М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини медичного фак-ту №2 Завідувач кафедри проф. Жебель В. М. 200 р. Методичні рекомендації

Вид материала

Методичні рекомендації

Содержание 4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття 4.1. Перелік основних термінів, параметрів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття 4.2. Теоретичні питання до заняття 4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті Зміст теми Свідомість хворого Мова хворого. Лімфатичні вузли. Огляд рук і ніг. Обстеження суглобів і локомоторного апарату Огляд обличчя. 7. Рекомендована література. Міністерство охорони здоров’я україни Методичні рекомендації 1. Актуальність теми 2. Конкретні цілі 3. Базовий рівень підготовки 4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття 4.1. Перелік основних термінів, параметрів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття 4.2. Теоретичні питання до заняття ... Полное содержание

Подобный материал:

• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №1 Завідувач, 1218.04kb.
• М.І. Пирогова «Затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №3 Завідувач, 744.18kb.
• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №3 Завідувач, 767.44kb.
• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 280.36kb.
• Н.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини медичного, 3564.3kb.
• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 265.61kb.
• М.І. Пирогова "Затверджено" на методичній нараді внутрішньої медицини №3 Завідувач, 449.35kb.
• М.І. Пирогова затверджено на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 20 р. Методичні, 1518.28kb.
• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 415.01kb.
• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри Жебель, 566kb.

4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття

Повторити схему обстеження хворого.

Повторити послідовність збору анамнезу

Вивчити послідовність проведення загального огляду

Вивчити характеристики загального огляду в нормі, механізми, що лежать в їх основі

Вивчити патологічні зміни, які виявляються під час загального огляду, механізми їх виникнення

В робочий зошит виписати основні терміни, параметри та їх визначення

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

Термін	Термін
Загальний стан хворого: добрий, задовільний, середньої важкості, важкий, надмірно важкий	Тургор шкіри	гіпертрихоз або гірсутизм
Сопор	Розеола	алопеція
Ступор	Еритема	Набряки
Кома	Кропив'янка	анасарка
Активне положення в ліжку	Герпетичні висипання	обличчя Корвізара
Пасивне положення в ліжку	Крововиливи в шкіру	обличчя Гіпократа
Вимушене положення в ліжку	Варикозне розширення вен	марення
Нормостенічний конституційний тип	Атрофія	Сутінкові розлади свідомості
Астеніч­ний конституційний тип	Ерозія
Гіперстенічний конституційний тип	Тріщини
Депіг­ментація	Виразка

4.2. Теоретичні питання до заняття

13. Основні скарги хворого
    
14. Механізм виникнення скарг
    
15. Деталізація скарг
    
16. Анамнез захворювання та життя
    
17. Алгоритм аналізу анамнестичних даних
    
18. Алгоритм загального огляду хворого
    
19. Механізм виникнення патологічних змін (вимушене положення в ліжку, ціаноз)
    
20. Особливості загального огляду хворого
    

4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті

9. Провести розпитування хворого. Зробити висновок щодо отриманих анамнестичних даних.
   
10. Провести загальний огляд показового хворого. Визначити провідні симптоми.
    
11. Провести огляд голови та шиї показового хворого. Визначити клінічне значення симптомів.
    
12. Провести огляд тулуба та кінцівок показового хворого. Визначити клінічне значення симптомів.
    
13. Провести пальпаторне дослідження лімфовузлів, оцінити результати.
    

Зміст теми

На основі повного обстеження хворого оцінюють його загальний стан. Розрізняють задовільний, середньої тяжкості, тяжкий і надміру тяжкий стан. Оцінка загального стану хворого ґрунтується на комплексній оцінці його свідомості, рухової активності, положення в ліжку. Вирішальне значення має оцінка загрози для життя хворого виявленого захворювання. Оцінка тяжкості загального стану хворого визначає не­відкладність лікувальних маніпуляцій, відділення, у якому повинен лікуватися хворий (інтенсивної терапії чи профільне терапевтичне). Недооцінка тяжкості стану хворого є юридично відповідальною помилкою у практиці лікаря.

Свідомість хворого оцінюється як ясна, якщо хворий адекватно відповідає на питання, орієнтується в місцевості, часі і в своїй особі. Розрізняють такі порушення свідомості: ступорозний стан, сопор, кома, делірій, сутінковий стан свідомості.

Мова хворого. Зміни мови найчастіше виникають при паралічі і особли­во це проявляється при вимові тяжких слів. При розсіяному склерозі мова має характер скандованої, ніби порубаної на окремі слова чи склади. Осиплість голосу вказує на параліч поворотного нерва при запальних чи пухлинних захворюваннях середостіння, аневризмі аорти, а також може бути ознакою поліневриту (як ускладнення дифтерії). Набряк голосових зв'язок при мікседемі також може проявлятись осиплістю голосу. Гугнява мова вка­зує на ураження носоглотки (тонзилярний абсцес, парез м'якого піднебіння). Якщо обстежуваний може ходити, то спостереження за ходою дозволяє виявити хиткість її (при ураженні мозочка, значній гіпертензії, аортальних вадах серця, лихоманці, тяжкій анемії), кульгавість, нерівномірність кроку.

Якщо хворий лежачий, то звертають увагу на його положення в ліжку, яке може бути активним, пасивним чи вимушеним.

Оцінюючи будову тіла людини, визначають конституційний тип - сукупність функціональних і морфологічних особ­ливостей організму, що склалися на основі спадкових і набутих властивос­тей і визначають його реакцію на вплив екзо- і ендогенних факторів. За класифікацією М.В. Чорноруцького, розрізняють нормостенічний, астеніч­ний і гіперстенічний конституційний типи. Найчастіше визначається зміша­ний тип, з переважанням ознак астенічного чи гіперстенічного типів.

Зміни на шкірі часто є дзеркалом прихованих змін внутрішніх органів. Інтерніст повинен вміти користуватися цим діагностич­ним ключем. Шкіра здорової людини має рівномірний тілесний колір, видимі слизові рожевого або блідо-рожевого забарвлення. Вологість шкіри визначається функцією потових залоз. Підвищена вологість шкіри може спостерігатись у здорових людей при високій температурі довкілля (лазня, гарячий цех), при тяжкій роботі, при емоційному перевантаженні. Еластичність шкіри визначається вмістом рідини в тканинах, станом кровопостачання. При огляді шкіри можуть виявлятися рубці: на стегнах і животі після вагітності; глибокі, тісно з'єднані з підлеглими шарами, є озна­кою перенесеного туберкульозного лімфаденіту чи сифілітичного ураження; післяопераційні рубці вказують на перенесені в минулому операції чи травми. Висипання на шкірі важливі для діагностики інфекційних захворювань, патології органів кровотворення.

Волосся. Розподіл волосся на тілі має статеві відмінності. Крім відсут­ності бороди, вусів і більш слабкого росту волосся на тілі у жінок, є ще відмінності в рості волосся на лобку. У жінок ріст волосся обмежується зверху горизонтальною лінією, в той час як у чоловіків волосся росте по серединній лінії до пупка. Відсутність цих відмінностей може бути зумовле­на порушенням функції статевих залоз.

Нігті. Відсутність нігтів може бути вродженою аномалією, що асоці­юється з іхтіозом, або наслідком травми. Внаслідок звички обгризати нігті може виявлятися відсутність вільного краю нігтів з нерівністю його. Не­звично довгі і вузькі нігті виявляють при синдромі Марфана. Ступінь розвитку підшкірної основи залежить від конституційних особ­ливостей людини, віку, статі. Крім оцінки при огляді ступеня розвитку підшкірної основи (надмірно-, середньо-, слабовиражена), пальпаторно визначають товщину шкірної складки, захопивши нижче кута лопатки у жінок або в ділянці лівого підребер'я чи середньої третини плеча у чоловіків двома пальцями ділянку шкіри розміром 5 см і стиснувши її між пальцями. Набряки зумовлені нагромадженням рідини в тканинах. При огляді шкіра блискуча, згладжуються ямки і кісткові виступи. При набряках розтягнута і напружена шкіра виглядає прозорою. При виражених набря­ках верхній шар шкіри може відшаровуватись з нагромадженням рідини у міхурах, які тріскаються з утворенням виразок. При огляді на шкірі над набряками помітні відбитки одягу, взуття.

Лімфатичні вузли. При огляді можна виявити лише значно збільшені лімфатичні вузли, при цьому звертають увагу на зміни шкіри над ними (почер­воніння, утворення нориць). Більш детально стан вузлів можна оцінити при пальпації. У здорової людини лімфатичні вузли не збільшені і не пальпуються.

Послідовно проводять пальпацію шийних, підщелепних, над- і підключичних, пахвових, ліктьових, пахвинних і підколінних лімфатичних вузлів.

М'язи. Оцінюють ступінь їх розвитку, при пальпації виявляють болючість. Розвиток м'язів дає можливість судити про загальний стан хворого: при виснажливих захворюваннях може виявлятися атрофія м'язів, зменшува­тись їх сила.

Огляд рук і ніг. Руки у здорової людини прямі. Щоб це визначити, обстежуваний витягує їх вперед долонями догори і з'єднує так, щоб мізинці стикалися. Якщо при цьому руки не стикаються ліктями, значить, вони прямі. В іншому випадку кажуть про Х-подібну форму.

Ноги можуть бути прямими, О- або Х-подібними. Прямі ноги у верти­кальному положенні дотикаються одна одної п'ятами, внутрішніми щиколот­ками, литками, внутрішніми виростками і всією поверхнею стегон.

Обстеження суглобів і локомоторного апарату починають з детального огляду уражених суглобів. Кожен суглоб має властиву йому форму. При розвит­кові у суглобах патологічних процесів змінюється зовнішній вигляд їх. Найлег­ший ступінь цих змін - зміна контурів суглоба (згладженість його контурів), припухлість суглоба - повна втрата його природних обрисів за рахунок набря­ку тканин і випоту в суглоб, що виявляється при пальпації.

Огляд обличчя. Вираз обличчя при доброму самопочутті спокійний, осмислений, бадьорий, при захворюванні - страждальний.

Очі. При огляді звертають увагу на ширину очних щілин, стан повік, кон'юнктиви, склер, рогівки і зіниць.

Ніс. При огляді оцінюють форму, розміри, місцеве забарвлення шкіри, стан носового дихання.

Вуха. Ціанотичне забарвлення їх шкіри є ознакою легенево-серцевої недостатності, блідість мочок вух є ознакою малокрів'я, горбики жовто-біло­го кольору на внутрішній поверхні вуха можна виявити при подагрі.

Рот. Сухі потріскані губи, вкриті коричневими кірками, найчастіше бувають при тяжких інфекційних захворюваннях, що супроводжуються лихоманкою. Ціаноз слизової губ є ознакою недостатності кровообігу. Гер­петичні висипання на губах виявляють при лихоманці, вірусній інфекції, запаленні легень.

Шия. При огляді звертають увагу на її висоту: для хворих з емфіземою легень характерна коротка шия, коли голова виглядає посадженою на груд­ну клітку. Набухлі розширені вени на шиї є ознакою застою крові внаслідок серцевої недостатності, а також утрудненого відтоку крові з верхньої по­рожнистої вени при пухлині середостіння, ексудативному перикардиті, злу-ковому медіастиноперикардиті. При огляді можна побачити пульсацію сон­них артерій ("танок каротид") при вираженій недостатності клапанів аорти.

Збільшення щитоподібної залози може бути рівномірним, і тоді при огляді виявляють "товсту" шию або може ізольовано збільшуватись одна її частка.


Матеріали для самоконтролю (додаються)


7. Рекомендована література.

11. Шкляр М.Б. Диагностика внутренних болезней. К.: 1972.
    
12. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за хворими / За заг. ред. Єпішина А.В. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2001.
    
13. Пропедевтика внутрішніх хвороб за ред. Ю.І.Децика, К. “Здоров’я”, 1996
    
14. Нетяженко В.З., Полишко В.К., Семина А.Г. Руководство к практическим занятиям по семиотике и диагностике в клинике внутренних болезней.(в 2-х томах); К: "Хрещатик", 1994.
    
15. Нетяженко В.З. Алгоритми діагностики в клініці внутрішніх хвороб, К., Хрещатик, 1996.
    
16. Дзяк Г.В., Нетяженко В.З., Хомазюк Т.А. та ін. Основи обстеження хворого та схема історії хвороби (довідник). – Дн-ск, Арт-прес, 2002.
    
17. Дзяк Г.В., Хомазюк Т.А., Нетяженко В.З. Основи діагностики внутрішніх хвороб (довідник). – Дн-ск, видавництво ДДМА, 2001.
    
18. Никула Т.Д., Шевчук С.Г., Мойсеєнко В.О., Хомазюк В.А. Пропедевтика внутрішніх хвороб.- К.,1996
    
19. Яворський О.Г., Ющик Л.В. Пропедевтика внутрішніх хвороб у запитаннях і відповідях. К.: "Здоров’я", 2003.
    
20. Методичні розробки для аудиторної та позааудиторної підготовки студентів.
    

Методичну розробку склала Старжинська О.Л.


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова


«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді кафедри

внутрішньої медицини

медичного фак-ту №2

Завідувач кафедри

______________ проф. Жебель В.М.

«______»_______________ 200 ___ р.


МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

для самостійної роботи студентів

при підготовці до практичного заняття

Навчальна дисципліна	Пропедевтика внутрішньої медицини
Модуль №	1
Змістовий модуль №	1
Тема заняття	Перкусія легень. Методика і техніка проведення порівняльної та топографічної перкусії легень..
Курс	3
Факультет	Медичний № 1

Вінниця - 2008


1. Актуальність теми

Перкусія легень, поряд з аускультацією, вважається дуже важливим методом обстеження хворих з патологією органів дихання. За технікою виконання розрізняють перкусію безпосередню і опосередкова­ну. Серед методів безпосередньої перкусії найбільшої уваги заслуговують способи Ф.Г. Яновського (постукування по поверхні грудної клітки пучкою кінцевої фаланги середнього пальця правої руки) і В.П. Образцова (постукування по поверхні грудної клітки пучкою кінцевої фаланги вказівного пальця, ковзаючого з поверхні ІІІ пальця). Але більш широко використовують опосередковану перкусію Методично правильно проведена перкусія при достатній інформованості лікаря про діагностичне значення виявлених ознак дає підстави для встановлення попереднього діагнозу.

2. Конкретні цілі:

1. Визначити пізнавальні лінії та ділянки на грудній клітці.
   
2. Знати правила та техніку проведення перкусії.
   
3. Вміти розрізняти різновиди перкуторних звуків, знать знати їх властивості, дати їм пояснення.
   
4. Вміти визначити нижню та верхню межу легенів, знати норму, та їх зміни при патології
   
5. Вміти визначити екскурсію нижньої межі легенів, знати норму, та її зміни в патології.
   
6. Визначення висоти стояння верхівок легень спереду та ззаду, ширини полів Креніга.
   
7. Вміти визначити межі півмісяцевго простору Траубе, оцінити перкуторний звук над ним в нормі, знати його діагностичне значення.
   
8. Вміти проводити порівняльну перкусію легень, дати клінічну інтерпретацію,
   

3. Базовий рівень підготовки

Назва попередньої дисципліни	Отримані навики
Нормальна анатомія	Визначати анатомічні лінії та точки на грудній клітці Описувати будову бронхіального дерева, легень (сегменти та частки легень), грудної клітки (ребра, м’язи)
Нормальна фізіологія	Фізіологічні механізми функції дихання
Патологічна фізіологія	Патофізіологічні механізми функції дихання
Патологічна анатомія	Застосовувати знання анатомічних змін, що лежать в основі патології органів дихання
Догляд за хворими	Знати та збирати основні скарги хворого з патологією дихальної системи. Визначати особливості загального огляду. Визначення частоти дихання, типу дихання. Підготовка до додаткових методів обстеження пульмонологічного хворого. Ознайомлення з діагностичними приладами. Перша невідкладна допомога хворим при кашлі, задишці, ядусі

4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття

• Вміти визначати на грудній клітці пізнавальні лінії, ділянки, точки.
  
• Знати правила та техніку перкусії.
  
• Вміти проводити безпосередню та опосередковану перкусію
  
• Оволодіти методикою проведення топографічної та порівняльної перкусії
  
• Вміти визначити різновиди перкуторних звуків при обстеженні хворого, знати властивості цих звуків, та дати їм інтерпретацію.
  
• В робочий зошит виписати основні терміни, параметри та їх визначення
  

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

Термін	Термін
Перкусія	Гідроторакс
Безпосередня перкусія	Пневмоторакс
Опосередкована перкусія	Гемоторакс
Порівняльна перкусія	Абсолютна тупість
Топографічна перкусія	Відносна тупість
Перкуторна сфера	Нижня та верхня межі легень
Ясний легеневий звук	Верхівка легень
Коробковий звук	Плевральні точки
Тимпанічний звук	Ширина полів кренінга
Притуплений звук	Висота стояння верхівок легень
Тупий звук	Екскурсія легень
Металічний звук	Лінія Соколова-Дамуазо
Порожнина	Напівмісяцевий простір Траубе

4.2. Теоретичні питання до заняття

21. Правила перкусії;
    
22. Який характер перкуторного звуку в нормі?
    
23. Механізм утворення і значення в патології тупого, притупленого, тимпанічного, коробкового, металічного перкуторних звуків?
    
24. Алгоритм проведення порівняльної перкусії легень?
    
25. .Алгоритм проведення топографічної перкусії легень?
    
26. Де знаходяться верхня та нижня межа легень, коли відбувається їх зміження?
    
27. Яка в нормі ширина полів Креніга?
    
28. Чим обмежено простір Траубе?
    
29. Що таке активна рухливість нижніх країв легень, величина їх в нормі, патологічні стани при яких змінюється?
    

4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті

14. Провести розпитування хворого із патологією легень. Визначити основні симптоми.
    
15. Визначити на грудній клітці пізнавальні лінії, ділянки, точки
    
16. Провести порівняльну перкусію легень та дати клінічну оцінку.
    
17. Визначити нижню та верхню межу легенів та дати клінічну оцінку.
    
18. Визначити екскурсію нижньої межі легенів та дати клінічну оцінку.
    
19. Визначити висоту стояння верхівок легень спереду та ззаду, ширини полів Креніга та дати клінічну оцінку.
    
20. Визначити межі півмісяцевго простору Траубе, оцінити перкуторний звук над ним
    

Зміст теми

Перкусія легень, поряд з аускультацією, вважається дуже важливим методом обстеження хворих з патологією органів дихання. За технікою виконання розрізняють перкусію безпосередню і опосередкова­ну. Серед методів безпосередньої перкусії найбільшої уваги заслуговують способи Ф.Г. Яновського (постукування по поверхні грудної клітки пучкою кінцевої фаланги середнього пальця правої руки) і В.П. Образцова (постукування по поверхні грудної клітки пучкою кінцевої фаланги вказівного пальця, ковзаючого з поверхні ІІІ пальця).

Характеристика нормальних перкуторних тонів. Тихий, короткий і високий перкуторний тон (з акустичної точки зору - шум), який виникає при перкусії грудної клітки над передньою поверхнею печінки, називається тупим. Голосний, триваліший і низький нетимпанічний тон, який визначається при перкусії грудної клітки над легенями, отримав назву ясного тону (ясного леге­невого звуку, що з акустичної точки зору також є шумом). Тон (звук), що виникає при перкусії в ділянці шлунка, кишечника, також голосний, тривалий і низький, має назву тимпанічного. Ясний легеневий звук займає проміжне місце між тупим і тимпанічним.

Правила перкусії (опосередкованої):

1. Плесиметром повинен бути вказівний або середній палець лівої руки.
   
2. Перкуторні удари повинні наноситися пучкою кінцевої фаланги середнього пальця правої руки по зчленуванню кінцевої і середньої фаланги пальця-плесиметра.
   
3. Ніготь пальця-молоточка повинен бути коротко підстриженим, щоб не поранити тіло хворого і палець-плесиметр.
   
4. Руки перкутуючого повинні бути теплими, щоб не викликати неприємних відчуттів у хворого.
   
5. Палець-плесиметр прикладається до тіла хворого долонною поверхнею щільно, але без сильного натискання.
   
6. Вісь кінцевої фаланги пальця-молоточка повинна бути строго перпендикулярна до поверхні пальця-плесиметра, що сприяє проникненню коливань в глибину.
   
7. Перкуторний удар повинен бути легким і завжди однакової сили. Для досягнення цього необхідно навчитися при перкусії згинати руку тільки в променезап'ястковому суглобі, зберігаючи відносну нерухомість передпліччя і плеча (як при грі на роялі).
   
8. Перкуторний удар повинен бути коротким, оскільки при цьому є більше шансів, що сила удару буде направлена в глибину і не буде гаситися дотиком пальця-молоточка (як при грі на гітарі).
   
9. Перкуторний удар повинен бути пружним, тобто після удару палець-молоточок повинен негайно відскочити, щоб не гасити коливань.
   

10. В кімнаті, де проводиться перкусія, повинно бути тепло і тихо.

При перкусії можна мати дві мети. Можна взнати, як змінилося в тому чи іншому органі співвідношення повітря і щільних елементів або визначити межі, форму і величину тих чи інших органів. В першому випадку перкусія називається порівняльною, в другому - топографічною.

Порівняльна перкусія грудної клітки проводиться в певній послідовності. Спочатку зрівнюють перкуторний звук над верхівками легень спереду. Палець-плесиметр в даному випадку кладуть паралельно до ключиці. Пальцем-молоточком наносять рівномірні удари по плесиметру з обох сторін, а потім аналогічно наносять удари по ключицях (плесиметром служать ключиці). При перкусії нижче ключиць палець-плесиметр кладуть у міжреберні проміжки паралельно до ребер і на симетричних ділянках правої і лівої половин грудної клітки. По середньоключичних лініях медіальніше від них перкуторний звук порівнюється до рівня IV ребра, нижче якого зліва знаходиться абсолютна тупість серця. Для проведення порівняльної перкусії в підпахвових ділянках хворий повинен закласти руки за голову. Дорзально перкусія починається з надлопаткових ділянок. Палець-плесиметр кладеться горизонтально, а в міжлопатковому просторі - вертикально, при цьому лопатки максимально відводяться схрещенням рук на грудній клітці. Нижче лопаток палець-плесиметр знову кладуть горизонтально (в міжреберних проміжках) При порівняльній перкусії легень здорової людини перкуторний звук і в симетричних ділянках може бути неоднакової сили, тривалості, висоти і тембру, що залежить від структури кістково-м'язового апарату грудної клітки, стану легень і сусідніх органів. Дещо коротший і тихіший перкуторний звук спостерігається:

1. над правою верхівкою, оскільки вона розташована дещо нижче за рахунок коротшого бронха, а також в результаті більш вираженого розвитку м'язів плечового пояса справа;
   
2. в другому і третьому міжребер'ях зліва за рахунок близького розташування серця (відносна серцева тупість);
   
3. над верхніми частками легень порівняно з нижніми внаслідок різної товщини повітроносної тканини;
   

1. в надпечінковій ділянці справа.
   

Топографічна перкусія.

Топографічна перкусія використовується для визначення:

1) меж між органами;

2) висоти стояння верхівок легень;

3) ширини полів Креніга;

4) нижнього краю легень;

5) рухомості нижнього краю легень (екскурсії);

6) величини півмісяцевого простору Траубе;

7) величини і місця локалізації патологічного процесу.

Орієнтири на грудній клітці. З метою визначення локалізації нормальних чи патологічних даних у межах грудної клітки користуються певними орієнтирами по вертикалі (ординати) і горизонталі (абсциси). При цьому роль абсцис відіграють ребра, а роль ординат - уявні вертикальні лінії : (передня серединна лінія, права і ліва грудинні лінії, права і ліва пригруднинні лінії, права і ліва середньо-ключичні лінії, права і ліва передні пахвові лінії, права і ліва середні пахвові лінії, права і ліва задні пахвові лінії, права і ліва лопаткові лінії, права і ліва прихребтові лінії, задня серединна лінія. Крім ребер і ліній, орієнтирами є ключиці, груднина, її рукоятка, кут Людовіка, над- і підключичні ямки, VII ребро, ззаду орієнтирами є остистий відросток VII шийного хребця, лопаткові ості , нижні кути лопаток.

При визначенні меж легень необхідно дотримуватись певних правил: 1) палець-плесиметр повинен розташовуватись паралельно до межі шуканого органа; 2) перкусію треба проводити в напрямку від ясного легеневого звуку до тупого; 3) при визначенні меж легень треба застосовувати тиху перкусію; 4) відмітку межі легені наносять по краю пальця-плесиметра з боку ясного звуку.

Визначення висоти стояння верхівок легень спереду. Палець-плесиметр кладуть над ключицею (паралельно до неї) і проводять тиху перкусію від середини ключиці вверх до зміни перкуторного звуку, роблять відмітку по нижньому краю пальця, зверненому до ясного легеневого звуку. В нормі верхівки виступають над ключицями на 3-4 см.

Визначення висоти стояння верхівок ззаду проводять від лопаткової ості в напрямку, близькому до остистого паростка VII шийного хребця. Хворий при цьому нахиляє голову вниз. Верхівки легень ззаду знаходяться на рівні VII шийного хребця.

Для визначення ширини полів Креніга, що являють собою проекцію верхівок легень на надпліччя, палець-плесиметр кладуть на середину трапецієподібного м'яза перпендикулярно до переднього його краю і перкутують спочатку медіально, а потім латерально до появи тупого звуку. Віддаль між точками переходу ясного легеневого звуку в тупий вимірюють у сантиметрах. У нормі вона складає 5-6 см, Необхідно також зазначити, що в нормі справа висота стояння верхівки на 1 см нижча, а ширина поля Креніга вужча на 1-1,5 см, ніж зліва.

Для визначення нижніх меж легень перкусію проводять зверху вниз по умовно проведених топографічних лініях. Спочатку справа, а потім зліва. Нижню межу лівої легені визначають з лівого боку (передня, середня і задня підкрильцеві лінії) і ззаду (лопаткова і прихребетна лінії), оскільки спереду зліва розташоване серце.


Розташування нижніх меж легень в нормі

Місце перкусії	Права легеня	Ліва легеня
Пригруднинна лінія	V міжребер'я	_
Середньо-ключична лінія	VI ребро	_
Передня пахвова лінія	VII ребро	VII ребро
Середня пахвова лінія	VIII ребро	VIII ребро
Задня пахвова лінія	IX ребро	IX ребро
Лопаткова лінія	X ребро	X ребро
Прихребтова лінія	остистий відросток XI грудного хребця	остистий відросток XI грудного хребця

Визначення екскурсії легень.

Відстань між положеннями краю легені при максимальному вдосі і максимальному видосі називається величиною дихальної екскурсії легеневого краю. Ступінь її визначається: 1) здатністю легеневої тканини до розправлення та еластичного спадання; 2) глибиною плевральних синусів, в які входить легеневий край при дихальному розширенні легень; 3) станом діафрагми (скоротливість); 4) станом кістково-м'язового апарату грудної клітки (цілісність і мобільність кістково-хрящових утворів і скоротливість м'язів). Рухомість нижнього краю легені справа визначають за 3 лініями: середньо-ключичною, середньою аксилярною і лопатковою.