Приказ от 17 октября 2005 г. N 365 Об утверждении клинико-организационных руководств, практического руководства для врачей, методических рекомендаций по оказанию медицинской помощи
| Вид материала | Документы |
- Всоответствии с Федеральным законом от 06 октября 2003, 554.58kb.
- Приказ от 15 сентября 2008 г. N 839 Об утверждении методических рекомендаций для врачей-онкологов,, 277.2kb.
- Методические рекомендации по оказанию неотложной медицинской помощи введение, 730.08kb.
- Приказ, 521.93kb.
- Приказ, 290.32kb.
- Приказ №340 г. Курск «29» сентября 2011г, 211.1kb.
- Приказ Минюста РФ от 15 марта 2000 г. N 91 "Об утверждении Методических рекомендаций, 426.54kb.
- Конституция Российской Федерации; Основы закон, 169.5kb.
- Приказ от 13. 07. 2011 №508-д великий Новгород Об утверждении Порядка оказания медицинской, 223.38kb.
- Руководство по планированию вакцинации педиатрических контингентов пациентов против, 333.65kb.
КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ РУКОВОДСТВО
ПО ОКАЗАНИЮ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОСТРОЙ
ОБСТРУКЦИЕЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Разработчики
| Фамилия, имя, отчество, должность, ученая степень, звание | Место работы | Адрес места работы, телефон |
| Романенко Владислав Александрович - заведующий кафедрой неотложной педиатрии с курсом неонатодогии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, профессор, доктор медицинских наук | Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования | 454021, г. Челябинск, ул. Дружбы, 18, (351) 721-72-98 |
| Жученко Валерий Кузьмич - доцент кафедры Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, кандидат медицинских наук | Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования | 454021, г. Челябинск, ул. Дружбы, 18, (351) 721-72-98 |
| Огошкова Ирина Александровна - заместитель начальника управления, начальник отдела организации медицинской помощи детям и матерям Министерства здравоохранения Челябинской области | Министерство здравоохранения Челябинской области | 454000, г. Челябинск, ул. Кирова, 165 (351) 263-87-62 |
| Жаков Ярослав Игоревич - заведующий кафедрой детских болезней N 1 Челябинской государственной медицинской академии | Челябинская государственная медицинская академия | 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 16 |
АКТУАЛЬНОСТЬ
В структуре общей заболеваемости детей до 50 % занимает 10 класс МКБ-10 "Болезни органов дыхания", а у детей первых трех лет жизни до 80 %. В последние годы значительно возросло число больных обструктивными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, в основе которых лежат инфекционные и аллергические факторы.
Наиболее частой причиной развития острой обструкции верхних дыхательных путей у детей является острый ларинготрахеит преимущественно вирусной этиологии, сопровождающийся стенозом гортани, изменением тембра голоса (осиплость, охриплость, реже - прогрессирует до афонии), лающим, каркающим кашлем и стридором. Ежегодно ларинготрахеит поражает около 5,6 % детей, в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Около 2 % госпитализируемых детей нуждаются в интубации трахеи (В.А. Михельсон, 2003); Drugs. Therapy Persective 2003.
ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СТАНДАРТА
Территориальный стандарт "Острая обструкция верхних дыхательных путей у детей: неотложная помощь" предназначен для применения в системе здравоохранения Челябинской области.
Нормативные ссылки
КонсультантПлюс: примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: Постановление Правительства РФ от 26.10.1999 N 1194 имеет название "О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью", а не "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью".
Основанием для разработки территориального стандарта "Острая обструкция верхних дыхательных путей у детей: неотложная помощь" является Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5312) и от 26.10.1999 N 1194 "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5322), решение Экспертного совета по рассмотрению нормативных документов по стандартизации в здравоохранении Минздрава Российской Федерации от 22.10.99, концепции развития здравоохранения Челябинской области, приказа Министра здравоохранения Челябинской области.
Данный территориальный стандарт разработан в соответствии с решением аппаратного совещания Министерства здравоохранения Челябинской области "О состоянии и перспективе развития экстренной службы в Челябинской области".
Цель и задачи разработки и внедрения стандарта
Целью разработки и внедрения территориального стандарта "Острая обструкция верхних дыхательных путей у детей: неотложная помощь" является обеспечение детского населения Челябинской области доступной и качественной медицинской помощью, основанной на научных результатах и высоком уровне доказательности, повышение эффективности диагностики и лечения у пациентов с данным заболеванием.
Задачи разработки и внедрения стандарта:
1. Определение спектра диагностических и лечебных услуг при оказании неотложной помощи детям с обструктивным ларинготрахеитом.
2. Определение лекарственных средств, применяемых при оказании неотложной помощи больным с обструктивным ларинготрахеитом.
3. Определение алгоритмов диагностики, дифференциальной диагностики и лечения при оказании неотложной помощи больным с обструктивным ларинготрахеитом.
4. Унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизации системы взаиморасчетов между территориями за оказанную медицинскую помощь больным с обструктивным ларинготрахеитом.
5. Контроль объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.
Территориальный стандарт "Острая обструкция верхних дыхательных путей у детей: неотложная помощь" разработан на основании изданных ранее методических рекомендаций для врачей: "Острая обструкция верхних дыхательных путей у детей" Челябинск, 2002 и "Алгоритмы неотложной помощи в педиатрии" 2003 г. В стандарте освещены вопросы диагностики, дифференциальной диагностики и неотложной терапии при обструктивном ларинготрахеите. Территориальный стандарт предназначен для совершенствования оказания неотложной помощи детям с обструктивным ларинготрахеитом на СМП, в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях на территории Челябинской области.
Адресность территориального стандарта:
врачи скорой медицинской помощи, приемных отделений, анестезиологи-реаниматологи.
педиатры, педиатры-инфекционисты и пульмонологи.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
ГКС - глюкокортикостероиды
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
МКБ-10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра
О2 - кислород
ОИТР - отделение интенсивной терапии и реанимации
ООЛТ - острый обструктивный ларинготрахеит
ОРЗ - острые респираторные заболевания
ПИТ - палата интенсивной терапии
СКС - системные кортикостероиды
СЛР - сердечно-легочная реанимация
СМП - скорая медицинская помощь
ЦРБ - центральная районная больница
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
ОБСТРУКЦИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
В зависимости от локализации патологического процесса заболевания, сопровождающиеся развитием острой обструкции дыхательных путей, делят на две группы:
- болезни зева, глотки и гортани выше голосовых складок;
- болезни, приводящие к сужению гортани и трахеи (ниже голосовых складок).
Причины, приводящие к развитию стеноза верхних дыхательных путей у детей, представлены в таблице 1.
Таблица 1
Причины стеноза верхних дыхательных путей у детей <*>
| Причины | Локализация сужения | |
| Надсвязочное | Подсвязочное | |
| Инфекционные | заглоточный, перитонзилярный абсцессы, ангина Людвига, дифтерия зева, эпиглоттит | дифтерия гортани, вирусный круп (ларинготрахеит), бактериальный трахеит |
| Неинфекционные | ожоги дыхательных путей | аспирация инородного тела, постинтубационный отек, посттрахеостомический стеноз, аллергический подсвязочный отек, ларингоспазм |
--------------------------------
<*> - Цыбулькин Э.К., 1999 г.
В подскладковом пространстве быстро возникает отек и прогрессирует угрожающий жизни стеноз при вирусных поражениях, аллергических состояниях, травматизации. Кроме отека в генезе обструкции важная роль принадлежит спазму мышц гортани и механической закупорке (инородное тело, слизь, фибрин). Все три патогенетических фактора (отек, спазм, гиперсекреция) присутствуют при обструкции верхних дыхательных путей любого происхождения.
Наиболее частой причиной развития острой обструкции верхних дыхательных путей, требующей оказания экстренной медицинской помощи у детей раннего возраста, являются ОРЗ с синдромом ларинготрахеита.
По МКБ-10 J05.0 Острый обструктивный ларингит.
ОРЗ С СИНДРОМОМ ЛАРИНГОТРАХЕИТА
Современная медицинская терминология использует понятие острый ларинготрахеит как синдром ОРЗ, ведущим симптомом которого является затруднение дыхания через гортань. Клиническая картина складывается из симптомов ОРЗ и собственно симптомов стеноза гортани (Ю.В. Митин, 1986: Е.О. Комаровский, 1993: Е.Б. Ястребова, 2003) Этнологическим фактором первого эпизода ОРЗ с синдромом ларинготрахеита (острого обструктивного ларинготрахеита), как правило, являются вирусы (парагриппа, гриппа, аденовирус и др.) (M.Y. Mancao, 1996).
Острый обструктивный ларинготрахеит (или круп по данным ряда авторов) обычно встречается у детей от 6 мес. до 3 лет. По данным ОИТР МУ "Детская городская клиническая больница 8" (Челябинск) дети с ООЛТ составили 45 % от числа госпитализированных пациентов X класса МКБ-10 в 2003 - 2004 гг. (82 и 112 больных) и 15 % от общего количества пролеченных больных. Пик заболеваемости отмечается в осенне-зимнее время.
Эффективность оказания неотложной помощи при ООЛТ зависит от адекватной оценки степени тяжести заболевания, клинические проявления должны складываться из двух синдромов:
1. клинических проявлений острого воспаления дыхательных путей;
2. клинических проявлений стеноза гортани.
Клиническая картина синдрома воспаления дыхательных путей, обусловленная эпителиотропностью респираторных вирусов, хорошо известна и включает в себя кашель, чихание, ринит, гиперемию слизистых оболочек, жесткое дыхание, на фоне которого нередко выслушиваются проводные хрипы. Эти симптомы сочетаются с такими жалобами, как снижение аппетита, слабость, вялость, головная боль, повышение температуры тела.
Клинические проявления стеноза гортани, как правило, определяют тяжесть заболевания.
Для организации единого подхода к оценке тяжести ОРЗ с синдромом ларинготрахеита на этапах госпитализации оптимизирована (Царькова С.А., 2002 г.) система балльной оценки симптомов заболевания (табл. 2), косвенно клинически оценивающая степень стеноза верхних дыхательных путей (стеноз - понятие анатомическое, его степень в идеале определяется при ларингоскопии).
- Стеноз гортани I степени констатируется при сумме баллов от 3 до 5.
- Стеноз гортани II степени - при сумме баллов от 6 до 8.
- Стеноз гортани III степени - при сумме баллов 9 и более.
- Стеноз гортани IV степени (терминальный стеноз) - агональное состояние.
На основании разработанной системы баллов для каждой степени стеноза гортани при ООЛТ выделяются симптомы по их информативности:
- нехарактерные симптомы (встречаются менее, чем у 10 - 15 % пациентов);
- непостоянные или возникающие периодически симптомы (встречаются у 30 - 50 % детей);
- характерные симптомы (встречаются более, чем у 50 % больных);
- главные симптомы (встречаются у 100 % больных).
Таблица 2
Оценка клинических симптомов стеноза гортани в баллах
┌──────────────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Клинические симптомы │ Баллы │
├──────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│ Затруднение вдоха (стридор): │ │
│- Отсутствует │ 0 │
│- при беспокойстве │ 1 │
│- в покое │ 2 │
├──────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│ Участие в акте дыхания │ │
│ податливых мест грудной клетки: │ │
│- отсутствует │ 0 │
│- втяжение яремной ямки и (или) надключичных ямок, и │ 1 │
│ (или) эпигастрия │ │
│- то же + межреберий и (или) нижней трети грудины │ 2 │
├──────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│ Окраска кожного покрова: <*> │ │
│- физиологическая │ 0 │
│- бледный носогубный треугольник и (или) ушные │ 1 │
│ раковины, и (или) кончик носа │ │
│- цианоз и "мраморность" кожного покрова │ 2 │
├──────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│ Кашель: │ │
│- влажный, продуктивный │ 0 │
│- малопродуктивный, дренаж мокроты недостаточный │ 1 │
│- сухой, грубый, непродуктивный или нет │ 2 │
├──────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│ Соотношение пульса к частоте дыхания │ 0 │
│- 4:1 │ 1 │
│- 2:1 │ 2 │
│- 1,5:1 │ │
├──────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│ Поведение: <*> │ │
│- не изменено │ 0 │
│- беспокойство │ 1 │
│- вялость, адинамия │ 2 │
└──────────────────────────────────────────────────────┴─────────┘
--------------------------------
<*> - оцениваются симптомы, связанные с гипоксией вследствие тяжести ОСЛТ, а не вследствие причин преморбидного характера
В таблице 3 представлены результаты анализа балльной оценки степени стеноза гортани по частоте встречаемости (информативности) клинических симптомов.
В общую балльную оценку степени стеноза гортани (I, II или III) должны обязательно входить характерные и главные симптомы.
Таблица 3
Клинические симптомы при остром обструктивном
ларинготрахеите <*>
| Степень стеноза гортани | Симптомы и частота их встречаемости (информативности) | |||
| нехарактерные (10 - 15 % больных) | непостоянные или возникающие периодически (30 - 50 % больных) | характерные (более 50 % больных) | главные (100 % больных) | |
| I | - изменение окраски кожного покрова; - изменение поведения (беспокойство) | - участие в акте дыхания податливых мест грудной клетки; - учащение ЧСС | - кашель малопродуктивный, грубый, сухой | - затруднение вдоха, инспираторная одышка (стридор) при беспокойстве |
| II | | - изменение окраски кожного покрова (бледность); - изменение поведения (беспокойство) | - участие в акте дыхания податливых мест грудной клетки; - тахикардия; - кашель сухой, грубый, непродуктивный | - затруднение вдоха, инспираторная одышка (стридор) в покое |
| III | | | - изменение поведения (вялость, адинамия); - кашель сухой, грубый, непродуктивный или отсутствует | - затруднение вдоха, инспираторная одышка (стридор) в покое; - участие в акте дыхания податливых мест грудной клетки; - тахикардия или брадикардия; - изменение окраски кожного покрова |
--------------------------------
<*> - Царькова С.А., 2002 г.
Таким образом, клиническая картина ООЛТ включает признаки усиленной работы дыхания. Обструкция вызывает симптомы нарушения механики дыхания с участием вспомогательной мускулатуры и шумным дыханием (стридором), являющиеся главными для ООЛТ. Другие признаки обструкции верхних дыхательных путей неспецифичны. К ним относят тахипноэ, тахикардию, беспокойство, нарушение сознания, вызванное гиповентиляцией. Цианоз - поздний и неблагоприятный, в плане прогноза заболевания, признак ООЛТ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ОСТРОГО ОБСТРУКТИВНОГО ЛАРИНГОТРАХЕИТА
На этапе СМП дифференциальный диагноз ООЛТ представляет определенные трудности и наиболее доступен при динамическом наблюдении больного в условиях стационара. С учетом причин, провоцирующих развитие ООЛТ, дифференциальный диагноз ООЛТ представлен в алгоритме 1 и таблице 4.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ОБСТРУКТИВНОГО ЛАРИНГОТРАХЕИТА
Задача терапии ООЛТ состоит в уменьшении обструкции верхних дыхательных путей, снижении работы дыхания и сводится к купированию отечного компонента и поддержанию свободной проходимости дыхательных путей.
Основу патогенетического лечения ООЛТ у детей составляет ингаляционная терапия (небулайзерная, парокислородная).
По приоритетности лечебных мероприятий методы терапии ООЛТ можно разделить на:
1. неотложные мероприятия по купированию стеноза гортани.
2. мероприятия, направленные на лечение ОРЗ и профилактику осложнений.
Доминирующим патогенетическим механизмом, определяющим тяжесть состояния при ООЛТ, является отек слизистой оболочки гортани. Мероприятия, направленные на купирование отека, должны начинаться на догоспитальном этапе.
Эффективным современным местным ингаляционным кортикостероидом, обеспечивающим быстрый и ранний противоотечный (противовоспалительный) эффект на дыхательные пути, является будесонид. Для небулайзера будесонид выпускается под торговым названием Пульмикорт-суспензия в пластиковых контейнерах в дозе 0,125, 0,25 и 0,5 мг/мл.
Алгоритм 1
Дифференциальная диагностика основных заболеваний,
сопровождающихся одышкой с удлинением вдоха
и признаками нарушения механики дыхания
┌─────────────────────┐ ┌───────────────────┐ ┌───────────────────┐
│Быстрое, "Внезапное" │<──────────────┤Начало заболевания ├─────────────>│ Постепенное │
└─────────┬───────────┘ └───────────────────┘ └──────────┬────────┘
│ │
\/ \/
┌───────────────────┐ ┌───────────────────┐ ┌───────────────────┐
│ Анамнез жизни ├───>│ Не осложнен │ │ Повышенная │
└─────────┬─────────┘ └────────┬──────────┘ ┌─────────────┤ температура тела │
\/ \/ │ └───────┬───────┬───┘
┌───────────────────┐ ┌───────────────────┐ \/ │ │
│ Аллергия │ │ Исключите │ ┌───────────────────┐ │ └──────────────────┐
└─────────┬─────────┘ │ инородное тело │ │ Лихорадка более │ │ │
\/ │ дыхательных путей │ │ 39 градусов со │ │ │
┌───────────────────┐ └───────────────────┘ │слабой реакцией на │ │ \/
│ Стенозирование │ │ жаропонижающие, │ │ ┌───────────────────┐
│ возникает │ │ дисфагия │ │ │ Субфебрильная │
│ повторно, чаще у │ └─────────┬─────────┘ │ └─────────┬─────────┘
│ребенка во сне при │ \/ \/ \/
│ нормальной │ ┌───────────────────┐ ┌───────────────────┐ ┌───────────────────┐
│ температуре тела │ │ Надгортанник │ │ Клинические │ │ Афония. Грубый, │
└─────────┬─────────┘ │ отечен, вишнево- │ │ признаки ОРВИ │ │ упорный кашель. │
\/ │ красный │ └─────────┬─────────┘ │ Фибринозный налет │
┌───────────────────┐ └──────────┬────────┘ \/ │ в гортани │
│Аллергический отек │ \/ ┌───────────────────┐ └──────────┬────────┘
│ гортани │ ┌───────────────────┐ │ Острый │ \/
└───────────────────┘ │ Острый эпиглоттит │ │ ларинготрахеит │ ┌───────────────────┐
└───────────────────┘ └───────────────────┘ │ Дифтерия гортани │
└───────────────────┘
Таблица 4
Дифференциальный диагноз острого
обструктивного ларинготрахеита
| Особенности течения | ООЛТ | Эпиглоттит | Инородное тело дыхательных путей | Аллергический отек гортани | Дифтерийный круп |
| Возраст | 6 мес. - 3 года | 2 - 7 лет | 1 - 4 года | Любой | 1 - 3 года |
| Характер возникновения заболевания | Чаще постепенно, ухудшение состояния ночью | Острое начало (менее 24 часов), | На фоне "полного здоровья", внезапно при игре, употреблении семян, орехов и т.д. | Атопический гено- и фенотип, быстрое (несколько часов) | Постепенное нарастание стеноза (чаще 1 - 2 дня) |
| Температура тела | Различная, обычно ниже 39 градусов Цельсия | Высокая, выше 39 градусов Цельсия | Нормальная | Нормальная | Субфебрильная |
| Катаральный синдром | Как правило присутствует | Как правило отсутствует | Отсутствует | Отсутствует | Как правило отсутствует |
| Интоксикация | Умеренная | Выраженная | Отсутствует | Отсутствует | Умеренная |
| Дисфагия | Отсутствует | Выраженная | Отсутствует | Отсутствует | Отсутствует |
| Голос | Осиплость, охриплость, редко афония | Не изменен | Не изменен | Не изменен | Афония |
| Кашель | Грубый, лающий, каркающий | Не характерен | Сухой, навязчивый | Сухой | Сухой, грубый, беззвучный |
| Повторяемость приступов | Возможны рецидивы | Не типично | Нет | Часто | Не типично |
При подозрении на инородное тело дыхательных путей, эпиглоттит и дифтерию ингаляции пульмикорта-суспензии не показаны.
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ОБСТРУКТИВНЫМ
ЛАРИНГОТРАХЕИТОМ
Все больные с клиническими признаками ООЛТ подлежат госпитализации.
Тактика ведения больного с ООЛТ на догоспитальном этапе
1. Оценить степени тяжести стеноза гортани в баллах:
2. Если сумма баллов составляет 5 и более, проводится ингаляция пульмикорта-суспензии через небулайзер с маской в дозе 0,5 мг (1 мл) и 2,0 мл 0,9 % физиологического раствора в течение 5 - 8 мин. однократно;
3. Через 15 мин. после ингаляции оценить клинические симптомы стеноза гортани в баллах;
АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ДЕТЯМ
С ОСТРЫМ ОБСТРУКТИВНЫМ ЛАРИНГОТРАХЕИТОМ
ООЛТ
│
\/
признаки гипоксии -----------------------> нет
│ │
│ │
\/ │
Есть \/
│ ┌──────────────────┐
┌──────────────────────┼────────────────────────┐ │Инспираторная │
\/ \/ \/ │одышка с участием │
┌──────────────────┐ ┌──────────────────┐ ┌──────────────────┐ │вспомогательной │
│Разлитой цианоз │ │Цианоз кожи и │ │Инспираторная │ │мускулатуры при │
│Кома. Судороги │ │слизистых без │ │одышка │ │нагрузке, │
│АД <, ЧСС < │ │нагрузки. Резкая │ │Участие постоянно │ │изменение тембра │
│Аритмия дыхания │ │бледность. │ │вспомогательной │ │голоса и лающий │
│или парадокс │ │Участие в дыхании │ │мускулатуры в │ │малопродуктивный │
│вдоха │ │вспомогательной и │ │дыхании АД >, │ │кашель │
└───────┬──────────┘ │резервной │ │ЧСС > │ └────────┬─────────┘
│ │мускулатуры. │ │Беспокойство │ │
│ │Смешанный │ │Потливость │ \/
│ │характер одышки. │ │Параоральный │ ┌──────────────────┐
│ │Возбуждение или │ │цианоз при │ │Стеноз гортани в │
│ │заторможенность. │ │нагрузке │ │стадии │
│ │ЧСС > │ │ │ │компенсации │
│ │Выпадение │ └────────┬─────────┘ │(1 ст.) │
│ │пульсовой волны │ │ └─────────┬────────┘
│ │на лучевой │ │ │
│ │артерии │ │ │
│ └────────┬─────────┘ │ │
\/ \/ \/ │
┌──────────────────┐ ┌──────────────────┐ ┌──────────────────┐ │
│Терминальная │ │Стеноз гортани в │ │Стеноз гортани в │ │
│стадия стеноза │ │стадии │ │стадии неполной │ │
│гортани (4 ст.) │ │декомпенсации │ │компенсации │ │
└───────┬──────────┘ │(3 ст.) │ │(2 ст.) │ │
│ └────────┬─────────┘ └────────┬─────────┘ │
\/ \/ \/ \/
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Экстренная помощь │
└───────┬───────────────────────┬──────────────────────┬───────────────────────┬─────────┘
\/ \/ \/ \/
┌──────────────────┐ ┌──────────────────┐ ┌────────────────────┐ ┌──────────────────┐
│Санация │ │Санация │ │Паракислородная │ │"Отвлекающая" │
│ротоглотки │ │ротоглотки. │ │атмосфера постоянно │ │терапия. Теплое │
│Интубация трахеи │ │Паракислородная │ │до перехода в │ │щелочное питье. │
│(коникотомия), │ │атмосфера. │ │стадию компенсации. │ │Паракислородная │
│трахеостомия │ │Лекарственные │ │Ингаляции с ГКС, │ │атмосфера. │
│100 % О2, ИВЛ │ │ингаляции. │ │ -адреномиметиками, │ │Ингаляции с │
│Доступ к вене │ │ГКС в/в │ │содой. Седатики │ │будесонидом или │
│ГКС в/в, допмин │ │Седатики в/в 1 %. │ │внутрь (по │ │дексаметазон │
│в/в, сода в/в │ │Готовность к │ │показаниям). │ │внутрь. Ингаляции │
│СЛР (по │ │интубации или │ │Симптоматическая │ │с - │
│показаниям). │ │интубация трахеи. │ │терапия │ │адреномиметиками. │
│Симптоматическая │ │Инфузионная │ └─────────┬──────────┘ │Симптоматическая │
│терапия │ │терапия по │ │ │терапия │
└───────────┬──────┘ │показаниям. │ │ └────────┬─────────┘
│ │Симптоматическая │ │ \/
│ │терапия │ │ Госпитализация или
│ └────────┬─────────┘ └────────────> перевод в ларингитное
└──────────┬────────┘ отделение
\/
Экстренный вызов реаниматолога на себя
УСТРОЙСТВО КОМПРЕССОРНОГО НЕБУЛАЙЗЕРА
И ПОРЯДОК РАБОТЫ С НИМ
Устройство компрессорного небулайзера
1. Компрессор.
2. Собственно небулайзер.
3. Ротовой мундштук или лицевая маска.
4. Растворы лекарственных средств для ингаляций.
Порядок работы с небулайзером
1. Тщательно вымыть руки с мылом.
2. В резервуар небулайзера налить ингалируемый препарат.
3. Дозировка лекарственного средства для каждого больного устанавливается индивидуально, однако, существуют общие рекомендации:
а) рекомендуемую дозу развести стерильным физиологическим раствором, добавив его в резервуар небулайзера до конечного объема 3 - 4 мл;
б) разведение раствора производится непосредственно перед каждой ингаляцией;
в) оставшиеся в резервуаре небулайзера растворы не пригодны для последующих ингаляций.
4. Присоединить мундштук или маску для ингаляций.
5. Ингаляции проводить в течение 7 - 10 минут.
6. Хранить растворы лекарственных средств при комнатной температуре.
7. Санитарная обработка небулайзера:
а) отсоединить небулайзер от генератора по окончании процедуры;
б) все части ингалятора, приходившие в контакт с препаратом или ртом пациента, должны быть промыты горячей водой (по необходимости, с добавлением моющего раствора и последующим тщательным прополаскиванием), допустимо применение для этих целей посудомоечных машин, небулайзеры "Omron" можно стерилизовать автоклавированием или кипячением;
в) перед каждой последующей процедурой все части ингалятора должны быть просушены (например, феном).
К преимуществам небулайзерной терапии у детей относятся:
- отсутствие необходимости координации вдоха и ингаляции;
- простота и удобство выполнения;
- получение аэрозоля с оптимальным размером частиц;
- создание высокой концентрации лекарственного вещества в дыхательных путях за короткий период времени;
- возможность включения небулайзера в контур подачи кислорода или контур ИВЛ;
- отсутствие фреона и других пропелентов.
ОБСЛЕДОВАНИЕ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА
| N | Название | Кратность | Категория ЛПУ | ||
| ЦРБ, стационар не имеющий ПИТ | Стационар с ПИТ | Стационар с ОИТР | |||
| 1. | Сбор клинического анамнеза | 1 | + | + | + |
| 2. | Физикальное обследование | Ежедневно | + | + | + |
| 3. | Общий анализ крови | 1 раз в 7 дней | + | + | + |
| 4. | Общий анализ мочи | 1 раз в 7 дней | + | + | + |
| 5. | КОС (при ИВЛ) | По показаниям | - | + | + |
| 6. | Газы крови (при ИВЛ) | По показаниям | - | + | + |
| 7. | Бак. посев мокроты | 1 раз, по показаниям | + | + | + |
| 8. | Консультация ЛОР врача, инфекциониста, анестезиолога- реаниматолога | По показаниям | + | + | + |
| 9. | Рентгенограмма грудной клетки | По показаниям | + | + | + |
| 10. | Ларингоскопия, бронхоскопия с забором секрета на посев | По показаниям | - | + | + |
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
1. ГКС:
- Пульмикорт (будесонид), суспензия для ингаляций - 1 мг (2 мл) в 1,0 - 1,5 мл 0,9 % раствора NaCl в течение 5 - 8 мин. через 12 часов или
- Дексаметазон 0,6 мг/кг внутрь или парентерально или
- Преднизолон 4 мг/кг парентерально, затем 1 мг/кг внутрь через 8 или 12 часов до 3 суток.
2. Антипиретики:
- Парацетамол 10 - 15 мг/кг внутрь при температуре тела выше 38,5 градусов Цельсия или
- Ибупрофен (суспензия) 5 - 10 мг/кг внутрь или
- Анальгин 5 мг/кг внутрь или 50 % раствор 0,01 мл/кг в/м.
3. -Адреномиметики:
- Адреналин 0,1 % раствор 0,5 мл/кг. На 1 ингаляцию,
максимально - 6 мл. Не чаще 1 раз в час.
- Нафтизин 0,25 мл детям │
0,05 % раствор раннего возраста │++ 0,9 % NaCl
0,5 мл детям │до 4 мл на ингаляцию
старшего возраста │
4. Бронхолитики:
- Беродуал:
1 капля/кг массы ребенку 1-го года жизни + 2 мл 0,9 % NaCl на ингаляцию x 4 раза
1 - 2 капли/кг массы ребенку старше 1 года + 2 мл 0,9 % NaCl на ингаляцию x 4 раза
- Ипратропия бромид (атровент):
10 капель (0,5 мл) + 2 мл 0,9 % NaCl ребенку 1-го года жизни на ингаляцию x 4 раза
20 капель (1 мл) + 2 мл 0,9 % NaCl ребенку старше 1 года на ингаляцию x 4 раза.
5. Седативные препараты:
Диазепам (седуксен) 0,3 мг/кг парентерально или
Мидазолам 0,1 мг/кг парентерально или
Оксибутират Na 50 мг/кг парентерально медленно
6. Вазопрессоры:
Допмин 10 мкг/кг/мин. и выше до подъема АД выше 70 мм рт.ст., затем 3 - 5 мкг/кг/мин.
7. Антибиотики:
- Бензилпенициллин: 0,05 млн. ЕД/кг/с │
детям до 1 года │
0,25 - 0,5 млн. │
ЕД/с детям до 7 лет│ парентерально или
0,5 - 0,75 млн. │
ЕД/с детям │
до 14 лет │
- Амоксициллин + клавилановая кислота 20 мг/кг/с x 3 раза парентерально или
- Цефазолин 50 мг/кг/с x 3 - 4 раза парентерально или
- Цефотаксим 100 мг/кг/с x 3 - 4 раза парентерально.
Возможно использовать и другие антибиотики ориентируясь на чувствительность.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Паракислородная терапия - в палатке, где помещается ребенок, необходимо выдерживать следующие условия: температура пара 30 градусов Цельсия, влажность 100 %. концентрация О2 30 - 50 % - 40 - 60 (повторять до купирования стеноза от 1 до 4 раз в сутки) поддерживая сатурацию на уровне 91 - 93 %.
Сидячая ванна продолжительностью 5 - 6 минут с постепенным повышением температуры воды до 40 градусов Цельсия; озокеритовые сапожки; "теплые" компрессы на шею: СВЧ на область гортани - при компенсированном стенозе.
Искусственные дыхательные пути - метод выбора - назотрахеальная интубация. Абсолютные показания: гипоксемия (PaO2 < 50 мм рт.ст. при концентрации вдыхаемого О2 выше 50 %) и/или гиповентиляция (PaCO2 > 55 мм рт.ст.) при pH < 7,25. При невозможности проведения интубации - трахеостомия или коникотомия.
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА
Приложение N 10
к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 17 октября 2005 г. N 365