Лаш вазирлиги ўзбекистон педиатрларининг ассоциацияси тошкент педиатрия тиббиёт институти
| Вид материала | Документы |
- Лаш вазирлиги тошкент педиатрия тиббиёт институти ўзбекистон республикаси врачлар ассоциацияси, 111.22kb.
- Ўзбекистон Республикаси олий ва ўрта махсус таълим вазирлиги социал иқтисодиёт, 10088.18kb.
- Методические разработки к практическим занятиям для студентов 6 курса педиатрического, 3094.2kb.
- Программа курса «психиатрия и наркология» Специальность 04. 02. 00. педиатрия опд., 158.2kb.
- Рабочая программа по дисциплине «Поликлиническая педиатрия», 88.7kb.
- Рабочая учебная программа дисциплины «Немецкийязык» для специальности 060103 Педиатрия, 555.65kb.
- Учебная программа специальность 1-79 01 02 «Педиатрия» Учебное время, 297.55kb.
- Учебная программа Специальность : 1-79 01 02 «Педиатрия» Общее количество учебных часов, 228.15kb.
- Рабочая учебная программа Специальность: 1-79 01 02 "Педиатрия" Общее количество учебных, 523.47kb.
- Рабочая учебная программа по дисциплине «Детская хирургия с неотложной хирургией, ортопедией, 192.83kb.
^ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ГИДРОЦЕФАЛИЕЙ
Ахмедиев М.М., Кариев Г.М.
Республиканский научный центр нейрохирургии МЗ РУз, г. Ташкент
Гидроцефалия – это расширение ликворосодержащих пространств, возникающее в результате дисбаланса между продукцией и резорбцией ликвора, приводящее к уменьшению объема мозгового вещества. Различают: начальный этап (гидроцефальный синдром), поздний этап (гидроцефалия), гидроцефалия после ликворошунтирующих операций (дренажезависимая гидроцефалия). Причины гидроцефалии: 1. Опухоли, вызывающие нарушения проходимости ликворных путей. 2. Гидроцефалии, обусловленные действием неблагоприятных факторов на плод во внутриутробном периоде развития. Основные симптомы гидроцефалии: 1. Большое скопление цереброспинальной жидкости в желудочках головного мозга. 2. Прогрессивное нарастание вентрикуломегалии. 3. Высокое внутричерепное давление. Диагностические мероприятия с целью выбора метода лечения: 1. Подтверждение диагноза гидроцефалии. 2. Определение формы гидроцефалии: а) сообщающаяся; б) окклюзионная. Методы лечения: 1. Консервативное лечение. 2. Основной метод лечения гидроцефалии - хирургический (цель - нормализация ликвороциркуляции у пациентов с гипертензионно-гидроцефалъным синдромом). Задачи хирургического лечения: 1. Восстановление ликвороциркуляции и компенсации гидроцефалии. 2. Уменьшение осложнений ликворошунтирующих операций. 3. Контроль за гидроцефалией. 4. Коррекция дренажезависимого состояния. 5. Реабилитация и улучшение качества жизни больных гидроцефалией. Хирургический метод: 1. Люмбальные пункции проводятся при умеренно выраженной сообщающейся гидроцефалии. Если давление купируется более чем на 5 дней, то проводятся повторные пункции. При неэффективности люмбальных пункций или окклюзионной форме гидроцефалии по тяжести соматического состояния ребенка, первым этапом возможна установка вентрикулосубгалеального дренажа. 2. Вентрикулярные пункции проводятся при: а) окклюзионной гидроцефалии; б) сообщающейся гидроцефалии; в) при умеренной вентрикуломегалии, когда установка дренажа затруднительна. г) недостаток - количество пункций ограничено, так как повторные вентрикулярные пункции формируют «постпункционные» порэнцефалии, что ограничивает их применение как метод лечения. 3. Подкожные резервуары. 4. Наружный вентрикулярный дренаж является методом дренирования при выраженной вентрикуломегалии независимо от формы гидроцефалии: а) обеспечивает управляемое снижение ликворного давления; б) создает экстракорпоральную эвакуацию ликвора, крови и продуктов ее распада; в) позволяет применять различные режимы дренирования и внутрижелудочковую инфузию; г) дисфункция и инфекция дренажа могут быть купированы без его замены; д) дренаж удаляется без дополнительных хирургических процедур; е) продолжительность дренирования. 5. Подапоневротическое отведение ликвора. 6. Эндоскопические операции (вентрикулостомия, вентрикулоцистернальные соустья). 7. Сочетание эндоскопических и ликворошунтирующих вмешательств при одномоментном или поэтапном их применении. Этапы лечения детей с гидроцефалией: 1. Санация цереброспинальной жидкости создает оптимальные условия для следующего этапа лечения - шунтирующих и эндоскопических операций. 2. Установка системы наружного дренирования. 3. Вентрикулоцистостомия. 4. Вентрикулоатриостомия. 5. Вентрикулоперитонеостомия. 6. Эндоскопическая тривентрикулостомия.
Исходы лечения зависят от возраста, в котором манифестировала гидроцефалия. У детей с гидроцефалией вследствие неонатального внутричерепного кровоизлияния, а также указание в анамнезе на инфекцию, предпочтительно экстракраниальное шунтирование.
^ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ СПИННОМОЗГОВЫХ ГРЫЖАХ У ДЕТЕЙ
Ахмедиев М.М., Махмудов Ш.Д., Ахмедиева Ш.Р.
Республиканский научный центр нейрохирургии, г. Ташкент
Диагностика спинномозговых грыж (СМГ) основывается на наличии местных изменений и выраженности неврологической симптоматики. Грыжевое выпячивание обычно располагается по средней линии позвоночника и колеблется по величине от грецкого ореха до головки новорожденного. Часто оно увеличивается с возрастом ребенка, нередко сопровождается значительным истончением покровов грыжи с образованием ликворных свищей. Наличие грыжевого выпячивания наполненного жидкостью, в сочетании с неврологическими нарушениями и сопутствующими уродствами, обычно является достаточным основанием для постановки первичного диагноза. Сразу после рождения ребенка акушер, реаниматолог и неонатолог устраняют угрожающие жизни обстоятельства (отсутствие самостоятельного дыхания, нарушение температуры тела), определяют нарушения жизненно важных функций организма, исключающих возможность хирургического вмешательства, определяют показатели крови, включая группу и резус-фактор. Раневую поверхность в области грыжи обрабатывают дезинфицирующими растворами, прикрывают стерильными салфетками, ребенка укладывают на живот. При отсутствии опасных для жизни нарушений, после беседы с родителями и их согласия на операцию ребенка переводят в специализированное отделение. Лечебно-диагностические мероприятия при поступлении ребенка со СМГ у детей в стационар условно подразделяют на первоочередные и плановые. Первоочередные - проводятся с момента поступления в приемное отделение и направлены на обнаружение изолированных и сочетанных аномалий. В зависимости от полученных результатов первоочередного обследования, больной либо может потребовать срочного хирургического вмешательства, либо продолжения лечебно-диагностических мероприятий (плановых) в условиях хирургического или отделения реанимации и интенсивной терапии. Выраженность неврологических симптомов зависит от степени поражения спинного мозга и его корешков. При локализации грыжи в пояснично-крестцовом отделе появляются признаки поражения нижних отделов спинного и корешков конского хвоста: вялые парезы и параличи нижних конечностей, расстройства чувствительности в зоне иннервации крестцовых и поясничных корешков, нарушение функции тазовых органов, вплоть до недержания мочи и кала. При рентгенологическом исследовании характерным является протяженный дефект дужек позвонка. Существуют признаки наличия вероятной аномалии развития спинного мозга и позвоночника (гипертрихоз, сколиоз, деформации стоп, неврологический дефицит), в этих случаях МРТ в сагиттальных, коронарных и аксиальных срезах позволяет уточнить диагноз. При отсутствии показаний к хирургическому вмешательству, или после оперативного вмешательства всем больным проводятся плановые лечебно-диагностические мероприятия. Отсроченные операции направлены на профилактику возможных осложнений, создание благоприятных условий для заживления ран и восстановление функции спинного мозга. Показания к выполнению отсроченных хирургических вмешательств по своей сути - профилактические и не диктовались жизненными сиюминутными интересами, хотя отказ от них затруднял лечение и уход за детьми.
Таким образом, в диагностике СМГ необходим комплекс клинико-неврологических и инструментальных методов обследования. Проведение хирургической коррекции в ранние сроки позволяет добиться благоприятных и стойких результатов неврологической и ортопедической патологии.
^ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАГНОИВШИХСЯ КЕФАЛОГЕМАТОМ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Ахмедиев М.М., Туляганов Б.А. Аскаров А.Д.
Республиканский научный центр нейрохирурги, г. Ташкент
Среди широкого круга врачей распространено мнение о том, что кефалогематомы у новорожденных быстро и бесследно рассасываются, но между тем в большинстве случаев этого не происходит. Наоборот, наступает инкапсуляция кефалогематом, что приводит к таким серьезным осложнениям, как нагноение кефалогематомы, которые приводят к абцедирующим менингоэнцефалитам и абсцессам головного мозга.
В детском нейрохирургическом отделении Республиканского научного центра нейрохирургии находились на лечении 220 новорожденных с кефалогематомами в возрасте от 10-ти дней до 10 месячного возраста, из них 20 больных детей с нагноившимся кефалогематомами оперированы в возрасте от 10 недель до 20 недель. 170 новорожденных с жидкими кефалогематомами аспирированы до 15-ти дневного возраста. В 12 случаях нагноившие кефалогематомы сочетались с менингоэнцефалитом, а 8 случаях с абсцессами головного мозга у новорожденных которым произведена малоинвазивная операция «дренирование абсцессов головного мозга», по жизненным показаниям. Всем новорожденным с нагноившимся кефалогематомами проводилось комплексное лечение в послеоперационном периоде.
Из 20 новорожденных с нагноившимися кефалогематомами летальный исход был у 2-х – гнойная бронхопневмония, в 2-х наблюдениях - абсцедирующий менингоэнцефалит.
Таким образом, наши наблюдения свидетельствуют о том, что показания к хирургическому лечению при нагноившихся кефалогематомах должны ставиться экстренно по жизненным показаниям. При этом объем оперативного вмешательства и его травматичность должна быть малоинвазивной. С целью профилактики нагноения кефалогематом, широко должна использоваться ранняя аспирация как метод лечения в первые 3 дня жизни новорожденных.
^ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ДИНАМИКЕ ВНЕПЕЧОПОЧНОГО ХОЛЕСТАЗА
Ахмедов К.Х., Бабажанова Ш.У., Каратаева Л.А., Разметова Р.Д.
^ Ташкентский педиатрический медицинский институт, г. Ташкент
Лечение больных желтухами одна из самых актуальных проблем современной гепатологии. Это объясняется тем, что длительный холестаз и гипертензия в желчных протоках вызывают глубокие морфологические и функциональные изменения в печени, которые приводят к таким грозным осложнениям как острая печеночная недостаточность, полиорганная недостаточность. Синдром полиорганной недостаточности характеризуется однотипностью наступивших патологических изменений вне зависимости от характера патологического прочеса и особенности этиологического фактора. Летальность при синдроме полиорганной недостаточности крайне высока и зависит от числа органов, вовлеченных в патологический процесс. Так, при поражении двух органов смертность составляет 30%-40%, четырёх -90-100%.
^ Цель исследования: определить механизмы полиорганной недостаточности при динамике внепеченочного холестаза.
Материал и методы: Эксперименты проведены на 58 белых беспородных крысах – самцах смешанной популяции с исходной массой 180-200 г, содержащихся в лабораторном рационе в условиях вивария. Внепеченочный холестаз воспроизводили путем перевязки общего желчного протока. Исследования проводили через 1;3;7 и 15 суток после воспроизведений моделей.
^ Результаты и обсуждение. Развитие внепеченочного холестаза приводит к изменению системной микроциркуляции: печени, почек, поджелудочной железы и тонкого кишечника, затрагивающие практически все уровни её организации. Эти изменения нарастают по мере длительности холестаза. Наибольшие изменения характерны для печени и почек. Если микроциркуляторные изменения в исследуемых органах через 1-7 суток связаны с нарушением реологических свойств крови, то в последующем действием токсичных метаболитов нарушенного обмена веществ.
Заключение. На основании полученных данных можно сказать, что развитие внепеченочного холестаза приводит к системному нарушению внутренних органов. Они обусловлены как действием холемических токсинов и накоплением промежуточных метаболитов, так и изменениями вязко – эластических свойств крови, способствующие развитию вне-, внутри- и сосудистых изменений.
^ ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ
Ахмедов М.Н., Ахмедова И.М.
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр Педиатрии (РСНПМЦП), г. Ташкент
Для выявления частоты встречаемости панкреатобилиарной патологии среди школьников, эпидемиологические исследования проводились в два этапа: на первом этапе отобрано 410 школьников проживающих в г.Ташкенте. Обследуемые отбирались из 2-х районов г.Ташкента методом случайной выборки, объем которой соответствовал формуле предельной ошибки выборки при условии 4% размера неточности.
На втором этапе работы продолжалось детальное обследование выявленных детей с жалобами на боли в животе, диспепсические расстройства, нарушение стула, повышенным газообразованием в кишечнике в гастроэнтерологическом отделении РСНПМЦП для уточнения диагноза.
Информация о состоянии здоровья детей получена от самих обследованных. На всех осмотренных детей заполнена специально разработанная карта изучения распространенности панкреатобилиарной патологии с учетом возможных факторов риска заболеваний.
Критериями выбора явились боли в животе различного характера с локализацией в правом и левом подреберье, в околопупочной области и болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне.
Среди 410 осмотренных детей были выявлены 101 (24,6%) детей с жалобами на абдоминальную боль и на желудочную диспепсию. Из них 69 (68,4%) мальчиков и 32 (31,6%) девочек. Дети младшего школьного возраста составляли 58 (57,4%), в возрасте от 7 до 12 лет, старший школьный возраст - от 12 до 15 лет 43 (42,5%) детей.
Почти у всех выявленных детей с различной выраженностью установлено, наличие жалоб на боли в холедохопанкреатодуоденальной зоне, чувство тяжести в правом подреберье, боли после еды, чаще спровоцированные нарушением режима питания или погрешностью в диете. У части детей наблюдалось нарушение аппетита и характера стула, часто отрыжка кислым и воздухом. Наличие снижения физической работоспособности установлено у 10 больных с жалобами на абдоминальную диспепсию. При пальпации поджелудочной железы установлено наличие болезненности в зоне Шоффара у 4 детей старшего школьного возраста и симптом Малле-Ги и в точке Мейо-Робсона.
На наличие горечи во рту по утрам и на жидкий жирный стул жаловались 13 обследованных школьников.
Среди обследованных больных установлено наличие функциональных заболеваний желчевыводящих путей вторичного характера у 35,4% детей, хронический холецистит 19,8%, хронический гастродуоденит 36,3%, панкреатическая патология у 9,0% детей.
Таким образом, в структуре патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у школьников превалируют после гастродуоденальной патологии, функциональные и воспалительные нарушения билиарного тракта.
^ ПРЕДИКТОРЫ ПРОТИВОПРАВНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ЛИЦ С РАССТРОЙСТВАМИ ЛИЧНОСТИ
НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА
Ахмедов С.А.
Ташкентский педиатрический медицинский институт, г. Ташкент
Актуальность. Такие особенности эмоционально-волевой сферы у подростков, страдающих расстройствами личности, как эмоциональная неустойчивость, парциальность развития личности, внушаемость, незрелость социальных установок обусловливают большую подверженность этих лиц воздействиям вредных привычек, таких как алкоголизм, наркомания, употребление токсических веществ. С увеличением числа лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами (ПАВ), отмечается и рост преступности (Лытаев А.А., 2001; Игонин А.Л., 2002).
Цель. Изучение роли клинических, социальных и психологических предикторов в формировании делинквентного поведения у несовершеннолетних лиц, страдающих расстройствами личности.
^ Материал и методы. Клинико-психопатологическим методом были обследованы 20 подростков с расстройствами личности (F60-F69) в возрасте от 13 до 18 лет, совершивших правонарушения и проходящих стационарную судебно-психиатрическую экспертизу. Было проведено психологическое обследование в виде тестирования по методике Ч.Д. Спилбергера для выявления уровня реактивной тревожности и определения агрессивности методом рисуночной фрустрации С. Розенцвейга.
^ Результаты и обсуждение. В группе было установлено повышенное число лиц с наследственной отягощённостью алкоголизмом или психическими расстройствами у родителей (15 ч.). Лиц с расстройствами личности диссоциального типа было выявлено 8 ч. (F60.2x); с эмоционально-неустойчивым типом 7 ч. (F60.3); с истерическим – 5 ч. (F60.4х). В группе из экзогенных вредностей преобладали алкоголизация и курение каннабиса (10 ч.); 6 обследованных являлись опиоманами и употребляли героин в виде курения или внутривенных инъекций; а 4 злоупотребляли вдыханием паров летучих органических соединений. У 13 подэкспертных были выявлены соматическая отягощённость и признаки резидуальной органической патологии. Из социальных факторов преобладали такие, как неполная семья (12 ч.), низкий социальный статус родителей (15 ч.), материальная необеспеченность (18 ч.). Психологическое тестирование выявило высокий уровень реактивной тревожности в группе у 13 ч. и средний уровень у 7 ч. Аналогично, в группе были установлены и высокие показатели уровня агрессивности: у 16 ч. был выявлен повышенный уровень; у 4 ч. – средний уровень.
Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о том, что клинико-биологические, социальные и психологические факторы играют большую роль в формировании криминального поведения. Своевременное выявление и учёт этих факторов позволит улучшить проведение как профилактических, так и лечебно-реабилитационных мероприятий по предупреждению общественно опасных действий.
^ ТОКСИКОМАНИЯ ПРИ РЕЗИДУАЛЬНО-ОРГАНИЧЕСКОМ РАССТРОЙСТВЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА – ФАКТОР,
ВЛИЯЮЩИЙ НА ВМЕНЯЕМОСТЬ?
Ахмедов С.А.
Ташкентский педиатрический медицинский институт, г. Ташкент
Актуальность токсикоманических девиаций у детей и подростков является бесспорной и проблема эта носит даже не столько медицинский, сколько социальный характер. Психологические особенности пубертатного возраста, общедоступность таких токсических веществ, как летучие органические соединения (ЛОС) обусловливают лёгкую вовлекаемость в круг злоупотребляющих детей и подростков и катализируют совершение этими лицами общественно опасных действий.
^ Материал и методы. Исследованию были подвержены 22 испытуемых подросткового возраста от 12 до 15 лет мужского пола, страдающих резидуально-органическим расстройством головного мозга, злоупотребляющих вдыханием паров ЛОС и совершивших имущественные правонарушения без применения насилия. Клинико-психопатологическим методом были подвержены анализу возрастные, клинические и судебно-психиатрические аспекты данной патологии, осложнённой злоупотреблением ЛОС.
^ Результаты и обсуждение. В детском возрасте, пока испытуемые не употребляли токсические вещества, в клинической картине преобладали парциальный инфантилизм; церебрастеническая и неврозоподобная симптоматика; пограничная или лёгкая умственная отсталость; эпизодические аффективные расстройства с явлениями эмоциональной неустойчивости, гипоманиакальных состояний, субдепрессий невротического уровня. В дальнейшем под влиянием хронической интоксикации ЦНС токсическими веществами происходило нарастание интенсивности клинической картины и присоединение более выраженных и очерченных симптомов, таких как прогредиентная умственная отсталость; нарастание когнитивных нарушений; выраженная психопатоподобная симптоматика в виде повышенной возбудимости и враждебности; дисфорические проявления; а также нарушения эмоционально-волевой сферы в виде безразличия к близким людям, эмоциональной холодности и циничности.
Такие клинические признаки как задержка умственного и дисгармония личностного развития, стабильность интеллектуально-когнитивных и поведенческих расстройств, повышенная аффективная неустойчивость, неглубокие дисфорические эпизоды, нарушения эмоционально-волевой сферы, снижение критики к состоянию и содеянному обусловили большой процент обследуемых, признанных судебно-психиатрическими экспертными комиссиями невменяемыми (45%).
Заключение. Воздействие токсических веществ на ЦНС больных резидуально-органическим расстройством головного мозга существенным образом усугубляет имеющиеся нарушения в интеллектуальной и эмоционально-волевой сферах, что свидетельствует о невменяемости определённого количества больных. Осложнённость резидуально-органического расстройства головного мозга токсикоманией у подростков, признанных вменяемыми, говорит, как минимум об ограниченной способности этих лиц осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.
^ К МОРФОЛОГИИ ШЕЙНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
Ахмедов Ш.М., Ахадова З.А., Шавкатов У.Ш.
Ташкентский педиатрический медицинский институт, г. Ташкент
Актуальность. Увеличение шейных лимфатических узлов особенно у детей связано с патологией миндалин полости рта и шеи. Если учесть, что лимфаденит по неясной этиологии составляет 59,3%, то это подтверждает о недостаточной изученности лимфатических узлов (Ханов А.К., 1999).
^ Метод исследования. Исследованы структурно-клеточные преобразования шейных лимфатических узлов в различных возрастных периодах постнатального развития. Использовались морфологический, гистологический, электронномикроскопический и морфометрические методы.
^ Материал исследования. Исследования проводились в научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН на 96 белых крысах, различных возрастных периодов (в возрасте 2-х,10-дней, 20-дней и 4-х месяцев).
^ Результаты и обсуждение. При исследовании серийных срезов глубоких шейных лимфатических узлов двухдневных крысят, родившихся от самок, получавших в течение беременности стандартный виварный рацион. Было показано, что узел на этот срок развития представлен недеферинцированной лимфоидной тканью, расположенной по ходу магистральных сосудов.
Дифференцировка на корковое и мозговое вещество отсутствовала. Капсула была тонкой и окончательно неоформленной, поскольку отсутствовали характерные для капсулы лимфатического узла коллагеновые волокна, фибробласты и пучки миоцитов. Трабекулы были не развиты, не определялась система промежуточных и мозговых синусов. Выявлялся подкапсульный синус, величина просвета коркового колебалась в пределах 30-40,8 мкм и в среднем составляла 30,1±2,6 мкм.
В просвете подкапсулярного синуса наблюдаются малые лимфоциты и моноциты. Лимфатические узлы были представлены ретикулярной тканью, в петлях которой находилось небольшое количество лимфоидных клеток и лимфоидные фолликулы не выявлялись. Паренхима лимфатического узла на 46% состояла из ретикулярных клеток, 28% - составляли малые лимфоциты, 15% - средние лимфоциты, 1,5% - клетки Мота, 4% - моноциты. Макрофаги отсутствовали. Узел находился в стадии первичной дифференцировки, которая характеризуется обособлениям органа.
Исследования показывают, что с возрастом происходит структурная перестройка синусной системы лимфатических узлов. Сначала формируется подкапсулярный сунус, затем мозговые синусы и в последнюю очередь - промежуточные, что отражает динамику изменения транспортной функции лимфатических узлов шеи, синусной системы шейных лимфатических узлов, в различных возрастных периодах постнатального развития.
Интересно, что при исследовании структурной организации глубоких шейных лимфатических узлов 10-ти дневных крысят, рожденных самками, получавших в период беременности низкобелковый рацион, отмечали небольшой отек капсулы узла, при этом её размеры были увеличены на 9%. Слабо выявлялись соединительно-тканные и их объемная плотность была снижена на 31%. Не обнаруживались вторичные фолликулы и промежуточные синусы.
Выводы. В постнатальном периоде происходит структурная перестройка синусной системы глубоких шейных лимфатических узлов. Первым формируется подкапсулярный синус, затем мозговые синусы и в последнюю очередь промежуточные, что отражает динамику изменения транспортной функции лимфатических узлов.