М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини медичного фак-ту №2 Завідувач кафедри проф. Жебель В. М. 200 р. Методичні рекомендації
| Вид материала | Методичні рекомендації |
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №1 Завідувач, 1218.04kb.
- М.І. Пирогова «Затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №3 Завідувач, 744.18kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №3 Завідувач, 767.44kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 280.36kb.
- Н.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини медичного, 3564.3kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 265.61kb.
- М.І. Пирогова "Затверджено" на методичній нараді внутрішньої медицини №3 Завідувач, 449.35kb.
- М.І. Пирогова затверджено на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 20 р. Методичні, 1518.28kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 415.01kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри Жебель, 566kb.
В. Ситуаційні задачі для самоконтролю
Задача 1. У хворого 79 років з’явилась скарга на відсутність випорожнення кишківника протягом 7 днів, больові відчуття у животі, важкість, легку нудоту. Знаходиться на звичайній дієті з переважанням відварених продуктів. Рослинну їжу не вживає (відсутність зубів). Назвати ймовірну причину такого порушення. Яку допомогу та рекомендації слід надати даному пацієнту?
Задача 2. Хвора 39 років, без постійного місця проживання, зловживає алкоголем, курить до півтори пачки цигарок за добу при поступленні у лікарню швидкої допомоги скаржиться на потемніння в очах, виражену слабкість, пітливість, появу чорного калу. При огляді шкірні покриви бліді, з слідами подряпин. АТ 85/55 мм. Рт. Ст. Пульс 112 за одну хвилину. Яким патологічним процесом зумовлений стан хворої? Яка скарга є загрозливою для життя пацієнтки?
Задача 3. У хворої 47 років з надлишковою масою тіла розвинувся напад нестерпних болів у правому підребер’ї, з поширенням у праву надключичну ділянку. Відмічає появу приступу після епізоду вживання алкоголю та надмірного споживання висококалорійної їжі. При огляді хвора різко збуджена, не знаходить місця в ліжку, жовтушні склери. Про який патологічний стан слід думати? Які заходи першої допомоги необхідні хворій? Як називається такий характер больового синдрому?
Рекомендована література.
Основна:
1. Пропедевтика внутрішніх хвороб під ред. В.Х.Василенко. М., 1972. С. 329-339, 361-368, 375-376.
2. Діагностика внутрішніх хвороб. Б.С.Шкляр. 1972. С.273-287, 291-301, 322-326;
3. Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного М. 1992.
Додаткова:
1. Основи медичних знань та методики лікування за Девідсоном К. 1994.
2. Пелещук А.П., Передерій В.Г., Рейдерман М.І.Фізичні методи дослідження в клініці внутрішніх хвороб К. 1998.
3. Пропедевтика внутрішніх хвороб за ред. чл.-кор.АМН України, проф. В.Ф.Москаленка, проф. І.І.Сахарчука. К.-“Книга плюс”2007 с.361-379.
4. Основи фізичної діагностики захворювань органів черевної порожнини. Н-Д.Стражеско. 1951, К.С. 14-44
Міністерство охорони здоров”я Украіни
Вінницький національний медичний університет
ім.М.І.Пирогова
„Затверджено”
на методичній нараді
кафедри терапіі
медичного факультету №2
Завідувач кафедри
______ проф. Жебель В.М.
„___” ____________ 200 р
Методичні вказівки для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття.
| Навчальна дисципліна | Пропедевтика внутрішніх хвороб |
| Модуль № | 2 |
| Змістовний модуль № | 6 |
| Тема заняття | Глибока топографічна ковзна методична пальпація кишечника та шлунка |
| Курс | 3 |
| Факультет | Медичний №2 |
м.Вінниця-2007 рік
-2-
1. Актуальність теми:
Глибока ковзна пальпація органів черевної порожнини є ведучим із фізичних методів обстеження хворих з патологією ШКТ. При загальному клінічному обстеженні хворого з будь-якою патологією ним можна визначити захворювання ШКТ, про які пацієнт може навіть і не знати. Цей метод може використовуватись в будь-яких умовах і не потребує додаткової апаратури та медичного обладнання. Він досить інформативний і необхідний для вирішення подальших додаткових методів обстеження. Він ставить основні питання перед лікарем з приводу інструментальної чи лабораторної діагностики.
2.Конкретні цілі:
- Трактувати правила глибокої методичної пальпації шлунка та кишечника
- Пояснити переваги даного методу в обстеженні хворого
- Запропонувати самостійно виконати глибоку пальпацію шлунка та кишечника
- Проаналізувати властивості і топографічне розташування шлунка та кишечника
- Класифікувати властивості органів, що пальпуються в нормі, виділити патологічні симптоми
- Пояснити походження патологічних симптомів
3. Базові знання, вміння та навички необхідні для вивчення теми:
| Нормальна анатомія | Послідовність анатомічних структур ШКТ. Топографія шлунку, кишечника. Проекція органів на черевну стінку. |
| Гістологія | Знати і описати гістологічну будову тканин ШКТ в нормі. |
| Нормальна фізіологія | Володіти знаннями з фізіології ШКТ в нормі |
| Патологічна фізіологія | Визначати патофізіологічні зміни ШКТ; ідентифікувати їх, пояснити походження симптомів |
| Патологічна анатомія | Знати й описувати патологічні зміни в морфології органів черевної порожнини |
4.Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття:
4.1.Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття.
| | Термін | Визначення |
| 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. | Сигмоїдит Тифліт Трансверзит Ентерит Коліт Спланхоптоз Копростаз | Запалення сигмоподібної кишки Запалення сліпої кишки Запалення поперечно-ободової кишки Запалення тонкого кишечника Запалення товстого кишечника Опущення внутрішніх органів Застій калу в товстому кишечнику |
4.2. Теоретичні питання до заняття:
1.Яка роль В.П.Образцова та М.Т.Стражеска в розробці методу глибокої пальпації органів черевної порожнини?
2.Загальні правила глибокої пальпації.
-3-
3.Чотири основних правила глибокоі пальпаціі.
4.Як вірно повністю називається глибока пальпація органів черевної порожнини?
5.Чому вона глибока?
6.Чому вона методична?
7.Чому вона ковзна?
8.Чому вона топографічна? 9. Які цілі та завдання глибокоі пальпаціі?
10.Як проводиться пальпація сигмоподібної кишки і які іі властивості в нормі,назвати іі зміни в патологіі.
11.Методика пальпаціі,властивості та патологічні зміни сліпоі кишки
12. Методика пальпаціі,властивості та патологічні зміни висхідноі кишки
13.Які є методи визначення нижньої межі шлунка?
14.Де в нормі знаходиться нижня межа шлунка,ік вона змінюється в патологіі?
15.Як проводиться пальпація великоі кривизни шлунка?
16. Як проводиться пальпація воротаря шлунка?
17. Як проводиться пальпація висхідної,нисхідноі,ободової кишок?
4.3. Практичні навички
1.Проведіть пальпацію сигмоподібноі кишки.
2. Проведіть пальпацію сліпої кишки.
3. Проведіть пальпацію висхідної кишки.
4. Проведіть пальпацію нисхідної кишки.
5. Проведіть пальпацію поперечно-ободової кишки.
6.Визначте нижню межу шлунка.
7.Пропальпуйте велику кривизну шлунка.
8.Пропальпуйте воротар шлунка.
9.Визначте симптом Пареса.
10.Визначте симптом подразненої брижі.
Зміст теми:
Пальпація органів черевної порожнини проводиться за суворо визначеному плану,починаючи з більш доступних для пальпації.цей порядок наступний: спочатку пальпується сигмоподібна кишка,потім сліпа,кінцевий відрізок клубової кишки,апендикс,висхідний та нисхідний відрізки ободової кишки,шлунок,поперечно-ободова кишка,печінка,підшлункова.залоза,селезінка та,нарешті нирки.Ця вимога постійного суворого порядку при глибокій пальпаціі живота і є причиною третьої назви метода Образцова та Стражеско – „методична пальпація”.
Про пальпувавши кишку,визначають її локалізацію,рухомість,болючість,консистенцію,діаметр,стан поверхні(гладка,горбиста),наявність чи відсутність бурчання при пальпаціі.Пальпація сигмоподібної кмшки.Пальпується в 90 – 95% випадків в лівій клубовій ділянці ліктьовим краєм мізинця або рідше чотирма злегка зігнутими пальцями правої руки,складеними разом.
Перший варіант пальпації сигмоподібної кишки.
Перший момент – установка руки.Пальці кладуть в лівій клубовій ділянці на межі середньої та зовнішньої третини лінії,яка з”єднає пупок з передньою вістю клубової кістки,паралельно довжині сигмоподібної кишки(розташовується зліва зверху вниз та праворуч)
-4-
Другий момент – під час вдиху хворого поверхневим рухом правої руки в напрямку до пупка створюють складку для вільного ковзання.
Третій момент – під час видиху пальці плавно занурюються в черевну порожнину.
Четвертий момент – досягнувши задньої черевної стінки,ковзають по ній перпендикулярно до повздовжнього розміру сигмоподібної кишки в напрямку від пупка до передньої верхньої вісті клубової кістки(ліктьовий край мізинця разом з ліктьовим краєм нігтьової фаланги четвертого пальця правої руки перекочуються через сигмоподібну кишку).
Сигмоподібна кишка не пальпується при надмірному здутті живота; в повних людей; при довгій брижі та надмірній рухомості кишки.
Властивості сигмоподібної кишки в нормі: гладкій,щільний циліндр товщиною з великий або вказівний палець хворого.неболючий при пальпації,не бурчить.зміщується в сторони в межах 3-5 см,з майже невідчутною перистальтикою.
Пальпація сліпої кишки.
Сліпа кишка розташована а правій клубовій ділянці,на межі середньої та зовнішньої правої лінії,яка з”єднає пупок з передньою верхньою вістю клубової кістки(linea umbilicoiliacae).
Перший момент – установка пальців.Долоню кладуть на праву клубову ділянку так,щоб лінія напівзігнутих складених разом пальців правої руки йшла паралельно до повздовжньої вісі сліпої кишки.Основа кисті спрямована до латерального відділу живота.
Другий момент – зсування шкіри в напрямку до пупка поверхневим рухом пальців та утворення шкірної складки.
Третій момент – занурення пальців в черевну порожнину на видосі до задньої стінки живота.
Четвертий момент – ковзні рухи напівзігнутих пальців по задній черевній стінці перпендикулярно повздовжній вісі кишки,При цьому пальці перекочуються по сліпій кишці,яка відчувається в 80 – 85% випадків у вигляді помірно ружного та злегка рухомого – (2 -2,5 см),дещо розширеного донизу циліндра з заокругленим дном,шириною 3 – 4 см,бурчить при натискуванні на нього.
Пальпація висхідної та низхідної чатин ободової кишки
При пальпації застосовується бімануальна пальпація .Долоня лівої руки підкладається під ліву ,а потім і під праву половини попереку ,а пальцями правої руки виконують за загальними правилами пальпацію до виникнення відчуття дотику з лівою рукою та ковзають дозовні перпендикулярно вісі кишки .Напівзігнуті в суглобах та зімкнуті разом пальці правої руки встановлюють в ділянку правого та лівого фланків ,по краю прямого м”язу живота,паралельно кишці ,коло місця її переходу в сліпу кишку.
Пальпація шлунка.
Проводиться,як правило, в лежачому положенні хворого,однак все ж варто пальпувати і вположенні стоячи,не дивлячись на велику напругу при цьому черевної стінки,так ,як тільки в цьому положенні вдається пропальпувати малу кривизну шлунка та високо розташовані пухлини воротаря.
Велику кривизну шлунка варто шукати з обох сторін від серединної лінії тіла на 2 – 3 см вище від пупка.Дослідник чотирма складеними разом та напівзігнутими пальцями правї руки відтягує шкіру живота вверх на вдосі хворого,натискуючи на шкіру передньої черевної стінки.Під час видиху пацієнта кінчики пальців занурюють в черевну порожнину та при досягненні хребта ковзають ними зверху вниз.Велика кривизна шлунка визначається у вигляді валика,що лежить на хребті та з боків від нього.Якщо валик не пальпується,переміщують пальці то вище,то нижче до того часу,поки велика кривизна не -
-5-
буде виявлена.Таким же чином,але дещо вище пальпується при відчутті шлунка і мала кривизна,яка також відчувається у вигляді валика,що проходить поперечно хребту.Велику кривизну шлунка в здорових людей вдається знайти в 50 – 60% випадків,малу кривизну – при опущенні шлунка.
Пальпація воротаря
Воротар звичайно знаходять в трикутному просторі,який утворений нижнім краєм печінки,праворуч від середньої лінії,середньою лінією тіла та поперечною лінією,проведеною на 3 – 4 см вище пупка в ділянці правого прямого м”яза живота.Воротар має косий напрямок знизу зліва вверх та праворуч.Пальці рухаються в перпендикулярному до нього напрямку тобто зліва зверху вниз та праворуч.Пальпується воротар в 20 – 25% випадків,у вигляді тонкого циліндра,При перекочуванні під пальцями іноді чути слабке бурчання,яке нагадує мишачий писк.
Пальпація поперечно-ободової кишки
Кишка пальпується у вигляді горизонтального циліндра в ділянці мезогастрія вище пупка.Пальпується в 70% випадків.Спочатку визначається велика кривизна щлунка,т.я.кишка має довгу брижу,яка знаходиться на нижче лежачих відділах кишечника та зв”язана шляхом lig.gastroepiploicum з шлунком,положення її змінюється в залежності від положення шлунка.Потім,відступивши на 2 – 3 см вниз,покласти праву руку,або обидві руки з напівзігнутими пальцями обабіч білої лінії живота та ,відсунувши шкіру дещо вверх,поступово занурюють руки,користуючись розслабленням черевного прсу на видосі,до досягнення задньої стінки живота .Дійшовши до задньої стінки живота,ковзають по ній донизу та у випадку пальпування кишки знаходять її у вигляді дугоподібного та поперечного циліндра помірної щільності,товщиною 2 – 2,5 см,який злегка переміщується вверх та вниз,але не бурчить,безболісний.
Метод пальпаторної аускультації(стеатоакустичної пальпації )нижньої межі шлунка
Проводять наступним чином.Хворий лежить на спині.Стетоскоп ставлять під лівою реберною дугою,під ділянкою простору Траубе.Одночасно пальцем проводять тручі рухи Пол черевній стінці, які поступово віддаляються від шлунка та стетоскопа.Доки палець пересувається в зоі яка відповідає розташуванню шлунка,в стетоскопі чути шурхіт,який одразу зникає,як тільки палець виходить за межі зони шлунка.
ГРАФ ЛОГІЧНОІ СТРУКТУРИ ТЕМИ:
„Глибока пальпація живота.Методика пальпаціі та властивості висхідної,нисхідноі кишок в нормі та зміни іі в патологіі.Визначення нижньої межі шлунка пальпацією,перкусією,аускультацією,по шуму плескоту.Методика пальпаціі воротаря,поперечно-ободовоі кишки,ознаки іі в нормі та зміни в патологіі.”
| Вид пальпаціі | Методична глибока ковзна пальпація за Образцовим-Стражеско | ||||||
| Задачі пальпаціі | Положення органа | Консистенція органа | Рухливість органа | Розмір та болючість органа | Наявність в ньому утворень та горбистості | | |
| Правила пальпаціі | Положення лікаря | Положення хворого | Пацієнт дихає животом | ||||
| Порядок обстеження | Сигмоподібна кишка,сліпа кишка,висхідна кишка,низхідна кишка,положення нижнього краю шлунка,пальпація поперечно-ободовоі кишки,велика кривизна шлунку,мала кривизна шлунку.воротар. | ||||||
| Результати в нормі | Органи що пальпуються рівні,неболючі,рухливі. | ||||||
-6-
Матеріали для самоконтролю:
- Тестові завдання,
- ситуаційні задачі
- контрольні питання
- практичні завдання (тести та ситуаційні задачі додаються)
Література:
Основна:
-Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими з загальним доглядом за редакцією А.В.Єпішина .-Тернопіль.”Укрмедкнига”, - 2001 с.767.
-Пропедевтика внутрішніх хвороб за редакцією Ю.І.Децика. – Київ. „Здоров”я” – 1998., с.502.
-Диагностика внутренних болезней под общей редакцмей Б.С.Шкляра. – К. „Вища школа”. – 1972.,с. 377-381, 409-415.
-Пелещук А.П, Передерій В.Г., Рейдер ман М.І. – Фізичні методи дослідження в клініці внутрішніх хвороб. – К. „Здоров”я”. – 1993., с.60-79.
-Яворський О.Г., Ющик Л.В., Пропедевтика внутрішніх хвороб у запитаннях і відповідях. - К. „Здоров”я”. – 2003 р.
Додаткова:
- М.Д.Стражеско.Основы физической диагностики заболеваний брюшной полости. 1951. с. 42 – 47
- В.З.Нетяженко,А.Г.Семенна,М.С. Присяжнюк. Практические занятия по методам обследования больных в клинлке внутренних болезней. К., 1995. с. 121 – 139
Доцент Кульчевич Л.В.
Міністерство охорони здоров”я України
Вінницький національний медичний університет
ім.М.І.Пирогова
„Затверджено”
на методичній нараді
кафедри терапії
медичного факультету №2
Завідувач кафедри
______ проф. Жебель В.М.
„___” ____________ 200 р
Методичні вказівки для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття
| Навчальна дисципліна | Пропедевтика внутрішніх хвороб |
| Модуль № | 2 |
| Змістовний модуль № | 6 |
| Тема заняття | Глибока пальпація печінки, селезінки, підшлункової залози та нирок. |
| Курс | 3 |
| Факультет | Медичний №2 |
м.Вінниця-2007 рік
1.Актуальність теми
Викладач підкреслює значення методу глибокої пальпації печінки, селезінки, підшлункової залози та нирок в обстеженні хворого з різною патологією, вміння визначати зміни цих органів навіть при відсутності даних за результатами інших методів обстеження. Наголосити, що даний метод є ведучим серед фізичних методів обстеження хворих з захворюваннями ШКТ . Цей метод може використовуватись в будь-яких умовах і не потребує додаткової апаратури, медичного обладнання. Не дивлячись на впровадження нових інструментальних методів (УЗД, скенування, комп”ютерна томографія, ЯМР), фізичні методи (перкусія та пальпація) зберігають свою актуальність й інформативність в діагностиці захворювань внутрішніх органів.
Ці методи визначають основні питання перед лікарем щодо подальших методів інструментальної та лабораторної діагностики.
2. Конкретні цілі:
- перкуторно визначати межі печінки
- самостійно виконувати глибоку пальпацію печінки
- самостійно виконувати глибоку пальпацію селезінки
- самостійно виконувати глибоку пальпацію підшлункової залози
- самостійно виконувати глибоку пальпацію нирок
- визначати наявність асциту
- трактувати властивості органів, що пальпуються
- розпізнавати патологічні ознаки при пальпації органів черевної порожнини
3. Базовий рівень підготовки.
| Нормальна анатомія | Топографія печінки, селезінки, підшлункової залози, нирок, проекція органів на передню черевну стінку |
| Гістологія | Знати і описати гістологічну будову тканин органів в нормі. |
| Нормальна фізіологія | Володіти знаннями з фізіологіі та функції печінки, селезінки, підшлункової залози, нирок в нормі |
| Патологічна фізіологія | Визначати патофізіологічні зміни печінки, селезінки, підшлункової залози, нирок; ідентифікувати іх, пояснити походження симптомів |
| Патологічна анатомія | Знати й описувати патологічні зміни в морфологіі органів черевної порожнини |
4.Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття:
4.1.Перелік основних термінів,параметрів,характеристик,які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття.
| | Термін | Визначення |
| 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. | Асцит Гепатит Цироз печінки Панкреатит Пієлонефрит Гломерулонефрит Нефроптоз Гепатомегалія Спленомегалія Гіперспленізм | Накопичення вільної рідини в черевний поржнині. Запалення печінкових клітин Фіброзні зміни печінкових клітин Запалення підшлункової залози Запалення чашково – мисочної системи нирок Запалення паренхіми нирок Опущення нирок. Збільшення розмірів печінки Збільшення розмірів селезінки Посилення функції селезінки |
4.2. Теоретичні питання до заняття
1. Як перкуторно визначити верхню та нижню межі печінки?
2. Де в нормі знаходиться верхня та нижня межі печінки?
3. Правила пальпації печінки.
4. Методична пальпація печінки.
5. Властивості нижнього краю печінки в нормі, і в патології (гепатит, цироз. СН.).
6. Зміни меж печінки в патології.
7. Визначення печінкової тупості в нормі, її зміни в патології.
8. Визначення меж печінки за Курловим.
9. Пальпація селезінки.
10. Властивості нижнього краю селезінкив нормі та патології.
11. Методична пальпація підшлункової залози.
12. Властивості підшлункової залози в патології.
13. Пальпація нирок.
14. Властивості нирок в патології.
15. Визначення симптомів Кера, Мерфі, Ортнера, Георгієвського, Василенка, значення їх в патології.
16. Визначення зон Шофара, Дежардена, знчення в патології.
17. Визначення симптому Пастернацького, діагностичне знчення.
18. Способи визначення вільної рідини в черевній порожнині.
4.3.Практичні навички.
- Провести пальпаторне дослідження печінки, визначити клінічне значення виявлених симптомів.
- Провести пальпаторне дослідження селезінки, визначити діагностичне значення симптомів.
- Провести пальпаторне та перкуторне дослідження нирок, визначити діагностичне значення симптомів.
- Визначити наявність рідини в черевніц порожнині, дати клінічну оцінку.
- Методом пркусії визначити межі печінки. оцінити діагностичне значення симптомів.
- Матодом перкусії визначити межі селезінки, дати клінічну оцінку.
- Провести пальпацію підшлункової залози, дати оцінку симптомам.
- Провести симптоми Керра, Мерфі, Ортнера, Георгієвського, Василенка , дати оцінку симптомам.
- Визначити зони Шофара, Дежардена, дати клінічну оцінку.
- Провести симптому Пастернацького, дати клінічну оцінку.
Зміст теми:
Перед тим як пальпувати печінку, рекомендовано перкуторно визначити її межі. Це дозволяє не лише судити про розміри печінки, Але й визначити, з якого місця починати пальпацію.
Під час перкусії печінки хворий повинен знаходитись в горизонтальному положенні. При визначенні верхньої границі абсолютної печінкової тупості завжди користуються тихою перкусією, застосовуючи перкусію пальцем по пальцю або краще за все, ізольовану перкусію одним пальцем за методом Образцова. Цей спосіб більш точний і для визначення нижньопереднього краю печінки.
Верхнюю межу абсолютної печінкової тупості можна визначати по всім лініям, які використовуються для знаходження нижнього краю легень, Але зазвичай обмежуються перкусією по правим пригрудинній, середньо-ключичній та передній пахвовій лініям. Перкутують зверху донизу від ясного звуку до тупого. В нормі верхняя межа печінкової тупості розташовується по правій пригрудинній лінії в 5 міжребір’ї , по середньо-ключичній – на 6 ребрі та по передній пахвовій – на 7 ребрі.
За Образцовим визначення нижньої межі печінки проводиться по наступним лініям: по лівій пригрудинній, по передній серединній, по правій пригрудинній, по середньо-ключичній та по передній пахвовій.
В здорової людини нормостенічної тілобудови нижняя межа печінки по лівій пригрудинній лінії розташовується по нижньому краю лівої реберної дуги, на передній серединній – на межі між верхньою та середньою третинами відстані від мечоподібного відростка до пупка, по правій пригрудинній – на 2 см нижче реберної дуги, по середньо-ключичній – по реберній дузі, по передній пахвовій – на 10 ребрі. Перкутують знизу догори від тимпанічного звуку до тупого. Палець-плесиметр встановлюють на рівні пупка та нижче, параллельно до нижньої межі печінки.
Висота печінкової тупості по правій пригрудинній лінії в нормі дорівнює 8-10 см, по середньо-ключичній – 9 – 11 см та по передній пахвовій – 10- 12 см (у жінок менше на 1 – 2 см).
Пальпація печінки за Образцовим-Стражеско проводиться для виявлення нижнього краю печінки та характеристики його властивостей. Крім того, при пальпації визначають переднюю поверхню печінки та її властивості..
Під час обстеження хворий лежить горизонтально на спині, зі злегка припіднятою на невисокій подушці головою, з приведеними до Тулуба плечима та складеними на грудях руками. При такому положенні рук хворого обмежується рухомість грудної клітки та збільшується амплітуда екскурсії діафрагми та, відповідно, збільшується рухомість переднього краю печінки. Пальпація печінки проводиться не лише в горизонтальному положенні, Але й у вертикальному і на лівому боці. Лікар сидить праворуч від хворого, обличчям до нього.
Пальпація печінки за Образцовим- Стражеско зводиться до трьох моментів: