Приказ от 17 октября 2005 г. N 365 Об утверждении клинико-организационных руководств, практического руководства для врачей, методических рекомендаций по оказанию медицинской помощи

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 15

КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ РУКОВОДСТВО

ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ МИКРОБНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Определение

Инфекция мочевыводящих путей - воспалительный процесс в нижних отделах мочевыводящей системы.

Пиелонефрит - неспецифическое острое или хроническое микробное воспаление в интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочной системе с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных сосудов и лимфатических узлов.

Цистит - микробно-воспалительный процесс в слизистой мочевого пузыря и подслизистом слое, сопровождающийся нарушением его функции.

Обструкция мочевых путей - нарушение нормального оттока мочи из чашечно-лоханочной системы, мочеточника, мочевого пузыря, уретры.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс - ретроградный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и лоханку.

Форма пиелонефрита идентифицируется на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

Международная классификация болезней (МКБ-10)

N.10. Острый тубулоинтерстициальный нефрит:

- острый

- инфекционный интерстициальный нефрит

- пиелит

- пиелонефрит

При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код В95 - В97

N.11.0. Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом

N.11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит:

Пиелонефрит хронический, связанный с:

- аномалией

- перегибом

- обструкцией

- стриктурой

N.11.8. Необстуктивный хронический пиелонефрит

N.12. Неуточненный тубулоинтерстициальный нефрит, как острый, так и хронический

- интерстициальный нефрит БДУ

- пиелит БДУ

N.13. Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия

Исключены: камни почек и мочеточника без гидронефроза (N 20)

- врожденные обструктивные изменения почечной лоханки и мочеточника

(Q62.0 - Q62.3)

N.13.0. Гидронефроз с обструкцией

N.13.6. Гидронефроз с пиелонефритом

N.13.7. Уропатия, обусловленная пузырно-мочеточниковым рефлюксом (рефлюкс-нефропатия)

N.30. Цистит

N.30.1. Острый цистит

N.30.2. Хронический цистит

N.30.3. Тригонит (уретеротригонит)

N.30.4. Лучевой цистит

N.30.8. Другие циститы

N.30.9. Цистит неуточненный

Классификация пиелонефрита

(принята на Всесоюзном симпозиуме

педиатров в г. Москва в XII - 80 г.)

┌───────────────────┬─────────────────┬────────────┬───────────────┐

│Форма в зависимости│ По течению │ Активность │ Функция почек │

│ от предшествующих │ │ почечного │ │

│ аномалий │ │ процесса │ │

│ мочевыводящей │ │ │ │

│ системы │ │ │ │

├───────────────────┼─────────────────┼────────────┼───────────────┤

│I. Первичный │1. Острый │1. Активная │1. Сохранная │

│II. Вторичный │(до 6 мес.) │стадия │функция почек │

│- обструктивный │ │2. Период │2. Нарушение │

│- дизметаболический│2. Хронический │частичной │функции почек │

│- необструктивный │а) рецидивирующий│клинико- │3. Хроническая │

│ │б) латентный │лабораторной│почечная │

│ │ │ремиссии │недостаточность│

│ │ │3. Период │ │

│ │ │полной │ │

│ │ │клинико- │ │

│ │ │лабораторной│ │

│ │ │ремиссии │ │

└───────────────────┴─────────────────┴────────────┴───────────────┘

Госпитализация экстренная при остром процессе (подъем температуры свыше 38 град. С, дизурические явления, боли в животе, поясничной области) в ЛПУ I - III категории.

Плановая госпитализация

1. Первичное обследование для исключения врожденной патологии мочевыводящей системы и пузырно-мочеточникового рефлюкса при микробно-воспалительном заболевании. В ЛПУ I - II категории.

2. Повторное обследование при длительной некупированной лейкоцитурии - в ЛПУ I категории.

3. Повторные госпитализации при частых обострениях у ранее обследованных рентгеноурологических детей в ЛПУ I категории.

4. Повторные госпитализации ранее обследованных детей для определения функционального состояния почек в ЛПУ I категории.

Обследование в условиях стационара

N	Название	Кратность	Категория
1	Сбор клинического анамнеза	Однократно	I - III
2	Физикальное обследование	Ежедневно	I - III
3	Измерение АД	В период максимальной активности ежедневно, при стихании 1 раз в неделю	I - III
4	Общий анализ крови	1 раз в 7 - 10 дней	I - III
5	Креатинин, мочевина, белок и фракции, СРБ	1 раз при отсутствии азотемии	I - II
6	Электролиты крови, калий, натрий, кальций	По показаниям	I
7	Сахар крови	По показаниям	I - III
8	Общий анализ мочи	В период максимальной активности 1 раз в 5 - 7 дней. В период ремиссии - однократно	I - III
9	Анализ мочи по Нечипоренко	1 раз в период ремиссии	I - III
10	Суточная экскреция оксалатов и уратов	Однократно	I
11	Антикристаллизующая способность почек	Однократно	I - II
12	Бакпосев мочи	3-х кратно	I - III
13	Посев мочи на БК (в туб. диспансере)	По показаниям	I - II
14	Суточная моча титруемую кислотность и экскрецию аммиака	При часторецидивирующем течении однократно	I
15	Анализ мочи по Зимницкому (или до 4 - 5 лет по Рейзельману)	Однократно	I - III
16	Моча на b2-микроглобулин	По показаниям	I
17	Клиренс по эндогенному креатинину и реабсорбции воды	По показаниям	I
18	Моча на хламидии, уреаплазму (метод ДНК-зондирования)	По показаниям	I
19	Соскоб из влагалища на хламидии, уреаплазму, микоплазму (методом ПИФ, ПЦР)	По показаниям	I
20	Смыв на яйца глист	Однократно	I - III
21	Кал на бакпосев (детям до 3-х лет)	Однократно	I - III
22	УЗИ почек	Однократно	I - III
23	УЗИ мочевого пузыря	Однократно	I - III
24	Экскреторная урография (в период ремиссии). У детей раннего возраста - инфузионная урография	1 раз Повторные - по показаниям	I - II
25	Цистография	По показаниям. Обследование детей раннего возраста начинать с УЗИ почек и цистографии, а затем решать вопрос о проведении экскреторной урографии	I - II
26	Изотопная ренография (дети старше 6 лет)	1 раз	I - II
27	Динамическая и статическая нефроцистография	По показаниям	I
28	Цистоскопия (в детском урологическом отделении)	По показаниям	I
29	Компьютерная томография и ядерномагнитный резонанс	По показаниям	I

Консультации специалистов:

1. Лор (всем)

2. Гинеколог (всем девочкам)

3. Окулист (по показаниям)

4. Стоматолог (всем)

5. Уролог (по показаниям)

6. Андролог (по показаниям)

7. Фтизиопульмонолог (по показаниям)

8. Генетик (по показаниям)

9. Физиотерапевт (по показаниям)

Лечение острого пиелонефрита и обострений хронического пиелонефрита осуществляется в ЛПУ I - III категории, а в городах Челябинске, Магнитогорске, Златоусте только в нефрологических отделениях.

Режим на период выраженной активности микробно-воспалительного процесса - постельный и полупостельный, если интоксикация не выражена - общий.

Диета - 5 стол:

Ограничение поступления продуктов, содержащих избыток белка и экстрактивных веществ, ограничение продуктов, содержащих избыток натрия. На 7 - 10 дней молочно-растительная диета с умеренным ограничением белка 1,5 - 2,0 гр/кг и соли до 2 - 3 гр в сутки.

Питьевой режим на 50 % больше возрастной нормы в виде "некрепкого" чая, компотов, соков.

Режим "регулярного" мочеиспускания (через каждые 2 - 3 часа).

Антибактериальная терапия:

Длительность антибактериальной терапии не менее 10 - 14 дней, а у больных с тяжелым течением пиелонефрита - непрерывная антибактериальная терапия проводится до полного подавления возбудителя со сменой антибиотика в случае эффективности каждые 10 - 14 дней.

В активную стадию у больных с острым течением пиелонефрита до выделения возбудителя стартовая терапия назначается эмпирически с учетом того, что основным возбудителем внебольничной инфекции мочевыводящих путей являются Enterobacteriaceae (80 %).

Стартовая антибактериальная терапия

Ступенчатая терапия:

В период максимальной активности - 7 дней парентеральное введение (в/в и в/м) с последующей сменой их на прием внутрь:

При отсутствии клинического и лабораторного (анализ мочи) эффекта через 3 дня эмпирической терапии проводится ее коррекция со сменой антибиотика с учетом полученных данных о характере микробной флоры и чувствительности ее к антибиотику.

Пиелонефрит, активная фаза

Монотерапия

Защищенные пенициллины (аугментин, амоксиклав)

Амоксиклав: при тяжелом течении инфекции в/в струйно:

До 3 мес. и недоношенным - 30 мг/кг x 2 раза в сутки

С 3 мес. до 12 лет - 30 мг/кг x 3 раза в сутки

Старше 12 лет 1,2 г x 3 - 4 раза в сутки

Форма выпуска амоксиклава для в/в инъекций 600 мг, 1,2 грамма

Цефалоспорины II - III поколения

Название препарата	Форма выпуска	Дозировка
Цефуроксим (зинацеф)	Флакон по 0,25; 0,75; 1,5 гр	До 3 мес. - 10 - 15 мг/кг/сут. в/в или в/м на 2 - 3 раза. С 3 мес. 15 - 80 мг/кг в/в или в/м на 3 раза
Цефотаксим (клафоран)	Флакон по 1,0 гр	Новорожденные дети первых 7 суток - 50 - 100 мг/кг/сутки на 2 раза в/в или в/м Со 2-й недели 50 - 100 мг/кг сутки на 3 раза в/в или в/м Вес свыше 50 кг по 1 - 2 гр x 2 раза в сутки в/в или в/м
Цефтизидим (фортум, тазицеф)	Флакон 250 мг, 500 мг, 1 гр, 2 гр	До 2 мес. 60 мг/кг/сутки на 2 раза 2 мес. - 14 лет 50 - 100 мг/кг/сут. на 2 раза у детей со сниженным иммунитетом до 120 мг/кг/сут. на 3 раза Старше 14 лет 2,0 - 4,0 гр в сутки на 2 приема в/в или в/м
Цефоперазон (цефобид, дардум)	Флакон 250 мг, 500 мг, 1 гр, 2 гр	До 14 лет 100 мг/кг/сут. на 2 введения в/в или в/м, а в тяжелых случаях при сохранной функции почек до 200 мг/кг/сут. Старше 14 лет 2 - 4 гр в сутки на 2 введения в/в или в/м
Цефтриаксон (роцефин, лонгацеф)	Флакон для в/м: 250 мг, 500 мг, 1,0 гр; для в/в 250 мг, 500 мг, 1,0 гр	До 2 недель 20 - 50 мг/кг/сутки однократно в/в или в/м С 3-х недель до 12 лет 20 - 18 мг/кг/сут. однократно в/в или в/м Старше 12 лет 1 - 2 грамма в сутки однократно Максимальная доза - 3 гр.

Аминогликозиды

Название препарата	Форма выпуска	Дозировка
Гентамицин	Ампулы и флаконы по 40 мг, 80 мг	5 мг/кг/сут. на 2 - 3 введения
Нетромицин	Во флаконах по 25 мг, 100 мг	До 2 - 01 недели 5 мг/кг/сутки на 2 введения в/м Со 2-й недели и до года 7,5 - 9 мг/кг/сут на 3 введения в/м Далее 6 - 7,5 мг/кг/сутки на 2 - 3 введения в/м
Амикацин	В ампулах 50 мг, 250 мг	Начальная доза 10 мг/кг x 2 раза, затем 7,5 мг/кг каждые 12 часов в/м

Продолжительность лечения аминогликозидами 7 дней.

Препаратом выбора является нетромицин, т.к. препарат наименее нефро- и ототоксичен.

После получения результатов бактериологического исследования мочи этиотропная терапия может быть следующая

Микроорганизм	Препараты выбора
E.Coli	"Защищенные" пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота). Цефалоспорины 2 - 3 - 4 поколения Аминогликозиды Карбопенемы Фторхинолоны (старше 14 лет)
Proteus	Цефалоспорины 2 - 3 - 4 поколения Аминогликозиды Карбопенемы Фторхинолоны (старше 14 лет) "Защищенные" пенициллины
Klebsiella	"Защищенные" пенициллины Цефалоспорины 2 - 3 - 4 поколения Аминогликозиды Карбопенемы Фторхинолоны (старше 14 лет)
Enterobacter	Цефалоспорины 3 - 4 поколения Карбопенемы Фторхинолоны (старше 14 лет)
Pseudomonas	Цефалоспорины (цефтазидим - Фортум, цефтриаксон - Роцефин)
	Аминогликозиды (амикацин, нетромицин) Карбопенемы
Enterococcus	"Защищенные" пенициллины
Streptococcus	"Защищенные" пенициллины Цефалоспорины I поколения (цефазолин, кефзол)
Staphylococcus	"Защищенные" пенициллины Аминогликозиды Цефалоспорины I поколения
Chlomidia micoplasma	Макролиды (сумамед, рулид, макропен) Фторхинолоны
Candida	Флуконазол

Дозировки изложены выше.

Кроме монотерапии одним антибактериальным препаратом может применяться комбинированная антибактериальная терапия по следующим показаниям:

1. Тяжелое, септическое течение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани с целью повышения синергизма действия антибактериальных препаратов.

2. Тяжелое течение пиелонефрита, обусловленного микробными ассоциациями.

3. Для преодоления полирезистентности микроорганизмов к антибиотикам (особенно при терапии "проблемных" инфекций, вызванных протеем, синегнойной палочкой).

Эмпирическая антибактериальная терапия

тяжелых форм пиелонефрита

1. Защищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин) + аминогликозиды

2. Цефалоспорины III - IV поколения (клафоран, фортум, тазицеф, цефобид, роцефин)

максипим (цефепим) - цефалоспорин IV поколения (форма выпуска 500 мг, 1 гр)

От 3 мес. - 50 мг/кг каждые 12 часов

При весе более 40 кг - 1 - 2 гр каждые 12 часов в/в или в/м + аминогликозиды (дозировки см. выше) и карбопинемы (имипенем назначается с 3 мес. 15 мг/кг каждые 6 часов в/в старше 12 лет 500 мг каждые 12 часов в/м)

Фторхинолоны (после 14 лет, а если более раннего возраста, то только по жизненным показаниям)

Ципринол (ципрофлоксацин) в ампуле 100 мг в/в или капельно, предпочтительно капельное введение в течение 30 минут. 200 - 400 мг x 2 раза в сутки.

В период стихания активности - пероральная терапия.

1. "Защищенные" пеницилины

Амоксиклав (таблетки 375 мг, суспензия 156 мг/5 мл и 312 мг/5 мл)

Возраст	Масса тела	Суспензия 156 мг/5 мл	Суспензия 312 мг/5 мл	Таблетки 375 мг
3 мес. - 2 года	5 - 12 кг	1/2 мерной ложки x 3 раза в день	1/4 ложки x 3 раза	-
2 - 6 лет	12 - 20 кг	1 мерная ложка x 3 раза в день	1/2 ложки x 3 раза	-
6 - 10 лет	20 - 30 кг	-	1 м.л. x 3 раза	-
10 - 12 лет	30 - 40 кг	-	-	-
Старше 12 лет	40 и более кг	-	-	1 т x 3 раза

М.л. - мерная ложка (5 мл)

Цефалоспорины 2 поколения

Цефуроксим аксетил (Зиннат) - в таблетках по 125 мг, 250 мг, 500 мг и гранулы для приготовления суспензии 125 мг/5 мл.

Цефаклор (Цеклор) - 20 мг/кг/сутки на 3 приема (в капсулах 250 мг и 500 мг и гранулы для приготовления суспензии 125 мг/5 мл, 250 мг/5 мл).

Цефтибутен (цедекс)

До 10 лет 4,5 - 9 мг/кг (разовая доза) x 2 - 3 раза в сутки.

Дети старше 10 лет и весом более 45 кг - 200 мг - 400 мг (разовая доза).

Уросептики

Нитрофурановые:

Фурагин в таблетках по 0,05 гр и 0,1 гр суточная доза 5 - 7 мг/кг на 3 - 4 приема.

Ко-тримоксазол (бисептол, гросептол, бактрим) - выпускаются в таблетках по 120 мг, 240 мг, 480 мг.

Бактрим в сиропе - 1 ч. л. Бактрима соответствует 2 таблеткам Бисептола 120.

Назначается с 2-х месяцев

До 1 года - 2,5 мл x 2 раза в сутки.

С 1 года до 2-х лет бактрим по 1 ч. л. x 2 раза или бисептол 120 по 1 т. x 2 раза.

С 2-х до 5 лет бисептол 240 по 1 т. (или Бисептол 120 по 2 т.) x 2 раза.

С 6 до 12 лет бисептол 480 по 1 т. x 2 раза.

Старше 12 лет бисептол 480 по 2 т. x 2 раза.

Препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон) - выпускаются в капсулах по 0,5. Доза 50 - 60 мг/кг в сутки на 3 - 4 приема. Препарат назначается с 2-х лет. Противопоказан при неврологических заболеваниях и в жаркое время, т.к. вызывает фотосенсибилизацию.

Пипемидиновая кислота (палин)

В капсулах по 200 мг

Детям старше 12 лет доза 400 мг x 2 раза в сутки.

Препараты фторхинолонового ряда per os

Детям только старше 14 лет

Ципрофлоксацин (цифран, цепрова, ципролет, ципробай)

В таблетках по 250 мг, 500 мг

По 250 мг x 2 раза.

Офлоксацин (таривид) - в таблетках по 200 мг

Доза: 200 мг x 2 раза.

Пефлоксацин (абактил, пефлацин) в таблетке 400 мг. По 400 мг x 2 раза.

Норфлоксацин (Нолицин, норбактин, норалет). В таблетке 200 мг, 400 мг, 800 мг.

Доза: 400 мг x 2 раза.

Длительность терапии фторхинолонами - 10 дней.

Иммуномодулирующая терапия: С учетом того, пиелонефрит сопровождается выраженными сдвигами в иммунной системе организма, влияющими на течение и прогрессирование заболевания у части детей обоснованным является назначение иммунокорригирующей терапии.

Показания к назначению иммунокорригирующей терапии при пиелонефрите у детей:

1. Тяжелые варианты микробно-воспалительного процесса в почечной ткани (включая гнойные варианты) на фоне полиорганной недостаточности и порок развития.

2. Длительное (более 1 месяца) и рецидивирующее течение пиелонефрита у детей с дисфункцией иммунитета.

3. Пиелонефрит у часто болеющих детей острыми респираторными заболеваниями.

4. Пиелонефрит, вызванный "госпитальными" полирезистентными штаммами (Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, Citrobacter).

5. Пиелонефрит, вызванный микст-инфекцией.

Препараты рекомбинантного интерферона.

Виферон в свечах per rectum 2 раза в сутки курс 10 дней, затем прерывисто 2 - 3 раза в неделю 4 - 6 недель, доза в зависимости от возраста.

Виферон - 1 (150 тыс. МЕ) детям до 7 лет.

Виферон - 2 (500 тыс. МЕ) детям старше 7 лет.

Ликопид с периода новорожденности по 1 т. (1 мг) x 1 раз в день - 10 дней

Иммунал назначается внутрь 3 раза в день в течение 4 недель.

Детям от 1 до 6 лет разовая доза 15 - 30 капель.

Старше 7 лет 30 - 45 капель.

Инфузионная терапия

В остром периоде пиелонефрита при выраженном синдроме эндогенной интоксикации показана инфузионная терапия. Состав и объем инфузионной терапии зависят от состояния больного, показателей гомеостаза, диуреза и других функций почек. В основном используется 0,9 % р-р NaCl и 10 % р-р глюкозы.

Антиоксидантная терапия:

Витамин E из расчета 1 - 2 мг/кг в сутки

Выпускается в капсулах по 200 МЕ, в растворе 5 %, 10 %, 20 %

Назначается по мере стихания микробно-воспалительного процесса в почечной ткани, через 3 - 5 дней от начала антибактериальной терапии, курс 3 - 4 недели.

Физиотерапевтическое лечение

I. УВЧ на область почек и на эпигастральную область (тогда более выражено противовоспалительное действие) - 8 - 10 процедур.

Противопоказан в острую стадию пиелонефрита (при высокой температуре, интоксикации).

II. Ультразвук на область почек - 8 - 10 сеансов. Назначается в период стихания или ремиссии.

Противопоказания:

1. Поликистоз

2. Гидронефроз

III. Амплипульс (СМТ) паравертебрально 8 - 10 сеансов - при нарушении тонуса лоханки, мочеточников

IV. Лазеротерапия надвенно (для повышения иммунного статуса) - 8 - 10 сеансов.

Первый заместитель

Министра здравоохранения

Челябинской области

М.Г.МОСКВИЧЕВА

Приложение N 9

к приказу

Министерства здравоохранения

Челябинской области

от 17 октября 2005 г. N 365

Blog

Содержание