Программа для студентов, обучающихся на заочной форме обучения Ставрополь, 2009 год
| Вид материала | Программа |
- Программа для студентов, обучающихся на очной, заочной и заочной сокращенной форм обучения, 1277.54kb.
- Программа для студентов, обучающихся на очной, заочной и заочной сокращенной форм обучения, 929.31kb.
- Программа для студентов, обучающихся на очной, заочной и заочной сокращенной форм обучения, 888.4kb.
- Программа для студентов, обучающихся на заочной форме обучения Ставрополь, 2009 год, 703.24kb.
- Программа для студентов, обучающихся на заочной форме обучения Составитель, 216.53kb.
- Программа для студентов, обучающихся на заочной форме обучения Составитель, 1359.71kb.
- Программа для студентов, обучающихся на заочной форме обучения Составитель, 293.29kb.
- Курс лекций. (для слушателей, обучающихся на заочной форме обучения) Санкт-Петербург, 2613.29kb.
- Программа для студентов, обучающихся на заочной форме обучения Составитель, 438.34kb.
- Программа (для студентов заочной формы обучения) Ставрополь, 2009, 510.75kb.
Как уже указывалось выше, М.С. Лебединский считал, что изменения личности при афазии могут быть и "первичными", т.е. следствием анатомических изменений мозга и "вторичными" - реакцией больного на ограничение всех видов деятельности (и, прежде всего речевой), на изменение жизненного статуса и т.д. Л.С. Цветкова(1979) также пишет о двойственном характере личностных изменений при афазии, выделяя в синдроме афазии, с одной стороны, изменения личности, а с другой - личностную реакцию на болезнь. По Мясищеву личностная реакция также имеет две формы: реакция на свое заболевание и реакция на отношение окружающих к заболеванию.
Удалось экспериментально подтвердить двойственный характер изменений личности при афазии и показать закономерности их формирования на модели изучения широко известного афазиологам симптома тревожности (Глозман, Зоткин, 1983).
Среди симптомов изменения личности при афазии в литературе часто упоминается тревожность, как правило сочетающаяся с эмоциональной лабильностью, фобией речи и другими нарушениями эмоционально-волевой сферы (М.С.Лебединский; В.В.Оппель, 1972; Л.С. Цветкова, 1979, 1985 и др.). Однако, как показываем анализ литературы, понятие тревожности трактуется в психологии весьма не однозначно.
Впервые термин "тревожность" был введен в психологию З.Фрейдом и обозначал "некоторые состояния напряженности - результат, главным образом, вытеснения сексуальных импульсов и трансформации либидо в другие импульсы" (цит. по: В.А.Бакеев, 1974.). Если отвлечься от психоаналитической трактовки механизма тревожности, мы видим, что Фрейд понимает тревожность как некоторое психическое состояние. Аналогично В.С.Мерлин (1964) рассматривает тревожность как временное эмоциональное состояние, возникающее в состоянии угрозы, опасности или психологического конфликта, т.е. при возможном столкновении с раздражителями, эмоционально значимыми для субъекта. Наряду с этим Мерлин подчеркивает сложность этого психического состояния и выделяет ряд компонентов тревожности, такие как состояние эмоционального напряжения, переживание личной угрозы, повышение чувствительности, недовольство собой и т.д. Близкое к этому понимание тревожности мы находим в работах Томкинса (1962-!963) и Изарда (1972), в которых тревожность рассматривается как комплекс фундаментальных эмоций, включающий страх, горе, гнев, стыд, вину. Относительная включенность этих эмоций в синдром тревожности зависит, как считают эти авторы, от индивидуальных особенностей личности и конкретных условий ее функционирования, в частности, наличия в прошлом опыте столкновений с раздражителями, вызвавшими отрицательные эмоциональные реакции. Поэтому одна из основных причин возникновения состояния тревожности - ожидание неприятностей (Шафранская, 1976).
Если Томкинс и Изард указывают на связь состояния тревожности с особенностями личности, то ряд других авторов считают саму тревожность личностной характеристикой. Так, Н.В. Имедадзе 1966) прямо пишет, что тревожность надо рассматривать не как временное состояние в определенных условиях, но как некоторое индивидуально-дифференцированное хроническое состояние, как свойство личности, возможность реагировать более или менее эмоционально на ситуации, содержащие опасность для удовлетворения социальной потребности. При этом Имедадзе подчеркивает социальную природу тревожности как приобретенного свойства психики. Ж.Тэйлор И956), Ж.Аткинсон и Г.Литвин (1960) также считают тревожность устойчивой индивидуально-специфической диспозицией, подобной потребности в достижении цели, однако, если последняя связана с улучшением выполнения заданий испытуемыми и выступает в качестве положительного мотива, то тревожность, напротив, связана с ухудшением выполнения при тех же экспериментальных условиях и поэтому авторы ее рассматривают в качестве отрицательного мотива.
Такая неодинаковая трактовка понятия "тревожность" отражает сложность и неоднородность психологической реальности, стоящей за этим понятием. Это нашло свое отражение в концепции тревожности Ч.Спилбергера, в которой выделяются две формы тревожности: реактивная тревожность как эмоционально реактивное состояние напряженности, беспокойства, нервозности, сопровождающееся активацией вегетативной нервной системы, и личностная тревожность - относительно устойчивая индивидуальная характеристика, говорящая о предрасположенности человека воспринимать достаточно широкий круг явлений как угрожающие и реагировать на них соответствующим эмоциональным состоянием. Как реактивная диспозиция личностная тревожность активизируется при восприятии определенных опасных стимулов, связанных со Специфическими ситуациями угрозы престижу, самооценке индивида (Srilberger , 1972).
Для исследования этих двух форм тревожности Ч.Спилбергер разработал специальный опросник: "шкала личностной и реактивной тревожности".
Испытуемому предлагается 40 вопросов-утверждений, 20 из которых измеряют реактивную тревожность (РТ) и 20 личностную тревожность (ЛТ) и предлагается следующая инструкция (для РТ): "прочитайте внимательно каждое предложение и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того, КАК ВЫ СЕБЯ ЧУВСТВУЕТЕ В ДАННЫЙ МОМЕНТ. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных или неправильных ответов нет".
^ Для личностной тревожности вместо выделенной фразы дается фраза: КАК ВЫ СЕБЯ ЧУВСТВУЕТЕ ОБЫЧНО.
На каждый вопрос имеется 4 ответа, позволяющие градуировать степень интенсивности реакции (для РТ): 1) вовсе нет; 2) пожалуй, так; 3) верно; 4) совершенно верно; и частоту ее возникновения (для ЛТ): 1) почти никогда; 2) иногда; 3) часто; 4) почти всегда. Цифры соответствуют количеству баллов,выставляемых за каждый ответ. Реактивная тревожность измеряется первой. Для снижения вероятности образования установки в каждой подшкале имеется примерно одинаковое количество прямых и обратных вопросов. Например: "Я легко могу заплакать" - прямой вопрос. "Обычно я чувствую себя бодрым" -обратный вопрос. Общий итоговый показатель по каждой из подшкал может находиться в диапазоне от 20 до /50 баллов, 'при этом чем выше итоговый показатель, тем больше уровень тревожности.
Шкала переведена на семь языков, используется в десяти странах мира, причем в разработке русского варианта шкалы участвовал Ч.Д.Спилбергер и семь психологов-экспертов, оценивавших каждый вопрос. Ю.А.Ханин (1976), апробировавший русский вариант методики, отмечает очень высокую валидность теста и устойчивость результатов при повторных опросах через -1 час, 20 дней, -104 дня.
Эта методика представляется нам адекватной для обследования больных с афазией, так как индикатором служит невербальная реакция больного - зачеркивание цифры под соответствующим ответом. Чтение проводилось сопряженно с больным, причем экспериментатор тщательно контролировал степень понимания вопросов и инструкций, разъясняя их в каждом сомнительном случае, многократно повторяя инструкцию в процессе тестирования. Вербальные и эмоциональные реакции, сопровождающие выполнение задания, подтверждали правильность понимания больным вопросов (например: "Все про работу думаю" в ответ на прямое утверждение "Меня охватывает сильное беспокойство, когда я думаю о своих делах и заботах", которое больной оценил баллом 4 (почти всегда), или "Я же говорить не могу" - при чтении утверждения "Я чувствую себя свободно", оцененного баллом Л (вовсе нет). Другой формой контроля правильности понимания больными материала теста являются, как и при исследовании самооценки, одинаковые оценки синонимичных или близких по смыслу утверждений типа: "Я слишком переживаю из-за пустяков" и "Всякие пустяки отвлекают и волнуют меня", а. также противоположные оценки прямых и обратных утверждений с одинаковым содержанием типа: "Я уверен в себе" и "Мне не хватает уверенности в себе". Апробация теста показала его доступность даже для больных с грубыми речевыми нарушениями или полным отсутствием речи при условии относительной сохранности внутреннего чтения.
Исследование больных с афазией с помощью шкалы Спилбергера подтвердило психологическую реальность этих двух выделенных Спилбергером форм тревожности и их различную взаимосвязь при разных формах и стадиях афазии. Оказалось, что средний уровень реактивной тревожности значимым образом выше у больных с моторными формами афазии, чем у больных с сенсорными формами афазии, у которых он даже попадает в границу умеренно-тревожного уровня. Это еще раз отражает нарушение осознания своих речевых дефектов и дефицита коммуникативных возможностей. Об этом говорит и отсутствие четкой корреляции со степенью выраженности афазии в этой группе больных.
Важно отметить, что в острой стадии заболевания реактивная тревожность выше чем личностная, в хронической - наоборот. Это может говорить о том, что в острой стадии заболевания измерение тревожности показывает, прежде всего, эмоциональную реакцию больного на свое заболевание, но постепенно болезнь приводит уже к структурным изменениям личности, к возникновению тревожности как свойства личности, тенденции воспринимать достаточно широкий круг ситуаций как угрожающие и реагировать на них состоянием тревожности, а это патологическое изменение личности, в свою очередь, негативно влияет на возможности общения.
Таким образом, проведенное исследование выявило два типа изменений личности при афазии: реактивные (функциональные) и структурные. Первые обнаруживают тесную связь с формой афазии. Особенностью вторых является постепенное их формирование под воздействием патологических условий жизнедеятельности личности и ее взаимоотношений с миром. Различие этих двух типов изменений личности проявляется также при исследовании динамики уровня тревожности в ходе восстановительного обучения больных с афазией.
Аналогично тому, что мы наблюдали при исследовании УП, динамика уровня реактивной тревожности имеет разную направленность при поражении передних и задних отделов речевой зоны мозга. У больных с моторными формами афазии восстановительное обучение отчетливо снижает уровень реактивной тревожности, а у больных с сенсорными формами афазии он наоборот, повышается. Этот, на первый взгляд, парадоксальный результат легко объясняется, если мы вспомним, что одной из основных задач обучения больных с сенсорной и акустико-мнестической афазией является научить их контролировать свою речь, замечать и исправлять свои ошибки, что, конечно, делает более выраженной реакцию больных на них.
Что касается уровня личностной тревожности, то он, как показал эксперимент, понижается в ходе восстановительного обучения у всех больных с афазией. Это указывает на благоприятный эффект индивидуального и группового восстановительного обучения на структуру личности больных с афазией, на преодоление у них отрицательных личностных установок и формирование более адекватных жизненных позиций.
То, что восстановительное обучение воздействует именно на личностные установки больного, было подтверждено нами в другом исследовании методом широко известного проективного картиночного теста Розенцвейга.
6^ . Анализ личностных установок больных с афазией(семинар)
Мы предложили модификацию теста Розенцвейга, использующую вместо вербальных ответов испытуемого выбор к каждой из 4 картинок карточки с возможным ответом, который читает экспериментатор сопряженно с больным (Глозман, -1985). Этим достигается возможность использования данного теста для исследования больных с афазией. Каждый ответ соответствует одному из 9 типов реакций, выделенных Розенцвейгом, и составляет наиболее часто встречающиеся в его списке реплики испытуемых, адаптированные с точки зрения лексики и грамматики для исследования больных с афазией.
С целью проверки адекватности отобранных по всем ситуациям адаптированных ответов был проведен экспертный эксперимент, в котором три психолога должны были расклассифицировать карточки ответов по 9 типам реагирования. Эксперимент показал адекватность выбранных реплик.
Далее для проверки валидности методики Розенцвейга в этой форме модификации теста была исследована группа здоровых испытуемых разного возраста и уровня образования. Здоровым испытуемым давалась та же инструкция, что и больным: "Рассмотрите внимательно эти картинки. На каждой картинке нарисованы несколько человек. Двое из них разговаривают. Слова одного напечатаны, а ответ другого - нет. На этих карточках напечатаны возможные ответы. Прочтите их все и выберите такой ответ, какой дали бы Вы сами на месте этого нарисованного человека".
Для того чтобы испытуемый действительно прочитал внимательно все карточки, экспериментатор читал ему все ответы вслух, фиксируя каждый. Оказалось, что при исследовании здоровых испытуемых по типам реакций, мы получили показатели, близкие к данным Розенцвейга по нормативной группе, что показывает адекватность примененной модификации теста.
Апробация теста показала его доступность для исследования больных даже с грубыми нарушениями речи.
Эксперимент показал, во-первых, как и при исследовании тревожности, что показатели этого теста также различаются в зависимости от форм афазии. Так оказалось, что у больных с поражением передних отделов речевой зоны мозга (моторные формы афазии), происходит уменьшение по сравнению с нормой экстрапунитивных (Е) и импунитивных (М) реакций и увеличение интрапунитивных (I) реакций, а также показателей 0-Q (фиксация на препятствии), что является отражением в показателях теста Розенцвейга феномена страха речи - характерной черты этой группы больных.
У больных с поражением задних отделов речевой зоны мозга (сенсорные формы афазии) в отличие от передних выше процент реакций типа Е и он близок к норме; ниже процент интрапунитивных (I) реакций и меньше фиксация на препятствии (О-Д), т.е. эти больные меньше обеспокоены своим состоянием вследствие недостаточного осознания своих речевых дефектов.
Следует отметить, что в обеих группах больных повышался показатель N-P (фиксация на преодолении препятствий), что может отражать высокую мотивированность к восстановительному обучению.
Как и при исследовании тревожности, в этом эксперименте обнаруживаем неодинаковый характер изменения личности при разных формах афазии, который не совпадает также с профилем, полученным в контрольной группе неврологических больных без афазии, а также с данными по больным с неврозами (Тарабрина, 1973).
Степень выраженности речевых дефектов по-разному влияла на показатели теста в зависимости от формы афазии. При поражении передних отделов речевой зоны мозга (моторных формах афазии) повышение степени выраженности дефектов вызывает увеличение интрапунитивных реакций, при височных формах - наоборот понижение их, так как чем грубое моторная афазия, тем сильнее выражен страх речи, и чем грубее сенсорная афазия, тем хуже осознание своих речевых недостатков.
Далее, сравнение результатов двух последних экспериментов показало, что более высокий уровень тревожности коррелирует с меньшей степенью социальной адаптации к фрустрирующей ситуации (к которой с полным правом можно отнести ситуацию афазии). У высоко тревожных больных меньше установок на преодоление препятствий, т.е. меньше способность найти выход из фрустрирующей ситуации, но больше интрапунитивных (самообвинительных реакций) и показателей фиксации на препятствии.
В ходе восстановительного обучения наблюдается особая тенденция приближения большинства показателей к норме.
^ Подведем некоторые итоги описанных выше экспериментальных исследований. Во-первых, они показали адекватность примененных метода для изучения личности больных с грубыми нарушениями или даже полным отсутствием экспрессивной речи (при условии сохранности внутреннего чтения), а также диагностическую ценность этих методик для выявления различий между отдельными группами больных. Далее исследование показало специфичность синдрома личностных изменений при афазии, несовпадение его с личностными нарушениями при неврозах или при органических неврологических заболеваниях без афазии. Таким образом, выявляемые симптомы являются следствием, прежде всего, дефектов коммуникации больных с афазией.
Далее эксперимент выявил отчетливые различия в личностных характеристиках больных в острой и хронической стадии заболевания, что показывает, что патологические изменения личности формируются не сразу, а постепенно, по мере закрепления отрицательных личностных установок.
^ Одним из важных психологических условий и причиной анормального развития личности является, как нам думается, возникающее при афазии противоречие между операциональной и мотивационной стороной -УИ деятельности. Отсюда следует, во-первых, что сохранность речевой коммуникации является необходимым условием нормального развития личности и, во-вторых то объективизирует на модели патологии положение современной психологии о том, что деятельность является систе-мообразующим основанием личности (Асмолов, 1984).
Нейропсихологический анализ нарушений личности больных, страдающих афазией, позволяет вычленить два аспекта изменений личности у этого контингента больных: структурный и функциональный, которые тесно взаимосвязаны между собой. Первый аспект обусловлен системным характером дезинтеграции всей психической сферы больного с афазией, из чего следует, что изменения личности закономерно входят в структуру афазии.
Правомерность включения изменений личности больных в синдром афазии подтверждается экспериментально во-первых, несовпадением синдрома изменений личности у больных с афазией и у больных с другими нозологическими формами,, в том числе у больных неврозами. Во-вторых, это подтверждается и специфичностью синдромов изменения личности у больных с разными формами афазии.
^ Функциональный аспект изменений личности при афазии обусловлен специфической реакцией больных на свое заболевание.
С.Л.Рубинштейн писал, что если изменяется объективное внешнее взаимоотношение человека с окружающими его людьми, то оно, отражаясь в его сознании, изменяет и внутреннее, психическое его сознание, его отношение к себе и к окружающим его людям (Рубинштейн, 1959). Именно это наблюдается у больных с афазией. В таком случае создание благоприятной речевой среды для больного, обеспечение возможностей вербального и невербального общения сначала в малой терапевтической группе больных с афазией, а затем в более широкой социальной среде, должно, как нам представляется, благоприятно воздействовать на изменения личности больных, на преодоление у них фобии [речи, отрицательных установок и т.д. Это и подтвердили проведенные исследования.
В ходе индивидуальной групповой реабилитации по мере восстановления общей и вербальной коммуникации больных наблюдаются положительные сдвиги в эмоционально-волевой сфере, существенно уменьшается степень расхождения в самооценке больных до и после заболевания, понижается уровень тревожности и повышается уровень притязаний на речевые задания, уменьшается реактивность на успех и неуспех, повышается уверенность в своих силах и возможностях, укрепляются личностные установки на преодоление препятствий, поиски выхода из фрустрационной ситуации.
^ Таким образом, проведённые исследования показывают взаимосвязь изменений личности и дефектов речи при афазии и их взаимообусловленность и взаимовлияние в ходе восстановительного обучения.
Однако как указывалось выше, реакция на свое заболевание имеет две формы: 1.реакция на свои дефекты, переживание своей инвалидности и 2.реакция на отношение окружающих, и прежде всего ближайшего окружения, т.е. семь на сужение возможностей коммуникации с ней, на резкое изменение всей сферы общения с другими людьми. Мы поставили задачу изучить экспериментально и этот аспект изменений личности, определяемый реакцией больного на отношение окружающих к его болезни (Глозман, Соколова, Маслов, 1986). И здесь необходимо исследовать влияние семьи на личность больного с афазией, типов внутрисемейных отношений и различных аспектов межличностного восприятия в семьях больных с афазией. В теоретическом плане эта проблема включается в широкий круг проблем социальной перцепции, ибо известно, что "психологический комплекс неполноценности, формирующийся у людей с действительной или внушенной физической ненормальностью, сказывается не только на их познавательных процессах, переживаниях, поведении, когда они возникают по поводу самих этих людей. Они в столь же явной степени накладывают печать на познание, отношение и поведение этих людей, когда они направлены и на тех лиц из их окружения, с которыми они повседневно общаются..." (Бодалев). В практическом отношении она связана с проблемами семейной психотерапии, с созданием оптимальных возможностей для социальной реадаптации больного, с одной стороны, и, с другой, с созданием благоприятного психологического климата в семье, необходимого для нормальной жизнедеятельности всех ее членов.
7^ . Некоторые проблемы межличностных отношений в семье больных с афазией
Значение изучения проблем семьи больного в связи с изучением общения связано с тем, что семья является одной из разновидностей малых социальных групп. Видные специалисты в области семейной психотерапии В.К.Мягер и Т.М. Мишина определяют семью следующим образом: "Семья представляет собой систему взаимосвязанных социальных ролей, отношения между которыми определяются с одной стороны социально-культурными нормами, с другой - индивидуальными свойствами личностей" (Мягер, Мишина, -1979).
Рассматривая семью как социальный организм, можно выделить ряд специфических видов деятельности или функций, поддерживающих и определяющих жизнедеятельность этого организма, такие как напр., воспроизводство непосредственной жизни (репродуктивная), хозяйственно-экономическая, рекреативная (взаимосвязь в поддержании здоровья, жизненного тонуса, организации досуга и отдыха), коммуникативная, воспитательная и регулятивная (Харчев, Мацковский, -1978).
Следует отметить также особо важную для нас, выделенную Дж. Бернардом, "терапевтическую функцию семьи". "Именно адекватное выполнение терапевтических функций как мужем так и женой теснее всего коррелирует с удовлетворенностью браком" (Харчев, -1964.), т.е. супруги в какой-то мере принимают на себя роль психотерапевта, обеспечивая психологический комфорт и эмоциональную поддержку друг другу. Условием успешного функционирования семьи является, с одной стороны, выполнение каждым членом семьи, занимающим определенный статус, свойственной ему роли; с другой - соответствие между ролевыми ожиданиями и конкретным поведением мужа, жены, отца, матери и т.д. (Харчев, Мацковский, 5978).
Потеря трудоспособности, связанная с инвалидностью, изменяет социально-трудовой Статус больного с афазией. Личность больного утрачивает ранее сформированные и в значительной мере определяющие ее связи. Количество связей вообще резко сокращается, что неизбежно приводит к повышению значения внутрисемейных связей. Микросреда, в определенном смысле, становится теперь макросредой.
Значение семьи для личности больного, кроме этого повышается также вследствие того, что отсутствие речи, нарушение двигательных функций, полная или частичная невозможность самостоятельно себя обслуживать и изменения личности делают необходимым постоянный уход за больным. С другой стороны, такая ситуация нарушает выработанное равновесие в семье. Возникает необходимость перераспределения функциональных ролей, что неизбежно должно отразиться на характере межличностной перцепции членов семьи. "При афазии всегда в той или иной степени нарушаются семейные отношения, что независимо от причин семейной дисгармонии значительно влияет на больного и его реабилитацию " ( Kinsella, Duffy , i978).
Характер межличностных отношений и межличностного восприятия в семье больного с афазией, являясь важным фактором, определяющим в значительной степени личность больного, может способствовать или, наоборот, препятствовать активизации остаточных или восстановительных речевых возможностей. Поэтому изучение проблемы межличностных отношений (МО) и тесно связанной с ней межличностной перцепции в семье больного с афазией имеет первостепенное значение для восстановительного обучения.
Было обнаружено, что одинокая жизнь больного даже перед инсультом оказывает негативное влияние на его активность при последующей реабилитации (Hyman, I972). "Больной, включенный в социальный мир семьи уже на пути к восстановлению", - (Wepman, 1969). И, наоборот, отмеченные рядом авторов негативные установки членов семьи больных с афазией, такие как нереалистичные ожидания, чувство вины, гиперпротекция, социальная отчужденность вплоть до полного отторжения, гиперкритичное и гипертревожное отношение и т.п. приводят к ухудшению коммуникативных возможностей, увеличению эмоциональных трудностей больного, т.е. к возникновению своего рода порочного круга.
Таким образом, воспринимаемое или ожидаемое отношение окружающих может оказывать у существенное влияние на личность больного.
В.М. Шкловским был разработан специальный опросник для выявления семейного неблагополучия. В результате опроса 420 семей выяснилось, что в 99,8% случаев "семья перестает быть нормальной функционирующей ячейкой общества" (Шкловский, 1982). К сожалению, автор не указывает, по каким критериям он оценивал наличие или отсутствие нормального функционирования каждой конкретной семьи и не приводит материала и структуры разработанного опросника.
Кроме этого, выяснилось, что негативно фактор болезни сказывается на стабильности молодых семей - наиболее высокий процент разводов (32%) в тех семьях, где возраст больного до 35-40 лет.
В связи с этими фактами В.М.Шкловский подчеркивает необходимость установления контакта с семьей с целью выработки в семье адекватной установки по отношению к больному: "Крайне важно добиться, чтобы члены семьи больного правильно представляли себе его состояние и действовали заодно со специалистами. В связи с этим в обязанности медицинского персонала должно входить установление тесного контакта с семьями больных" В.М. Шкловский считает, что члены семьи должны быть проинструктированы в отношении того, как закрепить речевые навыки, полученные на логопедических занятиях, каким способом стимулировать больного к речевому общению с окружающими. Вместе с тем члены семьи должны знать и объем речевых возможностей больного, чтобы психически не травмировать его, требуя сказать то, что ему недоступно. Наконец, в занятиях с больным дома должны строго соблюдаться программа и дозировка, рекомендованные специалистом (Шкловский, -1982). Некоторые авторы предлагают, чтобы один из членов семьи взял бы на себя роль репетитора и присутствовал бы на всех занятиях, выполняя в промежутках между занятиями рекомендации педагога. Очень патетически звучит призыв американского психолога, перенесшего, а затем описавшего синдром афазии у себя: "Запомните, что больной... нуждается в постоянной поддержке супруги и других членов семьи... Сделайте терапию семейным делом, ибо болезнь затрагивает каждого члена семьи".
Таким образом, мы видим, что работа с семьей в ее различных формах (беседы, консультации, семейная психотерапия, семейные клубы и т.д.) имеет две основные задачи: информирование родных о сущности и прогнозе заболевания и специфических проблем, возникающих в связи с ним, а также широкое привлечение семьи к участию в реабилитационном процессе.
При этом исследователи в основном затрагивают вопрос о взаимоотношениях терапевта (логопеда) с семьей больного, а не об изучении специфических проблем, возникающих в самой семье больного, крайне важных, как уже указывалось, для эффективности реабилитации больного.
В связи с инвалидизацией повышается роль семьи как сферы, в которой в основном может быть реализована функция вербального общения больного с афазией. Семья может выступать в качестве малой терапевтической группы, отличной от сформированной в больнице малой терапевтической группы больных с афазией по характеру и продолжительности воздействия, но также способствующей восстановлению вербальной коммуникации и положительно воздействующей на личность больного. Но семья может также способствовать прямо противоположному результату: излишняя опека будет усугублять инвалидизацию больного, негативные эмоциональные отношения усиливают фрустрированность и страх речи, отчужденность больного и т.д. В связи с этим возникает задача исследования межличностного восприятия (MB) и межличностных отношений (МО) в семьях больных с афазией.
МО и MB находятся в тесной связи друг с другом. В образе MB имплицитно присутствуют отношения субъекта и объекта восприятия, с другой стороны, социально-перцептивный образ выступает в качестве регулятора МО. Таким образом, исследуя характеристики MB, можно сделать выводы о характере отношений больных к их родственникам и родственников к ним.
Можно думать, что в семье больного с афазией симметричные отношения, предполагающие равенство общающихся замещаются на комплементарные, предполагающие функциональное неравенство. Эти изменения могут зависеть от:
- факторов, связанных с ролевыми взаимодействиями в семье, семейной позицией, которую занимает больной: муж (жена).родитель, ребенок;
- факторов, связанных с болезнью: ее форма, выраженность, длительность;
- факторов, связанных с характеристиками больного: возраст (социальный опыт), образовательный уровень.
При выборе методик исследования МО мы руководствовались следующими критериями:
1)чувствительность и достаточная информативность методик для: а) структурного анализа параметров МО; б) исследования динамики МО вследствие изменения условий жизнедеятельности больного и его семьи; 2) возможность повышения надежности полученных данных при помощи сопоставления результатов прямых и косвенных методов, взаимодополняющих (частично перекрывающих) друг друга; 3) их доступность для исследования больных с афазией.
Обязательным условием исследования было проведение его одним и тем же исследователем и по возможности в одинаковой ситуации - в ситуации больницы (а не в домашней обстановке), в которой обычно проходят беседа с родственниками и занятия с больными, что еще более подчеркивало терапевтическую направленность обследования. Предварительная апробация методик с соблюдением указанных условий показала, что у испытуемых вырабатывалась необходимая установка: "помощь психологу-терапевту в наилучшей организации восстановительного обучения". Родственники, как правило, охотно выполняли предлагаемые задания, в конце его обычно говорили: "Если нужно, я приеду еще" и "Может быть еще что-нибудь написать?" и т.д.
Учитывая, что невозможно получить объективные данные об отношениях в семье до болезни, чтобы решить задачу оценки динамики межличностных восприятий и отношений в семье больного (т.е. ответить на второй и третий поставленные вопросы), мы просили испытуемых в большинстве тестов выполнять их дважды (заранее не предупреждая о возможности повторного предъявления теста). Сначала оценивались различные показатели МО в настоящее время, затем производилась ретроспективная оценка испытуемыми тех же показателей до возникновения заболевания. Достаточно большое количество вопросов, по нашему мнению, позволяло предположить, что второе выполнение было относительно независимым от первого, т.е. испытуемый не мог точно помнить свои ответы в первом тесте и должен был проводить оценки заново в соответствии с новой инструкцией, что давало бы возможность оценить динамику МО и восприятий в семье больного с афазией по сравнению с преморбидным состоянием.
Естественно, что ретроспективный характер опроса не позволял получить полностью адекватные сведения об отношениях в семье до возникновения болезни, так как в связи со временем и изменением ситуации в семье была неизбежна переоценка этих отношений респондентом (дающим сведения). Нас интересовало в большей степени не объективное изменение характера МО, а субъективное восприятие респондентом этих изменений, ибо именно оно, по нашему мнению, больше всего значимо для формирования, с одной стороны, особенностей личности больного, а с другой —эмоционального климата в семье.
Способы контроля за пониманием больными материала теста были такими же, как в предыдущих экспериментах. В результате предварительной апробации были отобраны методики, которые, в целом, удовлетворяли вышеуказанным требованиям.
Методика шкалирования эмоциональных отношений. Она построена на основании экспериментально подтвержденной гипотезы о том, что эмоционально-ценностное отношение к другому человеку включает в себя три независимых измерения: симпатия-антипатия; уважение-неуважение, близость-отдаленность (Столин, -1983). Методика содержит 18 шкал (по 6 на каждую категорию), обозначенных на полюсах двумя противоположивши характеристиками эмоционального отношения, и позволяет оценить структуру эмоциональных отношений в семье. Обследуемый оценивал (от 0 до 3 баллов) свое отношение к одному из членов семьи (прямая оценка), затем отношение этого человека к себе (рефлексивная оценка). Анализировались различия этих показателей у больных и их родственников, различия между тем, как каждый член семьи воспринимает отношение к нему другого, и тем., как тот действительно его оценивает, а также расхождения между оценками "в настоящее время" и "до болезни" (динамика МО).
В качестве косвенного метода анализа межличностного восприятия больного с афазией была применена методика ранжирования по прилагательным. Все значения по данной методике не являются прямым ответом респондента на поставленные психологом вопросы. Таким образом, в отличие от описанной выше методики, данная методика является косвенной.
Материалом для данной методики послужила методика измерения самооценка как расхождения реального и идеального "Я".
В нашей модификации эта личностная методика использовалась для взаимооценок. Испытуемому предлагалось, оценить по предложенным качествам не себя, а одного из членов семьи, т.е. выбрать по одному из 20 напечатанных на отдельных карточках определений качеств: какие из них характеризуют его в настоящее время, затем, из оставшихся 19 еще одно и так до -10 выборов. Таким образом, получается набор из 10 качеств, которые располагаются в определенной последовательности в соответствии с предпочтениями испытуемого. Затем, из этих выбранных 10 карточек предлагалось составить портрет оцениваемого до заболевания, т.е. расположить эти качества в той последовательности, которая характеризовала его до заболевания, и затем -каким бы он хотел его видеть помощи критерия Спирмена подсчитывалась корреляция между полученными тремя иерархиями качеств ("сейчас", "до болезни" и "идеально"). Таким образом, получались три значения корреляций качеств. Эти значения выражают степень сходства между сравниваемыми портретами оцененных людей, т.е. как изменилось восприятие больным и членами его семьи друг друга, а также насколько этот портрет отличается от желаемого (идеального).
Кроме этого, испытуемому предлагалось оценить по 5-балльной шкале все 20 карточек с определениями (как выбранные, так и не выбранные вперемежку) в соответствии с тем, насколько они для него значимы (безотносительно оцениваемого).
Затем из суммы баллов выбранных качеств вычиталась сумма невыбранных. Тем самым получали численное выражение "позитивности" и "негативности» оценок членов семьи.
Мы предположили далее, что более полную оценку отношения членов семьи к больному и атмосферы в семье можно получить при сравнении наших тестов с одной из проективных методик. В качестве такового было выбрано сочинение. Сочинение представляет собой не связанное инструкцией описание, "портрет" больного. В связи с неопределенностью инструкции психолог прежде всего имеет дело с проекцией всех тех чувств, проблем и отношений, связанных с личностью больного, которые являются наиболее существенными для респондента. Сочинения писали только здоровые члены семьи.
Для анализа текста мы воспользовались методом контент-анализа сочинений (Столин, 1983). Качественными единицами контент-анализа явились те же категории, которые выделялись и в методике эмоционального шкалирования отношений. Сочинения анализировались независимо друг от друга тремя экспертами, которые определяли представленность и количественное выражение каждой категории по 4-балльной шкале.
Кроме того, учитывался объем и содержание текста, которые могут служить косвенным выражением эмоционального отношения к герою сочинения, а также временные характеристики сочинения. Например, если большая часть сочинения посвящена преморбидньм характеристикам личности, то этот момент был свидетельством недовольства этой личностью в настоящем.
Рассмотрим вначале общие результаты структуры MB в целом по выборке испытуемых (больных и их родственников). Для всех испытуемых характерны очень высокие (близкие к максимальным) средние показатели по категориям "близость" ("б") и "симпатия" ("с") и существенно ниже по категории "уважение" ("у") . Эта тенденция проявляется для всех вариантов оценки - "в настоящее время", "до болезни", отношения респондента (прямая оценка - ПО) и восприятия отношения к нему (рефлексивная оценка - РО).
Мы видим, что показатели отношения больных по категории "у" к родственникам выше, чем родственников к ним (10,5 и 6,9). Разница по категории "у" и двумя другими также для родственников выше, чем для больных (6,9-16,3 и -10,5-14,5). Показатель по "у" снижается
т.о. прежде всего у родственников. Характерно также, что больные считают, что их уважают меньше, чем они уважают родных (8,7-^10,5). Родственники наоборот считают, что к ним относятся более уважительно, чем они относятся к больным (7,3-6,9). По остальным категориям результаты более близки между собой. Характерно также, что показатель неадекватности восприятия, т.е. разница между своей рефлексивной оценкой и прямой оценкой члена семьи максимальна по параметру "у". Причем у больных она имеет положительный знак (-н!,8), т.е. они переоценивают уважение родных, а родные недооценивают уважение больных (-3,2). По параметру близости и симпатии больные, наоборот недооценивают отношение родных (-1,5 и - 0,3), а родственники слегка переоценивают его по параметру близость (+1,3). Расхождения прямых и рефлексивных оценок может служить показателем нарушений MB и МО в семьях больных с афазией. Одним из психологических механизмов этих нарушений может быть неэффективность обратной связи в процессе общения: либо ее недостаточная информативность, т.е. реципиент не получает реальной информации о том, как его воспринимает коммуникатор (сбой в звене передачи обратной связи; Арутюнян-Петровская,1981), либо эта информация воспринимается реципиентом искаженно (сбой в звене получения обратной связи), возможно из-за актуализации защитных механизмов личности, когда "на воспринимаемую человеком информацию в большей мере влияют проекции его собственных тревог, мотивов, забот, и он оказывается менее способным к адекватному восприятию". В обоих случаях это делает общение фрустрирующим для участников.
^ Рассмотрим теперь динамику показателей, т.е. сравним показатели до болезни и в настоящий момент.
После болезни наблюдается отчетливое улучшение отношения родственников к больным по категориям "с" с 13,6 до 14,9 и "б" с 14,9 до 16,3 и ухудшении по критерию "у" с 7,6 до 6,9.
У больных после болезни ухудшается отношение к родным и по параметру уважения (с 11,9 до 10,5) и в незначительной степени и по параметру близости (с 14,9 до -14,5) при увеличении показателей симпатии (с -12,7 до 13,7). Снижение показателей уважения по сравнению с преморбидным уровнем у больных более выражено, что у родственников, что может быть связано с повышением уровня притязаний к членам семьи в связи с повышением значимости семейной сферы для больного.
Полученные данные коррелируют с результатами теста ранжирования по прилагательным. Средние коэффициенты корреляции сравниваемых портретов у родственников ниже, чем у больных: (сейчас - до болезни) = 0,55 - 0,73; J>2 (до болезни - идеально) = 0,59-0,69; (сейчас - идеально) = 0,27-0,59. Как видно, наибольшие различия были между идеальными и реальными портретами, особенно при оценке больных родственниками, а наименьшие расхождения у родных были при сравнении преморбидных и идеальных портретов больных, что указывает на связь этих изменений MB с заболеванием, нарушениями коммуникации у больных. На то, что понижение уважения наблюдалось, прежде всего, со стороны родственников, указывают и статистически значимые различия средних значений "позитивности" оценки (разницы между суммой баллов выбранных и невыбранных качеств) у родственников (+2,43) и больных (+5,25).
Рассмотрим теперь зависимость результатов экспериментов от указанных выше социальных и клинических факторов. Остановимся вначале на факторе внутрисемейной роди. Оказалось, что показатели эмоционального отношения больных сыновей были существенно выше, чем у мужей (14,5-8Д по категории "у"; 47-И,6 по "с" и 16-13,3 по "б"). У матерей по сравнению с женами больных были выше показатели "с"-и "б", достигая максимальной возможной величины (соответственно 16-'13,7 и 18-15,1), а категория "у" была на одном уровне. Характерно также, что у супругов восприятие МО было менее адекватным, т.е. были значительно больше различия между воспринимаемым и реальным отношением (прямая и рефлексивная оценка), больше нарушения обратной связи при общении, чем у сыновей и матерей (4,9-1 по категории "у"). Динамика эмоциональных отношений в ходе заболевания-была отрицательной по всем показателям у мужей и положительной - у сыновей .
Так, больные мужья считают, что их отношения с женами были лучше до болезни по всем параметрам (уважения, симпатии, близости), а больные сыновья, наоборот, оценивают выше свои отношения с матерью после болезни по сравнению с преморбидным периодом.
Полученные различия МО, мужа и жены в семье больных с афазией совпадают с данными исследования семей в норме (Федотова, 1981). Оценивая личностные свойства партнера по браку, жены, во-первых, были более требовательны и критичны в своих оценках, чем мужья. Во-вторых, в оценках жен больше внимания уделялось качествам, связанным с отношениями к людям и к труду, а мужья, характеризуя своих жен, значительно реже фиксировали их деловые качества, но зато значительно чаще, чем жены отмечали признаки, относящиеся к внешности, на которые афазия может меньше повлиять, чем на сферу социально-трудового общения).
Таким образом, мы видим отчетливое различие как по динамике, так и по его структуре эмоциональных отношений, в зависимости от внутрисемейной роли. Можно предположить, что отрицательная динамика отношений после болезни у мужей определяется тем, что вследствие заболевания они утрачивают возможность занимать столь же высокую семейную позицию, как в преморбиде. Это приводит к перестройке семейной иерархии. Жена начинает занимать доминирующую позицию, относится к мужу как к более слабому, нуждающемуся в опеке, как к "сыну".
В случае, если больна жена, перестройка не столь значительна, если в семье доминирующую позицию занимает муж. Эмоциональный климат в этих семьях более благоприятный и реже возникают разводы, чем в семьях, где больны мужья. К сожалению, в нашей выборке был всего один случай, где больная занимала такую внутрисемейную позицию. Показатели у этой больной, и особенно у ее мужа по всем параметрам данной методики достаточно высоки.
Рассмотрим далее различия МО в зависимости от уровня образования больных.
Больные с более низким образовательным уровнем дают более высокую оценку по всем трем параметрам, причем эта тенденция касается как прямой, так и рефлексивной оценки. Особенно заметны различия по параметру "у". У родственников больных с высшим образованием показатели по всем параметрам ниже, чем у родственников больных со средним образованием.
Динамика показателей у больных со средним образованием-положительная, у другой группы наблюдается противоположная тенденция. Все корреляции портретов, а также выраженность категорий "у", "с", "б" в сочинениях также были существенно выше в семьях больных с более низким уровнем образования.
^ Таким образом, видно, что показатели МО в семьях больных с высшим образованием более негативны, чем в семьях больных со средним образованием. Высокий образовательный уровень больного в преморбиде, который тесно связан с общим социальным статусом, повышает требования как больного к родственникам, так и родственников к больному. При утрате высокого социального статуса больного, значительно ухудшается также его семейный статус.
Анализ зависимости МО от возраста показал во всех трех тестах более положительные результаты в семьях больных моложе 35 лет по сравнению с более старшими, но возможно, что этот фактор взаимосвязан с фактором внутрисемейной позиции.
Рассмотрим далее зависимость исследуемых показателей МО от группы клинических факторов (формы, длительности и степени выраженности афазии). В группе больных с моторными формами афазии, обнаружилось, во-первых, очень большое различие между прямой и рефлексивной оценкой категории "у" (5,5 по сравнению с 0,5 в группе больных с сенсорными формами афазии и 1,4 в группе больных с сенсомоторной афазией), т.е. больные с комплексной моторной афазией ощущают в семье значительный диссонанс взаимного уважения (что может быть одной из причин формирования феномена "страха речи"). Это ощущение соответствует действительности, ибо у родственников больных с моторными формами афазии были очень низкие показатели уважения к больным (2,8 по сравнению с 9,3 и 7,2 в двух других группах больных в первом тесте и соответственно 5,75 по сравнению с 9,22 и 9,34 в тесте ""очинение"). Показатели двух других категорий отношений "с" " "
- 77 -
были наоборот выше в первой группе больных (соответственно 16, 11,2 и 15,4 и 16,3, 13,3, 15) и их родственников (15,5, 15,2, 14,4 и 16,5, 15,8, 14,6). Обращает на себя внимание сходство и высокий уровень рефлексивной оценки близости у больных с моторными афазиями их родственников (17,5). В тесте "сочинение" показатели близости у больных этой группы также значительно выше, чем у больных с сенсорными формами афазии (5,29-1,61). Очевидно, этим объясняется более положительная динамика эмоциональных отношений в группе больных с моторными формами афазии по сравнению с другими группами и достаточно высокие корреляции портретов больных с моторными формами афазии, составленных их родственниками (0,8, 0,86, 0,64), в то время как в других группах корреляции портретов у родственников колебались в пределах от 0,09 до 0,63. В то же время у самих больных с комплексной моторной афазией корреляции и индекс позитивности ниже, чем у больных с другими формами афазии. Можно думать, что это является личностной реакцией на воспринимаемое и реальное снижение уважения к себе со стороны родных. У больных с сенсорными формами афазии в отличие от моторных рефлексивная оценка уважения выше прямой (8,3-7,8), что может говорить о недостаточно адекватном восприятии отношения к себе членов семьи, т.е. о некотором нарушении "межличностной когнитивной компетенции" - способности "к адекватному и дифференцированному отражению различных сторон личности другого человека и отношений, связывающих данного субъекта с этим другим" (Кондратьева, Шмелев, 1983. - С. 87). Это, в свою очередь, приводит к нарушениям в звене получения больными этой группы обратной связи пои коммуникации.
Анализ зависимости показателей МО от давности заболевания показал, что больные в острой стадии заболевания ниже оценивают своих родственников, чем хронически больные. Наибольшие расхождения здесь были в категории "у" (6,25-11,4). Аналогично, корреляции портретов л -индекс позитивности были ниже в острой стадии заболевания, чем у хронических больных (0,5-5,17).
Отметим также, что у больных в острой стадии заболевания и их родственников выявляется выраженная динамика межличностного восприятия, т.е. большая разница оценок по всем параметрам, сейчас и до болезни. У хронически больных и их родственников оценки, до и после сотезни различаются значительно меньше, особенно по параметрам симпатии и близости. Это является отражением происшедшей стабилизации межличностных отношений, которые характеризуются снижением взаимного уважения при высокой взаимной симпатии и близости. Однако два последних параметра у родственников больных после заболевания выше, чем до него, а у больных - ниже, что- по-видимому, является реакцией на понижение уважения со стороны родных. Обращает на себя внимание, что оценка уважения к родственникам у больных в острой стадии ниже, чем отношения родственников к ним (рефлексивная оценка). У хронически больных наоборот - они считают, что родственники относятся к ним хуже, чем они относятся к родственникам. Возможно это связано с тем, что в острой стадии заболевания у больных еще не произошла переоценка своих объективных качеств в связи с утратой многих способностей. Самооценка их может быть близкой к преморбидной, поэтому они и переоценивают отношение родственников по этому параметру к ним. У хронически больных такая перестройка в основном уже произошла, и они оценивают отношение родственников к ним более объективно. У родственников больных в острой стадии заболевания значительно ниже, чем у родственников хронически больных (в iO раз в тесте "сочинение") показатели близости к больным, т.е. необходимость постоянной заботы в течение долгого времени не может не сформировать чувство близости, несмотря на критическое отношение и понижение уважения к больному.
Что касается последнего анализируемого фактора - степени выраженности афазии - то, как и следовало ожидать, больные с легкой степенью речевых нарушений дают более позитивные оценки структуры и динамики МО, чем больные с грубыми афазическими дефектами, Однако у родственников первой группы больных показатели уважения ниже, чем в группе больных с грубыми речевыми нарушениями (5,9-8,1, в первом тесте и 6,46-10,33 в третьем) и ниже индекс позитивности (1,38-3,43) и корреляции реального и идеального портретов (0,12-0,38) при ранжировании прилагательных. Это может быть объяснено более высоким уровнем требований к больным с легкой степенью выраженности речевых нарушений со' стороны родственников. Расхождение влияния степени выраженности и давности речевых нарушений на характер МО у больных и их родственников еще раз подтверждает двойственную природу изменений личности при афазии: органический фактор обнаруживает большую связь со степенью выраженности дефектов, а функциональный (реактивный) - с давностью заболевания.
Для того чтобы показать, что выявленные особенности, структуры и динамики МО в семьях больных с афазией действительно могут определять особенности личности больных, мы проанализировали, как соотносятся описанные выше показатели уважения-неуважения ("у"-"н/У"). симпатии-антипатии ("с"-"а") и близости-отдаленности ("б"-"о") в тесте эмоционального шкалирования и сочинения, а также показатели адекватности восприятия ("а") (т.е. разницы между рефлексивной оценкой больного и прямой оценкой родных), динамики МО ("д") и объема сочинений в страницах (V ) с результатами личностных тестов: уровня реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) по Спилберге-ру и личностными установками на самозащиту ( ~D ) и преодоление препятствий (' Р) в модифицированном тесте Розенцвейга. Мы выбрали для анализа двух хронически больных, страдающих сенсомоторной афазией примерно одинаковой степени выраженности (-198,5 и 210), занимающих в семье одинаковую семейную позицию сына, с одинаковым средним уровнем образования ( и у них, и у матерей), входящих в одну возрастную группу (до 35 лет) (табл. 6).
Как видно, у больного Ш. существенно выше все индикаторы МО в семье: в 2-3 раза выше показатели "у", и , наоборот, в 4 раза ниже показатели "н/у", оценка отношения к себе родных адекватна (разница равна 2 в отличие от 16 у больного Б.) динамика эмоциональных отношений после болезни воспринимается как положительная, а у Б. -отрицательная, и, наконец, объем сочинения матери Ш. почти в 3 раза больше, чем у матери Б. Анализ личностных тестов обнаруживает значительно более высокий уровень тревожности у Б., чем у Ш. и противоположно направленный характер личностных установок: преобладание установок на самообвинение и самозащиту у Б. и установок на преодоление препятствий, разрешение фрустрационной ситуации у Ш. Данные экспериментальных исследований отражают объективную картину отношений в семье, полученную в ходе бесед и многолетнего наблюдения ^л
льных: гиперпротекционное отношение матери Б. и частные конфликты с матерью, временами агрессивность у больного Б. и всяческое поощрение самостоятельности и социальной активности (вплоть до определения в ПТУ с проживанием в общежитии в другом городе) у матери больного Ш. и очень теплый эмоциональный климат в их семье.
^ Таким образом, проведенное исследование МО в семьях больных с афазией показало, что нарушения коммуникации и личности больных при афазии связаны со специфическими изменениями межличностных отношений и межличностного восприятия в семьях больных, зависящими от ряда социальных и клинических факторов.
Вопрос о том, какие из проанализированных факторов наиболее значимы для благоприятного эмоционального климата в семье достаточно сложен, так как многие факторы влияют не изолированно, а в комплексе. Это вполне понятно, так как, например, возраст заболевшего тесно связан с его семейной позицией и образовательным уровнем. Для более достоверных выводов о межгрупповых различиях необходимо продолжение исследования на большей выборке больных.
Тем не менее, из группы социальных факторов наиболее существенным, по всей вероятности, является семейная позиция. В пользу этого говорят более выраженные различия показателей МО по всем методикам в семьях больных сыновей и мужей, максимальное значение отношения матерей к больным сыновьям по параметру "б", а также то, что различие динамики отношения больных сыновей и мужей, несмотря на маленький объем групп, статистически значимо.
Вероятно, это происходит потому, что при утрате объективных возможностей и социального статуса больным внутрисемейная структура должна перестроиться значительно сильнее, если больной занимал в семье ведущую позицию, т.е. был мужем, чем если он являлся сыном. Позиция матери к сыну, как к более слабому, нуждающемуся в уходе и опеке только усиливается в связи с ситуацией заболевания. Позиция жены к мужу, как к более сильному, обладающему значительным жизненным опытом и высоким социальным статусом, в значительной мере меняется, что приводит к перестройке внутрисемейных позиций. Эта перестройка не может не отразиться на характере межличностных отношений и восприятия супругами друг друга.
Из клинических факторов наиболее значимым, по нашему мнению, является длительность заболевания. В семьях больных в "острой стадии заболевания" в связи с небольшой длительностью заболевания, происходит активный процесс перестройки внутрисемейных отношений, что вызывает негативизацию эмоционального климата внутри семьи. В семьях хронически больных такая перестройка уже произошла и достигнута некоторая стабильность новой структуры взаимоотношений.
^ Существенное влияние оказывает также специфика речевых нарушений. При моторных формах афазии, когда у больного, как правило, возникает гемипарез, грубо снижается общая и речевая активность вследствие резкого ограничения всех возможностей экспрессивной речи, в наибольшей степени, как показало исследование, снижается уровень уважения родных к больному, и это отношение адекватно воспринимается и переживается больным (что, вероятно, способствует формированию феномена страха речи) и влияет в свою очередь на эмоциональную оценку больным его родных. Возможно, что при проведении реабилитационной работы (в некоторых случаях заниженного восприятия больным отношения к нему родственников) было бы полезно ознакомить его с экспериментально полученными данными, что способствовало бы повышению его самооценки и уменьшению страха речи, т.е., в конечном счете, повышению эффективности восстановительного обучения, с одной стороны, а с другой, могло бы коррегировать нарушения обратной связи в коммуникации с родными, т.е. улучшать отношения с ними. Нарушения речи по сенсорному типу (нарушение контроля за речью, эмоциональная неустойчивость, и нарушение понимания обращенной речи, сочетающиеся со специфическими изменениями личности), влияют, прежде всего, на адекватность восприятия больным своих родственников и их эмоционального отношения к нему.
Таким образом, исследование МО в семье может помочь уточнить некоторые теоретические вопросы, связанные с патологическим формированием личности, в частности, их связь с особенностями MB в семье. Эти данные имеют первостепенное значение для практики реабилитации, для выявления типов семей, прежде всего нуждающихся в психокоррекционной работе, в помощи реабилитатора (например, большая уязвимость семейной позиции мужа, негативное влияние высокого уровня образования и т.д.). Учет этих факторов необходим для сохранения и поддерживания коммуникативных и терапевтических функций семьи больного, т.е. в конечном счете, для повышения эффективности восстановительного обучения.
8. Изменения личности у больных с логоневрозом