Geum.ru

Приказ от 17 октября 2005 г. N 365 Об утверждении клинико-организационных руководств, практического руководства для врачей, методических рекомендаций по оказанию медицинской помощи

Вид материалаДокументы

Содержание


Клинико-организационное руководство
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ РУКОВОДСТВО

ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА


Предисловие:

Клинико-организационное руководство "ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА" разработано и внесено на рассмотрение рабочей группой в составе: Несмеянова О.Б., (руководитель) - главный внештатный ревматолог Главного Управления здравоохранения Челябинской области, заведующий ревматологическим отделением Челябинской областной клинической больницы, канд. мед. наук; Синицын С.П. - зав. кафедрой факультетской терапии Челябинской государственной медицинской академии, профессор, доктор мед. наук; Шеремеева И.М. - главный внештатный ревматолог Управления здравоохранения Администрации г. Челябинска, зав. ревматологическим отделением ГКБ N 11 г. Челябинска; Быкова Л.Ю. - ассистент кафедры факультетской терапии Челябинской государственной медицинской академии, канд. мед. наук; Исаканова А.О. - зав. ревматологическим отделением ГКБ N 6 г. Челябинска, канд. мед наук.


Содержание:

Введение:

Распространенность ревматоидного артрита в популяции среди взрослого населения составляет 0,5 - 2 % (у женщин 65 лет около 5 %). Соотношение женщины: мужчины 2 - 3/1. Поражаются все возрастные группы, включая детей и лиц пожилого возраста. Пик начала заболевания 30 - 55 лет.

Цель стандарта - унифицировать методы диагностики и лечения РА в Челябинской области.

Область применения:

Стандарт предназначен для практических врачей всех специальностей.

Нормативные ссылки:

Приказ МЗ РФ N 202 от 27.05.99 "О совершенствовании медицинской помощи больным ревматическими заболеваниями".

Определения и термины (глоссарий):

Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов.

Обозначения и сокращения:

РА - ревматоидный артрит

ПМФС - проксимальные межфаланговые суставы

ПФС - плюснефаланговые суставы

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

РФ - ревматоидный фактор

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

Hb - гемоглобин

БПВП - базисные противовоспалительные препараты

ГКС - глюкокортикостероиды

МТ - метотрексат

ЛФ - лефлюнамид

ЦсА - циклоспорин А

ЛС - лекарственные средства


Требования:


Международная классификация болезней (МКБ-10)


М05 Серопозитивный ревматоидный артрит:

М05.0 Синдром Фелти;

М05.1 Ревматоидная болезнь легких

М05.2 Ревматоидный васкулит

М05.3 Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем

М06 Другие ревматоидные артриты

М06.0 Серонегативный ревматоидный артрит

М06.1 Болезнь Стилла у взрослых

М06.9 Ревматоидный артрит неутонченный.

Этиология РА неизвестна


Рабочая классификация ревматоидного артрита (ИР РАМН, 1979):


1. Клинико-анатомические формы:

- Ревматоидный артрит: полиартрит, олигоартрит и моноартрит;

- Ревматоидный артрит с системными проявлениями: с поражением ретикулоэндотелиальной системы; легких; серозных оболочек; сердца, глаз; нервной системы; амилоидозом органов;

- Особые синдромы: псевдосептический синдром; синдром Фелти;

- Ревматоидный артрит в сочетании: с остеоартрозом; диффузными болезнями соединительной ткани; ревматизмом.

2. Клинико-иммунологические варианты: серопозитивный по РФ; серонегативный

3. Степень активности процесса:

I - низкая; II - средняя; III - высокая; Ремиссия.

4. Стадии по рентгенологическим данным:


Таблица 1. Рентгенологические стадии РА


Стадии
Характеристика

I

Околосуставной остеопороз,

IIа

Стадия I + сужение суставных щелей,

IIб

Стадия IIа + немногочисленные костные эрозии (до 5),

III

Стадия IIб + множественные (более 5) костные эрозии,
подвывихи в суставах,

IV

Стадия III + костный анкилоз


5. Течение болезни: быстропрогрессирующее; медленно прогрессирующее;

без заметного прогрессирования.

6. Функциональная способность больного (I - IV класс):


Таблица 2. Функциональные классы для определения функциональной способности


Классы
Характеристика

I

Полная сохранность выполнения нормальной ежедневной
нагрузки без ограничения

II

Адекватная сохранность выполнения нормальной ежедневной
нагрузки, несмотря на определенные трудности

III

Ограниченная возможность выполнения нормальной ежедневной
нагрузки

IV

Полная потеря возможности выполнения нормальной
ежедневной нагрузки


Таблица 3. Клиническая картина РА


┌────────────────────────────────┬────────────────────┬─────────────────┐

│ Поражение суставов │ Внесуставные │ Особые │

│ │ проявления │клинические формы│

├─────────────┬──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤

│ В дебюте │ В развернутой и │ │ │

│ заболевания │ финальной стадии │ │ │

├─────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤

│- Боль (при │Кисти: ульнарная │Конституциональные │Синдром Фелти - │

│пальпации и │девиация │симптомы: │симптомокомплекс,│

│движении) и │пястнофаланговых │генерализованная │включающий │

│припухлость │суставов (через │слабость, │нейтропению, │

│пораженных │1 - 5 лет от │недомогание, │спленомегалию, │

│суставов │начала болезни); │похудание (вплоть до│гепатомегалию, │

│ │поражение пальцев │кахексии), │тяжелое поражение│

│- Ослабление │кистей по типу │субфебрильная │суставов, │

│силы сжатия │"бутоньерки" │лихорадка. │внесуставные │

│кисти │(сгибание в ПМФС) │Сердечно-сосудистая │проявления │

│ │или "шеи лебедя" │система: перикардит,│(васкулит, │

│- Утренняя │(переразгибание в │васкулит, │нейропатия, │

│скованность в│ПМФС); │гранулематозное │легочный фиброз, │

│суставах │деформация кисти │поражение клапанов │синдром Шегрена),│

│(длительность│по типу │сердца (очень │гиперпигментацию │

│зависит от │"лорнетки". │редко), раннее │кожи нижних │

│выраженности │Коленные суставы: │развитие │конечностей и │

│синовита) │сгибательная и │атеросклероза │высокий риск │

│ │вальгусная │Легкие: плеврит, │инфекционных │

│Ревматоидные │деформация, киста │интерстициальное │осложнений │

│узелки │Бейкера │заболевание легких, │Болезнь Стилла │

│(редко) │Стопы: подвывихи │облитерирующий │взрослых - │

│ │головок ПФС; │бронхиолит, │заболевание, │

│ │латеральная │ревматоидные узелки │характеризующееся│

│ │девиация, │в легких (синдром │рецидивирующей │

│ │деформация │Каплана). │фебрильной │

│ │большого пальца │Кожа: ревматоидные │лихорадкой, │

│ │Шейный отдел │узелки, утолщение и │артритом и │

│ │позвоночника: │гипотрофия кожи; │макулопапулезной │

│ │подвывихи в │дигитальный артериит│сыпью, высокой │

│ │области │(редко - с развитием│лабораторной │

│ │атлантоаксиального│гангрены пальцев), │активностью, │

│ │сустава, изредка │микроинфаркты в │серонегативностью│

│ │осложняющиеся │области ногтевого │по ревматоидному │

│ │компрессией │ложа, сетчатое │фактору │

│ │спинного мозга или│ливедо. │ │

│ │позвоночной │Нервная система: │ │

│ │артерии │компрессионная │ │

│ │Перстневидно- │нейропатия, │ │

│ │черпаловидный │симметричная │ │

│ │сустав: │сенсорно-моторная │ │

│ │огрубение голоса, │нейропатия, │ │

│ │одышка, дисфагия, │множественный │ │

│ │рецидивирующий │мононевритваскулит),│ │

│ │бронхит │цервикальный миелит.│ │

│ │Связочный аппарат │Мышцы: │ │

│ │и синовиальные │генерализованная │ │

│ │сумки: │амиотрофия. │ │

│ │теносиновит в │Глаза: сухой │ │

│ │области │кератоконъюнктивит, │ │

│ │лучезапястного │эписклерит, склерит,│ │

│ │сустава и кисти; │склеромаляция, │ │

│ │бурсит, чаще в │периферическая │ │

│ │области локтевого │язвенная │ │

│ │сустава; │кератопатия. │ │

│ │синовиальная киста│Почки: амилоидоз, │ │

│ │на задней стороне │нефрит (редко). │ │

│ │коленного сустава │Система крови: │ │

│ │(киста Бейкера) │анемия, тромбоцитоз │ │

└─────────────┴──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┘


Таблица 4. Рекомендуемое клиническое обследование при РА:


┌─────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────┐

│ Оценка субъективных │ Физикальное │ Обследование │

│ симптомов: │ обследование суставов │ внесуставных │

│ │ │ проявлений │

├─────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┤

│1. Выраженность болей│1. Осмотр и пальпация; │1. Осмотр кожи, │

│в суставах; │2. Определение объема │мышц │

│2. Выраженность и │активных и пассивных │2. Перкуссия и │

│длительность утренней│движений в суставах; │аускультация │

│скованности; │3. Определение │легких и сердца │

│3. Длительность │механических нарушений │3. Пальпация │

│общего недомогания; │(нарушений подвижности,│органов брюшной │

│4. Выраженность │крепитации, │полости │

│ограничения │нестабильности, и/или │4. Измерение │

│подвижности в │деформации); │температуры │

│суставах │4. Суставной счет - │ │

│ │определение числа │ │

│ │воспаленных и │ │

│ │болезненных суставов; │ │

│ │5. Общая оценка │ │

│ │состояния здоровья │ │

│ │пациента, по мнению │ │

│ │врача (ВАШ) │ │

│ │6. Общая оценка │ │

│ │состояния здоровья, по │ │

│ │мнению пациента (ВАШ) │ │

└─────────────────────┴───────────────────────┴──────────────────┘


Таблица 5. Рекомендуемые лабораторные и инструментальные исследования у пациентов с РА


┌─────────────────┬───────────────┬──────────────────────────────┐

│Обследования для │ Обследования │Обследования для выявления или│

│подтверждения РА │ для уточнения │ исключения висцеральных │

│ │ степени │ поражений │

│ │ активности РА │ │

├─────────────────┼───────────────┼──────────────────────────────┤

│1. Исследование │1. Общий анализ│А. Обязательные: │

│РФ в сыворотке │крови с │Общий анализ мочи (100 %) │

│крови <*> │тромбоцитами │Креатинин, мочевина, мочевая │

│(реакция │(100 %) │кислота (100 %) │

│Ваалер-Роозе, │2. Альбумин) │Анализ кала на скрытую кровь │

│латекс тест, │(100 %) │(50 %) Глюкоза крови (100 %) │

│ИФА) - (100 %) │3. С-реактивный│ФПП, АСТ, АЛТ (100 %) │

│2. Рентгенография│протеин │Калий, натрий, кальций, фосфор│

│кистей и стоп │(количественный│(100 %) │

│(100 %) не ранее │метод) (100 %) │Маркеры вирусов гепатита B и │

│чем через │ │C, антитела к ВИЧ (100 %) │

│6 - 8 недель с │ │Сывороточное железо, │

│момента развития │ │железосвязывающая способность,│

│первых признаков │ │ферритин (при снижении Нв) │

│артрита │ │(100 %) │

│3. Р-графия │ │ЭКГ (100 %) │

│других пораженных│ │УЗИ органов брюшной полости и │

│суставов (50 %) │ │почек (100 %) │

│4. Общий анализ │ │Рентгенография легких (100 %) │

│синовиальной │ │Осмотр глазного дна (60 %) │

│жидкости (цитоз, │ │Консультация невропатолога │

│наличие │ │(30 %) │

│рагоцитов, │ │Б. По показаниям: │

│РФ) - при наличии│ │ЛДГ, КФК, щелочная фосфатаза │

│синовита (100 %) │ │(70 %) Гастрофиброскопия с │

│5. Биопсия │ │биопсией слизистой желудка │

│синовиальной │ │(80 %) │

│оболочки - по │ │Холестерин, триглицериды │

│показаниям (20 %)│ │(100 %) ЛЕ клетки (100 %) │

│6. Артроскопия по│ │Антитела к Chlamidia │

│показаниям (20 %)│ │trachomatis, к туберкулезу │

│ │ │(50 %) │

│ │ │Волчаночный антикоагулянт │

│ │ │(100 %) Антиинуклеарный │

│ │ │фактор (50 %) │

│ │ │Определение уровня ЦИК, │

│ │ │комплемента (100 %) │

│ │ │Количество Т и В лимфоцитов │

│ │ │(60 %) │

│ │ │Гемостазиограмма (40 %) │

│ │ │Эхокардиография (70 %) │

│ │ │Изотопная ренография, │

│ │ │динамическая сцинтиграфия │

│ │ │почек (60 %) │

│ │ │Реовазография сосудов │

│ │ │конечностей, пальцевая │

│ │ │плетизмография (30 %) │

│ │ │УЗДГ артерий и вен верхних и │

│ │ │нижних конечностей (30 %) │

│ │ │УЗИ суставов (100 %) │

│ │ │Остеосцинтиграфия (50 %) │

│ │ │Компьютерная рентгеновская │

│ │ │томография суставов (20 %) │

│ │ │Спирография (20 %) │

│ │ │Биэнергетическая рентгеновская│

│ │ │денситометрия (70 %) │

│ │ │Консультации: эндокринолога │

│ │ │(30 %), стоматолога (100 %), │

│ │ │гинеколога (женщины) (100 %) │

│ │ │уролога (мужчины) (60 %), │

│ │ │оториноларинголога (80 %) │

└─────────────────┴───────────────┴──────────────────────────────┘


--------------------------------

<*> - подчеркнуты исследования, являющиеся обязательными при обследовании на РА во всех ЛПУ.

<**> (80 %) - в скобках указан процент нуждаемости в исследовании


Показания к проведению биоэнергетической рентгеновской денситометрии:


Наличие факторов риска:

1. Возраст (женщины > 50 лет, 3. Активность заболевания

мужчины > 60 лет) (стойкое увеличение

СРБ > 20 мг/Л или

СОЭ > 20 мм/час)


2. Вес < 60 кг 4. Прием глюкокортикоидов


Таблица 6. Периодичность обследования пациентов с установленным РА


Метод

Периодичность

Цель исследования

Общий осмотр

При каждом визите
(не реже 1 раза в
3 мес.)

Оценка эффективности
и переносимости
терапии

Клиническое
исследование
суставов

1 раз в 3 мес.

Оценка эффективности
терапии

Лабораторное
обследование:
- общий анализ крови
(СОЭ)

1 раз в 3 мес.

Оценка эффективности
терапии

- биохимическое
обследование

В зависимости от
рекомендаций по
мониторингу терапии

Оценка переносимости
терапии

- СРБ

1 раз в 3 мес.

Оценка эффективности
терапии

- РФ (отрицательные
результаты или
низкие титры)

1 раз в 6 мес. в
течение первых 2-х
лет;

Подтверждение
диагноза РА

- высокие титры РФ

1 раз в 2 - 5 лет

При достоверном
"серопозитивном" РА
определение РФ в
динамике не
целесообразно

Рентгенография
- кисти и стопы
- другие суставы
(при поражении
соответствующих
суставов)

1 раз в год

1 раз в год

Оценка
прогрессирование и
показаний к
хирургическому
лечению

Рентгенография
грудной клетки

1 раз в год

Выявление патологии
легких

Рентгенография
денситометрия
(при наличии
факторов риска
остеопороза)

1 раз в год

Оценка
эффективности
антиостеопоретической
терапии


Для постановки диагноза РА используют диагностические критерии РА Американской коллегии ревматологов (ACR), 1987.


Клинические проявления, при выявлении которых следует направить пациента на консультацию к ревматологу для уточнения диагноза:

- наличие 3-х и более припухших суставов

- поражение пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов (положительный тест поперечного "сжатия")

- утренняя скованность более 30 минут.


Показания для госпитализации в ревматологическое отделение

- Уточнение диагноза и оценка прогноза

- Подбор БПВП в начале и на всем протяжении болезни

- Обострение РА

- Развитие интеркуррентной инфекции, септического артрита или других тяжелых осложнений болезни или лекарственной терапии

- Подготовка к хирургическому лечению РА.


Принципы лечения пациентов с РА


По современным стандартам лечение РА должно основываться на следующих основных принципах:

1. Основная цель - достижение полной (или хотя бы частичной) ремиссии

2. Для достижения этой цели:

a) лечение БПВП должно начинаться как можно раньше;

b) лечение должно быть максимально активным с изменением (при необходимости) схемы лечения в течение 2 - 6 (4) мес.;

c) при выборе терапии необходимо учитывать факторы риска неблагоприятного прогноза) и продолжительность периода между появлением симптомов и началом терапии БПВП;

d) при продолжительности периода более 6 месяцев терапия должна быть более активной;

e) при наличии факторов риска препаратом выбора является метотрексат (начальная доза 7,5 мг/нед.) с быстрым (в течение примерно 3-х мес.) увеличением дозы до 20 - 25 мг/нед.


Таблица 7. Общие рекомендации по лечению РА


1.

Мультидисциплинарный подход, основанный на использовании
нефармакологических, фармакологических методов, привлечение
специалистов других медицинских специальностей (ортопеды,
физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.)

2.

Лечение пациентов с РА должно проводиться ревматологами, а
при их отсутствии, терапевтами при условии регулярных
консультаций ревматолога, так применение современных методов
фармакотерапии РА требует специальных знаний

3.

Информирование пациентов о характере заболевания, побочных
эффектах применяемых ЛС (при появлении соответствующих
симптомов немедленно прекратить прием ЛС и обратиться к
врачу

4.

Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать
обострение болезни (интеркурентные инфекции, стресс и др.)

5.

Отказ от курения и приема алкоголя

6.

Поддержание идеальной массы тела

7.

Сбалансированная диета, включающая пищу с высоким
содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир,
оливковое масло и др.), фрукты, овощи

8.

Обучение пациентов (изменение стереотипа двигательной
активности и др.)

9.

Лечебная физкультура нагрузочного типа

10.
Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук,
лазеротерапия (при умеренной активности РА)

11.
Ортопедическое пособие (профилактика и коррекция типичных
деформаций суставов и нестабильности шейного отдела
позвоночника, шины для запястья, корсет для шеи, стельки,
ортопедическая обувь)

12.
Санаторно-курортное лечение показано только больным с
минимальной активностью РА или в стадии ремиссии

13.
На протяжении всего периода болезни необходима активная
профилактика и лечение сопутствующих заболеваний


Медикаментозное лечение.

Для лечения РА используются следующие группы ЛС:


Ненаркотические Базисные

анальгетические препараты: противовоспалительные

- нестероидные препараты (БПВП):

противовоспалительные - Синтетические

препараты (НПВП) - Биологические

- "простые" анальгетики


- Глюкокортикостероиды (ГКС)


Основные положения


1. Для уменьшения болей в суставах всем пациентам назначаются НПВП, которые оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект и не влияют на прогрессирование деструкции суставов

2. Лечение РА основано на применении БПВП:

Лечение РА с использованием БПВП следует начинать как можно раньше;

желательно в пределах 3-х мес. от момента выявления симптомов болезни;

A. раннее начало лечения БПВП способствует улучшению функции и замедлению прогрессирование деструкции суставов;

B. "позднее" назначение БПВП (через 3 - 6 мес. от начала болезни) ассоциируется со снижением эффективности монотерапии БПВП;

C. чем больше длительность болезни, тем ниже эффективность БПВП.


Таблица 8. Характеристика НПВП, используемых в лечении РА


Лекарственные средства

Рекомендуемые дозы

Препараты с коротким
Т 1/2 (< 6 часов)




- Диклофенак

75 - 150 мг/сут. в 2 приема

- Ибупрофен

1200 - 3200 мг/сут. в 4 приема
(макс. 3200 мг)

- Кетопрофен

100 - 300 мг/сут. в 2 приема

- Нимесулид <*>

200 - 400 мг/сут. в 2 приема

- Целекоксиб <*>

200 - 400 мг/сутки в 2 приема

Препараты с длительным
Т 1/2 (> 6 часов)




- Мелоксикам <*>

7,5 - 15 мг/сут. в 1 прием

- Напроксен

1000 мг/сут. в 2 приема

- Пироксикам

10 - 20 мг/сут. в 1 прием

- Ацеклофенак

200 мг в 2 приема

- Лорноксикам

8 - 16 мг в 2 приема


--------------------------------

Примечание: <*> препараты, относящиеся к категории ингибиторов ЦОГ-2


Основные положения терапии НПВП при РА


1. НПВП более эффективны, чем парацетамол (по мнению пациентов и исследователей).

2. Лечение НПВП должно проводиться в сочетании с активной терапией БПВП.

3. Частота развития ремиссии на фоне монотерапии НПВП очень низкая.

4. Необходим индивидуальный подбор наиболее эффективного НПВП у каждого пациента.

5. Подбор эффективной дозы НПВП проводится в течение 14 дней.

6. Не следует превышать рекомендуемую дозу НПВП и ингибиторов ЦОГ-2 - обычно это приводит к увеличению токсичности, но не эффективности лечения.

7. Рекомендуется начинать лечение с назначения наиболее безопасных НПВП (короткий Т 1/2, отсутствие кумуляции) и в минимально эффективной дозе.

8. Не следует принимать одновременно 2 и более различных НПВП (за исключением низких доз аспирина).

9. Ингибиторы (селективные) циклооксигеназы-2 не уступают в эффективности стандартным (неселективным) НПВП (А).


При выборе НПВП необходимо принимать во внимание

следующие факторы:


- при наличии в анамнезе тяжелого поражения ЖКТ (желудочные кровотечения) необходимо проведение противоязвенной терапии;

- у пациентов со склонностью к тромбообразованию ингибиторы ЦОГ-2 следует применять с осторожностью и при необходимости (наличие кардиоваскулярных факторов риска) сочетать с приемом низких доз аспирина;

- больным с факторами риска и/или диспепсическими симптомами показано эндоскопическое обследование;

- при парентеральном и ректальном путях введения НПВП уменьшают выраженность симптоматических гастроэнтерологических побочных эффектов, но не снижают риск развития тяжелых осложнений (перфорация, кровотечение);

- у пациентов с факторами риска НПВП-гастропатии лечение следует начинать с ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам, целекоксиб, нимесулид);

- не назначать целекоксиб пациентам с аллергией к сульфосодержащим препаратам (сульфониламиды, триметоприм-сульфаметоксазол) в анамнезе.


К факторам риска развития НПВП-гастропатии

относятся следующие:


- Возраст старше 65 лет - Прием высоких доз НПВП


- Тяжелое поражение ЖКТ - Прием глюкокортикоидов

в анамнезе (язвы, и антикоагулянтов

кровотечение, перфорации)

- Ко-морбидные заболевания - Инфекция

(сердечно-сосудистая Helicobacter pylori

патология и др.)

- Сочетанный прием нескольких НПВП

(включая низкие дозы аспирина)


Таблица 9. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими НПВП


Базовое исследование

В процессе лечения

Общий анализ крови,
креатинин, АСТ, АЛТ:

Общий анализ крови 1 раз в год.
Печеночные пробы, креатинин (по
мере необходимости)

При наличии факторов риска
гастроэнтерологических
побочных эффектов:
обследование на наличие
инфекции H.pylori,
гастроскопия

Активное выявление клинических
симптомов осложнений НПВП терапии
("черный" стул, диспепсия,
тошнота/рвота, боли в животе,
отеки, затруднение дыхания)


Примечание: при лечении диклофенаком АСТ и АЛТ следует

определять через 8 нед. после начала лечения. При совмещенном

приеме ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)

сывороточный креатинин необходимо определять каждые 3 нед.


Глюкокортикоиды

Основные положения терапии ГКС


- При отсутствии особых показаний, доза глюкокортикоидов не должна превышать 10 мг/сут. (в пересчете на преднизолон).

- Следует применять только в комбинации с БПВП.


Показания для назначения низких доз ГКС


- Подавление воспаления суставов до начала действия БПВП.

- Подавление воспаления суставов при обострении заболевания или развитии осложнений терапии БПВП.

- Неэффективность НПВП и БПВП.

- Противопоказания к назначению НПВП (например, у лиц пожилого возраста с "язвенным" анамнезом и/или нарушением функции почек).

- Достижение ремиссии при некоторых вариантах РА (например, при "серонегативном" РА у лиц пожилого возраста).

- Назначение глюкокортикоидов при РА должно проводиться только врачом-ревматологом!


Таблица 10. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими ГКС


Побочные эффекты,
требующие
наблюдения

Обследования до
назначения
терапии

Наблюдение в
динамике

Лабораторное
обследование

Артериальная
гипертензия,
гипергликемия

АД,
денситометрия у
больных с
высоким риском
остеопороза

АД каждый
визит,
полиурия,
полидипсия,
отеки,
одышка,
нарушения
зрения,
ожирение

Определение
глюкозы в моче
и липидов в
сыворотке 1 раз
в год


Показания к интенсивной

терапии (пульс-терапии) высокими дозами ГКС


- Применяется у пациентов с тяжелыми системными проявлениями РА;

- Иногда позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 ч.), но кратковременного подавления активности воспаления суставов;

- Поскольку положительное влияние пульс-терапии глюкокортикоидами на прогрессирование деструкции суставов и прогноз не доказано, применение (без особых показаний) не рекомендуется!


Локальная (внутрисуставная) терапия ГКС


Основные положения:

- Применяется для подавления артрита в начале болезни или обострений синовита в одном или нескольких суставах, улучшения функции суставов.

- Приводит только к временному улучшению.

- Влияния на прогрессирование деструкции суставов не доказано.


Таблица 11. Основные лекарственные формы для внутрисуставного введения ГКС


Препарат

Разовая доза в зависимости от величины
суставов

Крупные

Средние

Мелкие

Гидрокортизон

75 - 125 мг

50 - 75 мг

25

Метилпреднизолон
(метипред)

20 - 40 мг

10 - 20 мг

4 - 8 мг

Кеналог-40

20 - 40 мг

10 - 20 мг

4 - 8 мг

Дипроспан

1 - 2 мл

0,5 - 1 мл

0,25 - 0,5 мл


Базисные противовоспалительные препараты


Основные положения:


- Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с достоверным РА.

- Эффективная терапия БПВП снижает общую стоимость медицинского обслуживания пациентов с РА.

- Длительность лечения БПВП не ограничена, даже несмотря на снижение активности заболевания и достижение ремиссии.

- Возможно снижение дозы БПВП, если при этом не наступает обострение.

- Динамическое наблюдение за эффективностью и побочными эффектами лечения БПВП должно осуществляться врачом-ревматологом и, в виде исключения, врачом общей практики при консультативной поддержке врача-ревматолога.


Таблица 12. Показания и противопоказания к назначению БПВП



Препарат

Показания

Противопоказания

Метотрексат

Препарат выбора
("золотой стандарт")
при "серопозитивном"
активном РА

Почечная
недостаточность;
"Ревматоидное" легкое

Аминохинолиновые

Ранняя стадия, низкая
активность, отсутствие
факторов риска
неблагоприятного
прогноза;
недифференцированный
полиартрит, подозрение
на дебют системного
заболевания
соединительной ткани

Неконтролируемая
артериальная
гипертензия;
Диабетическая
ретинопатия;
Не применять
одновременно с другими
ЛС, имеющими сродство
к меланину
(фенотиазины,
рифампицин)

Сульфасалазин

Серонегативный РА,
Препарат для
комбинированной терапии
Лейкопения

Лефлюнамид

Серопозитивный и
серонегативный РА

Беременность
Заболевания печени

Препараты золота

Препарат "второго
ряда":
рекомендуется
использовать только при
неэффективности и
противопоказаниях для
назначения МТ, ЛФ и
сульфасалазина

Заболевания печени;
Заболевания почек;

Циклоспорин А

Рекомендуется применять
при неэффективности
других БПВП

Злокачественная АГ
Заболевания ЖКТ
Хронические инфекции

Азатиоприн,
D-пеницилламин,
циклофосфамид,
хлорамбуцил

Применяются редко в
первую очередь из-за
побочных эффектов и
отсутствия достоверных
данных о влиянии на
прогрессирование
поражения суставов.
Потенциальное
показание:
неэффективность других
БПВП (в первую очередь
МТ, ЛФ и инфликсимаба)
или противопоказания к
их назначению

Заболевания мочевого
пузыря
Заболевания печени
Хронические очаги
инфекции
Выраженная анемия

Инфликсимаб

Отсутствие эффекта
("неприемлемо высокая
активность болезни") на
фоне лечения МТ в
максимально эффективной
и переносимой дозе (до
20 мг/нед.) в течение
3 мес. или другими
БПВП:
5 и более припухших
суставов;
увеличение СОЭ более
30 мм/ч или СРБ более
20 мг/Л.
Неэффективность других
БПВП (при наличии
противопоказаний для
назначения
метотрексата);
Необходимость снижения
дозы глюкокортикоидов;
При наличии
противопоказаний к
назначению
"стандартных" БПВП
инфликсимаб можно
использовать в качестве
"первого" БПВП

Отсутствие лечения
одним или более
базисным
противоревматическим
препаратом (МТ) в
полной терапевтической
дозе;
Купирование
обострения;
Тяжелые инфекционные
осложнения (сепсис,
септический артрит,
пиелонефрит,
остеомиелит,
туберкулезная,
грибковая инфекции,
ВИЧ, гепатит B и C и
др.) и злокачественные
новообразования;
Беременность и
лактация


Таблица 13. Рекомендации по дозировке БПВП при РА


Препарат

Эффект-ть
в мес.

Дозы и схемы назначения

Метотрексат

1 - 2

7,5 - 25 мг/нед. внутрь - дробный
прием с 12-часовым интервалом,
в утренние и вечерние часы;
фолиевая кислота 1 - 5 мг/сут.
(кроме дней приема МТ)

Гидроксихлорохин
Хлорохин

2 - 6

400 мг/сут. (6 мг/кг/сут.) внутрь
в 2 приема после еды, хлорохин
250 мг (4 мг/кг)

Сульфасалазин

1 - 2

0,5 г/сут. внутрь с постепенным
увеличением до 2 - 3 г/сут.
в 2 приема после еды

Препараты
золота:
Тауредон
ауратиомалат
натрия;

3 - 6

Вначале пробная доза 10 мг в/м,
затем 25 мг ежедневно;
поддерживающая доза 50 мг/нед
до суммарной дозы 1000 мг;
затем 50 мг в 2 - 4 нед
(до 4 - 6 месяцев), иногда
неопределенно долго

Ауранорфин

3 - 6

6 мг/сут., поддерживающая - 3 мг/сут.

Пеницилламин

3 - 6

250 - 500 мг/сут. внутрь в 2 приема
с постепенным увеличением
до 750 - 1000 мг/сут.

Лефлюнамид

4 - 12
недель

10 - 20 мг внутрь 1 раз в день;
ЛФ следует назначать после
тщательного медицинского обследования
ревматологами, или терапевтами, или
терапевтами, имеющими опыт лечения РА

Азатиоприн

2 - 3

50 - 100 мг/сут. внутрь:
максимально 2,5 мг/кг/сут.

Циклофосфамид

2 - 3

50 - 100 мг/сут. внутрь:
максимально 2,5 мг/кг/сут.

Циклоспорин А

1 - 2

< 5,0 мг/кг/сут.

Инфликсимаб

Иногда
после
первого
введения

Разовая доза 3 мг/кг, затем повторно
в той же дозе через 2 и 6 нед., затем
каждые 8 нед.


Таблица 14. Рекомендации по мониторингу за пациентами РА принимающими БПВП


Препарат

Токсические
реакции, требующие
мониторинга

Клинический/
инструментальный
контроль

Клинико-лабораторный контроль

Обследования до
назначения терапии
В динамике

Метотрексат

Миелосупрессия;

Поражение печени
(фиброз);

И легких
(инфильтраты,
фиброз)

Миелосупрессия,
одышка, тошнота,
рвота,
лимфаденопатия

Рентгенография
грудной клетки

Повторить при
развитии
кашля и
одышки

Общий анализ крови
Каждую неделю
до достижения
стабильной
дозы, затем
каждый мес.

Печеночные
ферменты (АСТ и
АЛТ)

Каждую нед.
до достижения
стабильной
дозы, затем
каждые 4 нед.

Мочевина и
креатинин

Каждые
6 - 12 мес.

Гидроксихлорохин
Хлорохин

Поражение сетчатки
глаз

Изменения зрения,
исследования полей
зрения каждые
12 мес.

офтальмологический
контроль (расспрос
пациента о
зрительных
расстройствах;
исследование
глазного дна
(пигментация);
исследование полей
зрения

Каждые
3 месяца

Общий анализ крови
Через
1 месяц,
далее 1 раз
в 3 месяца

Сульфасалазин

Миелосупрессия

Миелосупрессия

Фотосенсибилизация

Сыпь

Общий анализ крови
Каждые 2 нед.
в течение
8 нед. затем
каждые 4 нед.

Печеночные
ферменты (АСТ и
АЛТ)

Каждые 8 нед.

Мочевина и
креатинин

Каждые
12 нед.

Препараты золота
Миелосупрессия;
Протеинурия;
дерматит

Миелосупрессия
Отеки
Сыпь

Креатинин,
мочевина, АСТ, АЛТ
Через 4 нед.,
затем каждые
8 недель

Тауредон
ауратиомалат
натрия

Общий анализ крови
Перед каждой
инъекцией

Общий анализ мочи

Перед каждой
инъекцией

Исключить наличие
сыпи/язвочек во
рту

Перед каждой
инъекцией

Ауранофин
(ауропан)

Миелосупрессия;
Протеинурия;
дерматит

Миелосупрессия
Отеки
Сыпь

Общий анализ крови
Через 1 нед.,
затем 1 раз в
2 недели до
3 мес., затем
1 раз в месяц

Общий анализ мочи

Через 1 нед.,
затем 1 раз в
2 недели, до
3 мес., затем
1 раз в месяц

Исключить наличие
сыпи/язвочек во
рту

1 раз в
неделю

Пеницилламин

Миелосупрессия;
Протеинурия;
дерматит

Миелосупрессия
Отеки
Сыпь

Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Креатинин,
мочевина, АСТ, АЛТ
Общий анализ
крови, мочи
каждые 2 нед.
Биохим.
Показатели
каждые 8 нед.

Лефлюнамид

Миелосупрессия;
Гепатотоксиченость

Миелосупрессия
Гепатомегалия,
желтуха

Общий анализ крови
с тромбоцитами

Каждые 2 нед.
в течение
24 нед. затем
каждые 8 нед.

Печеночные
ферменты (АСТ и
АЛТ)

Каждые 4 нед.
в течение
24 нед.,
затем каждые
8 нед.

Мочевина и
креатинин

Каждые 8 нед.

Артериальное
давление

Каждые 4 нед.

Азатиоприн

Миелосупрессия;
Гепатотоксиченость;
Лимфопролиферат;
заболевания

Миелосупрессия

Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Креатинин,
мочевина, АСТ, АЛТ
Каждые 2 нед.
2 мес., затем
1 раз в
3 мес.
Через
8 недель,
затем каждые
12 недель

Циклофосфамид

Миелосупрессия;
Гепатотоксиченость;
Лимфопролиферат,
заболевания;
заболевания
мочевого пузыря

Миелосупрессия
Гепатомегалия
Геморрагический
цистит

Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Креатинин,
мочевина, АСТ, АЛТ
Каждые 2 нед.
2 мес. затем
1 раз в
3 мес.
Через
8 недель,
затем каждые
12 недель

Циклоспорин А

Миелосупрессия;
Артериальная
гипертензия;
Нарушение липидного
обмена;
Гепатотоксичность;
нефропатия

Артериальная
гипертензия
Липидный профиль
Отеки
Гепатомегалия

Артериальное
давление

Каждые 2 нед.
до достижения
стабильной
дозы, далее
1 раз в мес.

Артериальное
давление

Каждые 2 нед.
до достижения
стабильной
дозы, далее
1 раз в мес.

Концентрация
креатинина и
мочевины

Каждые 2 нед.
до достижения
стабильной
дозы, далее
1 раз/мес.

Общий анализ крови
1 раз/мес. до
достижения
стабильной
дозы, далее
1 раз/3 мес.

АСТ/АЛТ

1 раз/мес. до
достижения
стабильной
дозы, далее
1 раз/3 мес.

Липидный профиль

1 раз в
6 мес.

Инфликсимаб

Миелосупрессия;
Инфекции;
Поражение;
ЦНС;
Гастротоксичность

Миелосупрессия
Температура
Головная боль
Тошнота, диарея,
боли в животе

Рентгенография
грудной клетки
Общий анализ крови
Мочевина и
креатинин

Контроль
через
6 месяцев
Каждую неделю
первый месяц,
затем 1 раз в
месяц
Каждые 8 -
12 недель



Метотрексат


- Начальная доза МТ 7,5 мг/нед., а у лиц пожилого возраста и с нарушением функции почек - 5 мг/нед.;

- Эффективность и токсичность оценивается примерно через 4 нед.; при нормальной переносимости, дозу МТ увеличивают на 2,5 - 5 мг в нед.;

- Клиническая эффективность МТ имеет зависимость от дозы в диапазоне от 7,5 до 25 мг/нед.;

Для уменьшения выраженности побочных эффектов МТ или их развития рекомендуется:

- Использовать НПВП короткого - Избегать назначения аспирина

действия (и по возможности диклофенака)

- Принимать МТ в вечернее - Уменьшить дозу НПВП

время до и/или после приема МТ

- Перейти на парентеральное - Назначить противорвотные

введение МТ препараты

- Принимать фолиевую - Исключить прием алкоголя

кислоту 5 мг - 10 мг/нед. (увеличивает токсичность МТ)

после приема МТ и веществ или пищевых

продуктов, содержащих кофеин

(снижает эффективность МТ)

- При передозировке МТ (или развитии острых гематологических

побочных эффектов) рекомендуется прием фолиевой кислоты (15 мг

каждые 6 часов), 2 - 8 доз а зависимости от дозы МТ


При тяжелом течении РА показана комбинированная терапия БПВП


"Двойная" комбинированная МТ + ЦсА; МТ + ЛФ; МТ + инфликсимаб

терапия:

"Тройная" комбинированная МТ, сульфасалазин, инфликсимаб

терапия:

Показания: тяжелое течение РА


Таблица 15. Показания для немедленного прерывания лечения НПВП и БПВП


Осложнения

Лекарственное средство

Уровень лейкоцитов < 4,0 x 109/л

Все <*>

Уровень нейтрофилов < 2,0 x 109/л

Все <*>

Уровень тромбоцитов < 150 x 109/л

Все <*>

Протеинурия > +1

Препараты золота,
пеницилламин

Гематурия > +1

Препараты золота,
пеницилламин

Симптомы асептического менингита
(лихорадка, озноб, тошнота, рвота,
коматозное состояние и др.)

НПВП и ингибиторы ЦОГ-2

Реакция гиперчувствительности:
поражение кожи, гепатит, пневмонит,
агранулоцитоз, апластическая анемия
Все <*>

Боли в животе, черный стул

НПВП

2-х кратное и более увеличение
печеночных ферментов и щелочной
фосфатаза

НПВП, азатиоприн,
циклоспорин, метотрексат,
сульфасалазин

Сыпь и язвы в полости рта

Азатиоприн, метотрексат,
пеницилламин, соли золота,
сульфасалазин

Необъяснимое снижение уровня
альбумина

Метотрексат

Внезапное появление кашля и одышки

Метотрексат

Увеличение кратинина на 30 % от
исходного

Циклоспорин, НПВП

Повышение уровня калия

Циклоспорин

Значительное увеличение уровня
липидов

Циклоспорин

"Сульфасалазиновый" синдром:
лихорадка, сыпь, нарушение функции
печени

Сульфасалазин


--------------------------------

<*> Для инфликсимаба рекомендации не разработаны.


Лечение синдрома Фелти


- Основные препараты: парентеральные соли золота, при неэффективности - метотрексат; тактика их применения такая же, как и при других формах РА.

- Монотерапия глюкокортикоидами (> 30 мг/сут.) приводит только к временной коррекции гранулоцитопении, которая рецидивирует после снижение дозы глюкокортикоидов.

- У пациентов с агранулоцитозом показано применение пульс-терапии глюкокортикоидами по обычной схеме.


Таблица 16. Критерии эффективности терапии синдрома Фелти


┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐

│ "Полный" ответ │ "Частичный" ответ │

├────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│Увеличение числа гранулоцитов до│Увеличение числа гранулоцитов │

│2000/куб. мл и более + улучшение│до 1000 - 2000/куб. мл и │

│2-х из следующих параметров: │более + улучшение 2-х из │

│ │следующих параметров: │

│- снижение частоты инфекционных │- снижение частоты инфекционных│

│осложнений, по крайней мере, на │осложнений 25 % │

│50 % │ │

│- снижение частоты кожных язв, │- снижение частоты кожных язв, │

│по крайней мере, на 50 % │по крайней мере, на 25 % │

│- снижение частоты приступов │- снижение частоты приступов │

│лихорадки, по крайней мере, на │лихорадки, по крайней мере, на │

│50 % │25 % │

└────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘


Таблица 17. Рекомендации по лечению экстраартикулярных проявлений РА


Системное
проявление

Рекомендации

Перикардит или
плеврит

ГКС (1 мг/кг) + БПВП

Интерстициальное
заболевание
легких

ГКС (1,0 - 1,5 мг/кг) + ЦсА + циклофосфамид
Избегать назначения МТ

Изолированный
дигитальный
артериит

Симптоматическая терапия

Системный
ревматоидный
васкулит

Интермитирующая пульс-терапия циклофосфамидом
(5 мг/кг/сут.) и метилпреднизолоном (1 г/сут.)
каждые 2 недели в течение 6 недель, с
последующим удлинением интервалом между
введениями;
поддерживающая терапия - азатиоприн;
при наличии криоглобулинемии и тяжелых
проявлений васкулита целесообразно проведение
плазмафереза с пульстерапией метилпреднизолоном

Кожный васкулит

МТ или азатиоприн


Таблица 18. Реабилитационные мероприятия у пациентов с РА


Стадия РА

Острая фаза
артрита

Подострая фаза
артрита

Хроническая фаза
артрита

Стадия
ремиссии
артрита

Реабилитационные
мероприятия

Правильная
укладка
Контролируемый
покой
Изометрические
(статические)
упражнения в
пораженных
суставах,
кинезотерапия в
здоровых суставах
Лазеротерапия,
магнитотерапия,
короткоимпульсная
электроанальгезия
Упражнения для
улучшения
координации
движений
Изометрические
упражнения,
кинезотерапия
Лазеротерапия,
магнитотерапия,
короткоимпульсная
электроанальгезия,
низкочастотные
импульсные токи,
интерференционные
токи,
ультразвуковая
терапия

ЛФК, изометрические
упражнения,
кинезотерапия
Широкий выбор
физиопроцедур с
десенсибилизирующим,
рассасывающим и
болеутоляющим
эффектом

ЛФК,
Парафин,
Грязелечение



Хирургическое лечение пациентов с РА


Показания к экстренной или неотложной операции:

- Сдавление нерва вследствие синовита или теносиновита.

- Угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия.

- Атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой.

- Деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий.

- Тяжелые анкилозы или дислокации нижней челюсти.

- Наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.

Относительные показания к операции:

- Резистентные к лекарственной терапии синовиты, теносиновиты или бурситы.

- Выраженный болевой синдром.

- Значительное ограничение движений в суставе.

- Тяжелая деформация суставов.

Основные виды оперативного лечения: протезирование суставов, синовэктомия, артродез.


Таблица 19. Рекомендации по предоперационному ведению пациентов


Лекарственное
средство

Рекомендации

Аспирин

Отменить за 7 - 10 дней до операции из-за риска
кровотечений

Неселективные
НПВП

Отменить за 1 - 4 дня (в зависимости от Т 1/2
препарата) из-за риска кровотечений

Селективные НПВП
Можно не отменять (риск кровотечения
отсутствует)

Глюкокортикоиды

Риск недостаточности надпочечников
- Небольшая хирургическая операция: 25 мг
гидрокортизона или 5 мг метилпреднизолона
в/в, в день операции
- Средняя хирургическая операция: 50 - 75 мг
гидрокортизона или 10 - 15 мг
метилпреднизолона в/в в день операции;
быстрая отмена в течение 1 - 2 дней до
обычной дозы
- Большая хирургическая операция: 100 - 150 мг
гидрокортизона или 20 - 30 мг
метилпреднизолона, в/в, в день процедуры;
быстрая отмена в течение 1 - 2 дней до
обычной дозы
- Критическое состояние: 50 мг гидрокортизона
в/в каждые 6 часов

Метотрексат

Отменить при наличии следующих факторов
- пожилой возраст
- почечная недостаточность
- неконтролируемый сахарный диабет
- тяжелое поражение печени и легких
- прием глюкокортикоидов > 10 мг/сут.
Продолжить прием в прежней дозе через 2 недели
после операции
В остальных случаях продолжить прием

Лефлюномид

Отменить за 2 недели до операции, возобновить
прием через 3 дня после операции

Сульфасалазин и
азатиоприн

Отменить за 1 день до операции, возобновить
прием через 3 дня после операции

Гидроксихлорохин
Можно не отменять

Инфликсимаб

Можно не отменять или отменить за неделю до
операции и возобновить прием через 1 - 2 недели
после операции


Сроки стационарного лечения РА: умеренной степени активности

21 день;

РА высокой степени активности -

25 дней

Критерии эффективности стационарного лечения:

- уменьшение болезненности суставов

- уменьшение припухлости суставов

- снижение СОЭ, С-реактивного белка

- восстановление трудоспособности или возможности себя обслуживать.

Критерии эффективности реабилитационной терапии:

- Уменьшение числа рецидивов.

- Уменьшение сроков временной нетрудоспособности по основному заболеванию.

- Достижение медикаментозной ремиссии.

- Сохранение трудоспособности больного.

- При наличии инвалидности - перевод со 2-й на 3-ю группу инвалидности.


Первый заместитель

Министра здравоохранения

Челябинской области

М.Г.МОСКВИЧЕВА


Приложение N 4

к приказу

Министерства здравоохранения

Челябинской области

от 17 октября 2005 г. N 365