Приказ от 17 октября 2005 г. N 365 Об утверждении клинико-организационных руководств, практического руководства для врачей, методических рекомендаций по оказанию медицинской помощи

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 15

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 17 октября 2005 г. N 365

Об утверждении клинико-организационных руководств,

практического руководства для врачей, методических

рекомендаций по оказанию медицинской помощи

населению Челябинской области

На основании приказа Министерства здравоохранения Челябинской области от 12.01.2004 N 46 "Об утверждении Временного Порядка разработки, утверждения, внедрения и введения нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении Челябинской области", с целью определения порядка оказания медицинской помощи, рационального использования лекарственных препаратов с доказанной эффективностью и целевого применения диагностических методов исследования, в рамках повышения качества медицинского обслуживания населения Челябинской области

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Руководителям органов управления и учреждений здравоохранения Челябинской области рекомендовать принять в качестве дополнительных рекомендаций для работы с федеральными и территориальными стандартами по соответствующим темам:

1.1. Клинико-организационные руководства:

1.1.1. По диагностике и лечению хронического инфекционного тубулоинтерстициального нефрита (хронического пиелонефрита) (приложение 1);

1.1.2. По диагностике и лечению железодефицитной анемии (приложение 2);

1.1.3. По диагностике и лечению ревматоидного артрита (приложение 3);

1.1.4. По диагностике и лечению хронического панкреатита (приложение 4);

1.1.5. По диагностике и лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (приложение 5);

1.1.6. По оказанию медицинской помощи больным эпилепсией (приложение 6);

1.1.7. По оказанию медицинской помощи больным с перинатальными поражениями центральной нервной системы (приложение 7);

1.1.8. По диагностике и лечению микробно-воспалительных заболеваний мочевыводящей системы у детей (приложение 8);

1.1.9. По оказанию неотложной помощи детям с острой обструкцией верхних дыхательных путей (приложение 9);

1.1.10. По диагностике и лечению ювенильного ревматоидного артрита (приложение 10);

1.1.11. По оказанию помощи детям с острой ревматической лихорадкой (приложение 11);

1.1.12. По диагностике и лечению системной красной волчанки у детей (приложение 12);

1.2. Практическое пособие для врачей:

1.2.1. Фенилкетонурия (приложение 13);

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра здравоохранения Челябинской области Москвичеву М.Г.

Министр здравоохранения

Челябинской области

В.А.ШЕПЕЛЕВ

Приложение N 1

к приказу

Министерства здравоохранения

Челябинской области

от 17 октября 2005 г. N 365

КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ РУКОВОДСТВО

ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ИНФЕКЦИОННОГО

ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО НЕФРИТА (ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА)

1.0. Хронический инфекционный тубулоинтерстициальный нефрит (хронический пиелонефрит - ХТИН).

1.1. Определение хронического пиелонефрита и его классификация.

Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный, иммуноопосредованный процесс, протекающий преимущественно в лоханочно-чашечной системе почки и ее тубулоинтерстициальной зоне.

1.2. Классификация:

1.2.1. МКБ 10: N 11 Хронический ТИН: инфекционный (пиелонефрит).

1.2.2. По активности воспалительного процесса:

- фаза активного воспаления

- фаза латентного воспаления

- фаза ремиссии

1.2.3. По клиническим проявлениям манифестируется:

- интоксикационным синдромом

- поллакиурическим синдромом

- гипертензионным синдромом

- анемическим синдромом

- синдромом ХПН

1.2.4. Выделяют также пиелонефрит детского возраста, гестационный, старческий, пиелонефрит при сахарном диабете.

1.3. Основные клинические синдромы: мочевой, дизурический, интоксикационный, лихорадка, болевой синдром в поясничной области, астеновегетативный, синдром полиурии, никтурии, артериальной гипертензии.

1.4. Диагностика.

Необходимый объем исследования зависит от уровня и профиля лечебного учреждения:

┌────────────────────────────┬───────────────────┬───────────────┐

│Объем исследований, критерии│Общетерапевтическое│Нефрологическое│

│ диагностики │ отделение │ отделение │

├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤

│Лабораторные методы │ │ │

│диагностики │ │ │

├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤

│1.4.1. Общий анализ мочи: │ + │ + │

│- удельный вес мочи: ниже │ │ │

│ 1015 │ │ │

│- лейкоциты: больше 3 в поле│ │ │

│ зрения - у мужчин, более 5│ │ │

│ в поле зрения - у женщин │ │ │

│- эритроциты: не характерны │ │ │

│- белок не более 1 г/л (не │ │ │

│ характерен) │ │ │

│- РН: чаще щелочная, может │ │ │

│ оставаться кислой │ │ │

│- осадок: соли-ураты, │ │ │

│ оксалаты │ │ │

│- цвет: светло-желтый, │ │ │

│ мутный │ │ │

├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤

│1.4.2. Анализ мочи по │ + │ + │

│Нечипоренко: лейкоциты │ │ │

│более 4000 │ │ │

├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤

│1.4.3. Проба по Зимницкому: │ + │ + │

│изостенурия, гипостенурия, │ │ │

│снижение суточного диуреза │ │ │

├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤

│1.4.4. Бактериологическое │ + │ + │

│исследование мочи: │ │ │

│диагностический титр - рост │ │ │

│бактерий более 100000 в 1 мл│ │ │

│мочи для Escherichia coli, и│ │ │

│более 10000 для │ │ │

│Staphylococcus │ │ │

│saprophiticus, Proteus │ │ │

│mirabilis. │ │ │

├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤

│1.4.5. Посев мочи на │ + │ + │

│микобактерию туберкулеза │ │ │

├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤

│1.4.6. Суточная протеинурия │ + │ + │

│и отдельные белковые фракции│ │ │

│мочи │ │ │

├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤

│1.4.7. Общий анализ крови │ + │ + │

├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤

│1.4.8. Биохимическое │ │ + │

│исследование крови: │ │ │

│- креатинин и мочевина │ + │ │

│ сыворотки крови, │ │ │

│- скорость клубочковой │ │ │

│ фильтрации и реабсорбции, │ │ │

│- электролиты сыворотки │ + │ │

│ крови, │ │ │

│- уровень мочевой кислоты, │ │ │

│- общий белок, │ │ │

│- фракции липопротеинов, │ │ │

│ холестерина и │ │ │

│ триглицеридов, │ │ │

│- параметры ПОЛ и АОЗ │ │ │

├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤

│Инструментальные методы │ │ │

│диагностики │ │ │

├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤

│1.4.9. Обзорная, │ + │ + │

│внутривенная урография: │ │ │

│- ранними │ │ │

│ рентгенологическими │ │ │

│ признаками служат снижение│ │ │

│ тонуса верхних мочевых │ │ │

│ путей, уплощенность и │ │ │

│ закругленность углов │ │ │

│ форниксов, сужение и │ │ │

│ вытянутость чашечек, │ │ │

│- на поздних стадиях │ │ │

│ отмечают резкую деформацию│ │ │

│ чашечек, их сближение, │ │ │

│ пиелоэктазии, наличие │ │ │

│ пиелоренальных рефлюксов. │ │ │

├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤

│1.4.10. Ультразвуковое │ + │ + │

│исследование почек (УЗИ): │ │ │

│- расширение почечной │ │ │

│ лоханки, огрубение контура│ │ │

│ чашечек, неоднородность │ │ │

│ паренхимы с участками ее │ │ │

│ рубцевания, │ │ │

│- деформация контура почки, │ │ │

│ уменьшение ее линейных │ │ │

│ размеров и толщины │ │ │

│ паренхимы, │ │ │

│- выявляет сопутствующие │ │ │

│ уролитиаз, поликистоз │ │ │

│ почек, пузырно- │ │ │

│ мочеточниковый рефлюкс, │ │ │

│ обструктивную уропатию │ │ │

├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤

│1.4.11. Радиоизотопные │ При наличии │ + │

│методы (ренография, │ диагностической │ │

│динамическая компьютерная │ базы │ │

│сцинтиграфия почек): │ │ │

│- асимметрия кривых, │ │ │

│- изменение характера │ │ │

│ ренограмм, │ │ │

│- особенности накопления и │ │ │

│ распределения изотопа в │ │ │

│ почках │ │ │

├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤

│1.4.12. Компьютерная │ │ + │

│томография почек │ │ │

│(по показаниям): │ │ │

│- масса и плотность │ │ │

│ паренхимы почек, │ │ │

│- состояние лоханок │ │ │

│- состояние сосудистой │ │ │

│ ножки, │ │ │

│- состояние паранефральной │ │ │

│ клетчатки, │ │ │

│- наличие образований │ │ │

├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤

КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом

документа.

│1.4.9. Ретроградная │ │ + │

│цистоскопия (по показаниям):│ │ │

│- пузырно-мочеточниковые │ │ │

│ рефлюксы, │ │ │

│- инфравезикулярная │ │ │

│ обструкция │ │ │

├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤

│1.4.10. Дополнительные │ │ + │

│обследования: │ │ │

│- глазное дно │ │ │

│- ЭКГ │ │ │

│- суточное мониторирование │ │ │

│ АД │ │ │

│- гинеколога │ │ │

│- уролога │ │ │

└────────────────────────────┴───────────────────┴───────────────┘

1.5. Лечение.

1.5.1. Диета:

- общий стол, водный режим - 1,5 - 2 л жидкости/сутки.

- при наличии АГ ограничение поваренной соли до 3 - 4 г/сутки.

1.5.2. Антимикробная терапия.

Назначается:

- при активном и латентном пиелонефрите

- с учетом чувствительности обнаруженного при бактериальном посеве возбудителя

- дозы подбирают с учетом скорости клубочковой фильтрации (при наличии диагностической базы)

┌─────────────────┬──────────┬─────────────┬───────────┬─────────┐

│ Препарат │ Способ │Среднетяжелые│ Тяжелые │Кратность│

│ │применения│ инфекции │инфекции │ приема │

│ │ │ (суточная │(суточная │ (раз в │

│ │ │ доза) │ доза) │ сутки) │

├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤

│Амикацин │ в/в, в/м │ 15 мг/кг │ 15 мг/кг │ 1 - 2 │

├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤

│Ампициллин │ в/в, в/м │ 2 - 4 г │ 6 - 8 г │ 4 │

├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤

│Амоксициллин │ Внутрь │ 1,5 - 3 г │ - │ 3 │

├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤

│Амоксициллин/ │ в/в │ 3,6 - 4,8 г │6,6 - 8,8 г│ 3 │

│клавуланат │ │ │ │ │

├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤

│Имипенем │ в/в │ 1,5 - 2,0 г │ 3 - 4 г │ 3 - 4 │

├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤

│Меропенем │ в/в, в/м │ 1,5 г │ 3 - 4 г │ 3 - 4 │

├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤

│Нетилмицин │ в/в, в/м │ 4 - 5 мг/кг │ 6 мг/кг │ 1 - 2 │

├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤

│Норфлоксацин │ Внутрь │ 0,8 г │ - │ 2 │

├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤

│Цефуроксим │ в/в, в/м │2,25 - 4,5 г │ 9 г │ 3 │

│(цефуроксим │ внутрь │ 0,5 - 1,0 │ │ 2 │

│ аксетил) │ │ │ │ │

├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤

│Цефотаксим │ в/в, в/м │ 3 - 4 г │ 6 - 8 г │ 3 - 4 │

├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤

│Цефтриаксон │ в/в, в/м │ 1 г │ 2 - 4 г │ 1 - 2 │

├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤

│Цефоперазон │ в/в, в/м │ 4 - 6 г │8 - 12 г │ 2 - 3 │

├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤

│Цефоперазон/ │ в/в, в/м │ 4 г │ 8 г │ 2 │

│сульбактам │ │ │ │ │

├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤

│Ципрофлоксацин │ в/в, │ 0,2 - 0,4 г │0,4 - 0,8 г│ 2 │

│ │ внутрь │0,25 - 0,5 г │1,0 - 1,5 г│ 2 │

└─────────────────┴──────────┴─────────────┴───────────┴─────────┘

1.5.3. Уросептики

Назначаются самостоятельно или в сочетание с антимикробной терапией

- Производные нитрофурана: нитрофурантоин (фурадонин), фурагин 0,2 - 0,4 г/сутки.

- Сульфаниламидные препараты: котримоксазол (бисептол, бактрим, септрим) в дозе 0,96 г/сутки.

- Производные нафтиридина: препараты налидиксовой кислоты - невиграмон, неграм, налицид. Чаще используют для профилактики обострений по 10 - 12 дней в дозе 2 - 4 г/сутки.

- Производные 8-оксихинолина: нитроксалин (5-НОК) - чаще для профилактики обострений курсами по 2 - 3 недели в дозе 0,4 г/сут.

- Растительные уросептики: толокнянка, шалфей, зверобой, ромашка, шиповник, брусника, березовые почки, почечный чай.

1.5.4. Дезагреганты

для улучшения микроциркуляции: трентал 0,1 г 3 раза в день, курантил 75 мг 3 раза в день, курсами по 10 - 14 дней.

1.6. Показания к госпитализации:

1.6.1. Экстренная госпитализация

- в урологическое отделение при развитии обструкции МВП

- в палату интенсивной терапии при развитии сепсиса

1.6.2. Плановая госпитализация

- в общетерапевтическое отделение при неосложненном латентном и активном пиелонефрите

- в нефрологическое отделение при развитии осложнений и в сложных диагностических случаях.

1.7. Длительность пребывания пациентов в стационаре:

1.7.1. латентный пиелонефрит - до 14 дней

1.7.2. активный пиелонефрит - до 21 дня

1.8. Диспансеризация

- осмотр нефролога - 2 раза в год

- общий анализ крови и мочи - 2 раза в год

- креатинин и мочевина сыворотки крови - 2 раза в год

- измерение АД - 2 раза в год

- осмотр терапевта, гинеколога, уролога, окулиста - 1 раз в год

- посевы мочи, проба Нечипоренко, проба Зимницкого - 1 раз в год

- электролиты, общий белок, мочевая кислота, СКФ, холестерин, липиды крови - 1 раз в год

- ЭКГ, УЗИ почек, глазное дно, ренография - 1 раз в год (уровень диспансеризации с учетом диагностической базы).

1.9. Санаторно-курортное лечение (в период ремиссии).

Санатории Трускавец, Железноводск, Ессентуки, Пятигорск, Байрам-Али, Янган-Тау, Кисегач, Урал, Увильды.

Первый заместитель

Министра здравоохранения

Челябинской области

М.Г.МОСКВИЧЕВА

Приложение N 2

к приказу

Министерства здравоохранения

Челябинской области

от 17 октября 2005 г. N 365

КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ РУКОВОДСТВО

ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

Предисловие:

Клинико-организационное руководство "ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ" разработано и внесено на рассмотрение рабочей группой в составе: Коробкин А.В. (руководитель) - главный внештатный гематолог Главного Управления здравоохранения Челябинской области, заведующий гематологическим отделением Челябинской областной клинической больницы, канд. мед. наук; Шапошник О.Д. - доцент кафедры терапии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, канд. мед. наук; Федорченко Г.Ю. - главный внештатный гематолог Управления здравоохранения Администрации г. Челябинска).

Содержание:

Введение:

ЖДА наблюдается у 10 - 30 % взрослого населения. Наиболее распространенная форма анемии в мире (80 - 95 %). У женщин (до 20 %) ЖДА возникает значительно чаще, чем у мужчин.

Цель стандарта - унифицировать методы диагностики и лечения ЖДА в Челябинской области.

Область применения:

Стандарт предназначен для практических врачей всех специальностей.

Нормативные ссылки:

Приказ МЗ РФ от 16.11.1988 N 824 "О мерах по дальнейшему совершенствованию качества медицинской помощи больным с заболеваниями системы крови".

Определения и термины (глоссарий):

Железодефицитная анемия - гипохромная микроцитарная анемия, вследствие абсолютного снижения запасов железа в организме.

Обозначения и сокращения:

ЖДА - железодефицитная анемия

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

Нб - гемоглобин

Fe - железо

Требования:

Международная классификация болезней (МКБ-10)

АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С ПИТАНИЕМ (D50 - D53)

- D50 Железодефицитная анемия

Включена: анемия:

сидеропеническая

гипохромная

- D50.0 Железодефицитная анемия вторичная вследствие потери крови (хроническая)

Постгеморрагическая (хроническая) анемия

Исключены: острая постгеморрагическая анемия (D62)

Врожденная анемия вследствие кровопотери и плода (Р61.3)

- D50.1 Сидеропеническая дисфагия

Синдром Келли-Патерсона

Синдром Пламмера-Винсона

- D50.8 Другие железодефицитные анемии

- D50.9 Железодефицитная анемия неуточненная

Этиология:

- хроническая кровопотеря (чаще маточные и желудочно-кишечные кровопотери)

- алиментарные факторы (недостаточное поступление железа в организм)

- нарушение всасывания железа в ЖКТ

- резекция желудка и/или кишечника

- синдром мальабсорбции

- опухоли

- увеличение потребности организма в железе (в подростковом возрасте, при беременности, при глистных инвазиях)

При формулировке диагноза необходимо обязательно указывать этиологию ЖДА.

Клинические диагностические критерии:

- Анемический синдром

- Сидеропенический синдром (ангулярный стоматит, атрофия и изменения ногтей и волос, атрофия слизистой ЖКТ, дисфагия, извращение аппетита)

Лабораторные исследования:

Необходимо проведение обязательных лабораторных исследований:

Определение содержания гемоглобина;

Подсчет количества эритроцитов, ретикулоцитов;

Определение цветового показателя или концентрации гемоглобина в эритроците;

Подсчет количества тромбоцитов;

Подсчет количества лейкоцитов и формулы крови;

Определение содержания сывороточного железа;

Определение общей железосвязывающей способности сыворотки;

Определение ферритина сыворотки;

Исследование костного мозга стернальный пунктат и трепанобиопсия подвздошной кости (по показаниям).

Указанные методы исследования являются практически общедоступными и должны проводиться у каждого больного с анемией.

Дополнительные методы исследования для определения причины ЖДА:

- фиброгастродуоденоскопия

- колоноскопия

- ректороманоскопия

- онкообследование

- исследование кала на скрытую кровь

- исследование кала на яйца глистов

- исследование функции щитовидной железы

- общий анализ мочи

- осмотр гинеколога

- осмотр проктолога

Условно выделяют две формы железодефицитных состояний:

А. Латентный дефицит железа;

Б. Железодефицитная анемия.

Степени тяжести анемии

Степень тяжести	Уровень Нб крови
Легкая	110 - 90 г/л
Средняя	90 - 70 г/л
Тяжелая	менее 70 г/л

Основные лабораторные критерии ЖДА:

Низкий цветовой показатель (< 0,85);

Гипохромия эритроцитов;

Снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците;

Микроцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов (в мазке периферической крови);

Уменьшение количества сидеробластов в пунктате костного мозга;

Уменьшение содержания железа в сыворотке крови (меньше 12,5 мкмоль/л или по нормам лаборатории ЛПУ);

Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки ОЖСС > 85 мкмоль/л;

Снижение уровня ферритина в сыворотке (< 15 мкг/л).

Критерии диагностики дефицита железа

по показателям транспортного и запасного фондов железа

┌─────────────────┬────────────────┬───────────────┬─────────────┐

│ Показатели │ Норма │ Латентный │ Анемия │

│ │ │ дефицит │ │

├─────────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│Количество Нв │ │ │ │

│в г/л женщины: │ │ │ │

├─────────────────┤ │ │ │

│Вне беременности │ 120 - 150 │120 │< 120 │

├─────────────────┤ │ │ │

│Беременные │ 110 - 140 │110 │< 110 │

├─────────────────┤ │ │ │

│Мужчины │ 130 - 160 │130 │< 130 │

├─────────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│Сывороточное │12,5 - 30,5 │12,5 │< 12,5 │

│железо в ммоль/л │ │ │ │

├─────────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│ОЖСС в ммоль/л │44,7 - 64,4 │64,4 - 84,9 │< 85 │

├─────────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│Ферритин │ 15 - 150 │15 │< 15 │

│сыворотки крови │ │ │ │

│в мкг/л │ │ │ │

└─────────────────┴────────────────┴───────────────┴─────────────┘

Лечение ЖДА:

Принципы терапии:

Устранение причин (заболеваний), лежащих в основе дефицита железа;

Возмещение дефицита железа в крови и тканях;

Диетотерапия недостаточна;

Применять только препараты железа;

Предпочитать прием препаратов железа внутрь;

Назначать адекватные дозы препаратов железа на длительный срок с целью устранить не только анемию, но и тканевой дефицит железа;

В выборе препарата и суточной дозы исходить из знания содержания элементарного железа в препарате и степени дефицита железа у больного;

Проводить профилактическое лечение препаратами железа при необходимости;

Парентеральное введение ограничить абсолютными показаниями;

Не прибегать к гемотранфузиям без жизненных показаний (Нв < 40 - 50 г/л, анемическая, гипоксемическая прекома).

Диета при ЖДА:

Любая диета не приводит к устранению ЖДА, т.к. всасывание железа ограничено. Основной источник железа - это мясные продукты.

Лечение препаратами железа:

В настоящее время общепринята трехэтапная схема терапии препаратами железа.

Этапы лечения:

Этап	Цель терапии	Длительность терапии	Средние суточные дозы железа
1. Купирование анемии	Восстановление нормального уровня гемоглобина	1,5 - 2 месяца	120 - 150 мг
2. Терапия насыщения	Восстановление запасов железа в организме	От 3 до 5 - 6 месяцев	40 - 60 мг
3. Поддерживающая терапия	Сохранение нормального уровня всех фондов железа	При невозможности устранить кровотечения любой локализации первые 7 - 10 дней каждого месяца (или курсы по 1,5 - 2 месяца 2 - 3 раза в год)	40 - 60 мг

Большинство больных ЖДА следует лечить пероральными формами препаратов железа (пролонгированными или короткодействующими). Суточная доза определяется этапом терапии. Количество таблеток, капсул, капель подбирается с учетом содержания элементарного железа в одной таблетке или капсуле. Пролонгированные препараты обычно принимают один, реже два раза в день, короткодействующие препараты - три и более раз в день.

Основные лекарственные препараты железа для приема внутрь:

┌──────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────┬───────────┐

│Вид соединения│ Название │ Содержание │Дополнительные│Лекарственная│ Суточное │

│ железа │ препарата │элементарного│ компоненты │ форма │количество,│

│ │ │железа (Fe++)│ │ │ таблеток │

├──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────┤

│Сульфат железа│ Ферроплекс │ 10 мг │Аскорбиновая │Драже │ 8 │

│ │ │ │кислота │ │ │

├──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────┤

│Сульфат железа│Ферроградумет│ 105 мг │Пластическая │Таблетки с │ 1 - 2 │

│ │ │ │субстанция │оболочкой │ │

│ │ │ │(градумет) │ │ │

│ │ │ │высвобождает │ │ │

│ │ │ │железо в │ │ │

│ │ │ │зависимости от│ │ │

│ │ │ │потребности │ │ │

│ │ │ │организма │ │ │

├──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────┤

│Сульфат железа│ Тардиферон │ 80 мг │Мукопротеоза │Таблетки │ 1 - 2 │

│ │ │ │(улучшает │ │ │

│ │ │ │биодоступность│ │ │

│ │ │ │и │ │ │

│ │ │ │переносимость │ │ │

│ │ │ │ионов Fe), │ │ │

│ │ │ │аскорбиновая │ │ │

│ │ │ │кислота │ │ │

├──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────┤

│Сульфат железа│ Фенюльс │ 45 мг │Аскорбиновая │Капсулы │ 2 │

│ │ │ │кислота, │ │ │

│ │ │ │Витамины │ │ │

│ │ │ │группы B │ │ │

│ │ │ │Никотинамид │ │ │

├──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────┤

│Сульфат железа│ Сорбифер │ 100 мг │Аскорбиновая │Таблетки с │ 1 - 2 │

│ │ Дурулес │ │кислота │оболочкой │ │

│ │ │ │Пластиковая │ │ │

│ │ │ │матрица │ │ │

├──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────┤

│Полимальтозный│ Феррум-Лек │ 50 мг │Полимальтоза │Сироп │ 10 - 30 │

│комплекс Fe+++│ │ │ │ │ кап. │

│ │ │ 100 мг │ │Таблетки │ 1 - 3 │

└──────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────┴───────────┘

Внимание!

Подбор дозы препаратов железа осуществляют исходя из следующих данных:

При содержании железа в сыворотке крови в пределах 10 - 12 мкмоль/л для восстановления транспортного железа достаточно назначения 23 - 25 мг элементарного железа в сутки в течение 2-х месяцев, что составляет на курс 1355 мг железа;

При содержании железа в сыворотке крови < 8 мкмоль/л, суточная доза железа должна составлять 46 - 51 мг, а курсовая - 3100 - 3200 мг. Или возможно назначение в среднем до 70 - 100 мг элементарного железа в сутки при оптимальной курсовой дозе в 6500 - 7000 мг на протяжении 3-х месяцев. Лечение по этой схеме обеспечивает восстановление и запасного фонда железа;

В случаях недостаточной эффективности ферротерапии при устранении источника потери крови в настоящее время применяют антиоксиданты, улучшающие эффект ферротерапии (витамины C, E);

При тенденции к снижению показателей транспортного фонда и тем более при рецидиве анемии показано проведение повторного курса лечения в течение 1 - 2 мес.

Критерии нормального ответа

на терапию препаратами железа при ЖДА:

Субъективное улучшение через 48 часов после начала лечения;

Клиническое улучшение (уменьшение мышечной слабости в результате активации дыхательных ферментов) может наступить к 5 - 6 дню;

Максимальный ретикулоцитоз через 8 - 12 дней;

Повышение уровня гемоглобина у многих больных начинается через 3 - 3,5 недели терапии с нормализацией уровня гемоглобина через 6 - 8 недель;

Эффективность лечения считается достаточно высокой, если концентрация гемоглобина еженедельно возрастает в среднем на 5 г/л;

Контроль содержания гемоглобина необходимо проводить на фоне лечения каждые 10 дней;

Исследование железа сыворотки крови ежемесячно (после 7 - 10 дневного перерыва в приеме препаратов железа). Нормализация показателей железа сыворотки крови происходит через 3 - 6 месяцев;

Рефрактерность ЖДА обусловлена неадекватностью назначаемой терапии.

В случае замедленного наступления положительного эффекта:

Добавить к терапии антиоксиданты, например, витамин E в дозе от 100 до 300 мг в сутки;

Для лучшего усвоения препараты железа не следует совмещать с приемом пищи, их лучше принимать за час до еды или через 2 часа после еды. Если возникают диспепсические явления, то можно уменьшить дозу или сменить препарат;

Целесообразно сочетать прием препаратов железа с аскорбиновой кислотой, которая улучшает его всасывание. Аскорбиновая кислота включается в состав некоторых препаратов железа; в других случаях ее можно принимать отдельно в таблетках (по 0,1 три раза в день), совмещая с приемом препаратов железа.

Факторы, влияющие на всасывание железа

Усиливают всасывание железа:

- Аскорбиновая кислота;

- Органические кислоты (лимонная, яблочная). Усвоение железа из хлеба, овощей усиливается при добавлении цитрусовых (полезно пить за едой апельсиновый сок);

- Животные белки (мясо и рыба).

Тормозят всасывание железа:

- Растительные волокна, отруби;

- Таннины: не следует употреблять много крепкого чая; комплексирование таннинов с ионами железа уменьшает их всасывание на 50 %;

- Жиры (следует ограничить до 70 - 80 г/сутки);

- Оксалаты и фосфаты;

- Соли кальция, молоко.

Показания к парентеральному введению препаратов

железа ограничены:

К парентеральному введению препаратов железа следует прибегать только в исключительных случаях:

- При наличии патологии кишечника с нарушением всасывания (тяжелые энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкого кишечника и др.);

- Абсолютная непереносимость препаратов железа при приеме внутрь (тошнота, рвота), не позволяющая продолжать дальнейшее лечение. В настоящее время встречается редко из-за появления новых поколений препаратов (Сорбифер Дурулес, Мальтофер и др.);

- Необходимость быстрого насыщения организма железом, когда больным с ЖДА планируются оперативные вмешательства;

Железосодержащие лекарственные

препараты для парентерального введения:

Международное непатентованное название	Коммерческое название	Состав, форма выпуска	Производитель
Железа (Fe+++) гидроксид сахарозный комплекс	Венофер	Р-р для инъекций 100 мг - 5 мл; 20 мг - 1 мл	Вифор, Швейцария (ЛЕК, Словения)
Железа глюконат	Феррлецит	Р-р для инъекций 62,5 мг - 5 мл; 40 мг - 3,2 мл	Рон-Пуленк, Франция
Полимальтозный комплекс Fe+++	Феррум Лек	Р-р для в/м инъекций 100 мг - 2 мл;	ЛЕК, Словения

Для определения ориентировочной дозы препарата железа, назначаемого парентерально, предложен ряд формул. Расчет курсовой дозы препарата производится с учетом массы тела больного и уровня гемоглобина, отражающего степень дефицита железа:

А = К x (100 - 0,6 x Нб) x 0,0066

где

А - число ампул препарата, содержащих 100 мг железа на курс лечения;

К - масса тела больного, кг;

Нб - содержание гемоглобина, г/л.

Другая формула: В = 15 x Нб x К x 3

где

В - необходимое количество железа на курс лечения, мг;

Нб - содержание гемоглобина, г/л;

К - масса тела больного, кг.

У взрослых не следует применять в сутки более 100 мг железа в виде парентеральных препаратов; у детей, в зависимости от возраста доза составляет 25 - 50 мг в сутки. Превышение ее способствует развитию гемосидероза.

Парентеральные препараты железа требуют тщательного соблюдения правил их введения. Большое число реакций обусловлено быстрым внутривенным введением, тогда как эти препараты из-за их сильной кислотности необходимо вводить очень медленно, предварительно растворив в физиологическом растворе хлорида натрия, желательно капельно или с помощью инфузомата.

Нельзя вводить в вену раствор быстрее, чем за 10 минут!

Диспансеризация при ЖДА

Цель диспансерного наблюдения - профилактика рецидивов, поддержание нормального уровня Нб и уровня железа в организме, профилактика и лечение заболеваний, которые привели к развитию анемии.

Сроки наблюдения - в течение года, при условии сохранения нормальных показателей.

Диспансерное наблюдение при ЖДА осуществляют терапевт (врач общей практики) совместно с врачом-специалистом в зависимости от причины заболевания (см. раздел - причины ЖДА).

Во время диспансерного наблюдения проводится профилактическое лечение, контроль за показателями крови один раз в три месяца.

При рецидиве анемии лечебно-диагностические мероприятия повторяются и сроки диспансерного наблюдения продляются.

Консультации гематолога в период диспансерного наблюдения 1 - 2 раза в год.

Первый заместитель

Министра здравоохранения

Челябинской области

М.Г.МОСКВИЧЕВА

Приложение N 3

к приказу

Министерства здравоохранения

Челябинской области

от 17 октября 2005 г. N 365

Blog

Содержание