Приказ от 17 октября 2005 г. N 365 Об утверждении клинико-организационных руководств, практического руководства для врачей, методических рекомендаций по оказанию медицинской помощи
| Вид материала | Документы |
- Всоответствии с Федеральным законом от 06 октября 2003, 554.58kb.
- Приказ от 15 сентября 2008 г. N 839 Об утверждении методических рекомендаций для врачей-онкологов,, 277.2kb.
- Методические рекомендации по оказанию неотложной медицинской помощи введение, 730.08kb.
- Приказ, 521.93kb.
- Приказ, 290.32kb.
- Приказ №340 г. Курск «29» сентября 2011г, 211.1kb.
- Приказ Минюста РФ от 15 марта 2000 г. N 91 "Об утверждении Методических рекомендаций, 426.54kb.
- Конституция Российской Федерации; Основы закон, 169.5kb.
- Приказ от 13. 07. 2011 №508-д великий Новгород Об утверждении Порядка оказания медицинской, 223.38kb.
- Руководство по планированию вакцинации педиатрических контингентов пациентов против, 333.65kb.
КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ РУКОВОДСТВО
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ У ДЕТЕЙ
РАЗРАБОТЧИКИ
| Фамилия, имя, отчество, должность, ученая степень, звание | Место работы |
| Глазырина Галина Алексеевна, Главный внештатный детский кардиолог министерства здравоохранения Челябинской области, доцент кафедры детских болезней N 2 Челябинской Государственной медицинской академии, кандидат медицинских наук | Челябинская Государственная медицинская академия, кафедра детских болезней N 2 |
| Козловская Наталья Александровна, Заведующая отделением кардиологии Челябинской областной детской клинической больницы | Челябинская областная детская клиническая больница |
| Левашова Ольга Андреевна, Главный внештатный детский кардиолог города Челябинска, ассистент кафедры педиатрии Уральской Государственной медицинской академии дополнительного образования | Уральская Государственная медицинская академия дополнительного образования |
| Зайцев Игорь Борисович, Главный внештатный детский специалист по функциональной диагностике министерства здравоохранения Челябинской области, заведующий отделением функциональной диагностики Челябинской областной детской клинической больницы | Челябинская областная детская клиническая больница |
ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СТАНДАРТА
Территориальный стандарт "Клинико-организационное руководство по диагностике и лечению системной красной волчанки у детей" предназначен для применения в системе здравоохранения Челябинской области.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АНФ - антинуклеарный фактор
ГКС - глюкокортикостероиды
ИГВВ - иммуноглобулины для внутривенного введения
МКБ - международная классификация болезней
МП - метилпреднизолон
ППТ - программная пульс-терапия
ПТ - пульс-терапия
ПФ - плазмоферез
СКВ - системная красная волчанка
ФПП - функциональные пробы печени
ЦИ - цитотоксические иммунодепрессанты
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
ЦНС - центральная нервная система
ЦФ - циклофосфамид
ЭКГ - электрокардиография
ЭХОКГ - эхокардиография
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Системная красная волчанка - заболевание, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к образованию множества антител к собственным клеткам и их компонентам и возникновению иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение многих органов и систем.
Шифр по МКБ
М 32.0 - лекарственная системная красная волчанка
М 32.1 - системная красная волчанка с поражением других органов и систем
М 32.8 - другие формы системной красной волчанки
М 32.9 - системная красная волчанка неуточненная
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
(Американская ревматологическая ассоциация, 1982)
1. эритема на щеках, над скуловыми выступами;
2. дискоидные очаги волчанки;
3. фотосенсибилизация;
4. язвы в полости рта или носа;
5. неэрозивный артрит;
6. плеврит или перикардит;
7. персистирующая протеинурия более 0,5 г за сутки или изменение мочевого осадка;
8. судороги или психозы;
9. гемолитическая анемия или лейкопения или тромбоцитопения;
10. наличие LE клеток или антител к ДНК или Sm-антител или ложноположительной реакции Вассермана;
11. наличие АНФ.
Диагноз является достоверным при наличии четырех признаков.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
1. уточнение диагноза;
2. обострение заболевания;
3. программная пульс-терапия;
4. переосвидетельствование.
ОБСЛЕДОВАНИЕ В СТАЦИОНАРЕ
| N | НАЗВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ | КРАТНОСТЬ | Уровень ЛПУ |
| 1. | Общий анализ крови | 1 раз в 10 дней | 1, 2, 3 |
| 2. | Общий анализ мочи, количественные анализы мочи | 1 раз в 10 дней | 1, 2, 3 |
| 3. | Острофазовые реакции (СРБ, серомукоид) | 3 раза | 1, 2, 3 |
| 4. | Мочевина, креатинин, ФПП, трансаминазы | 1 раз | 1, 2, 3 |
| 5. | Иммунограмма | 1 раз | 1, 2 |
| 6. | LE-клетки | 3 раза | 1 |
| 7. | Антитела к нативной ДНК, кардиолипину, АНФ | 1 раз | 1 |
| 8. | Коагулограмма | 2 раза | 1, 2, 3 |
| 9. | ЭКГ | 3 раза | 1, 2, 3 |
| 10. | ЭХОКГ | 2 раза | 1, 2 |
| 11. | УЗИ органов брюшной полости и почек | 1 раз | 1, 2 |
| 12. | Анализ мочи по Зимницкому с определением белка | 1 раз | 1, 2 |
| 13. | Консультация ЛОР | 1 раз | 1, 2, 3 |
| 14. | Консультация окулиста | 1 раз | 1, 2, 3 |
| 15. | Консультация невролога | По показаниям | 1, 2 |
| 16. | Консультация дерматолога | По показаниям | 1, 2, 3 |
| 17. | Рентгенография легких | 1 раз | 1, 2, 3 |
СРОКИ ЛЕЧЕНИЯ В СТАЦИОНАРЕ
45 дней
ЛЕЧЕНИЕ
Цель лечения больных с СКВ заключается в подавлении активности воспалительного процесса, индукции и поддержании клинико-лабораторной ремиссии, предупреждении рецидивов. Конечным итогом терапии должно быть улучшение качества жизни больного и прогноза заболевания.
Основные принципы лечения детей с СКВ следующие:
1) индивидуальный подход при выборе наиболее рациональной схемы лечения с учетом клинических проявлений, степени активности и характера течения заболевания, а также конституциональных особенностей и ответа организма ребенка на лечение;
2) соблюдение последовательности применения всех компонентов выбранной для лечения терапевтической схемы (программы);
3) своевременный переход от интенсивной к поддерживающей иммуносупрессивной терапии;
4) постоянный контроль за эффективностью и безопасностью проводимой терапии;
5) длительность и непрерывность лечения;
6) этапность.
Основные группы препаратов и методы патогенетической терапии СКВ.
Глюкокортикостероиды (преднизолон, метипред)
остаются препаратами первого ряда, используемыми при СКВ. Дозу препарата и способ его введения определяют в зависимости от тяжести состояния больного, ведущих клинических синдромов и активности заболевания.
- при низкой (I степень) активности процесса доза преднизолона для перорального применения составляет 0,3 - 0,5 мг/кг/сут.;
- при умеренной (II степень) - 0,7 - 1 мг/кг/сут.;
- при высокой (III степень) активности и во время кризов - 1 - 1,5 мг/кг/сут. (но не более 65 - 70 мг/сут.);
- при высокой (III степень) активности и во время кризов - 1 - 1,5 мг/кг/сут. (но не более 65 - 70 мг/сут.).
Лечение с применением максимальной подавляющей дозы преднизолона продолжают в течение 4 - 8 нед., при снижении активности заболевания ее постепенно уменьшают вначале на 5 мг, затем на 2,5 мг в неделю, а в последующем на 2,5 мг в 2 - 4 нед., так чтобы через 6 - 9 мес. от начала лечения снизить дозу до поддерживающей, которую определяют индивидуально. В первые 2 - 3 года после начала болезни поддерживающая доза преднизолона не должна составлять менее 12,5 - 15 мг/сут.
При необходимости более активного лечения, например при тяжелом полиорганном поражении или волчаночном кризе, применяют пульс-терапию (ПТ) - внутривенное введение больших доз метилпреднизолона (МП) из расчета 10 - 15 мг/кг/сут. (но не более 1000 мг/сут.) обычно в течение 3 дней.
Побочные эффекты ГКС: ожирение, образование striae atrophicae, развитие артериальной гипертонии, остеопороза, гиперлипидемии, пептических язв, задержка роста, катаракта, нарушение толерантности к глюкозе.
Цитотоксические иммунодепрессанты
В целях более быстрого достижения лечебного эффекта и с учетом тяжести побочных проявлений применения ГКС в лечении СКВ у детей широко используют ЦИ. Показания к их назначению следующие:
1) высокая или кризовая активность СКВ;
2) наличие выраженного нефрита;
3) тяжелое поражение ЦНС;
4) отсутствие явного эффекта от предшествующей терапии;
5) необходимость уменьшить дозу ГКС или невозможность ее повысить из-за побочного действия препаратов данного класса;
6) нестойкость ремиссии и частые рецидивы заболевания.
Препаратом выбора для лечения волчаночного нефрита и тяжелых полиорганных форм СКВ является циклофосфамид, а методом его введения - пульс-терапия, позволяющая уменьшить частоту осложнений по сравнению с ежедневным пероральным приемом препаратов.
При программной пульс-терапии ЦФ сверхвысокие дозы препарата вводят внутривенно периодически. ЦФ в дозе 15 - 20 мг/кг (но не более 1000 мг) вводят вначале 1 раз в месяц в течение 6 - 12 мес. до достижения ремиссии, а затем 1 раз в 3 мес. еще в течение 6 - 12 мес. В течение первого месяца лечения предпочтительно вводить ЦФ дробно (1 раз в 2 нед. или 1 раз в неделю), разделяя указанные дозы на 3 - 4 приема. При нарушении функции почек дозу препарата необходимо уменьшить. Общая продолжительность ИПТ ЦФ должна составлять не менее 18 мес.
Побочные эффекты ЦФ: лейкопения, тромбоцитопения, алопеция, диспептические проявления (тошнота, рвота, диарея, боли в животе), развитие инфекционных осложнений, редко - геморрагический цистит.
Ввиду того, что влияние ЦФ и ГКС на механизмы иммунного воспаления различно, на начальном этапе лечения (в течение 1 - 1,5 мес.) патогенетически оправдана комбинация пульс-терапии ЦФ с пульс-терапией МП, а в последующем - длительное использование монотерапии ЦФ в сочетании с ежедневной базисной терапией ГКС. Пульс-терапия ЦФ и МП позволяет добиться значительного улучшения или ремиссии в более короткие сроки при одновременном использовании относительно меньших доз преднизолона, принимаемого перорально.
При наиболее тяжелых вариантах СКВ, осложняющихся развитием волчаночного криза (почечного или полиорганного), или резистентности к традиционной терапии, в схемы лечения включают плазмаферез, синхронизируя его проведение с пульс-терапией ЦФ. Применение ПФ направлено на удаление из крови циркулирующих иммунных комплексов, криопреципитинов, различных антител, медиаторов воспаления, продуктов метаболизма и др. При плазмаферезе активируется эндогенный фагоцитоз ЦИК, в результате чего уменьшается выраженность поражений различных органов, повышается чувствительность рецепторов клеток к воздействию иммунодепрессантов.
Схема синхронной терапии - одновременного применения ПФ и пульс-терапии ЦФ (или ЦФ и МП) - состоит из трех сеансов ПФ (забор крови из общего расчета 10 - 15 мл/кг), осуществляемых в 1-й, 2-й и 3-й дни лечения; через 6 ч после третьего сеанса ПФ проводят пульс-терапию ЦФ (или ЦФ и МП), которую повторяют в 4-й и 5-й дни лечения. Доза ЦФ должна составлять 10 - 12 мг/кг массы тела больного (при уровне креатинина более 0,400 ммоль/л дозу ЦФ следует уменьшать вдвое).
Азатиоприн
менее эффективен при лечении волчаночного нефрита, его используют при выраженном и распространенном поражении кожи, а также для снижения дозы ГКС. Азатиоприн назначают перорально в дозе 2,0 мг/кг/сут. в течение 1,5 - 2 мес., а затем дозу уменьшают до поддерживающей 0,5 - 1 мг/кг/сут.), которую при хорошей переносимости препарата рекомендуется принимать в течение многих месяцев. Побочные эффекты азатиоприна: лейкопения, диспептические проявления, развитие инфекционных осложнений.
Метатрексат, циклоспорин А
Применяются при менее тяжелых, но резистентных к ГКС проявлениях СКВ, а также как компонент поддерживающей терапии, позволяющий вести больного на более низких дозах ГКС.
Препараты группы аминохинолинов (плаквенил, делагил)
Применяют при хронической СКВ с низкой активностью или при снижении доз ГКС для поддержания ремиссии. Плаквенил назначают в дозе 0,1 - 0,4 г/сут., а делагил - в дозе 0,125 - 0,25 г/сут. в течение длительного времени. Побочные эффекты: диспепсические проявления, высыпания на коже, офтальмологические осложнения, нарушение пигментации кожи, волос и ногтей, редко лейкопения.
Антикоагулянты и антиагреганты
Широко используют при лечении волчаночного нефрита и СКВ с проявлениями тромботической ангиопатии. При нефрите лечение проводят вначале гепарином (в дозе 200 - 300 ЕД/кг в сутки и более под контролем показателей коагулограммы и времени свертывания крови) в течение 4 - 6 нед., а затем антикоагулянтами непрямого действия (синкумар, фенилин).
Для профилактики тромбозов назначают антикоагулянты непрямого действия или антиагреганты (курантил в дозе 75 - 200 мг/сут., аспирин в дозе 50 - 100 мг/сут.).
Иммуноглобулины для внутривенного применения (ИГВВ, пентаглобин, интраглобин, биавен)
Показаны при высокой активности и во время кризов (в частности при гематологических кризах) и/или возникновении инфекционных осложнений. ИГВВ назначают в курсовой дозе 0,5 - 2,0 г/кг массы тела. Эту дозу вводят в 2 - 3 приема в течение 2 - 3 последовательных дней или через день, в дальнейшем - по показаниям ежемесячно в меньшей дозе.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Используются для купирования мышечно-скелетных проявлений СКВ, а также умеренно выраженного синовита.
СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ВАРИАНТАХ СКВ
СКВ отличается чрезвычайным многообразием клинических проявлений и вариабельностью характера течения и может быть представлена как одним доминирующим синдромом, так и поражениями многих органов (так называемые полиорганные варианты).
Преимущественно кожный вариант хронического течения и низкой активности СКВ: преднизолон в небольших дозах в сочетании с препаратами группы аминохинолинов.
Преимущественно суставной и кожно-суставной варианты: преднизолон в средних дозах в сочетании с препаратами группы аминохинолинов; при недостаточном эффекте необходимо добавлять азатиоприн.
Хроническая СКВ с ведущим синдромом Рейно: низкие дозы ГКС в комбинации с препаратами группы аминохинолинов, антиагрегантами и вазодилататорами.
Моносиндромный вариант, представленный тромбоцитопенической пурпурой: ГКС в средних и больших дозах, ИГВВ; при тромбоцитопеническом кризе - пульс-терапия МП; при резистентности к стероидам - ИПТ ИФ.
Полиорганные варианты без поражения почек или ЦНС: ГКС в больших дозах.
Полиорганные варианты с поражением ЦНС: ГКС в больших дозах в комбинации с ИПТ ИФ.
Волчаночный нефрит выраженной формы: применяют 4-компонентную схему (пероральный прием ГКС; интермиттирующая пульс-терапия ЦФ; гепарин; антиагреганты).
Волчаночный криз (моно- или полиорганный) большие дозы ГКС, одновременное применение ПФ с пульс-терапией ЦФ и МП (в дальнейшем - пульс-терапия ЦФ в интермиттирующем режиме), ИГВВ, антикоагулянты и антиагреганты (исключение составляет гематологический криз, при котором проведение ПФ сопряжено с возможным развитием осложнений).
Вариант СКВ с тромботической ангиопатией: средние дозы ГКС в сочетании с длительной антикоагулянтной и антиагрегантной терапией, при высокой активности заболевания - с цитостатическими иммунодепрессантами.
Наряду с базисной терапией при лечении СКВ по показаниям используют антибиотики, гипотензивные средства, диуретики, а также препараты, назначаемые для профилактики и лечения остеопороза.
Лечение больных СКВ представляет собой сложную задачу и предполагает наличие у врача определенных знаний и опыта, позволяющих добиться эффекта и избежать развития тяжелых осложнений. Современные методы терапии способствуют достижению ремиссии СКВ у большинства больных и обеспечению достаточно высокого качества жизни.
КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ
1. Уменьшение активности воспалительного процесса.
2. Улучшение клинико-лабораторных и инструментальных показателей.
3. Отсутствие жизнеугрожающих состояний.
4. Проведение пульс-терапии.
КЛАССИФИКАЦИЯ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ
(В.А. НАСОНОВА, 1972)
| Характер течения по началу болезни и дальнейшему прогрессированию | Активность | Клинико-морфологическая характеристика поражения | ||||||
| кожи | суставов | серозных оболочек | сердца | легких | почек | нервной | ||
| Острое; Подострое; Хроническое: а) рецидивирующий полиартрит или серозит, б) синдром дискоидной волчанки, в) синдром Рейно, г) синдром Верльгофа, д) эпилепти- формный синдром | Активная фаза высокая (III степень) умеренная, (II степень), минимальная (I степень); Неактивная фаза (ремиссия) | "Бабочка"; Экссудативная эритрема; Дискоидная волчанка; капилляриты; Пурпура и др. | Артралгии; Полиартрит: острый, подострый, хронический | Полисерозит (плеврит, перикардит, перивисцерит) выпотной, сухой, адгезивный | Миокардит: очаговый, диффузный; Эндокардит; Недостаточность митрального клапана; ардиосклероз; Дистрофия миокарда | Пневмонит: острый, хронический; Певмосклероз | Диффузный, гломерулонефрит нефротического или смешанного типа; Очаговый нефрит; Хронический нефрит | Менинго- энцефало- полиради- кулоневрит; Энцефалоневрит (вялотекущий); Полиневрит |
--------------------------------
(1) - В диагнозе первую очередь отразить преобладающую органную патологию.
(2) - Отметить степень функциональной полноценности.
Пример формулировки диагноза
Системная красная волчанка II степени активности, подострое течение. Миоперикардит, легочный, паскулит, панкреатит, гепатоз, волчаночный нефрит, анемия, полиартрит, лимфаденопатия, эритрема лица. Реактивный психоз. Аллопеция.
Перечень
медикаментозных средств, применяемых для лечения СКВ у детей
┌─────────────────────┬────────────────┬─────────────────┬──────────────┐
│Группа лекарственных │ Торговые │ Форма выпуска │ Доза, │
│ средств, МНН │ названия │ │ кратность │
│ │ │ │ введения │
├─────────────────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│Глюкокортикостероиды │Преднизолон │Т. 1 мг, 5 мг │Подавляющая │
│преднизолон │(Россия) │ │доза per os: │
│ │Преднизолон │Т. 5 мг, р-р │1 степень │
│ │(Венгрия) │д/ин. 1 мл (мг) │активности - │
│ │Преднизолон │Т. 5 мг │0,3 - 0,5 │
│ │Никомед │Т. 5 мг │мг/кг/сут., │
│ │Преднизолон 5 │ │2 степень - │
│ │Йенафарм │р-р д/ин. 0,025 │0,7 - 1,0 │
│ │ │ │мг/кг/сут. │
│ │Преднизолона │ │3 степень - │
│ │гемисукцинат │ │1,0 - 1,5 │
│ │(Россия) │ │мг/кг/сут., │
│ │ │ │не более │
│ │ │ │65 - 70 │
│ │ │ │мг/сут. │
│ │ │ │в 1 - 3 приема│
│ │ │ │в утренние │
│ │ │ │часы. │
│ │ │ │Поддерживающая│
│ │ │ │доза │
│ │ │ │12,5 - 15 │
│ │ │ │мг/сут., затем│
│ │ │ │индивидуально │
│ │ │ │доза может │
│ │ │ │быть снижена │
├─────────────────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│метилпреднизолон │Солу-медрол │Порошок для │Пульс-терапия │
│ │(Бельгия) │приготовл. │10 - 15 мг/кг │
│ │ │раствора д/ин. │в/в капельно │
│ │ │(флак.) 125, 250,│(не более │
│ │ │500, 1000 мг. │1000 мг) за │
│ │Метипред │Лиофинизированный│45 минут на │
│ │("Орион", │порошок для │физ. р-ре │
│ │Франция) │инъекций, флаконы│ │
│ │ │250 мг │ │
├─────────────────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│Цитотоксические │Циклофосфан │Порошок для │Пульс-терапия │
│иммунодепрессанты │(Россия) │приготовл. │15 - 20 мг/кг │
│циклофосфамид │Циклофосфамид │раствора д/ин. │в/в капельно │
│ │Циклофосфан-ЛЭН │(флак.) 100, │(не более │
│ │ │200 мг │1000 мг) за │
│ │ │ │45 минут на │
│ │ │ │физ. р-ре │
│ │ │ │Первую дозу │
│ │ │ │можно │
│ │ │ │разделить │
│ │ │ │на 2 раза │
├─────────────────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│азатиоприн │Азатиоприн │Т. 50 мг │2 мг/кг/сут. │
│ │Имуран │Т., покрытые │в приема │
│ │(Великобритания)│оболочкой 50 мг │поддерживающая│
│ │ │ │доза 0,5 │
│ │ │ │мг/кг/сут. │
├─────────────────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│метатрексат │Метатрексат │Т. 2,5 мг, │10 мг/кв. м │
│ │(Россия) │флаконы 5, │поверхности │
│ │Метатрексат │10 мг │тела 1 раз в │
│ │(Австрия) │Т. 2, 5, │неделю в/м или│
│ │ │5, 10 мг, │per os │
│ │ │р-р для ин. │ │
├─────────────────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│Циклоспорин А │Сандиммун-неорал│Капсулы 25, 50, │3 - 5 │
│ │ │100 мг │мг/кг/сут. │
│ │ │Раствор │в 2 приема │
│ │ │1,0 мл - 100 м │(дозу повышать│
│ │Циклоспорин- │Капсулы │постепенно), │
│ │Гекса │25, 50, 100 мг │по достижении │
│ │ │Раствор │ремиссии │
│ │ │1,0 мл - 100 мг │2,5 мг/кг/сут.│
├─────────────────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│Аминохинолиновые │ │ │ │
│препараты │ │ │ │
│Хлорохин │делагил │Т. 0,25 │0,125 - 0,25 │
│ │ │ │в сутки │
│ │ │ │однократно │
│ │ │ │на ночь │
├─────────────────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│Гидроксихлорохин │плаквенил │Т. 0,2 │6,5 мг/кг/сут.│
│ │ │ │однократно │
│ │ │ │на ночь │
├─────────────────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│Иммуноглобулин для │Иммуноглобуллин │Раствор для │Курсовая доза │
│внутривенного │человеческий │внутривенного │0,5 - 2,0 г/кг│
│введения │нормальный для │введения │в/в │
│Иммуноглобулин │внутривенного │25, 50 мл │в 2 - 3 │
│человеческий │введения │ │приема, │
│нормальный │Пентаглобин │ │20 кап./мин. │
│ │Интраглобин │ │ │
│ │Хумаглобин │ │ │
├─────────────────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│Антиагреганты, │Гепарин │Р-р инъекций │200 - 300 │
│антикоагулянты │Гепарина р-р для│5000 ед/кг/сут. │ЕД/кг/сут. │
│гепарин │инъекций │ │4 приема п/к │
├─────────────────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│дипиридамол │Курантил │Т. 25, 75 мг │75 - 200 │
│ │ │ │мг/сут. во │
│ │ │ │приема до еды │
├─────────────────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│Ацетилсалициловая │Аспирин │Т. 500 мг │50 - 100 │
│кислота │Аспирин для │Т. 250 мг │мг/сут. │
│ │детей │ │однократно │
├─────────────────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│Нестероидные │Вольтарен, │Т. 25, 50, 75, │2 - 3 │
│противовоспалительные│Диклон │100 мг │мг/кг/сут. │
│препараты │Диклофенак, │Р-р для инъекций │в 3 приема │
│диклофенак │Диклоран │3,0 мл - 75 мг. │ │
│ │Ортофен │ │ │
└─────────────────────┴────────────────┴─────────────────┴──────────────┘
5. Подбор адекватной терапии.
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА
Приложение N 13
к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 17 октября 2005 г. N 365