окружающим. Именно поэтому, больные с поражением лобных долей, как правило, не овладевают системой обучения, планирующей их деятельность, у них не возникает адекватного отношения к ситуации обучения, им безразличны его результаты (Зейгарник, 1971, '1976).
При этом "вся исполнительная (операционная) сторона речевой деятельности остается здесь сохранной, и это объясняет тот парадоксальный факт, что больной, располагающий всеми лексическими и синтаксическими возможностями, оказывается практически лишенным развернутой речевой деятельности" (Лурия, 1975. - С.62).
Это связано, как указывалось выше, с нарушением регулирующей функции речи, осуществляющей контроль за протеканием всех высших сознательных форм человеческой деятельности. Регулирующая функция речи проходит достаточно длительный путь онтогенетического развития, на котором в условиях общения со взрослыми речь как способ организации поведения ребенка от функции, разделенной между взрослым и ребенком, постепенно достигает такого этапа, когда она становится внутренней функцией человеческого поведения (Выготский, 1956). Это означает, что регулирующая функция переходит к системе "внутренних, стоящих за словом связей", возникающих на основе внутренней речи и составляющих высший уровень регуляции поведения. "Возникая на поздних этапах онтогенеза, он начинает играть ведущую роль в перешифровке доходящей до субъекта информации и в создании того сложного смыслового плана, который определяет структуру поведения. Именно он позволяет формулировать правила, которые направляют поведение человека, именно он "лежит в основе сложнейших видов волевых форм человеческой деятельности" (Лурия, 5970. - С.105).
Анализ различных форм нарушений регулирующей функции речи обнаруживает их тесную связь с поражениями лобных структур мозга, что указывает на важную роль этих структур в осуществлении контроля и регуляции всех видов человеческой деятельности, в том числе и деятельности общения.
Проведенный выше анализ выявляет связь "лобного синдрома", прежде всего с коммуникативной и интерактивной сторонами общения. Однако, как уже говорилось выше и было неоднократно экспериментально подтверждено, все три стороны общения неразрывно связаны между собой, и нарушение одной из них не оставит интактными другие стороны общения. Это заставляет предположить, что и перцептивная сторона общения должна специфическим образом нарушаться у больных с поражениями лобных структур мозга. Это нашло свое экспериментальное подтверждение в работах Д.В.Ольшанского (1978) и Н.Я. Батовой (1985).
В этих экспериментальных исследованиях была, во-первых, обнаружена корреляция между изменениями "образа самого себя" (отражаемого в самооценке больных) и образом другого человека. Так оказалось, что больные с поражениями левой лобной доли мозга, которые характеризуются преобладанием отрицательных эмоций, низкой самооценкой, точно определяют эмоциональное состояние людей на фотографиях, выражающих отрицательные и нейтральные эмоциональные состояния, и ошибаются в идентификации эмоционального состояния лиц, выражающих положительные эмоции. Больные с поражениями правой лобной доли характеризовались завышенной самооценкой, и в этом эксперименте они, наоборот, точно идентифицировали на фотографиях эмоциональные состояния, выражающие положительные эмоции, и затруднялись в идентификации отрицательных эмоций (Ольшанский, -1978).
В другом эксперименте того же автора испытуемые должны были подбирать фотографии к данным ситуациям (из набора фотографий лиц людей в разных эмоциональных состояниях). Оказалось, что здоровые испытуемые выбирают примерно одинаковое количество фотографий, выражающих отрицательные и положительные эмоции (0,92 и 0,95 в среднем на одного испытуемого). В отличие от них больные с поражением левой лобной области значительно больше выбирают фотографий, выражающих негативные эмоциональные состояния, чем позитивные И,31 по сравнению с 0,81). Больные с поражением правой лобной доли, наоборот, в своем восприятии участников взаимодействия в различных ситуациях больше ориентируются на позитивные эмоциональные состояния людей, чем на негативные (1,25 по сравнению с 0,89) (Там же).
Сходные результаты были получены в экспериментах Н.Я. Батовой (1985), в которых испытуемые должны были расклассифицировать 10 картинок, изображающих людей в различных эмоциональных состояниях, по типу и интенсивности эмоционального состояния, т.е. разложить их от максимально положительного состояния до максимально отрицательного. Затем испытуемый должен был назвать каждое эмоциональное состояние, а затем выбрать -1-2 картинки, наиболее соответствующие его собственному эмоциональному состоянию.
Эксперимент показал, что здоровые испытуемые и больные с поражением мозга, не вовлекающим лобные отделы, выбирают в качестве идентичных (соответствующих собственному состоянию) картинки, изображающие эмоции средней интенсивности, причем в норме чаще среднеположительные (52%), чем среднеотрицательные (30%), а при внелобных поражениях - чаще отрицательные (60%), чем положительные (20%). Больные с поражениями лобных структур мозга в отличие от нормы и от больных с внелобными очагами поражения считали соответствующими своему собственному состоянию изображения максимальной интенсивности эмоционального состояния, причем левополу-шарные больные в основном выбирали изображения отрицательных эмоциональный состояний (48% максимально отрицательных и 53% средне-отрицательных). Больные с очагом поражения, локализованным в правой лобной области, идентифицировали себя с изображениями положительных эмоций (64% максимально положительных и 21% среднеположительных). Была обнаружена корреляция предпочтительной индентификации знака эмоционального состояния с направленностью ошибок при классификации изображений эмоциональных состояний в сторону сдвига к положительному или отрицательному полюсу (Батова, 1985).
Налицо, таким образом, специфические нарушения такого важного компонента процесса общения, как восприятие эмоционального состояния человека. Характер этих нарушений зависит от локализации и латерализации очага поражения мозга и коррелирует со специфическим синдромом нарушений речевой деятельности больных. Эти факты еще раз подчеркивают на материале патологии единство коммуникативной, интерактивной и перцептивной сторон общения.
Лекция 5 ОБЩЕНИЕ КАК ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКТОР
В предыдущих главах мы анализировали взаимосвязь нарушений различных звеньев общения с нарушениями личности как органической, так и функциональной природы. Выявленная взаимосвязь отчетливо обнаруживает действие социальных факторов в психической жизни человека. Однако, как указывал А.А. Бодалев (1983), потребность времени состоит в том, чтобы научиться успешно использовать эти факторы при организации воспитания, труда, быта и лечения людей.
Для всех занимающихся проблемами патологии общения вопросом первостепенной важности является проблема реабилитации этих больных, нахождения путей и методов преодоления возникших нарушений общения и их тягостных последствий в психической сфере больных.
"Теория и практика восстановительного обучения не могут строиться в отрыве от современных представлений... о всей психической организации человека, в частности о ее социальном аспекте" (Цветкова, 1979. - СЛ45). Как известно, и речь, и личность являются продуктом социальной среды, они формируются и проявляются в общении, в коллективе. Поэтому и восстановление их может быть эффективным только в коллективе, где в ходе взаимодействия участников коммуникативного процесса происходит воздействие (взаимовлияние) на их поведение и состояние (см.§ 1.2). Как указывал И.И. Тартаковский, человек без речи находится вне коллектива и вернуть человеку речь может только коллектив (Тартаковский, 1934).
Взаимодействие, общение приобретает, таким образом, терапевтический потенциал. Так, например, было показано, что одним из эффективных методов восстановления коммуникативной функции речи являются групповые занятия с больными с афазией, предусматривающие социальное воздействие на заболевшего человека, на его эмоционально-волевую сферу, на мотивы поведения, на личность больного, а не непосредственное воздействие на пострадавшую функцию, в частности, речь (Л.С.Цветкова, -1979, 1985).
Преимуществом групповых занятий по сравнению с индивидуальными является возможность использования наиболее автоматизированных и непроизвольных, и, следовательно, наиболее сохранных форм и функций речи, таких как эмотивная и диакритическая функция, диалогическая и групповая речь (Цветкова, 1979).
Эмотивная функция речи, выражение чувств и стремлений говорящего способствует "диалогическому включению" общающихся в сознание друг друга (Хараш, -1977), личностному характеру их общения, обусловливающим переход констатирующей информации в побудительную (Андреева, 1980), т.е. в конечном счете обеспечивающим воз-действенность и эффективность группового общения.
Диакритическая функция речи, обслуживающая неречевые ситуации, тесно связанная с трудовой деятельностью и широко использующая профессиональный словарь общающихся, позволяет опираться в групповых занятиях на такую важнейшую характеристику человеческого общения, как единство межличностного и общественного, индивидуального и социального (см.§ -1Л).
В групповых занятиях особенно широко используется диалогическая речь, благодаря таким ее свойствам, как ситуативный, реактивный характер, взаимообусловленность речевых реакций, возможность использовать вопрос в качестве способа ответа, а также групповая речь, характеризуемая диффузностью, эмоциональностью, ситуативностью, стихийностью, простотой грамматического оформления и высокой частотностью лексики (Цветкова, 1979).
Групповое общение приобретает терапевтическую функцию не только в силу специфики речевой деятельности членов группы, т.е. использования описанных выше форм и функций речи, но и благодаря действию в группе ряда особенностей и механизмов, присущих малой социальной группе людей, ибо, как мы уже указывали выше, групповая деятельность представляет собой особый вид совместной деятельности, модифицирующий познавательные процессы и всю психическую сферу членов группы (Ломов, 1975). Именно благодаря терапевтической функции группового общения малая социальная группа больных общепринято называется в литературе малой терапевтической группой.
Малая терапевтическая группа представляет собой структурно оформленный, функционирующий как социальное целое объект, связанный множеством связей и отношений с внешними по отношению к малой группе условиями социального бытия. Их учет необходим для понимания внутренней структуры и организации группы больных с афазией, механизмов формирования группового сознания (ценностей, установок, интересов, симпатий, антипатий и т.д.). Эти последние составляют социально-психологический климат группы - "стойкое настроение группы, от которого зависит степень активности в достижении целей, стоящих перед ней (Кокурин, -1975. - С Л!).
Структура группы не может быть понята вне человеческой деятельности, ибо деятельность - атрибут группы. Единственным побудителем направленной деятельности, несущим в себе действительную содержательную характеристику потребностей субъекта, является предмет, отвечающий данной потребности. Предает потребности -материальный или идеальный, чувственно воспринимаемый или даннь, только в представлении - составляет, как известно, мотив деятельности (А.Н.Леонтьев, 1975).
В отличие от целей мотивы актуально не сознаются субъектом, тем не менее они не отделены от сознания. Они находят свое психическое отражение в форме эмоциональной окраски действия (Там же).
Речевая деятельность также побуждается и направляется мотивом. "Коммуникативная потребность" говорящего, "встречаясь с предметом говорения - мыслью, отвечающей его индивидуально-личностным, возрастным особенностям, становится внутренним мотивом, говорения" (Зимняя, 1978. - С.ИО), а этот мотив уже приводит в состояние активности общефункциональные механизмы речи, такие как процессы памяти, осмысления, отбора слов, грамматического структурирования и др.
При афазии, как указывалось выше, изменяется смысловая система связей личности с окружающей действительностью, и речевая деятельность у больных становится смыслообразующей, первичной по отношению ко всем другим видам деятельности, и реабилитация становится ведущим смыслообразующим мотивом.
При групповой реабилитации малая терапевтическая группа больных с афазией есть общность взаимодействующих друг с другом людей для достижения общей осознаваемой цели - преодоления нарушений речи и восстановления возможностей вербальной коммуникации. Реабилизация как ведущий смыслообразующий мотив деятельности каждого больного приобретает новое качество в групповых занятиях, становясь групповым смыслообразующим мотивом.
Взаимодействие членов группы направлено, прежде всего, на реализацию этого группового смыслообразующего мотива, поэтому все случаи отвлечения больных, отступления от темы занятия, от активной групповой деятельности, как правило, тут же пресекаются другими членами группы. Успехи в реализации группового смыслообразующего мотива реабилизации отражаются в форме возникновения и коммуницирования эмоций, являющихся по А.Н.Леонтьеву индикатором отношений между мотивом и реализацией деятельности, отвечающей этому мотиву (Леонтьев, 1971) и играющих важную роль в создании благоприятного социально-психологического климата группы.
Анализ групповых занятий с больными с афазией позволяет выделить наряду с ведущим смыслообразующим мотивом, общим для всех членов группы, ряд "мотивов-стимулов" (Леонтьев, 1971), играющих роль дополнительных побуждающих факторов для коммуникации, нередко очень сильных.
В единой полимотивированной деятельности субъекта эти два вида мотивов связаны иерархическими отношениями, определяющими психологическую "валентность" мотивов деятельности. Причем, как указывал А.Н.Леонтьев, в одной иерархической структуре данный мотив может выполнять только смыслообразующую функцию, а в другой - функцию, дополнительной стимуляции.
В связи с этим, возникает необходимость такой организации речевого воздействия на больного и его возможностей общения с педагогом и другими больными в группе, при которой максимально активизировалась бы вторая из выделенных А.Н.Леонтьевым функция мотивов - побуждение к деятельности. Как показывает наш анализ, в группе больных с афазией такую функцию выполняет в первую очередь мотив взаимопомощи, имеющий очень большое значение для групповой интеграции и стимуляции общей и речевой активности больных. Желание помочь, подсказать товарищу нередко приводит к тому, что даже больные с полным или почти полным отсутствием спонтанной речи спонтанно произносили слово (а иной раз и фразу), которое не мог найти больной, произносящий в этот момент реплику или отвечающий на поставленный вопрос. Так, больной Усп., страдающий грубой афферентной моторной афазией, отказывался читать на утренних индивидуальных занятиях, говоря, что он совсем не может читать, но начинал правильно читать слова, когда в ситуации группового киноуроках другой больной, читающий текст к кадру
Упоминаемые здесь и далее методы групповых занятий подробно описаны в книге: Цветкова Л.С., Глозман Ж.М., Налита Н.Г., Максименко М.Ю., Цыганок Д.А. Социально-психологический аспект реабилитации больных с афазией. М., 1980. - 82 с.
диафильма, искажал или не мог прочитать слова. Нередко больные с очень грубыми речевыми дефектами и резко суженными возможностями вербальной коммуникации, желая помочь товарищу, прибегали к жестам, пантомиме или искали картинку, соответствующую данному слову.
Наиболее отчетливо мотив взаимопомощи проявлялся при применении метода драматизации, когда все больные "подавали реплики" своему товарищу, играющему определенную роль.
Одной из форм проявления фактора взаимопомощи являлось стремление больных поощрить успех товарища одобрительными репликами, типа: "Так", "Вот правильно" или: "Вот!", "Надо же, все знает".
Иллюстрируем сказанное примерами выписок из протоколов групповых занятий, проводимых на протяжении ряда лет совместно с нашими коллегами в Клинике нервных болезней НИИ им.И.М.Сеченова.
•Выписка из протокола группового занятия от ЗЛО.1975 г. Тема занятия "Подарки к праздникам", метод - групповая беседа с целью оживления вербальных ассоциаций. Группа состоит из 3-х больных: больной Зав., страдающий комплексной моторной афазией средней степени выраженности, 47 лет, инженер; больной Гор., страдающий акустико-мнестической и семантической афазией легкой степени выраженности, 55 лет, инженер; больной Г., страдающий комплексной моторной афазией грубой степени выраженности, 57 лет, административный работник.
^ Педагог: Давайте вспомним, когда люди дарят подарки?
Б-и Гор.: В день рождения.
Б-й Зав. (ищет слово): с... с... жених, невеста...
Б-й Г.: свадьба, правильно.
Мы видим, что больной, страдающий наиболее грубыми в данной группе нарушениями речи, в этой ситуации находит нужное слово, чтобы подсказать товарищу, и при этом одновременно поощряет его, создавая впечатление, что он лишь подтвердил его правильный ответ. Приведем еще один аналогичный пример.
Выписка из протокола группового занятия от 27.2.1984 г. Тема занятия "Транспорт", метод - "Драматизация". Группа состоит из 3-х человек: больной Л., страдающий сенсомоторной афазией легкой степени выраженности, 24 года, шофер; больная К., страдающая комплексной моторной афазией средней степени выраженности, 43 года, историк; больной Ю., страдающий комплексной моторной афазией с сенсорным компонентом средней степени выраженности, 42 года, административный работник.
Педагог распределяет роли: больной Л. - контролер, ^о-гьпи К. и Ю. - пассажиры автобуса.
Б-й Л. (обращаясь к группе). Я уже пришел..? еду в автооусе.
Б-й Ю. (подсказывает Л.). Где ваш билет?
Б-й Л. Ваш билет?
Б-й Ю. Ой!.. Нету!
Б-й Л. Почему не взяли?
Б-й Ю. Ну... не взял и все.
Б-й Л. Тогда паспорт... (ищет глагол).
Б-я К. (помогает Л.). Да.., пожалуйста, покажите... паспорт.
Б-й Ю. Паспорта нет... Забыл.
Б-й Л. Вы уже... третий раз... встречаетесь.
Ь-я К. (подсказывает). Штраф надо...
Б-й Л. Штраф, пожалуйста, платите... да.
Б-й Ю. А денег...нет.
6-й Л. Ну... я не знаю... На работу... сообщу.
Б-й Ю. А работы... нет.
Б-й Л. Не работаешь, да? Ну, так... а куда же? Надо в ишл-цию... доставить гражданина.
Б-я К. (подсказывает). Проси...
Б-й Ю. Не надо... в ми-ли-цию!
Б-й Л. А... ладно! Беги, заяц... ( ^ий смех).
Б-я К. (одобряет). Да... правильно.
Мы видим, что больные К. и Ю., у которые речевые функции были нарушены существенно грубее, чем у больного Л., подсказывая ему, находят не только правильные слова, но и хорошо оформленные в грамматическом отношении фразы (сравним: "Тогда паспорт" и "пожалуйста, покажите паспорт"). При этом часто подсказка начинается с поощрительного "да", "правильно", в результате чего помощь легко принимается больным, не травмирует его, не повышает неуверенности в себе, а наоборот, активизирует его и стимулирует к групповому общению.
Характерно, что относительно хорошо говорящие больные, попадая в одну группу с больными, страдающими грубыми речевыми нарушениями, начинали говорить медленнее, чем обычно, четче выговаривали слова, иногда даже проявляли некоторую тенденцию к затушевыванию различий в речевом уровне разных больных. В ходе групповых занятий подобные "сильные" больные нередко принимали на себя роль педагога, помогая и подсказывая другим больным, активно поощряя их. Иллюстрируем это примером.
Выписка из протокола 'группового занятия от 29.4.1977 г. Тема занятия "Знакомство с новым членом группы", метод - диалог. Группа состоит из 3-х больных: больная Т., страдающая эфферентной моторной афазией легкой степени выраженности, 49 лет, экономист; больной Ш., страдающий комплексной моторной афазией грубой степени выраженности, 37 лет, рабочий; больной 3., страдающий комплексной моторной афазией грубой степени выраженности, ЬО лет, инженер.
Б-я Т. (обращаясь к Ш.): Вы тоже из Уфы? (к Зв.). А, нет, вы из Томбовска.
Педагог (к Ш.): Расскажите о себе.
Ш. (показывая на рот): Плохо.
Т.: Мы все такие. У вас есть дети?
Ш.: Шамиль и Гульнара.
Т.: А работаете где? На заводе?
Ш. пытается произвести название завода, но у него не получается.
Т.: Это в центре города? Возле гостиницы "Уфа".
Ш. (радостно): Да, да.
Отметим, что в обоих приведенных выше примерах малая терапевтическая группа включала больных с разной степенью выраженности речевых нарушений, что благоприятно влияло на организацию речевого общения в группе. Одной из причин этого является наличие лидера из числа больных (Максименко, Петрид^, 1980). Как уже указывалось (§ i.-I), аналогичные данные были получены при исследовании общения в ходе учебной деятельности в норме: наибольшей эффективности общение достигало в группах учащихся с разными уровнями развития психических процессов.
Наряду с мотивом взаимопомощи в групповых занятиях действует, как нам представляется, и мотив "соперничества", связанный со стремлением к самоутверждению в группе, желанием заслужить одобрение товарищей, повысить общий эмоциональный тон в группе.
Этот фактор проявлялся наиболее отчетливо при применении методов викторин и речевых игр, когда ведущий мотив деятельности -реабилитация - смещался на цель выполняемого действия - победить в соревновании, проявить себя в нем с наилучшей стороны. Это способствовало увеличению речевой активности, уменьшался латентный период вербальной реакции, увеличивался темп речи, вербальная продукция больных также улучшалась в качественном отношении. Так, например, во время игры в "речевое домино", в которой больные должны были объединить по смыслу различные картинки, больные стремились найти оригинальные связи слов. Так, больной Ш., страдающий грубой комплексной моторной афазией со спонтанной речью на уровне отдельных слов, подложил карточку, изображающую дом к рисунку буханки хлеба и произнес прекрасную фразу: "В избе пахнет хлебом", значительно превышающую его обычный уровень вербальной коммуникации. Больная К., страдающая сходными нарушениями речи, в этой игре подкладывает изображение коровы к рисунку холодильника и говорит: "Купила ножки... коровы... варила холодец... в холодильник" .
Одной из форм проявления фактора соперничества является, как нам думается, стремление больных привносить в занятия шутки, остроты, юмористические моменты (на уровне жеста, отдельных слов, коротких фраз), что в свою очередь, переводя коммуникацию на непроизвольный уровень, способствует повышению общей и речевой активности больного, а также других членов группы, ибо смех, как было показано, имеет функции подбадривания, снятия и регуляции напряжения, способствует пересмотру субъектом своего отношения к задаче, к собственным целям и мотивам (Шмелев, Болдырева, 1982).
Стремление к самоутверждению в группе, как нам представляется, является отражением потребности к персонализации как особого качества личности, "лежащего в основе неутилитарных (самоценных) форм общения индивида" (А.В.Петровский, В.А.Петровский, 1933. -С.63). В группе формируется ролевое самоопределение личности, как совокупность 2-х компонентов: реализация мотива реабилитации и мотива самоутверждения. Это приводит к осознанию своих возможностей (причем, не только коммуникативных), личностных и физических свойств через восприятие других членов группы, к повышению уверенности в себе, изменению самооценки как когнитивного аспекта самоопределения и персонализации. Результатом этого, с одной стороны, является преобразование динамических смысловых систем личности, проявляющееся, прежде всего, в уменьшении феномена страха речи, а с другой стороны - повышение возможностей дальнейшего самоопределения больных в семейно-бытовой сфере. Именно в этом смысле можно говорить о малой терапевтической группе как переходном этапе для развития возможностей общения и социореадаптации больного в более широкой социальной среде, "как одной из первичных сфер (после семьи), через которую больным легче прийти вновь в нормальную социальную среду" (Цветкова, 1979. - С.150).
При этом, как показали наблюдения С.С. Либиха (1974) динамика личности больного в группе проходит не менее ^ 3-х этапов: 1) выжидательный - присматривание к группе, старание показать себя с лучшей стороны; 2) раскрытие личности больного в группе, когда он начинает себя вести как в обычном коллективе; обнажаются тенденции, желания и претензии, черты лидерства или пассивность, общительность, эгоцентричность, замкнутость, сенситивность и пр.; 3) перестройка личности под влиянием психотерапии, характеризующаяся возрастанием интереса к другим больным, увеличением числа вопросов к врачу и больным (Либих, 1974).
Наши наблюдения больных с афазией в ходе групповой реабилитации также позволяют говорить о поэтапном, постепенном изменении их личности в тесной взаимосвязи с изменением характера их деятельности общения в группе. Проиллюстрируем это положение на примере больного С., страдающего комплексной сенсорной афазией средней степени выраженности, 40 лет, высшее образование, зоотехник.
На первых 2-х занятиях больной замкнут, насторожен, общается только с педагогом, избегая обращений к другим членам группы, хотя очень внимательно за ними наблюдает. Начиная с 3-го занятия, больной постепенно, но очень отчетливо принимает на себя роль лидера и помощника педагога в группе, стимулируя других больных к общению. Но при этом он очень боится обнаружить в чем-то свою несостоятельность, всячески скрывает свои трудности. Например, больной С. избегает признать, что он не знает какого-то слова при групповом его поиске и, чтобы скрыть свое незнание, обращается к больному Ё. со словами: "Я-то знаю, а вот ты скажи" (и при этом, сам шепотом повторяет это слово, чтобы лучше его запомнить). Еще через 2-3 занятия наступает новый этап, характеризующий групповое общение данного больного, отражающий повышение у него уверенности в своих силах и возможностях, перестройку личности в общении: больной, сохраняя рол* лидера, активно общается с другими членами группы, обращается к ним за помощью в случаях затруднений, не боясь признать свои трудности. Таким образом, наблюдается ослабление фиксации на своих дефектах, что, в свою очередь, делает общение больного более свободным и продуктивным; круг общения расширяется, включая уже не только педагога и других членов группы, но и студентов, эпизодически присутствующих на занятиях, и др.
Таким образом, в ходе терапевтического группового общения происходит переопредмечивание потребностей больного путем увеличения когнитивной мощности самосознания и уровня самоприятия (по Столину, 1983) для борьбы с неадекватными мотивами и установками.
Далее, анализ групповых занятий позволяет вычленить кроме мотивов-стимулов, побуждающих коммуникацию больных, и некоторые условия, способствующие реализации побуждающей функции мотива реабилитации .
К числу таких условий можно отнести, во-первых, возникновение "проблемной ситуации", когда, например, ответ не ясен и происходит групповое его угадывание. Примером такой ситуации является применение метода рисования и последующего угадывания сенсибилизированных изображений (рисунков больных), когда каждый член группы стремится предложить свою (по возможности смешную) альтернативу ответа. Аналогичным случаем является ситуация рассогласования ожидаемого ответа с результатом. Приведем пример.
Выписка из протокола группового занятия от -16Л 1.1975 г. Тема занятия "Медицина", метод - "драматизация". Группа состоит из 5 больных, из которых уЗ-х(Я., П., Лук.) были очень грубые нарушения экспрессивной речи по типу комплексной моторной афазии, а у больных Ф. и Леб. речевые нарушения были выражены в меньшей степени и представляли собой остаточные явления комплексной моторной афазии.
Педагог распределяет роли: Леб. - больной, П. - врач-невропатолог. Леб. входит, держась за голову.
Б-й П.: У тебя голова?
Б-й Ш. (подсказывает): Надо спрашивать, на что вы жалуетесь?
Б-й Леб.: Голова болит.
Б-й П. (ищет реплику).
Б-й т. (подсказывает): Теперь скажите: Давно болит?
Б-й Леб.: Только сейчас, не болела никогда.
Б-й П.: Как его... Надо сделать... Как его (пантомима измерения давления).
Б-й Леб.: Давление хорошее.
Все больные почти одновременно, с удивлением и недоверием в голосе:
Б-й Я.: Повышенное?!
- 126 -
Б-и П.: Как же так, может пьяный?
Б-й Ш.: Послать на исследование.
В данном случае неожиданность ответа для сосудистых больных, часто страдающих головной болью из-за повышения давления, вызвала у них отчетливое повышение вербальной активности.
Одним из условий расширения возможностей коммуникации больных с афазией является использование наглядных средств: реальных предметов и картиночного материала. Это особенно важно для больных с грубой степенью выраженности афазии, у которых возможной формой коммуникации становится выбор соответствующей картинки, что, в свою очередь, часто способствует произнесению нужного слова.
Очень важным условием побуждения к коммуникации является выбор аффективно окрашенных тем для занятий. Так, внутри темы "Медицина" наибольший коммуникативный эффект (методы "беседа", "драматизация") вызывает вопрос о давлении: каждый больной пытается рассказать, какое у него бывает давление и как он себя при этом чувствует. Все больные активизируются, если в ходе занятия разговор касается их близких, при этом нередко возникают возможности даже фразовой речи. Например, во время занятия на тему "В ателье" больной Г., у которого спонтанная речь почти отсутствовала, на вопрос о том, шьет ли его жена, ответил фразой: "Нет, она боится... немного, мелкое". Очень хорошо больные реагируют на "кулинарные" темы (даже мужчины), с удовольствием обсуждают рецепты любимых блюд, меню обеда в ресторане и т.д. При этом легко экфорируются низкочастотные и трудные в моторном отношении слова. Важным условием эффективности межличностного взаимодействия в малой терапевтической группе является оптимальный подбор больных в группу. Он предполагает учет не только личностный совместимости больных, сходства их интересов, общности настроения, типов реакций и поведения, но и таких факторов, как величина группы, ее состав, закрытость или открытость. Оптимальная численность больных в группе не должна превышать 5-6 человек, так как, во-первых, это составляет оптимальную величину кортежа общения (см.§-1.2) и во-вторых, такая численность членов группы позволяет установить между ними аксиально-ретиальные коммуникативные процессы (направленные одновременно индивиду и группе в целом), что обеспечивает надежную обратную связь (по Брудному, 1975).
Что касается состава группы, то мы уже отметили благоприятное влияние гетерогенности группы по степени выраженности речевых дефектов, обеспечивающей лучшие возможности взаимодействия и взаимопомощи больных, а также оказывающей психотерапевтический эффект, так как больные, наблюдая лучше говорящих товарищей, проникаются уверенностью в возможности достижения такого уровня и для себя. Кроме того, как показали исследования М.Ю. Максименко, имеет положительное значение также гетерогенность по полу: присутствие в группе женщины существенно увеличивает количество коммуникативных реакций со стороны больных мужчин. И эти реакции преимущественно обращены к женщине (Максименко, Петриду, 1980). Можно думать, что это связано с тем, что женщина чаще выступает в роли "значимого другого" в межличностном общении (Бодалев, 1985), что, вероятно, является следствием большей, чем у мужчин субъективной значимости для женщин взаимодействия с другим человеком и большего развития у них социально-перцептивных способностей (Бодалев, '1983). Кроме того, наличие в группе больных обоего пола способствует улучшению эмоционального климата, так как создает условия, приближенные к обычным социальным группам, как правило, двуполым.
Анализ групповой реабилитации показывает также, что закрытая группа создает лучшие условия для общения, чем открытая, вероятно, в силу того, что введение нового участника в общение нарушает выработанную в ней пресуппозицию для понимания друг друга (Супрун, 1385). Кроме того, закрытая группа имеет более прочную структуру (Цветкова и др., 1980).
И, наконец, одним из важных условий, способствующих повышение мотивации к коммуникации у больных с афазией, является благоприятный социально-психологический климат в мало." терапевтической группе, позитивное отношение больных к педагогу и друг к другу, способствующие возникновению мотива взаимопомощи, доброжелательного сопереживания, взаимного одобрения и взалшол поддержки и обеспечивающий социальное приятие каждого больного как члена данной малой группы, в результате чего у больного исчезает чувство одиночества в своем страдании, единственности и неповторимости его.
Создание и поддержание такого благоприятного климата (обеспечение "эмпатически ориентированного воздействия" (Бассин и др., It)6o) - одна из важнейших задач психолога, проводящего групповые занятия.
Таким образом, в процессе групповой реабилитации больных с сц,аз;;е.. з Md..o>. терапевт/ческе/: группе ^ор:,;лруются .мотивы, побун-aic^ue и ст.-'^лнрую-чие делтельпссть &ОЛЬ.ЧЕ!Х по зосстаповленик, их
общей и вербальной коммуникации и способствующие преодолению у них отрицательных личностных установок. Побудительная сила этих мотивов во многом зависит от применяемых методов групповых занятий, от создания оптимальных условий для коммуникации больных с афазией. Важная роль в групповой реабилитации больных с нарушениями общения принадлежит невербальным средствам общения. Их анализ был проведен на материале групповой психотерапии больных логоневрозом (Шкловский и др., 1985).
В этой работе была поставлена задача изменения в процессе группового взаимодействия самосознания больных, их представления о себе как субъекте общения путем осознания невербальных характеристик взаимодействия, таких, как интонационно-методический рисунок речи, мимическое реагирование, жестикуляция, пантомимика, способы структурирования коммуникативного пространства л времени, которые, несмотря на их большое влияние на процесс общения, обычно ускользают от внимания коммуникантов. Необходимость специальной работы над этой стороной общения связана также с тем, что по наблюдениям авторов у больных с заиканием изменены и редуцированы невербальные составляющие коммуникативного акта, в том числе нарушено внимание к партнеру, бедны и стереотипны мимика и жесты. Кроме того, невербальное общение не вызывает у больных страха и напряжения и способствует проявлению коммуникативных установок. Дифференциация и развитие невербальной коммуникации мозга, таким образом, решать параллельно ряд задач: "коррекция представлений пациентов об их индивидуальных особенностях в общении, восстановление структуры нормальной устной речи (для которой, как известно, обязательна значительная опора на невербальные характеристики), ослабление фиксации на дефекте речи, преодоление стереотипов невротического поведения. Психотерапевтическая группа при этом становится одновременно условием и средством активного формирования более гибкого и адекватного коммуникативного взаимодействия" (Там же. - СЛ02).
Для подобной работы в группе авторами была разработана специальная серия упражнений по наблюдению и дальнейшему обсуждению деталей невербального поведения и постепенному созданию и уточнению "коммуникативного портрета" каждого члена группы. Создание коммуникативного портрета, кроме решения вышеуказанных задач, выполняет еще функцию обеспечения обратной связи при взаимодействии больных, так как каждый из них узнает при этом, как другие члены группы воспринимают особенности его невербального поведения и эмоционального реагирования. Предлагаемые больным упражнения включают последовательное наблюдение и обсуждение участия в общении глаз, рук, лица партнеров, способов установления и поддержания контакта, умения слушать, двигаться и т.д. Наблюдение включает собственные попытки зеркального повторения движений, жестов, поз других членов группы. Обсуждение постепенно переходит от наиболее привычных и эмоционально нейтральных для больного возможностей общения (например, жест) ко все менее поверхностным и "ранимым" (например, тембральные и интонационно-ритмические особенности голоса). Способами описания компонентов невербального общения являются подбор соответствующих глаголов или прилагательных, сравнение с объектами и явлениями окружающей действительности (игрушкой, растением, животным, пейзажем), рисунок и т,д. При этом, как указывают авто-pi, перед членами группы не ставится задача прийти к единому мнению, наоборот, поощряется разнообразие и даже контрастность и противоречивость образных представлений о каждом.
В результате такой работы "проблемы, связанные с речевыми ситуациями, оказываются частным случаем коммуникативных проблем" (Шкловский и др.,, 1985. - С.107), что способствует преодолению "коммуникативного эгоцентризма", фиксации на речевом дефекте ощущения исключительности своих переживаний, а также способствует увеличению социально-перцептивной компетентности участников общения.
Объективными показателями положительной личностной динамики больных с логоневрозом под действием групповой психотерапии были выписки из их дневников, а также результаты теста Розенцвейга, показавшие повышение устойчивости к фрустрационным ситуациям и появление адекватного отношения к возможностям преодоления жизненных препятствий, переход от пассивно-оборонительного отношения к активным действиям, направленным на разрешение фрустрационных ситуаций (Pay, 1984). •
Мы видим, что при данном форме групповой психотерапии общение служит лечебным фактором через изменение самосознания больных, ибо для правильного общения, как в норме, так и при патологии-, необходимо познать самого себя, избавиться от страха перед другими и перед собой, что возможно только в коллективе.
Кроме того, для грамотного общения необходимо формировать у человека своеобразную "психологическую повернутость к другим людям, а также обеспечивающие общение характеристики интеллекта и эмоционально-волевой сферы, такие, как достаточно большой объем внимания и умение его распределять, наблюдательность, интуиция при проникновении во внутренний мир другого, воображение, способность к сопереживанию и др. (Бодалев, -1983). Важное значение при этом приобретает также проблема принятия роли в группе, преобразование социальной роли в смысловые установки, детерминирующие направленность поведения личности в целом (см.§ '1.5). Примеры подобного преобразования приводит А.Б.Добрович (1980), показывая, как при групповой "тренировке в человеческих контактах!], вытесняется привычная индивидуальная и внутригрупповая роль заики. Эта "тренировка" включает "отображение" собеседника в собственном сознании, фокусировку его в центре внимания, его эмоциональную поддержку, обучение умению слушать и выражать себя, т.е. формирование "духовной гибкости", возможности смены позиции, подстановки себя на место другого, эмоциональной идентификации (Там же).
Важно подчеркнуть, что методы групповой реабилитации и психотерапии, социально-психологического тренинга и т.д. основываются на принципе "деятельностного опосредствования динамических смысловых систем" и служат целям "духовного производства личности" (Асмолов, •1984. - С.92) через механизмы эмоциональной идентификации с "другим" и изменения личностных смыслов пациента.
Как писал В.М.Коган, "по существу вся современная система реабилитации базируется на постепенном преодолении фиксации на патологических переживаниях и путях создания доступных, облегченных условий восстановления активной направленности личности. В этих целях на каждом этапе важно установление уровня доступной деятельности, представляющей разрешимую задачу" (Коган, 1976. - С.72). В ходе этой деятельности, во-первых, формируется и совершенствуется общая коммуникативная готовность личности, во-вторых, вырабатываются специфические коммуникативные навыки и, в-третьих, перестраиваются личностные установки и позиции. Кроме того, у больных вырабатываются' "умения более или менее объективно оценивать возникшую ситуацию, увидеть ее не только в актуальной сиюминутности, но и в развернутой временной перспективе и найти возможность постановки реальных целей, успешное выполнение которых приблизит в будущее к идеальной" (Зейгарник, Братусь, -I960. - С.94).
В предыдущих главах мы показывали эффективность применения этих методов для обратного развития в ходе восстановительного обучения изменении личности у больных с нарушениями операционально-технического звена коммуникации. Они оказывают отчетливый положительный эффект и при нарушениях мотивационного звена коммуникации: например, трансформация в ходе групповой реабилитации позиции личности у онкологических больных (Асмолов, Марилова), восстановление общения у больных шизофренией (Воловик, Вид, возможности реабилитации больных с лобным синдромом пока что остаются проблематичными, поскольку у этих больных нарушается психическая организация всех видов деятельности, а только деятельность, в том числе и деятельность общения, побух ,аеь;ая скьс-лообразующлмь мотив акы, протекающая в атмосфере взаимной эмоцио-нальной поддержки а безопасности, может существенно изменить само осознание и личностные установки больного. Именно возможность деятельностного опосредствования мотивационно-смысловых образование личности при групповой общении делает общение лечебным фактором, способствующим восстановлению личности и социальной реадаптации.