Geum.ru

Приказ от 15 сентября 2008 г. N 839 Об утверждении методических рекомендаций для врачей-онкологов, врачей-радиологов и медицинских физиков

Вид материалаДокументы

Содержание


Сочетанная фотонно-нейтронная терапия злокачественных
Методические рекомендации
Чоод мсч 15 рфяц-вниитф цнт
Подобный материал:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ


ПРИКАЗ

от 15 сентября 2008 г. N 839


Об утверждении методических рекомендаций

для врачей-онкологов, врачей-радиологов

и медицинских физиков


На основании приказа Министерства здравоохранения Челябинской области от 12.10.2004 N 46 "Об утверждении Временного Порядка разработки, утверждения, внедрения и введения нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении Челябинской области", с целью повышения качества медицинского обслуживания населения Челябинской области

ПРИКАЗЫВАЮ:


1. Утвердить прилагаемые методические рекомендации "Сочетанная фотонно-нейтронная терапия злокачественных новообразований области головы и шеи с применением высокоэнергетического пучка быстрых нейтронов. Медицинская инновационная технология".


2. Руководителям органов управления, государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Челябинской области рекомендовать принять в качестве дополнительных рекомендаций для работы с федеральными и территориальными стандартами методические рекомендации "Сочетанная фотонно-нейтронная терапия злокачественных новообразований области головы и шеи с применением высокоэнергетического пучка быстрых нейтронов. Медицинская инновационная технология", утвержденные п. 1 настоящего приказа.


3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра здравоохранения Челябинской области Москвичеву М.Г.


Министр здравоохранения

Челябинской области

В.А.ШЕПЕЛЕВ


Утверждены

приказом

Министерства здравоохранения

Челябинской области

от 15 сентября 2008 г. N 839


Сочетанная фотонно-нейтронная терапия злокачественных

новообразований области головы и шеи с применением

высокоэнергетического пучка быстрых нейтронов.

Медицинская инновационная технология


Методические рекомендации


РАЗРАБОТЧИКИ:


Важенин - член-корреспондент РАМН, заслуженный врач России,

Андрей Владимирович профессор, д.м.н., руководитель Уральского центра

нейтронной терапии


Лукина Елена Юрьевна - к.м.н., координатор проекта, зав. III

радиологическим отделением Челябинского областного

клинического онкологического диспансера


Магда Эдуард Павлович - к.ф.н., физик-экспериментатор НПО-5 РФЯЦ


Мокичев - к.ф.н., начальник лаборатории,

Геннадий Владимирович физик-экспериментатор


Мунасипов - к.м.н., врач-радиолог

Зиннур Закариевич


Рыкованов - академик РАН, доктор физико-технических наук,

Георгий Николаевич профессор, директор ВНИИТФ-ФЯЦ


Харченко - директор РНЦРР, академик РАМН и РАН

Владимир Петрович


Медицинская технология предназначена для врачей онкологов, врачей-радиологов радиологических отделений и физиков рентгенологических отделений, входящих в состав онкологических диспансеров и специализированных научно-исследовательских институтов.


ВВЕДЕНИЕ


Среди наиболее важных вопросов клинической онкологии преодоление первичной и вторичной радиорезистентности продолжает не только сохранять свою актуальность с медицинских позиций, но и становиться социально все более важным. Нейтронная терапия относится к разряду высоких медицинских технологий. Применение плотноионизурующего излучения является наиболее перспективным и оптимальным методом лечения больных с тяжелыми радиорезистентными формами, такими как опухоли слюнных желез, саркомы мягких тканей, рецидивных и метастатических опухолей, некоторых форм опухолей головного мозга.

Первые исследования, посвященные изучению влияния быстрых нейтронов на биологический объект, были начаты в 1966 году в Хаммерсмитском госпитале в Лондоне (Catterall М., Errington R.D., Bewley D.K.). На первом этапе освоения нейтронной терапии одной из проблем являлось развитие тяжелых местных лучевых повреждений кожи, слизистых оболочек и других жизненно-важных критических органов, особенно при использовании низкоэнергетических пучков быстрых нейтронов (Maor M.H., et all., 1995; Cochen L., 1998).

На сегодняшний день применение нейтронной терапии получило поддержку в 28 специализированных центрах мира и координируется Европейской организацией по исследованиям терапии рака (EORTC). Накопленный мировой опыт показал, что проведение нейтронной терапии существенно повышает эффективность лучевого лечения за счет более выраженного повреждающего действия.

В России в настоящее время нейтронную терапию проводят в трех онкологических центрах: с 1980 г. в Томске - в НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН на циклотроне У-120 института ядерной физики, с 1993 г. в Обнинске - в МРНЦ РАМН, где используют в качестве источника нейтронов ядерный реактор БР-10, с 1997 г. исследования по нейтронной тематике начаты на базе РФЯЦ - ВНИИТФ им. ак. Е.И. Забабахина на нейтронном генераторе НГ-12И.

Первый опыт в освоении нового вида излучения, разработку методик лучевого и комбинированного лечения с использованием нейтронного и смешанного облучения взяли на себя ученые НИИ онкологии ННЦ СО РАМН (г. Томск). 27-летний опыт томских коллег по изучению эффективности пучка нейтронов, 15-летний опыт ученых Обнинска, использующих в лечении быстрые нейтроны реактора, результаты, полученные зарубежными коллегами, и большой клинический материал, накопленный в Уральском центре нейтронной терапии, - ярко демонстрируют успех применения быстрых нейтронов в онкологии и позволяют считать целесообразным продолжение исследований в данном направлении, особенно на базе использования источников нейтронов высоких энергий. При большинстве опухолей многими авторами сегодня обсуждается уже не сам факт целесообразности и эффективности нейтронной терапии, а детали ее использования: концепция в определении оптимального режима фракционирования, показания к назначению в различных комбинациях комбинированного и комплексного лечения, четкое представление о последовательности применения. Особое звучание приобретают вопросы тактики при лечении ранних рецидивов после проведения конвенциальной лучевой терапии.

Экспериментальные и клинические исследования по изучению эффективности высокоэнергетического пучка нейтронов с энергией 14 МэВ, полученные на НГ-12И в г. Снежинске в схемах сочетанной фотонно-нейтронной терапии злокачественных опухолей, проводятся в России впервые. Нейтронный генератор НГ-12И является самым мощным генератором в мире. Высокая мощность пучка нейтронов позволяет проводить лечение в короткие сроки с высокой эффективностью. Нейтроны, полученные на генераторе, обладают высокой проникающей способностью (глубина половинного ослабления дозы нейтронного пучка в водном фантоме находится на глубине 9 см) по сравнению с пучком нейтронов, получаемых от других источников.


Показания к использованию медицинской технологии


Быстрые нейтроны, не имея преимущества в отношении глубинного дозового распределения, более эффективны благодаря радиобиологическим особенностям своего действия, при лечении радиорезистентных опухолей Особенно хорошо эти свойства нейтронов определяются в отношении приобретенной радиорезистентности при местно-распространенных злокачественных процессах, вследствие больших размеров опухоли и наличия аноксичных зон, при рецидивах злокачественных опухолей после полного курса фотонной терапии, при метастазах, при их развившейся вторичной радиорезистентности.

1. Местнораспространенный процесс в области головы и шеи

2. Рецидивы и метастазы той же области

3. Все виды сарком в области головы и шеи

4. Рак верхней трети пищевода

5. Метастазы в ребра

6. Рак щитовидной железы

7. Рак кожи


Противопоказания


1. Общее тяжелое состояние, затрудняющее транспортировку больного

2. Ожидаемая продолжительность жизни пациентов менее 6 месяцев

3. Генерализация процесса


Материально-техническое обеспечение метода


а) Физические характеристики нейтронного пучка генератора НГ-12И

В нейтронной терапии применяются нейтроны достаточно большой энергии, способные проходить большие толщины облучаемого объекта плотностным потоком за достаточно малое время. В работе Уральского центра нейтронной терапии используется генератор НГ-12И, разработанный в НИИЭФА имени Д.В. Ефремова (г. Ленинград). Он установлен в комплексе нейтронной терапии (г. Снежинск). Уникальность этого оборудования в том, что он был создан непосредственно для нужд Челябинского областного онкологического диспансера. (Рис. 1 - не приводится) Генератор НГ-12И является ускорителем ионов дейтерия, бомбардирующих тритиевую мишень, в результате чего происходит ядерная реакция относится к генерирующим излучение установке, не требующей лицензирования.


4

D + T -> He + n + 17,6 МэВ, где


d - ядро атома дейтерия;

t - ядро атома трития;

4

Не - ядро атома гелия;

n - нейтрон. Реакция идет с выделением энергии, и образовавшиеся

нейтроны имеют энергию 14,3 МэВ.


Рис. 1. Генератор НГ-12И


Рисунок не приводится.


Характеристика генератора:

Ускоряющее напряжение 250 кЭВ

Энергия ускоренных ионов ~14 МэВ (В-Т) и ~2,5 МэВ (В-В)

Максимальный ток атомарных ионов дейтерия на мишени <= 30 mA

12

Выход нейтронов в полный телесный угол <= 1,5 x 10 н/се

Размер источника нейтронов диаметр 25 мм


Выбранная для НГ-12 ионно-оптическая система позволяет получить на выходе ускорителя пучок ионов дейтерия током до 30 мА и энергией до 250 кэВ. Средняя энергия нейтронов в свободном пространстве равна 10,5 Мэв, доля гамма-излучения составляет 4 - 8 %. Расстояние от источника до облучаемой поверхности составляет 105 см. Для получения интенсивного потока нейтронов в генераторе НГ-12И используется вращающаяся металлотритиевая мишень. Вращающаяся мишень представляет собой диск из меди, на который нанесен слой титана толщиной 6 микрон, насыщенный тритием. Скорость вращения мишени 950 оборотов в минуту. Падающие на мишень ионы дейтерия теряют свою энергию в основном в процессе торможения в атомной оболочке титана, одновременно участвуя в реакции с тритием. В процессе работы генератора работает только этот тонкий слой мишени, и со временем он обедняется в основном за счет испарения атомов трития, и выход нейтронов падает. Поэтому время от времени проводится удаление этого обедненного тритием слоя. При этом выход нейтронов восстанавливается.


б) Дозиметрические характеристики

Первая в России компьютерная программа планирования нейтронной и смешанной фотонно-нейтронной терапии была создана томскими учеными. Ученые-ядерщики РФЯЦ с успехом применили и использовали опыт своих коллег по дозиметрическому планированию расчетов распределения поглощенной дозы в теле пациента при заданных условиях облучения. Современным инструментом дозиметрического планирования является диалоговая система планирования лечения, ядро которой составляет программа расчета поглощенной дозы. Для получения топометрической информации о пациенте используется многослойное сканирование пораженной области при томографическом обследовании на томографе TOMOSCAN SR-5000, установленном в ЧООД, и на первом отечественном томографе РКТ-1, прошедшем клинические испытания в Челябинском областном онкологическом диспансере. Используется метод реконструкции геометрии пациента по результатам сканирования. Эта информация вместе с детальным описанием источника излучения и системы модификации пучка являются исходными данными для расчета методом Монте-Карло распределения поглощенной дозы.

Проведены расчетно-экспериментальные исследования пространственно-энергетических распределений нейтронного и гамма-излучений. В качестве опорного метода нейтронных измерений используется метод нейтронноактивационных детекторов. Применяется дозиметр смешанного нейтронного и гамма-излучений ДКС-05М на основе малогабаритных ионизационных камер из тканеэквивалентной пластмассы и графита, методика твердотельных делительных конверторов и термолюминисцентные дозиметры гамма-излучения. Все приборы прошли государственную метрологическую аттестацию в ранге образцовых или рабочих средств измерений. Проведены математические расчеты дозиметрических характеристик поля нейтронов генератора методом Монте-Карло. Исследования пучка излучения проведены в свободном пространстве медицинского бокса и водных тканеэквивалентных фантомов (ТЭФ).

На рис. 2 (не приводится) приведено распределение мощности дозы нейтронов в зависимости от расстояния от оси пучка.


Рис. 2. Распределение мощности дозы нейтронов в зависимости от расстояния от оси пучка


Рисунок не приводится


Как видно из рисунка, на расстоянии от 0 до 3 см (т.е. на площади 6 x 6 кв. см) мощность дозы постоянна, но уже на расстоянии 3,5 см мощность дозы уменьшается в несколько раз, а на еще больших расстояниях эта величина представляет ничтожно малую величину. Таким образом, образованный пучок нейтронов имеет требуемую хорошую форму. Глубина половинного ослабления дозы равна 9,5 см (Рис. 3, 4 - не приводятся).


Рис. 3, 4. Распределение нейтронной дозы по глубине водного фантома в осевой горизонтальной плоскости для коллиматора 6 x 6 см


Рисунки не приводятся.


Генератор НГ-12И относится к генерирующим излучение установкам, не требующим лицензирования. Для проведения технологии имеется лицензия на эксплуатацию установок, содержащих радиоактивные вещества, их транспортировку и хранение - УО-03206-0814 от 05.12.02. Исследования по данной тематике были утверждены на Совместном заседании Ученого совета Российского научного центра рентгенорадиологии МЗ РФ и Бюро секции N 21 по лучевой диагностике и лучевой терапии УС МЗ РФ от 23 октября 2003 г.


Описание метода


Курс сочетанной фотонно-нейтронной терапии начинается с этапа фотонного облучения в Челябинском областном онкологическом центре с использованием гамматерапевтических аппаратов "Рокус-М", "Агат-Р", медицинских линейных ускорителей электронов Philips SL-15 и SL-20. Нейтронная терапия присоединяется либо в конце I этапа лучевого лечения, либо после 10 - 14-дневного перерыва. Нейтронный этап - планируется в конце I этапа СПЛИТ курса лучевой терапии или на втором этапе.

Фотонный этап лучевой терапии проводится с разовой очаговой дозы (РОД) = 2 и 3 Гр. до суммарной очаговой дозы (СОД) = 48 - 60 изоГр. Этап нейтронного облучения проводится в режиме мультифракционирования с РОД = 0,3 Гр. 2 раза в день с интервалом между фракциями не менее 3 часов до СОД = 2,4 Гр. (Относительная биологическая эффективность соответствует 14,4 Гр гамма-излучения). Вклад нейтронного облучения в суммарную дозу от 18 % до 25 %. Непосредственно для сеанса нейтронной терапии больные доставляются на территорию РФЯЦ. Доза 2,4 Гр. достигается равными порциями за 8 сеансов.

В день госпитализации пациенты в сопровождении медицинского персонала санитарной машиной доставляются в ЦМСЧ-15 г. Снежинска, где они и находятся в течение периода лечения (5 дней). Непосредственно для сеанса нейтронной терапии больные доставляются на территорию Федерального ядерного центра. После окончания курса нейтронного облучения продолжается фотонная терапия в Челябинском областном онкологическом диспансере (рис. 5).


Рис. 5. Схема этапности лечения в Уральском центре нейтронной терапии


ЧООД МСЧ 15 РФЯЦ-ВНИИТФ ЦНТ

│ │ │

\/ \/ \/

┌───────────────────┐ ┌───────────────────┐ ┌───────────────────┐

│Первичный прием │ │Проживание │ │Обслуживание │

│Диагностика │ │Наблюдение │ │Эксплуатация │

│Планирование │ │Транспортировка │ │ │

│Реализация лечения │ │больных на площадку│ │ │

└───────────────────┘ └───────────────────┘ └───────────────────┘


Разработан набор из 16 сменных коллиматоров квадратной и прямоугольной формы. Размеры нейтронных полей задают специалисты диспансера. Схема процедурного бокса представлена на рис. 6 (не приводится). Разработаны 2 лечебных места - в позиции пациента сидя и лежа.


Рис. 6. Схема процедурного бокса


Рисунок не приводится.


Подготовка к этапу нейтронной терапии


Пациенты доставляются из ЧООД в ЦМСЧ-15 г. Снежинска, госпитализируются на онкологические койки с заполнением стандартной карты стационарного больного. После ознакомления с представленным врачом-радиологом онкодиспансера направлением и осмотра пациента составляется план проведения процедур облучения на всю группу и на каждого больного отдельно. Поглощенная очаговая доза облучения регистрируется камерами двух разных дозиметрирующих приборов: отечественного дозиметра смешанного нейтронного и гамма-излучений ДКС-05М и "Унидоз" фирмы "Helw. Packard" с нейтронной камерой. С учетом данных глубины залегания опухоли, расстояния укладки пациента от среза коллиматора по формуле специальной программой подсчитывается на каждую процедуру цифровой показатель каждого прибора, при которой достигается намеченная поглощенная доза на опухоль. При достижении этого показателя прекращается облучение. Разница в показателях приборов не превышает 1 %.

Алгоритм действия медицинского персонала в блоке нейтронной терапии:

- контроль за состоянием меток на теле пациентов, нанесенных для центрации нейтронного пучка, своевременное их восстановление при возникшей в этом необходимости,

- сопровождение пациента из палаты в лечебный бокс,

- усаживание пациента в кресло с учетом лечебного плана и разметки в лечебном боксе, фиксация положения в кресле с помощью специальных фиксирующих устройств и измерение расстояния от среза коллиматора до поверхности поля облучения,

- постановка лечебной задачи инженерам-физикам, управляющими нейтронным генератором по РОД, передача информации о расстоянии от среза коллиматора до поверхности поля облучения,

- контроль состояния и положения пациента во время проведения процедуры облучения по видеомониторам,

- сопровождение пациента из лечебного бокса после процедуры лучевого лечения в палату,

- проведение сеансов лазеротерапии,

- ведение стандартных учетных документов,

- сопровождение пациентов при возвращении в стационар из комплекса нейтронной терапии.


Последовательность действий, топометрия, тактика лечения и эффективность сочетанной фотонно-нейтронной терапии в лечении опухолей головного мозга


Сложность топографии, зачастую инфильтративный характер опухоли, невозможность радикального удаления, относительная устойчивость к проводимой специфической терапии предопределяют особые требования к проведению комформного облучения (соответствие 90 % - изодозного контура форме мишени и минимизация доз в здоровых тканях и гарантии качества), неукоснительное выполнение плана облучения с необходимой коррекцией в течение периода лечения.

Тактика лечения определяется характером интракраниального поражения (размер, число, локализация), состоянием пациента в момент постановки диагноза, распространенностью опухолевого процесса (экстракраниальные метастазы), наличием признаков осложненных метастазов (распад, смещение срединных структур, обширный перифокальный отек), характером предшествующего лечения и должна проводиться с использованием полного арсенала симптоматических, неврологических медикаментозных средств.


Топометрическая подготовка пациента


Определение входных полей облучения и их центров осуществляют путем последовательного выполнения двух этапов предлучевой топометрической подготовки в единой трехмерной системе координат. На первом этапе выполняют расчет установленных геометрических параметров облучения в определенной системе координат по серии компьютерных томограмм головного мозга. Второй этап осуществляют на рентгеновском симуляторе с учетом топометрических данных компьютерной томографии, полученных на первом этапе. При этом определение проекций зоны облучения на кожу головы пациента производят с помощью навигационной системы рабочего стола симулятора, а также его систем лазерных и световых центраторов. Технология предлучевой топометрии новообразований головного мозга характеризуется следующими моментами. Предварительно по световому центратору компьютерного томографа на коже головы пациента выбирают три рентгеноконтрастные метки таким образом, чтобы они располагались на одной световой горизонтальной линии. Две из этих меток располагаются на верхних краях ушных раковин - по одной с каждой стороны, а третья - на пересечении линии симметрии лица и световой горизонтальной линии, соединяющей верхние края ушных раковин. Кожные проекции меток маркируют. Эти точки считают реперными. Далее осуществляют компьютерно-томографическое сканирование головного мозга таким образом, чтобы один из сканов проходил через все три рентгеноконтрастные метки. По серии томограмм рассчитывают геометрические параметры облучения - размеры зоны облучения в трех взаимоперпендикулярных плоскостях. Координаты по оси X указывают пространственное положение границ и изоцентра зоны облучения в поперечном направлении головы (по ширине), координаты по оси Y - положение границ и изоцентра в кранио-каудальном направлении (по высоте), координаты по оси Z - положение границ и изоцентра зоны облучения в передне-заднем направлении (по длине).

Для выполнения второго этапа пациента укладывают на рабочий стол симулятора точно в такое же положение, как на первом этапе, контролируя правильность укладки боковыми лазерными центраторами: все три маркированных кожных метки должны быть на одной линии, следовательно, лежать в одной плоскости. Ею является та же самая плоскость абсцисс, которая была использована для укладки пациента, сканирования и расчетов на первом этапе. Далее по монитору устанавливают положение рабочего стола симулятора и определяют пространственное положение изоцентра зоны облучения, используя данные, полученные на первом этапе:

- продольно смещают стол на расстояние, выраженное координатой изоцентра зоны облучения по оси Y;

- по высоте смещают стол на расстояние, выраженное координатой изоцентра зоны облучения по оси Z;

- латеральное смещение рабочего стола при лечении с боковых встречных полей не используют, значение координаты по оси X учитывают при дозиметрических расчетах.

С помощью светового центратора симулятора находят кожную проекцию изоцентра зоны облучения: световая проекция его перекрестия на кожу пациента будет совпадать с кожной проекцией изоцентра зоны облучения. Найденную таким образом кожную проекцию маркируют. Одновременно при необходимости аналогичным образом находят кожную проекцию границ облучаемой зоны. После определения размера планируемой мишени выбираем коллиматор необходимого размера для предварительных расчетов в центре нейтронной терапии. План лечения в центр передается заблаговременно (за 5 дней до планируемого этапа нейтронной терапии в г. Снежинске). Лечение больного проводят в положении сидя, после фиксации и центрации пучка. Количество полей определяется по плану лечения, представленному радиологом из ЧООД.


Методика проведения нейтронной терапии


Первый этап предусматривает суммарные очаговые дозы от фотонной терапии порядка 30 - 36 ИЗО Гр. Запланированный перерыв в лечении составлял в среднем 10 - 14 дней. На втором этапе при локализованных очагах облучение проводится с "локальных" полей под углами до 50 - 55 Изо Гр. В 22 % случаев наблюдалось усиление неврологических нарушений, что купировалось увеличением дозы гормонов и перерывом в лечении. На втором этапе проводится курс нейтронной терапии.


Эффективность лечения:


За период с 1999 - 2007 год курс сочетанной фотонно-нейтронной терапии при опухолях головного мозга получили 145 (23,8 %) пациентов из 589 пролеченных в Уральском центре нейтронной терапии. Процент больных с комбинированным лечением в этой группе составил 70 %. Наиболее многочисленной была группа больных с астроцитомами (36 %), глиомами головного мозга (31 %). Группа с метастатическим поражением головного мозга (3 %), менингиомами (6 %), опухолями мостомозжечкового угла (2 %).

У 100 % пациентов, закончивших лечение, достигнуто клиническое улучшение - регресс неврологических нарушений. У 33 % больных проведение нейтронного этапа полностью купировало неврологические симптомы.

По результатам обработки собранного клинического материала с 1998 по 2002 г. (до модернизации комплекса) оказалось, что у пациентов, прошедших курс облучения пучком быстрых нейтронов (56 больных), получены достоверно лучшие из всех групп показатели общей выживаемости за счет положительного эффекта от лечения пациентов с продолженным ростом опухоли. Однолетняя выживаемость в этой группе составила 98,1 %. Пятилетняя выживаемость составила 38,4 %. К сожалению, у больных с впервые выявленной опухолью пятилетний рубеж не отмечен ни у одного пациента. Результаты лечения были сопоставлены с группой больных, у которой лучевой компонент представлен только фотонным курсом.


Таблица 1. Общая выживаемость пациентов в группах исследования:


Группы больных СФНТ перв СФНТ рец ЛТ+опер ЛТ


Число больных N = 22 N = 34 N = 76 N = 58


Выживаемость


До 6 мес. 100 % 100 % 95 % 95 %

1 - 12 мес. 95,4 % 98,1 % 81 % 82 %

13 - 24 мес. 65 % 91 % 67 % 62 %

25 - 36 мес. 9 % 61,7 % 52 % 40 %

37 - 60 мес. 0 % 38,4 % 36 % 20 %

Более 60 мес. -0 % 4 % -11 % 1,2 %


Полученные в 2002 г. выводы способствовали оптимизации программ лучевого лечения у больных со злокачественными опухолями головного мозга. Среди 41 пациента, получавшего курс нейтронной терапии с июля 2005 г. (после модернизации комплекса) в программах радикального, комбинированного и комплексного лечения, 29 (72 %) больных - с рецидивными опухолями головного мозга. Показатель однолетней выживаемости в этой группе составил 96 %.


Пример последовательности действий, тактика лечения и эффективность сочетанной фотонно-нейтронной терапии в лечении при лечении рака гортани


Топометрическая подготовка


На первом этапе всем больным выполняются разметочные рентгенограммы со стандартными, в зависимости от локализации, границами полей облучения. На Симуляторе в режиме рентгеноскопии устанавливают верхнюю и нижнюю границы входных боковых полей облучения, а также уровень центрального среза. На втором этапе выполняют посредством компьютерной томографии центральный срез в масштабе 1:1, на котором, с учетом клинических данных, обозначают границы облучаемой мишени.


Методика лечения


За период 1998 - 2006 г. нейтронный этап при раке гортани получили 149 больных. Нейтронная терапия при раке гортани реализуется в 2-х вариантах:

1. проводятся клинические исследования по изучению эффективности терапии быстрыми нейтронами на втором этапе лучевой терапии после окончания фотонного этапа (сочетанное лучевое лечение). СОД от фотонной терапии 48 - 50 Гр (N = 104)

2. проводятся клинические исследования по изучению эффективности сочетанной фотонно-нейтронной терапии быстрыми на первом этапе в сочетании с радиомодификацией цисплатином в 1, 22, 41 дни после подведения фотонной терапии до СОД 30 Гр (при планируемом условно-предоперационном курсе лучевой терапии, учитывая изначально запущенный процесс). (N = 45).

Этап нейтронного облучения в двух исследованиях проводится в режиме мультифракционирования с двух встречных полей в положении сидя. РОД = 0,3 Гр 2 раза в день с интервалом между фракциями не менее 3 часов до СОД = 2,4 Гр (ОБЭ соответствует 14,4 Гр гамма-излучения).

По окончании этапа нейтронной терапии (второе исследование) вопрос о дальнейшей тактики решается индивидуально. При резорбции опухоли более 50 % продолжается фотонное облучение до радикальной дозы. При резорбции менее 50 % планируется хирургический этап. Объем операции решается индивидуально для каждого больного в зависимости от локализации и степени распространенности процесса.


Эффективность лечения:


Первые непосредственные результаты, полученные в 1999 - 2003 годах, показали преимущества сочетанной фатонно-нейтронной в сравнении с гамма терапией.


Таблица 2. Оценка эффективности лечения (общий ответ)


СФНТ

Локализация
Гамма-терапия

100 %
резорбция
Резорбция
более 50 %
Резорбция
менее
50 %

100 %
резорбция
Резорбция
более 50 %
Резорбция
менее
50 %

80 %

13 %

7 %

Гортань

43 %

23 %

34 %


При оценке отдаленных результатов лечения среди 149 пациентов общая однолетняя выживаемость больных, прошедших курс СФНТ, составила 96 %, двухлетняя - 90 %, трехлетняя - 88 %, четырехлетняя - 84 %, пятилетняя - 81 %.


Таблица 3. Общая выживаемость пациентов в группах исследования:


Группы больных СФНТ Гамма-терапия


Число больных N = 149 N = 220


Выживаемость


1 год 96 % 71 %


2 года 90 % -


3 года 88 % 49 %


4 года 84 % -


5 лет 81 % 41 %


Общая однолетняя безрецидивная выживаемость составила 88 %, трехлетняя - 58 %, пятилетняя - 48 %. (Оценка результатов проводилась методом Каплана - Мейера.) В группе контроля трехлетняя безрецидивная выживаемость составила 31 %, пятилетняя - 23 %.


Таблица 4. Безрецидивная выживаемость пациентов в группах исследования:


Группы больных СФНТ Гамма-терапии


Число больных N = 149 N = 220


Выживаемость


1 год 88 % 61 %


3 года 58 % 43 %


5 лет 49 % 36 %


Оценивая непосредственные результаты в группе больных, получивших на первом этапе фотонно-нейтронную терапию на фоне радиомодификации с цисплатином, можно сказать, что в этой группе отмечен самый большой процент полных резорбций опухоли уже на первом этапе - 19 % и у 71 % резорбция опухоли составила более 50 %. Благодаря этому в нашем центре сократилось число больных, получивших комбинированное лечение при раке гортани, на 40 % за последние 2 года. Прогрессирование процесса отмечено у 2-х больных (4 %) в среднем через 1 год после окончания радикального курса сочетанной лучевой терапии.


Таблица 5. Оценка эффективности лечения (ОО) в группе больных с радиомодификацией


СФНТ + цисплатин 1, 22, 41 дни
(после первого этапа)

Локализация
Гамма-терапия
(после первый этап)

100 %
резорбция
Резорбция
более 50 %
Резорбция
менее
50 %

100 %
резорбция
Резорбция
более 50 %
Резорбция
менее
50 %

19 %

71 %

10 %

Гортань

0 %

23 %

77 %


Таким образом, проведение нейтронной терапии на первом этапе при запущенных опухолевых процессах способствует увеличению удельного веса органосохранного лечения при раке гортани в стадии III А и В, увеличивая процент клинических полных резорбций уже после окончания первого этапа лучевой терапии.


Профилактика лучевых осложнений


Лучевые повреждения кожи являются одной из значимой проблемой применения нейтронной терапии в комплексных и комбинированных программах.

При накоплении своего клинического опыта эта задача не является для нас актуальной. В перерыве между процедурами облучения в целях профилактики и лечения имеющихся лучевых осложнений больные проходят сеанс лазеротерапии через кварцевый световод на аппарате ЛГН-222 (= 0,63 мкм, измеренная выходная мощность 40 мвт). Лечению лазерным лучом с экспозицией 2 - 3 минуты подвергается облучаемое поле и слизистая у больных с опухолями органов ротовой полости, носа.

Разработанная и представленная нами методика профилактики лучевых повреждений ежедневными сеансами лазеротерапии 2 раза в день позволила не увеличить процент лучевых повреждений кожи. Только на 2 % увеличилось число перихондритов при лечении рака гортани. Это увеличение на данный момент мы связываем с индивидуальной чувствительностью к ионизирующему излучению.


Обобщенные выводы по эффективности данной методики:


Применение нейтронной терапии на различных этапах многокомпонентного лечения является одним из перспективных вариантов улучшения результатов лечения различных опухолевых локализаций. Результаты исследований указывают на увеличение общей и безрецидивной выживаемости без увеличения удельного веса лучевых реакций и повреждений.

За период с 1999 - 2007 годы в Южно-Уральском центре нейтронной терапии курс лечения пучком быстрых нейтронов получили более 589 больных с опухолями головы и шеи (рак слизистой дна полости рта, языка ротоглотки, гортани, гортаноглотки, носоглотки, носа, нижней челюсти, верхнечелюстной пазухи, опухолями головного мозга, метастазами рака в лимфатические узлы шеи). Основная часть больных - в возрасте до 60 лет. Запущенность процесса зарегистрирована у 78 % больных.

Оценка непосредственных результатов при наиболее часто встречающихся локализациях показала значительное преимущество данной методики.


Таблица N 6. Оценки общей эффективности СФНТ при различных локализациях в области головы и шеи


СФНТ

Локализация

Гамма-терапия

100 %
резорбция
Резорбция
более
50 %

Резорбция
менее
50 %

100 %
резорбция
Резорбция
более
50 %

Резорбция
менее
50 %

80 %

13 %

7 %

Гортань

43 %

23 %

34 %

83 %

13 %

4 %

Полость рта

46 %

26 %

28 %

83 %

13 %

4 %

Ротоглотка

47 %

37 %

14 %

80 %

7 %

13 %

Язык

67 %

23 %

10 %

87 %

0 %

13 %

Пазухи носа

83 %

10 %

7 %

0 %

29 %

71 %

Головной мозг
0 %

13 %

87 %


У ряда больных с ранними рецидивами после окончания фотонной лучевой терапии проведение нейтронного этапа является единственным способом подведения дозы ионизирующей радиации с надеждой на стабилизацию процесса.

Полученные отдаленные результаты исследования указывают на статистически значимое увеличение общей и безрецидивной выживаемости.


Рис. 7. Оценка отдаленных обобщенных результатов лечения по всем локализациям

(статистическая обработка проводилась методом Каплана - Мейера)


1,04┌ │

│ │

1,02├ │

│ │

1,00├ ──┐ │

│ └───────┐ │

0,98├ │ │

│ └────┐ │

0,96├ └────────┐ │

│ │ │

0,94├ │ │

│ │ │

0,92├ │ │

│ │ │

0,90├ └──────────┐ │

│ │ │

0,88├ └────────────┐ │

│ │ │

0,86├ │ │

│ │ │

0,84├ └───────────┐ │

│ │ │

0,82├ └───────── │

│ │

0,80├ │

│ │

0,78└─┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────┴───────┴───┘

0 10 20 30 40 50 60 70 80


Время жизни (в мес.)


Результаты лечения аналогичных больных по традиционным методикам по нашему диспансеру дают результаты в 1,5 раза хуже.

Нельзя не отметить высокую степень воспроизводимости данной методики. До 2003 г. пропускная способность центра составляла не более 60 человек ежегодно. Для увеличения пропускной способности в 2003 году была проведена реконструкция и модернизация комплекса, в результате которой увеличилась мощность пучка нейтронов, снизилась себестоимость тритиевой мишени. Пропускная способность центра с 2005 - 2007 г. увеличилась в 3 раза.


Рис. 8. Динамика увеличение пропускной способности центра с 1998 - 2006 гг.


180┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌x 169 │

160│ │ │

│ ┌──┘ │

140│ ┌──┘ │

│ │ │

120│ │ │

│ ┌x-106 ┌─x-115 │

100│ ┌┘ │ ┌───┘ │

│ ┌─┘ │ ┌──┘ │

80│ ┌─┘ └─┐ ┌─x-83 │

│ ┌─┘ │ ┌──┘ │

60│ ┌──┘ └─┐ ┌──┘ │

│ ┌x 58 └──x-54 │

40│ ┌──┘ │

│ ┌──┘ │

20│ ┌─┘ │

│ x 13 │

0└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘


Важен и экономический эффект от внедрения такой методики:

1. Сокращается курс лучевой терапии на 1,5 недели.

2. Стоимость курса нейтронной терапии на 2007 г. составляет в среднем 12 тыс. рублей.

Таким образом, описанная выше медицинская технология может быть рекомендована к широкому применению в медицинской практике. Учитывая высокую пропускную способность центра и стоимость курса лечения, мы можем обеспечить потребность окружающих нас регионов в данном высокотехнологичном методе лечения.


Первый заместитель

Министра здравоохранения

Челябинской области

М.Г.МОСКВИЧЕВА