Geum.ru

Приказ от 17 октября 2005 г. N 365 Об утверждении клинико-организационных руководств, практического руководства для врачей, методических рекомендаций по оказанию медицинской помощи

Вид материалаДокументы

Содержание


Клинико-организационное руководство
Клинико-организационное руководство
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15
КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ РУКОВОДСТВО

ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА


Предисловие:

Клинико-организационное руководство "Диагностика и лечение хронического панкреатита" разработано и внесено на рассмотрение рабочей группой в составе: Василенко З.Г. (руководитель) - главный внештатный гастроэнтеролог Главного Управления здравоохранения Челябинской области, заведующий гастроэнтерологическим отделением Челябинской областной клинической больницы, к.м.н; Антипина Т.В. - главный внештатный гастроэнтеролог Управления здравоохранения Администрации г. Челябинска, зав. гастроэнтерологическим отделением ГКБ N 1.


1. Нозологическая форма: Хронический панкреатит.

2. Шифр по МКБ-10: К 86.0 - Хронический панкреатит

алкогольный.

К 86.1 - Другие хронические панкреатиты.

- БДУ

- инфекционный

- повторяющийся

- рецидивирующий

3. Определение: Хронический панкреатит - прогрессирующее заболевание поджелудочной железы (ПЖ), характеризующееся появлением во время обострения признаков острого некротизирующего воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эндокринной функции поджелудочной железы.

4. Распространенность: В России и странах СНГ хронический панкреатит - часто диагностируемое заболевание (20 - 80 случаев на 10000 населения). Основные группы риска: мужчины, злоупотребляющие алкоголем, любители жареной, жирной пищи; женщины, страдающие холелитиазом, хроническим холециститом.

5. Рабочая классификация хронических панкреатитов (Ивашкин В.Т., Хазанов А.И., 1990 г., основанная на Марсельской, 1983 г. и Римской, 1989 г.)


I. По этиологии


1. Билиарнозависимый (холагенный).

2. Алкогольный.

3. Дисметаболический.

4. Инфекционный.

5. Лекарственный.

6. Идиопатический.

7. Редкие причины (тропический, ишемический и т.д.)


II. По характеру клинического течения


1. Редко рецидивирующий (обострения не более 1 - 2 раз в год).

2. Часто рецидивирующий (обострения 3 - 4 раза в год).

3. С постоянно присутствующей симптоматикой.


III. Варианты ХП по морфологическим признакам

(в клинике устанавливается по данным УЗИ и КТ)


1. Интерстициально-отечный.

2. Паренхиматозный.

3. Фиброзно-склеротический (индуративный).

4. Гиперпластический (псевдотумарозный).

5. Кистозный.


IV. Варианты ХП по клиническим проявлениям


1. Болевой.

2. Гипосекреторный.

3. Астеноневротический.

4. Латентный.

5. Сочетанный.


V. По осложнениям


1. Холестаз (желтушный и безжелтушный варианты).

2. Инфекционные осложнения:

- воспалительные инфильтраты

- гнойный холангит

- септические состояния

- реактивный плеврит, пневмония

3. Редкие осложнения:

- подпеченочная форма портальной гипертензии

- хроническая дуоденальная непроходимость

- эрозивный эзофагит

- гастродуоденальные изъязвления с кровотечениями

- синдром Мэлори-Вейса

- гипогликемические кризы

- абдоминальный ишемический синдром.


VI. Функциональная характеристика:


1. Экзокринная недостаточность (3 степени тяжести).

2. Эндокринная недостаточность (Нарушение толерантности к глюкозе, диабет).


6. Примерные формулировки диагноза:

6.1. Хронический панкреатит, билиарнозависимый, редко рецидивирующего течения, фаза обострения (интерстициально-отечный), осложненный механической желтухой.

6.2. Хронический панкреатит, алкогольной этиологии, часто рецидивирующего течения, фаза обострения (с преимущественным поражения хвоста, кистозный) осложненный портальной гипертензией.


7. Обязательные обследования и их кратность:

7.1. ХП легкой степени:

объем обследований: ОАК, амилаза, липаза в сыворотке крови, копрограмма, амилазурический тест 2 раза в год, УЗИ 1 раз в 2 года;

7.2. ХП средней степени:

объем обследований: ОАК, сахар, амилаза, липаза сыворотки крови, билирубин, трансаминазы, амилазурический тест, копрограмма 2 раза в год и при обострении, контроль массы тела, УЗИ 1 раз в год;

7.3. ХП тяжелой степени:

объем обследований: то же (см. средней тяжести) + анализ суточной мочи на сахар. Консультация эндокринолога, диетолога по показаниям.


8. Объем обследования по показаниям:

Сахарная кривая, кальций крови, общий белок и фракции, холестерин, триглицериды, коагулограмма, ФГС, Р-графия брюшной полости, ЭРХПГ, КТ органов брюшной полости, пункционная биопсия поджелудочной железы под контролем УЗИ.


9. Потребность в консультации специалистов

9.1. Консультация эндокринолога при панкреатогенном диабете.

9.2. Консультация хирурга при осложнениях панкреатита (механическая желтуха, кисты, часторецидивирующее тяжелое течение)

9.3. Консультация психотерапевта по показаниям.


10. Цель и задачи лечения:

10.1. Цель лечения - обеспечить наступление полной клинической ремиссии или ремиссии с дефектом (наличие псевдокист, не полностью устраненной панкреатической стеатореи с некомпенсированным дуоденостазом), сохранение удовлетворительного качества жизни пациента.

10.2. Задачи лечения:

- купирование выраженного болевого и диспептического синдромов на догоспитальном этапе;

- плановая терапия в специализированном отделении стационара или использование стационарзамещающих технологий в амбулаторных условиях, на дому, в дневных стационарах;

- реабилитационная терапия в амбулаторных условиях.


11. Показания для лечения в стационаре дневного пребывания:

Обострение ХП легкой степени тяжести.


12. Показания для лечения в круглосуточном стационаре:

При тяжелом или средней степени тяжести обострении показана госпитализация в гастроэнтерологическое отделение.


13. Показания для госпитализации в хирургическое отделение:

13.1. При тяжелом обострении холепанкреатита, синдроме подпеченочного холестаза, стриктуре БДС показана госпитализация в хирургическое отделение.

13.2. Показания к хирургическому лечению:

- псевдотуморозный панкреатит с полной или частичной обструкцией общего желчного или панкреатического протока;

- стриктура большого дуоденального сосочка;

- киста поджелудочной железы;

- сдавление чревного ствола; ("солярит") с выраженным длительным болевым синдромом;

- подпеченочная портальная гипертензия;

- непрерывно рецидивирующее течение хронического панкреатита с выраженным болевым синдромом.


14. Стандарты лечения в период обострения:

14.1. Диета: первые три дня при выраженном обострении - голод и по показаниям парентеральное питание, а затем диета N 5П.

14.2. Медикаментозное лечение:

14.2.1. Анальгетики:

а) Кеторалак 1 - 2 мл (30 - 60 мг) в/м x 3 раза в день и по требованию.

б) Баралгин по 5 мл в/м, в/в x 3 раза в день.

в) Кетопрофен 100 мг x 2 раза в/м.

14.2.2. Спазмолитики:

а) Папаверин 2 % - 2 мл в/м 2 раза в день.

б) Мебеверин 0,2 по 1 - 2 капс. x 2 раза в день.

в) Дротоверин 2,0 (40 мг) в/м 2 - 3 раза в день либо внутрь 0,04 1 - 2 таб. (40 - 80 мг) x 3 раза в сутки.

14.2.3. Ингибиторы протеаз (по показаниям: гиперферментемия)

а) Апротинин

- Гордокс - не менее 100000 ЕД 1 - 2 раза в день,

- Трасилол - не менее 50000 - 100000 ЕД,

- Контрикал 20000 - 100000 ЕД в сутки.

14.2.4. Антисекреторные

а) Октреотид (сандостатин) 100 - 300 мкг 3 - 4 раза в день п/к 5 - 7 дней.

б) Квамател (фамотидин) 20 мг x 2 раза в/в 5 - 7 дней с переходом на пероральную форму - фамотидин 20 мг x 2 раза.

в) ИПП (ингибиторы протонной помпы):

- омепразол 0,02 x 2 раза в день

- рабепразол 0,01 - 0,02 x 1 раз в сутки

14.2.5. Панкреатические энзимы:

а) Креон 10 тыс. по 1 - 2 капс. x 3 раза во время еды.

б) Мезим 10 тыс. 1 - 2 драже x 3 раза во время еды.

в) Пензитал 2 - 3 таб. x 3 раза в день во время еды.

14.2.6. Прокинетики (по показаниям: гастростаз):

а) Метоклопрамид (церукал) 10 мг в/м по требованию.

б) Домперидон 10 мг x 3 раза внутрь.

14.2.7. Обволакивающие алюминий содержащие препараты:

а) Алмагель (Фосфалюгель, Маалокс) по 10 - 15 мл (1 - 2 таб.) x 3 раза в день в межпищеварительный период.

14.2.8. Заместительная терапия при экзокринной недостаточности: (Панкреатические энзимы в удвоенных дозировках).


КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.


14.2.8. Заместительная терапия при эндокринной недостаточности:

- инсулинотерапия.


15. Критерии результатов лечения:

Наступление полной клинической ремиссии или ремиссии с дефектом (наличие псевдокист, не полностью устраненной панкреатической стеатореи с некомпенсированным дуоденостазом).


16. Реабилитационная терапия:

16.1. Диспансерное наблюдение:

а) ХП легкой степени - гастроэнтеролог или участковый терапевт - 2 раза в год.

б) ХП средней тяжести - гастроэнтеролог или участковый терапевт - при консультации гастроэнтеролога 3 раза в год.

в) ХП тяжелой степени - 4 - 6 раз в год (при участии г/энтеролога и хирурга).

16.2. Профилактическое лечение:

а) ХП легкой степени - Диета 5П, ферментные препараты, регуляторы моторики ЖКТ. Желчегонные при гипокинезии ЖП. Санаторно-курортное лечение в фазе ремиссии.

б) ХП средней степени тяжести - Диета 5П (в период обострения).

Заместительная терапия ферментами. Блокаторы желудочной секреции, регуляторы моторики ЖКТ; при инкреторной недостаточности - ограничение углеводов, сахароснижающие препараты. При обострении - повторные курсы лечения в стационаре.

Санаторно-курортное лечение в фазе ремиссии.

в) ХП тяжелой степени - см. средней тяжести.

16.3. Критерии снятия с "Д" учета: больные с ХП подлежат диспансерному наблюдению пожизненно. Больных необходимо обучить принципу терапии "по требованию" по использованию ферментов, спазмолитиков, антисекреторных препаратов.


17. Экспертиза временной нетрудоспособности:

17.1. Средние сроки временной нетрудоспособности при обострении ХП

20 - 30 дней в зависимости от тяжести заболевания.

17.2. Средние сроки пребывания в стационаре:

- легкое течение в стационарном лечении не нуждается, амбулаторное лечение 10 - 14 дней.

- средней тяжести: стационарное лечение 20 - 25 дней.

- тяжелое течение: 30 дней и более.


18. Показания для направления на МСЭК:

Лица, работа которых связана с тяжелым физическим трудом или вредными условиями, трудоустраиваются через КЭК, а при невозможности трудоустройства признаются инвалидами третьей, реже второй группы (при потере профессии). Больные с тяжелым течением панкреатита при выраженной внешне- и внутрисекреторной недостаточности, потере массы тела, "панкреатических поносах", полигиповитаминозе, как правило стойко нетрудоспособны.


Первый заместитель

Министра здравоохранения

Челябинской области

М.Г.МОСКВИЧЕВА


Приложение N 5

к приказу

Министерства здравоохранения

Челябинской области

от 17 октября 2005 г. N 365


КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ РУКОВОДСТВО

ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА

И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ


Предисловие:

Клинико-организационное руководство "ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ" разработано и внесено на рассмотрение рабочей группой в составе: Василенко З.Г. (руководитель) - главный внештатный гастроэнтеролог Главного Управления здравоохранения Челябинской области, заведующий гастроэнтерологическим отделением Челябинской областной клинической больницы, к.м.н; Антипина Т.В. главный внештатный гастроэнтеролог Управления здравоохранения Администрации г. Челябинска, зав. гастроэнтерологическим отделением ГКБ N 1; Родионов А.В. доцент кафедры терапии и клинической фармакологии УГМАДО, к.м.н.


Введение:

Распространенность язвенной болезни среди взрослого населения составляет 7 - 10 %. У мужчин язвенная болезнь развивается в 2 - 3 раза чаще чем у женщин. Поражаются все возрастные группы. Максимальная распространенность отмечается в следующих возрастных группах: 30 - 40 лет для ЯБ ДПК, 50 - 60 лет для ЯБ желудка.

Цель руководства - унифицировать методы диагностики и лечения ЯБ в Челябинской области.

Область применения:

Руководство предназначен для практических врачей всех специальностей.

Нормативные ссылки:

"Стандарты (протоколы) диагностики и лечения органов пищеварения" Утверждены приказом МЗ РФ N 125 от 17.04.98.

Обозначения и сокращения:

ЯБ - язвенная болезнь

ДПК - двенадцатиперстная кишка

КТ - компьютерная томография


I. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву пилорического и других отделов желудка (Шифр - К 25).

2. Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки (Шифр - К 26).


II. Определение

Язвенная болезнь (ЯБ) - гетерогенное хроническое рецидивирующее заболевание гастродуоденальной зоны, морфологически характеризующееся формированием локального язвенного дефекта слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки (ДПК) до подслизистой основы.


III. Классификация (Гребенев А.Л., 1989; Шептулин А.А., 1995)


1. По этиологии и патогенезу:

1.1. ЯБ желудка и ДПК (первичная ЯБ)

1.1.1. H.pylori - зависимая ЯБ

1.1.2. H.pylori - независимая ЯБ

1.2. Симптоматические гастродуоденальные язвы:

1.2.1. "стрессовые" язвы (при распространенных ожогах, ЧМТ, операциях, инфаркте миокарда, сепсисе и др.)

1.2.2. лекарственные язвы

1.2.3. эндокринные язвы (при синдроме Золлингера-Эллисона, гиперпаротиреозе и др.)

1.2.4. дисциркуляторно-гипоксические

1.2.5. токсические

1.2.6. язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов (при болезнях печени, поджелудочной железы, карциноидном синдроме, при эритремии и др.)


2. По локализации поражения:

2.1. Язвы желудка:

2.1.1. кардиального и субкардиального отделов

2.1.2. тела и угла желудка

2.1.3. антрального отдела

2.1.4. пилорического канала

2.2. Язвы ДПК:

2.2.1. луковицы ДПК

2.2.2. постбульбарного отдела

2.3. Сочетанные язвы:

2.3.1. двойные (желудок, ДПК)

2.3.2. множественные (симптоматические язвы)

2.4. Проекция поражения желудка и ДПК:

2.4.1. малая кривизна

2.4.2. большая кривизна

2.4.3. передняя стенка

2.4.4. задняя стенка


3. По диаметру язв:

3.1. малые (до 0,5 см)

3.2. средние (0,6 - 1,9 см)

3.3. большие (2,0 - 3,0 см)

3.4. гигантские (более 3,0 см)


4. По клинической форме:

4.1. болевой синдром (типичность, атипичность, выраженность)

4.2. диспептический синдром (выраженность, симптомы "ацидизма" отсутствуют)

4.3. функциональный синдром (характер, выраженность секреторных и двигательных расстройств желудка и ДПК)


5. По уровню желудочного кислотовыделения:

5.1. повышенный

5.2. нормальный

5.3. пониженный


6. По характеру гастродуоденальной моторики:

6.1. повышение тонуса и усиление перистальтики желудка и ДПК


КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.


6.1. снижение тонуса и ослабление перистальтики желудка и ДПК


7. По стадии течения заболевания:

7.1. активная стадия - острая, подострая, неполной клинической ремиссии

7.2. неактивная стадия - фаза полной клинико-анатомической ремиссии


8. По срокам рубцевания язв:

8.1. с обычными сроками рубцевания (до 1,5 мес. для язв ДПК, до 2,5 мес. для язв желудка)

8.2. труднорубцующиеся язвы (со сроками рубцевания более 1,5 мес. для язв ДПК, более 2,5 мес. для язв желудка)


9. По характеру течения:

9.1. острое (впервые выявленная язва)

9.2. хроническое (с редкими обострениями - 1 раз в 2 - 3 года, с ежегодными обострениями, с частыми обострениями - 2 раза в год и чаще)


10. По тяжести течения:

10.1. легкого течения

10.2. среднетяжелого течения

10.3. тяжелого течения


11. По наличию постъязвенных деформаций:

11.1. рубцово-язвенная деформация желудка

11.2. рубцово-язвенная деформация ДПК


12. По наличию осложнений:

12.1. острое гастродуоденальное кровотечение

12.2. пенетрация язвы в соседние органы

12.3. перфорация язвы

12.4. пилородуоденальный рубцово-язвенный стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный)

12.5. перивисцериты (перигастрит, перидуоденит)

12.6. малигнизация язвы


IV. Плановая госпитализация


Показания:

1. Язва желудка:

1.1. впервые выявленная,

1.2. при обострении - язва желудка большого размера или гигантская, язва пилорического канала

1.3. множественные язвы желудка

2. Язва ДПК:

2.1. язва большого размера или гигантская

2.2. множественные язвы ДПК

3. Двойные язвы (сочетанной локализации).

4. Обострение ЯБ, протекающее с выраженным болевым и диспептическим синдромами.

5. Отсутствие эффекта от лечения на амбулаторном этапе.

6. Язва осложненная.

7. Лица призывного возраста по направлению ВВК для уточнения диагноза.


V. Обследование в условиях стационара:


N

Название

Кратность

1

Сбор клинического анамнеза

1

2

Физикальное обследование

Ежедневно

3

Общий анализ крови

2

4

Общий анализ мочи

1

5

Группа крови

1

6

Резус-фактор

1

7

Анализ кала на скрытую кровь

1

8

Сывороточное железо

1

9

Гистологическое и цитологическое исследование
биоптата из периульцерозной зоны (при желудочных
язвах - минимум 6 биоптатов)

1

10
Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и
щеточным получением препарата для цитологического
исследования

2 (до и
после
лечения)

11
УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

1

12
Рентгеноскопия желудка

По
показаниям
(при ЯБЖ)

13
Суточная pH-метрия

По
показаниям

14
КТ брюшной полости

По
показаниям

15
Обзорная рентгенография брюшной полости

По
показаниям

16
Консультация хирурга, хирурга-онколога

По
показаниям


VI. Характеристика лечебных мероприятий в условиях стационара


Медикаментозное лечение:

1. Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, ассоциированных с Helicobacter pylori (HP)
Терапия "первой
линии"

Терапия "второй линии" <*>
(для повторного лечения)

Продолж-ть
7 дней

7 дней

7 дней

10 дней

Схемы

1. Омез 20 мг
2 р/сут.
или лансопразол
30 мг 2 р/сут.
или ранитидин
висмут цитрат
400 мг 2 р/сут.
2. Кларитромицин
500 мг 2 р/сут.
3. Амоксициллин
1000 мг 2 р/сут.
или метронидазол
500 мг 2 р/сут.

1. Омепразол
20 мг 2 р/сут.
или лансопразол
30 мг 2 р/сут.
2. Висмут
субцитрат
120 мг 4 р/сут.
3. Метронидазол
500 мг 3 р/сут.
4. Тетрациклин
500 мг 4 р/сут.
или
амоксициллин
500 мг 4 р/сут.
1. Омез 20 мг
2 р/сут. или
лансопразол
30 мг 2 р/сут.
2. Кларитромицин
250 - 500 мг
2 р/сут.
3. Метронидазол
500 мг 2 р/сут.

1. Ранитидин
300 мг 2 р/сут.
или фамотидин
40 мг 2 р/сут.
или омепразол
20 мг 2 р/сут.
или лансопразол
30 мг 2 р/сут.
2. Калиевая
соль
двузамещенного
цитрата 108 мг
5 р/сут.
или де-нол
120 мг 4 р/сут.
3. Метронидазол
200 мг 5 р/сут.
или 250 мг
4 р/сут.
4. Тетрациклин
250 мг 5 р/сут.
или 500 мг
4 р/сут.



--------------------------------

<*> выбор схемы зависит от индивидуальной переносимости (аллергия и др.)


Примечание: во всех схемах метронидазол можно заменять фуразолидоном (0,1 г 4 раза или 0,2 г 2 раза в день).

Для эрадикации HP удобно использовать зарегистрированные комплексные наборы лекарственных средств - ПИЛОБАКТ (омепразол, кларитромицин, тинидазол).

ГАСТРОСТАТ (тетрациклин, метронидазол, коллоидный Bi).

После окончания комбинированной 7 - 10 дневной эрадикационной терапии продолжить лечение (при дуоденальной язве - еще в течение 5 недель, при желудочной локализации - 7 недель):

- ингибитор протонной помпы, который использовался в эрадикационной схеме (1 раз в 14 - 16 часов) или

- ранитидин 300 мг (в 19 - 20 часов) или

- фамотидин 40 мг (в 19 - 20 часов) или

- коллоидный субцитрат висмута 240 мг 2 раза в день

При неосложненной ЯБ пролонгированное лечение после окончания эрадикационного курса может не проводиться.


Для профилактики обострений ЯБ и ее осложнений рекомендуются два вида терапии:

А. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет):

Ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг ежедневно вечером

Показания к данной терапии:

- неэффективность проведенной эрадикационной терапии

- осложнения ЯБ (перфорация или кровотечение)

- наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВП

- сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит

- больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию

В. Терапия "по требованию" - при появлении симптомов, характерных для

обострения ЯБ, прием одного из:

Омепразол 20 мг 2 раза в день

Ранитидин 300 мг 2 раза в день

Фамотидин 40 мг 2 раза в день

Лансопразол 30 мг 2 раза в день

В течение 3 дней, затем в половинной дозе в течение 3 недель.

Показания к данной терапии:

- появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации HP


2. Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, неассоциированных с Helicobacter pylori (HP) (отрицательные морфологический и уреазный тесты из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе и теле желудка или отрицательный уреазный дыхательный тест, отсутствие сывороточных антител к HP).


Используется одна из следующих схем:


┌─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐

│ │ Доза, кратность │ Сроки лечения │

├─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│Схема 1 │ │4 недели │

│1. Ранитидин │300 мг в сутки │ │

│ │(однократно в 19 - │ │

│ │20 часов) │ │

│2. Антацидный │В стандартной дозе │ │

│препарат (маалокс, │ │ │

│фосфалюгель, │ │ │

│альмагель и др.) │ │ │

│3. Сукральфат │1,0 г 4 раза в сутки │ │

├─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│Схема 2 │ │4 недели │

│1. Фамотидин │40 мг в сутки │ │

│ │(однократно вечером │ │

│ │в 19 - 20 часов) │ │

│2. Антацидный │В стандартной дозе │ │

│препарат (маалокс, │ │ │

│фосфалюгель, │ │ │

│альмагель и др.) │ │ │

│3. Сукральфат │1,0 г 4 раза в сутки │ │

├─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│Схема 3 │ │4 недели │

│1. Омепразол │20 мг в 14 - 15 часов│ │

│(Омез) или │(30 мг/сут.) │ │

│лансопразол │ │ │

│2. Антацидный │В стандартной дозе │ │

│препарат (маалокс, │ │ │

│фосфалюгель, │ │ │

│альмагель и др.) │ │ │

│3. Сукральфат │1,0 г 4 раза в сутки │ │

└─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘


Сукральфат назначается одновременно с антисекреторными препаратами в течение 4 недель, далее в половинной дозе в течение месяца.


Немедикаментозное лечение:

1. Прекращение курения.

2. Не употреблять крепкие алкогольные напитки, принимать пищу 4 - 5 раз в день в небольших количествах, исключить из рациона копчености и консервированные продукты.

3. Пунктуально выполнять рекомендации в отношении режима и образа жизни.


VII. Амбулаторное наблюдение и лечение


┌────────────┬───────────────────────┬──────┬───────────────┬───────────────┬───────────┐

│ Нозолог. │ Обследование и │Крат. │ Категории │ Стандарт │Сред. сроки│

│ форма │ консультации │обсл. │ ЛПУ │ лечения │ лечен. │

│ │ │ ├───┬───┬───┬───┤ │ │

│ │ │ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ │ │

├────────────┼───────────────────────┼──────┼───┼───┼───┼───┼───────────────┼───────────┤

│ЯБ │- Осмотр терапевта, │ 2 │ + │ + │ + │ │Диета, режим, │2 нед. при │

│желудка и │гастроэнтеролога │ │ │ │ │ │ │дуоден. │

│12-пк легкое│- Стоматолог │ 1 │ + │ + │ + │ │ИПП (омепразол,│лок., 3 - │

│течение │- Общий ан. крови │ 1 │ + │ + │ │ │лансопразол, │4 нед. при │

│(обострение)│- Общий ан. мочи │ 1 │ + │ + │ │ │рабепразол) │желуд. │

│К 25.7 │- Кал на скрыт. кровь │ 1 │ + │ │ │ │20 мг 2 р. в д.│локализации│

│К 26.7 │- ФГС с биопсией │ 1 │ + │ │ │ │Амоксициллин │ │

│ │антрального отд. │ │ │ │ │ │500 мг 2 р. │ │

│ │на HP │ 2 │ + │ │ │ │Метронидазол │ │

│ │- Антитела к HP │ 2 │ + │ │ │ │0,25 4 р. │ │

│ │(хелик-тест) │ │ │ │ │ │(фуразолидон │ │

│ │- Р-скопия желудка │ 1 │ + │ │ │ │0,1 4 р.) │ │

│ │(по показаниям) │ │ │ │ │ │7 дней │ │

│ │- Интрагастр. PH-метрия│1 р в │ + │ │ │ │ │ │

│ │ │3 года│ │ │ │ │ │ │

│ │- Диспансерное │1 - 2 │ │ │ │ │ │ │

│ │наблюдение у терапевта │ раза │ │ │ │ │ │ │

│ │(при язвен. бол. │в год │ │ │ │ │ │ │

│ │желудка у │ │ │ │ │ │ │ │

│ │гастроэнтеролога) │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼───────────────────────┼──────┼───┼───┼───┼───┼───────────────┼───────────┤

│ЯБ │- Осмотр терапевта, │ 3 │ + │ + │ │ │Диета, режим, │3 - 4 нед. │

│желудка и │гастроэнтеролога │ 1 │ + │ + │ │ │ИПП (омепразол │при дуоден.│

│12-пк │- Стоматолог │ 1 │ + │ + │ │ │20 мг 2 р., │лок., 5 - │

│средней │- Общий ан. крови │ 1 │ + │ + │ │ │лансопразол │6 нед. при │

│тяжести │- Общий ан. мочи │ 1 │ + │ + │ │ │30 мг 2 р., │желудочной │

│(обострение)│- Кал на скрыт. кровь │ 1 │ + │ + │ │ │рабепразол │локализации│

│К 25.7 │- ФГС с биопсией │ 2 │ + │ + │ │ │20 мг 2 р в д.)│ │

│К 26.7 │антрального отд. на HP │ │ │ │ │ │Амоксициллин │ │

│ │- Антитела к HP │ 2 │ + │ + │ │ │500 мг 2 р. │ │

│ │(хелик-тест) │ │ │ │ │ │Метронидазол │ │

│ │- Р-скопия желудка │ 1 │ + │ + │ │ │0,25 4 р. │ │

│ │(по показаниям) │ │ │ │ │ │(фуразолидон │ │

│ │- Интрагастр. PH-метрия│1 р в │ + │ + │ │ │0,1 4 р.) │ │

│ │ │3 года│ │ │ │ │7 дней │ │

│ │- Диспансерное │2 - 3 │ │ │ │ │сукральфат │ │

│ │наблюдение у терапевта │ раза │ │ │ │ │ │ │

│ │(при язвен. бол. │в год │ │ │ │ │ │ │

│ │желудка - у │ │ │ │ │ │ │ │

│ │гастроэнтеролога) │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼───────────────────────┼──────┼───┼───┼───┼───┼───────────────┼───────────┤

│ЯБ │Осмотр терапевта или │ │ │ │ │ │Диета, режим, │ │

│желудка и │гастроэнтеролога и │ │ │ │ │ │ИПП (омепразол │ │

│12-пк │госпитализация в │ │ │ │ │ │20 мг 2 р., │ │

│тяжелое │терапевтическое │ │ │ │ │ │лансопразол │ │

│течение или │(гастроэнтерологическое│ │ │ │ │ │30 мг 2 р., │ │

│осложненное │отделение) │ │ │ │ │ │рабепразол │ │

│(обострение)│ │ │ │ │ │ │20 мг 2 р в д.)│ │

│К 25.7 │Диспансерное наблюдение│4 р. в│ │ │ │ │Амоксициллин │ │

│К 26.7 │у терапевта (при язвен.│ год │ │ │ │ │500 мг 2 р. │ │

│ │бол. желудка │ │ │ │ │ │Метронидазол │ │

│ │- у гастроэнтеролога) │1 р. в│ │ │ │ │0,25 4 р. │ │

│ │ │ г. │ │ │ │ │(фуразолидон │ │

│ │Хирург │1 р. в│ │ │ │ │0,1 4 р.) │ │

│ │ │ г. │ │ │ │ │7 дней │ │

│ │стоматолог │2 раза│ │ │ │ │сукральфат │ │

│ │Общий ан. крови │ 1 │ │ │ │ │ │ │

│ │Общий ан. мочи │1 - 2 │ │ │ │ │ │ │

│ │Кал на скрыт. кровь │1 - 2 │ │ │ │ │ │ │

│ │ФГС с биопсией │в год │ │ │ │ │ │ │

│ │антрального отд. на HP │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │Антитела к HP │ 1 │ │ │ │ │ │ │

│ │(хелик-тест) │ │ │ │ │ │ │ │

│ │Р-скопия желудка │ 1 │ │ │ │ │ │ │

│ │(по показаниям) │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │Интрагастр. PH-метрия │1 р. в│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ 3 г │ │ │ │ │ │ │

└────────────┴───────────────────────┴──────┴───┴───┴───┴───┴───────────────┴───────────┘


Критерии эффективности лечения:

- Клинически: купирование болевого синдрома, пальпаторно - отсутствие болезненности в эпигастральной области.

- Эндоскопически - полная ремиссия (с двумя отрицательными тестами на HP - гистологический и быстрый уреазный из биоптата, или только дыхательный тест).

Исследование проводится не ранее 4-х недель после окончания лечения.

При частичной ремиссии (наличие незарубцевавшейся язвы) необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении режима лечения и продолжить лекарственную терапию с внесением соответствующих корректив.

Если язва зарубцевалась, но при этом сохраняются активный гастродуоденит и инфицированность слизистой оболочки HP, то это также означает отсутствие полной ремиссии. Такие больные нуждаются в лечении, включая эрадикационную терапию.


VIII. Характеристика лечебных мероприятий в условиях поликлиники


Медикаментозное лечение:


4. Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, ассоциированных с Helicobaster pylori (HP)
Терапия "первой
линии"

Терапия "второй линии" <*>
(для повторного лечения)

Продолж-ть
7 дней

7 дней

7 дней

10 дней

Схемы

1. Омепразол
20 мг 2 р/сут.
или лансопразол
30 мг 2 р/сут.
или ранитидин
висмут цитрат
400 мг 2 р/сут.
2. Кларитромицин
500 мг 2 р/сут.
3. Амоксициллин
1000 мг 2 р/сут.
или метронидазол
500 мг 2 р/сут.

1. Омепразол
20 мг 2 р/сут.
или лансопразол
30 мг 2 р/сут.
2. Висмут
субцитрат
120 мг 4 р/сут.
3. Метронидазол
500 мг 3 р/сут.
4. Тетрациклин
500 мг 4 р/сут.
или
амоксициллин
500 мг 4 р/сут.
1. Омепразол
20 мг 2 р/сут.
или лансопразол
30 мг 2 р/сут.
2. Кларитромицин
250 - 500 мг
2 р/сут.
3. Метронидазол
500 мг 2 р/сут.

1. Ранитидин
300 мг 2 р/сут.
или фамотидин
40 мг 2 р/сут.
или омепразол
20 мг 2 р/сут.
или лансопразол
30 мг 2 р/с
2. Калиевая
соль
двузамещенного
цитрата 108 мг
5 р/сут.
или де-нол
120 мг 4 р/сут.
3. Метронидазол
200 мг 5 р/сут.
или 250 мг
4 р/сут.
4. Тетрациклин
250 мг 5 р/сут.
или 500 мг
4 р/сут.



--------------------------------

<*> - выбор схемы зависит от индивидуальной переносимости (аллергия и др.)


Примечание: во всех схемах метронидазол можно заменять фуразолидоном (0,1 г 4 раза или 0,2 г 2 раза в день).

Для эрадикации HP удобно использовать зарегистрированные комплексные наборы лекарственных средств - ПИЛОБАКТ (омепразол, кларитромицин, тинидазол).

ГАСТРОСТАТ (тетрациклин, метронидазол, коллоидный Bi).

После окончания комбинированной 7 - 10 дневной эрадикационной терапии продолжить лечение (при дуоденальной язве - еще в течение 5 недель, при желудочной локализации - 7 недель):

- ингибитор протонной помпы, который использовался в эрадикационной схеме (1 раз в 14 - 16 часов) или

- ранитидин 300 мг (в 19 - 20 часов) или

- фамотидин 40 мг (в 19 - 20 часов) или

- коллоидный субцитрат висмута 240 мг 2 раза в день.

При неосложненной ЯБ пролонгированное лечение после окончания эрадикационного курса может не проводиться.

Для профилактики обострений ЯБ и ее осложнений рекомендуются два вида терапии:

1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет):

Ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг ежедневно вечером

Показания к данной терапии:

- неэффективность проведенной эрадикационной терапии

- осложнения ЯБ (перфорация или кровотечение)

- наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВП

- сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит

- больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию

2. Терапия "по требованию" - при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из:

Омепразол 20 мг 2 раза в день

Ранитидин 300 мг 2 раза в день

Фамотидин 40 мг 2 раза в день

Лансопразол 30 мг 2 раза в день

В течение 3 дней, затем в половинной дозе в течение 3 недель.

Показания к данной терапии:

- появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации HP


2. Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, неассоциированных с Helicobacter pylori (HP) (отрицательные морфологический и уреазный тесты из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе и теле желудка или отрицательный уреазный дыхательный тест, отсутствие сывороточных антител к HP).


Используется одна из следующих схем:


┌─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐

│ │ Доза, кратность │ Сроки лечения │

├─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│Схема 1 │ │4 недели │

│1. Ранитидин │300 мг в сутки │ │

│ │(однократно в 19 - │ │

│ │20 часов) │ │

│2. Антацидный │В стандартной дозе │ │

│препарат (маалокс, │ │ │

│фосфалюгель, │ │ │

│альмагель и др.) │ │ │

│3. Сукральфат │1,0 г 4 раза в сутки │ │

├─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│Схема 2 │ │4 недели │

│1. Фамотидин │40 мг в сутки │ │

│ │(однократно вечером │ │

│ │в 19 - 20 часов) │ │

│2. Антацидный │В стандартной дозе │ │

│препарат (маалокс, │ │ │

│фосфалюгель, │ │ │

│альмагель и др.) │ │ │

│3. Сукральфат │1,0 г 4 раза в сутки │ │

├─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│Схема 3 │ │4 недели │

│1. Омепразол │20 мг в 14 - 15 часов│ │

│(или лансопразол) │(30 мг/сут.) │ │

│2. Антацидный │В стандартной дозе │ │

│препарат (маалокс, │ │ │

│фосфалюгель, │ │ │

│альмагель и др.) │ │ │

│3. Сукральфат │1,0 г 4 раза в сутки │ │

└─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘


Сукральфат назначается одновременно с антисекреторными препаратами в течение 4 недель, далее в половинной дозе в течение месяца.


Немедикаментозное лечение:

1. Прекращение курения.

2. Не употреблять крепкие алкогольные напитки, принимать пищу 4 - 5 раз в день в небольших количествах, исключить из рациона копчености и консервированные продукты.

3. Пунктуально выполнять рекомендации в отношении режима и образа жизни.


Профилактика рецидивов эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК


┌─┬──────────────┬───────────────────────────────────┬───────────┐

│N│ Причина │ Профилактика │Продолж-сть│

│ │ эрозивно- │ │ │

│ │ язвенного │ │ │

│ │ поражения │ │ │

│ │желудка и ДПК │ │ │

├─┼──────────────┼───────────────────────────────────┼───────────┤

│1│Больные │- Сохранение Helicobacter pylori в │7 - 14 дней│

│ │Helicobacter │сочетании с высокой желудочной │ │

│ │pylori- │кислотностью - курс эрадикационной │ │

│ │положительные │терапии с другим набором │ │

│ │и не имеющие │антибактериальных препаратов: │ │

│ │другие факторы│Тетрациклина гидрохлорид 0,5 г │ │

│ │риска развития│4 р/сут. + фуразолидон 0,1 г │ │

│ │эрозивно- │4 р/сут. + коллоидный висмут │ │

│ │язвенных │субцитрат (де-нол) 120 мг 4 р/сут. │ │

│ │поражений │Продлить прием омепразола 40 мг │6 месяцев │

│ │желудочно- │однократно в 15.00 до 6 месяцев. │ │

│ │кишечного │- Отсутствие Helicobacter pylori, │ │

│ │тракта │но наличие высокой интрагастральной│ │

│ │ │кислотности в вечерние и ночные │ │

│ │ │часы. Рекомендовано продлить прием:│ │

│ │ │Омепразола 20 мг 1 р/сут. или │Не менее │

│ │ │лансопразол 30 мг 1 р/сут. или │5 дней в │

│ │ │ранитидин 300 мг 1 р/сут. или │течение │

│ │ │фамотидин 20 мг 1 р/д сут. │12 месяцев │

│ │ │- Отсутствие Helicobacter pylori и │ │

│ │ │эрозивно-язвенных поражений │ │

│ │ │слизистой оболочки, нормальные │ │

│ │ │показатели интрагастральной │ │

│ │ │кислотности: лечение прекратить и │ │

│ │ │перевести больного на прием │ │

│ │ │антисекреторных препаратов "по │ │

│ │ │требованию". │ │

├─┼──────────────┼───────────────────────────────────┼───────────┤

│2│Больные, │Прием мизопростола 200 мкг 4 р/день│На весь │

│ │принимающие │или омепразол 20 мг 2 р/сут. или │срок приема│

│ │НПВП │лансопразол 30 мг 2 р/сут. или │НПВП │

│ │ │ранитидин 300 - 600 мг 2 р/сут. или│ │

│ │ │фамотидин 20 - 40 мг 2 р/сут. │ │

├─┼──────────────┼───────────────────────────────────┼───────────┤

│3│Больные │Вопрос о проведении │ │

│ │Helicobacter │профилактической терапии, ее │ │

│ │pylori- │тактике и выборе антисекреторных │ │

│ │отрицательные,│средств решается индивидуально. │ │

│ │не принимающие│ │ │

│ │НПВП │ │ │

└─┴──────────────┴───────────────────────────────────┴───────────┘


Критерии эффективности лечения

- Клинически: купирование болевого синдрома, пальпаторно - отсутствие болезненности в эпигастральной области.

- Эндоскопически - полная ремиссия (с двумя отрицательными тестами на HP - гистологический и быстрый уреазный из биоптата, или только дыхательный тест).

Исследование проводится не ранее 4-х недель после окончания лечения.

При частичной ремиссии (наличие незарубцевавшейся язвы) необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении режима лечения и продолжить лекарственную терапию с внесением соответствующих корректив.

Если язва зарубцевалась, но при этом сохраняются активный гастродуоденит и инфицированность слизистой оболочки HP, то это также означает отсутствие полной ремиссии. Такие больные нуждаются в лечении, включая эрадикационную терапию.

Профилактическому лечению подлежат больные с ЯБ, находящиеся на диспансерном наблюдении с отсутствием полной ремиссии. Если у диспансерного больного ЯБ в течение 3-х лет нет обострений, и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной в лечении по поводу ЯБ, как правило, не нуждается.

Сроки стационарного лечения

При язве желудка и гастроеюнальной язве - 20 - 30 дней, при язве двенадцатиперстной кишки - 10 дней.


Первый заместитель

Министра здравоохранения

Челябинской области

М.Г.МОСКВИЧЕВА


Приложение N 6

к приказу

Министерства здравоохранения

Челябинской области

от 17 октября 2005 г. N 365