М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини медичного фак-ту №2 Завідувач кафедри проф. Жебель В. М. 200 р. Методичні рекомендації

Вид материала

Методичні рекомендації

Содержание 4.1. Теоретичні питання до заняття 4.2. Практичні завдання, які виконуються на занятті Хронічні обструктивні захворювання легень 7. Рекомендована література. Міністерство охорони здоров’я україни Методичні рекомендації 1. Актуальність теми 2. Конкретні цілі 3. Базовий рівень підготовки 4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття 4.1. Перелік основних термінів, параметрів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття 4.2. Теоретичні питання до заняття 4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті 7. Рекомендована література. Міністерство охорони здоров’я україни Методичні рекомендації Базовий рівень підготовки Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття Перелік основних термінів, параметрів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття Міністерство охорони здоров’я україни ... Полное содержание

Подобный материал:

• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №1 Завідувач, 1218.04kb.
• М.І. Пирогова «Затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №3 Завідувач, 744.18kb.
• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №3 Завідувач, 767.44kb.
• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 280.36kb.
• Н.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини медичного, 3564.3kb.
• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 265.61kb.
• М.І. Пирогова "Затверджено" на методичній нараді внутрішньої медицини №3 Завідувач, 449.35kb.
• М.І. Пирогова затверджено на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 20 р. Методичні, 1518.28kb.
• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 415.01kb.
• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри Жебель, 566kb.

4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття


4.1. Теоретичні питання до заняття

1. Визначення бронхіальної астми.
   
2. Ендогенні та екзогенні фактори ризуку розвитку БА.
   
3. Класифікація бронхіальної астми.
   
4. Симптоматологія БА.
   
5. Додаткові методи обстеження при БА.
   
6. Ускладнення БА.
   
7. Визначення ХОЗЛ.
   
8. Фактори ризуку розвитку ХОЗЛ.
   
9. Класифікація ХОЗЛ.
   
10. Симптоматологія ХОЗЛ.
    
11. Додаткові методи обстеження при ХОЗЛ.
    

4.2. Практичні завдання, які виконуються на занятті

56. Провести опитування та фізикальне обстеження хворого на ХОЗЛ та БА.
    
57. Проаналізувати спірограми хворих на ХОЗЛ та БА.
    
58. Вирішити ситуаційні задачі.
    

Зміст теми

Бронхiальна астма (далi - БА) - хронiчне запальне захворювання дихальних шляхiв, яке спричинене значною кiлькiстю клiтин та медiаторiв запалення. Хронiчне запалення поєднується з гiперреактивнiстю бронхiв, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скованостi у груднiй клiтцi, кашлю, особливо вночi та рано вранцi. Цi епiзоди звичайно пов'язанi з розповсюдженою, але варiабельною бронхообструкцiєю, яка зворотня спонтанно або пiд впливом терапiї.

Дiагноз БА встановлюється за наявностi у хворого клiнiчних та функцiональних проявiв.

Клiнiчнi симптоми БА:

- епiзодична задишка з утрудненням при видиху;

- кашель, бiльше вночi та при фiзичному навантаженнi;

- епiзодичнi свистячi хрипи в легенях;

- повторна скованiсть грудної клiтини.

Прояви симптомiв здебiльшого посилюються вночi та в раннiй ранковий час i пробуджують хворого; виникають або погiршуються при: фiзичному навантаженнi; вiруснiй iнфекцiї; впливi алергенiв; палiннi; перепадi зовнiшньої температури; сильних емоцiях (плачу, смiху); дiї хiмiчних аерозолiв; прийманнi деяких лiкiв (нестероїднi протизапальнi препарати, бета-блокатори).

Характерною є добова та сезонна варiабельнiсть симптомiв.

Критерiї порушення функцiї зовнiшнього дихання:

- значення пiкової об'ємної швидкостi видиху (далi - ПОШ_вид) та об'єму форсованого видиху за першу секунду (далi - ОФВ₁) < 80% вiд належних;

- виражена зворотнiсть бронхiальної обструкцiї - пiдвищення рiвня ПОШ_вид та ОФВ₁ > 12% (або >= 200 мл) за результатами фармакологiчної проби з бета₂-агонiстом короткої дiї;

- добова варiабельнiсть ПОШ_вид та ОФВ₁ > 20 %.

Перелiк та обсяг медичної допомоги на амбулаторно-полiклiнiчному етапi:

Дiагностичнi дослiдження:

1. Функцiя зовнiшнього дихання (далi - ФЗД) (ОФВ₁, ПОШ_вид ).

2. Алергологiчне дослiдження (алергологiчний анамнез - наявнiсть у хворого алергiчного ринiту, атонiчного дерматиту або БА чи атонiчних захворювань у членiв його родини; позитивнi шкiрянi проби з алергенами; пiдвищений рiвень загального та специфiчного Ig E).

3. Визначення гiперреактивностi бронхiв (проводиться у хворих з клiнiчними симптомами, якi характернi для БА, але за вiдсутностi характерних порушень ФЗД; вимiрюється за результатом провокацiйних тестiв з: гiстамiном, метахолiном, фiзичним навантаженням).

Класифiкацiя БА.

БА класифiкують за ступенем тяжкостi перебiгу за результатами аналiзу комплексу клiнiчних та функцiональних ознак бронхiальної обструкцiї, вiдповiдi на лiкування в перiод мiж приступами. Оцiнку змiн функцiональних показникiв для визначення тяжкостi захворювання проводять в перiод вiдсутностi епiзодiв експiраторної задишки. Класифiкацiя БА згiдно ступеня тяжкостi особливо важлива при вирiшеннi питання ведення захворювання при первиннiй оцiнцi стану хворого.

Видiляють iнтермiтуючий (епiзодичний) перебiг, персистуючий (постiйний) перебiг: легкий, середньої тяжкостi та тяжкий.

Iнтермiтуюча БА: симптоми (епiзоди кашлю, свистячого дихання, задишки) короткотривалi, виникають рiдше 1 разу на тиждень на протязi не менше як 3 мiсяцi; короткотривалi загострення; нiчнi симптоми виникають не частiше 2 разiв на мiсяць. Вiдсутнiсть симптомiв, нормальнi значення показникiв ФЗД мiж загостреннями: ОФВ₁ або ПОШ_вид >= 80% вiд належних; добовi коливання ПОШ_вид або ОФВ₁ < 20%.

Легка персистуюча БА: симптоми виникають як мiнiмум 1 раз на тиждень, але рiдше 1 разу на день на протязi бiльше 3-х мiсяцiв; симптоми загострення можуть порушувати активнiсть i сон; наявнiсть хронiчних симптомiв, якi потребують симптоматичного лiкування, майже щоденно; нiчнi симптоми астми виникають частiше 2 разiв на мiсяць; ОФВ₁ або ПОШ_вид. >= 80% вiд належних; добовi коливання ПОШ_вид або ОФВ₁ - 20-30%.

Середньої тяжкостi персистуюча БА: симптоми щоденнi; загострення призводять до порушення активностi i сну; нiчнi симптоми астми частiше 1 разу на тиждень; необхiднiсть у щоденному прийомi бета₂-агонiстiв короткої дiї. ОФВ₁ або ПОШ_вид в межах 60-80% вiд належних; добовi коливання ПОШ_вид або ОФВ₁ > 30%.

Тяжка персистуюча БА: наявнiсть в значнiй мiрi варiабельних тривалих симптомiв, частих нiчних симптомiв, обмеження активностi, тяжкi загострення. Незважаючи на лiкування, що проводиться, вiдсутнiсть належного контролю захворювання: постiйна наявнiсть тривалих денних симптомiв; частi нiчнi симптоми; частi тяжкi загострення; обмеження фiзичної активностi, зумовлене БА. ОФВ₁ або ПОШ_вид < 60% вiд належних, добовi коливання ПОШ_вид або ОФВ₁ > 30%. Досягнення контролю БА може бути неможливим.

З метою визначення можливих, найкращих результатiв лiкування, вiдповiдi на питання, як саме пацiєнт повинен реагувати на призначену терапiю, введено поняття контролю БА. Видiляють: контрольований перебiг (вiдсутнiсть або мiнiмальнi (<= 2/тиждень) деннi симптоми, вiдсутнiсть обмеження активностi, нiчних симптомiв, вiдсутнiсть або мiнiмальна (<= 2/тиждень) потреба в бронхолiтиках за потребою для зняття симптомiв, нормальнi показники ФЗД, вiдсутнiсть загострень); частковий контроль (будь-яка ознака може вiдмiчатися у будь який тиждень) та неконтрольований перебiг (>= 3 ознаки часткового контролю наявнi у будь який тиждень). Рiвень контролю та об'єм лiкування на даний момент визначають вибiр вiдповiдної тактики подальшої терапiї.

Загострення БА

Загострення БА - епiзоди прогресуючого утрудненого iз скороченням дихання, кашлю, свистячого дихання, скутостi грудної клiтки, або комбiнацiя цих симптомiв, характеризуються зменшенням потоку повiтря на видиху (кiлькiсно визначається при вимiрюваннi ОФВ₁ та ПОШ_вид). Видiляють 4 ступенi тяж풆остi загострення: легкий, середньої тяжкостi, тяжкий та загрозу зупинки дихання. Легкої та середньої тяжкостi захворювання можуть лiкуватись амбулаторно. Тяжкi загострення потенцiйно загрожують життю хворого, їх лiкування потребує тiсного медичного монiторингу. Бiльшiсть пацiєнтiв з тяжким загостренням повиннi лiкувались в умовах стацiонару.

Хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ) – це хворобливий стан, що характеризується обмеженням повітряного потоку дихальних шляхів, яке не є повністю зворотним. Обмеження повітряного потоку зазвичай прогресує і пов'язано з незвичайною запального характеру відповіддю легень на шкідливі частинки або гази. 
1.2. Патогенез ХОЗЛ 
1.2.1. Хронічне запалення бронхів, паренхіми та судин легень. 
1.2.2. Дисбаланс системи протеази/антипротеази в легенях. 
1.2.3. Оксидантний стрес (дисбаланс системи оксиданти/антиоксиданти, збільшення кількості оксидантів). 
1.2.4. Клітини запалення – нейтрофіли, макрофаги, Т-лімфоцити, еозинофіли, епітеліальні клітини (збільшення кількості, виживаності та активації). 
1.2.5. Медіатори запалення – лейкотрієн В4 (LTB4), інтерлейкін 8 (IL-8), фактор некрозу пухлин a (TNFα) та інші. 
1.2.6. Обмеження повітряного потоку дихальних шляхів при ХОЗЛ, спричинене поєднанням ураження бронхів (хронічний обструктивний бронхіт) і руйнування паренхіми легень (емфізема), співвідношення яких індивідуально варіюють. Ремоделювання та звуження бронхів, руйнування альвеолярних перетинок, зниження еластичної віддачі легень зменшує можливість утримувати дихальні шляхи відкритими під час видиху. 
1.3. Патофізіологія ХОЗЛ 
1.3.1. Гіперсекреція слизу. 
1.3.2. Дисфункція війчастого епітелію. 
1.3.3. Обмеження повітряного потоку в бронхах. 
1.3.4. Надмірне здуття легень. 
1.3.5. Порушення газообміну. 
1.3.6. Легенева гіпертензія. 
1.3.7. Легеневе серце. 

2. Діагностика ХОЗЛ 
2.1. Фактори ризику розвитку ХОЗЛ 
2.1.1. Зовнішні фактори ризику: 
2.1.1.1. Довготривале тютюнопаління (індекс паління – 10-20 пачко-рік). 
2.1.1.2. Промислові та побутові шкідливі викиди (повітряні полютанти, гази та пари хімічних сполук, продукти згоряння біоорганічного палива). 
2.1.1.3. Інфекції (дитячі інфекції з тяжким перебігом, респіраторні інфекції, ВІЛ).
2.1.1.4. Низький соціоекономічний стан (обмеження харчування, скупченість, переохолодження, шкідливі звички). 
2.1.2. Внутрішні фактори ризику: 
2.1.2.1. Генетично зумовлені (спадковий дефіцит α-l-антитрипсину). 
2.1.2.2. Гіперреактивність бронхів (пов'язана з довготривалим палінням, супутньою бронхіальною астмою). 
2.1.2.3. Незавершений розвиток легень (ускладнення під час вагітності, обтяжливі обставини розвитку в дитячому віці). 
2.2. Основні скарги 
2.2.1. Хронічний кашель: 1) звичайно є першим симптомом у розвитку ХОЗЛ, що упереджує задишку; 2) спочатку може виникати інколи, з часом турбує щоденно; 3) частіше турбує вдень, рідше – вночі; може бути непродуктивним, без виділення харкотиння; у деяких випадках може бути відсутнім. 
2.2.2. Виділення харкотиння – зазвичай у невеликій кількості, слизове, після кашлю. 
2.2.3. Задишка – прогресуюча (посилюється поступово впродовж років); персистуюча (турбує хворого щоденно); виникає чи погіршується при фізичному навантаженні, що спричиняє його погану переносимість; у подальшому виникає в спокої і значно обмежує життєдіяльність; посилюється під час респіраторних інфекцій; може визначатися хворим як необхідність додаткового зусилля при диханні, дихальний дискомфорт, стиснення грудної клітини, часте дихання. 
2.3. Фізикальні ознаки 
Найбільш характерними фізикальними ознаками у хворого на ХОЗЛ з тяжким перебігом є велика діжкоподібна грудна клітина, участь у диханні допоміжної мускулатури, послаблення дихальних шумів, подовжений видих. 
2.4. Рентгенологічні ознаки 
При рентгенологічному дослідженні – легені великого об'єму, низьке стояння діафрагми, вузька тінь серця, збільшений ретростернальний повітряний простір, iнодi визначаються емфізематозні були. 
2.5. Дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД) 
При дослідженні ФЗД найбільш доступними, інформативними показниками для оцінки вираженості обструкції дихальних шляхів, ступеня тяжкості і прогресування ХОЗЛ є об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), форсована життєва ємкість легень (ФЖЄЛ) та співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ. Діагностичним критерієм ХОЗЛ є зменшення ОФВ1 < 80% від належних у поєднанні з ОФВ1/ФЖЄЛ < 70%, що вказує нa неповністю зворотну бронхообструкцію. Зміни показника ОФВ1/ФЖЄЛ є більш інформативними для діагностики ранньої стадії ХОЗЛ і значення ОФВ1/ФЖЄЛ < 70% навіть за нормального рівня показника ОФВ1>= 80% від належних вказує на початкові прояви бронхообструкції. У той же час значне зниження ФЖЄЛ паралельно зі зниженням ОФВ1 у випадку тяжкого перебігу ХОЗЛ дещо зменшує діагностичну цінність співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ. На пізніх стадіях захворювання зростає залишковий об'єм легень (ЗОЛ) у структурі загальної ємкості легень (ЗЄЛ) і співвідношення ЗОЛ/ЗЄЛ стає більш ніж 40%. При цьому зростає непропорційність співвідношення вентиляція/перфузія (V/Q), що призводить до порушення газообміну. 
З метою моніторингу прогресування ХОЗЛ, оцінки ефективності застосованих лiкyвальних заходів у конкретного хворого проводиться щорічна спірометрія. Так, якщо у здорових щорічне зниження ОФВ1 < 30 мл, то у хворих ХОЗЛ – 30-60 мл і більше. 
2.6. Рівні досліджень хворих на ХОЗЛ 
2.6.l. Перший рівень – звичайний об'єм дослідження, яке включає спірометрію з аналізом кривої «потік-об'єм» форсованого видиху (визначення ОФВ1 життєвої ємкості легень (ЖЄЛ), ФЖЄЛ). У пробах з бронхолітиками (β2-агоніст, холінолітик) визначається зворотність бронхообструкції. Проводиться також рентгенографія органів грудної клітини з метою виключення інших причин бронхообструкції. У важких хворих вимірюється газовий склад крові. 
2.6.2. Другий рівень досліджень застосовується іноді у зв'язку із утрудненням у діагностиці типу обструкції (астма, ХОЗЛ, емфізема легень тощо). Зокрема, застосовується моніторинг пікової об’ємної швидкості видиху (ПОШвид) (пікфлоуметрія) та ОФВ1 (спірометрія). Досліджується бронхіальний опір, загальна ємкість легень та легеневі об'єми (бодіплетизмографія), що складають її структуру. Вимірюються також гемоглобін та гематокріт, проводиться електрокардіографія, тобто проводяться дослідження, які дозволяють виявити порушення серцево-судинної системи внаслідок ускладнення ХОЗЛ. 
2.6.3. Третій рівень досліджень спрямований на специфічну для кожного хворого ідентифікацію симптомів та ознак, що дозволяють правильно оцінити та за можливості корегувати порушення, яке було виявлено. Так, рекомендується вимірювання оксигенації артеріальної крові у хворих, у яких ОФВ1 < 50% від належних величин. 
Полісомнографія проводиться для виявлення обструктивного сонного апное. Дослідження функції дихальних м'язів дозволяє визначити ступінь їх втомлення. 
Інформативні також тести з навантаженням, особливо у випадку диспропорційної недостатності дихання. 
Комп'ютерна томографія застосовується для виявлення емфізематозних бул та розпізнавання бронхоектазів. 
У разі наявності гнійного харкотиння проводиться його мікробіологічне дослідження для виявлення етіопатогенів інфекційних загострень ХОЗЛ. 
У молодих людей, які страждають на ХОЗЛ, визначається рівень α-l-антитрипсину. 
2.7. Диференційна діагностика ХОЗЛ 
При проведенні диференційної діагностики ХОЗЛ найбільш часто необхідно виключати бронхіальну астму. Проводиться також диференційна діагностика ХОЗЛ з хронічним необструктивним бронхітом, бронхоектатичною хворобою, муковісцидозом, туберкульозом, захворюваннями серцево-судинної системи, які супроводжуються задишкою, облітеруючим бронхіолітом. 
На підставі даних функціонального дослідження дихання, особливостей клінічного перебігу виключаються хронічний необструктивний бронхіт, специфічного характеру обструкція, яка зумовлена муковісцидозом. Питання про наявність бронхоектатичної хвороби вирішується на основі зворотних інфекцій в анамнезі, виділення великої кількості харкотиння, даних бронхографії, комп'ютерної томографії. Для туберкульозу легень характерна типова рентгенологічна картина, мікробіологічне підтвердження захворювання. 
На відміну від ХОЗЛ для БА характерна спонтанна лабільність клінічних симптомів і бронхіальної прохідності, що виражається у значній добовій варіабельності ОФВ1 та ПОШвид. Добра зворотність бронхообструкції у відповідь на β2-агоністи, а також виражений ефект довготривалої протизапальної терапії глюкортикостероїдами характерні для БА. 
У той час як відповідь на ці лікарські засоби при ХОЗЛ у цілому менш виражена. 

3. Класифікація ХОЗЛ 
Виділяється 4 стадії ХОЗЛ згідно зі ступенем тяжкості перебігу захворювання, які визначають за результатами обстеження хворого в клінічно стабільний період у разі відсутності загострення захворювання. Такий підхід дозволяє розробити для хворого на ХОЗЛ план базисної терапії, який необхідно послідовно виконувати. 
При визначенні стадії ХОЗЛ враховуються вираженість клінічних ознак хвороби та функціональних характеристик бронхообструктивного синдрому. 
3.1. Клінічна класифікація диxальних та гемодинамічних порушень при хронічних обструктивниx захворюваннях легень 
При визначенні дихальних порушень у хворих захворюваннями легень слід використовувати термін «легенева недостатність». Термін «дихальна недостатність» є широким поняттям і включає в себе характеристику порушень вентиляції, газообміну, транспорту кисню, тканинного дихання. 
Легенева недостатність (ЛН) – це нездатність легень забезпечити нормальний газовий склад артеріальної крові в стані спокою і/або при помірних фізичних навантаженнях. 
ЛН поділяється на три ступеня тяжкості: 
ЛН І ступеня – хворий відмічає появу задишки, якої раніше не було, під час виконання звичного фізичного навантаження (рівень звичного навантаження є індивідуальним для кожного пацієнта і залежить від фізичного розвитку); 
ЛН ІІ ступеня – задишка з'являється при виконанні незначного фізичного навантаження (при ходьбі по рівній місцевості); 
ЛН ІІІ ступеня – задишка турбує в стані спокою. 
У патогенезі застою крові у великому колі кровообігу у хворих на хронічні обструктивні захворювання легень основне значення має підвищення внутрішньогрудного тиску, яке сприяє екстраторакальному депонуванню крові. Порушення скоротливої функції міокарда в якості патогенетичної ланки приєднується на більш пізніх стадіях захворювання. У зв’язку з цим при визначенні застою крові у великому колі кровообігу слід використовувати термін «недостатність кровообігу». 
Недостатність кровообігу (НК) поділяється на три стадії: 
НК І стадії – наявність не різко виражених ознак застою крові у великому колі, набряки на ногах, збільшення печінки, які зникають під впливом терапії тільки основного захворювання або в комбінації із сечогінними препаратами; 
НК ІІ стадії – наявність різко виражених набряків та гепатомегалії, які потребують інтенсивного, часто комбінованого, лікування сечогінними засобами; на цій стадії, як правило, спостерігаються порушення скоротливої функції міокарда, у зв'язку з чим виникає потреба в комплексному лікуванні із використанням засобів корекції судинного тонусу, антиагрегантів; 
НК ІІІ стадії – стадія, яка характеризується вторинним ураженням інших органів і систем; засобом, що здатний подовжити життя цих пацієнтів, є довготривала оксигенотерапія. 
5. Загострення ХОЗЛ
Загострення ХОЗЛ поділяють на інфекційні та неінфекційні. Більшість загострень викликаються інфекційними агентами, збільшенням забрудненості оточуючого середовища, некоректним проведенням базисної терапії, оксигенотерапії. 
Ступінь тяжкості загострення оцінюється за: 
• рівнем показників ФЗД (зменшення ПОШвид 
< 100 л/хв або ОФВ1 < 1 л вказують на тяжке загострення); 
• рівнем показників газів артеріальної крові: 
– РаО2 < 8,0 кПа (50 мм рт. ст.) та/або SаО2<90% із/без РаСО2 >6,7 кПа (50 мм рт. ст.) вказують на наявність дихальної недостатності; 
– РаО2 < б,7 кПа (50 мм рт. ст.), РаСО2 >9,3 кПа (70 мм рт. ст.), та рН < 7,30 вказують на ситуацію, що загрожує життю хворого та передбачає негайне втручання та постійний моніторинг; 
• рентгенологічне дослідження органів грудної клітини допомагає визначити такі ускладнення, як пневмонія або іншу патологію з подібними симптомами; 
• ЕКГ допомагає виявити гіпертрофію правого шлуночка, аритмії, ішемію міокарда; 
• дослідження харкотиння та антибіотикограма допомагає ідентифікувати інфекційного збудника у випадку, якщо немає відповіді на початкове емпіричне лікування антибіотиками; 
• за допомогою біохімічного дослідження крові можна визначити електролітні порушення, порушення харчування. 


Матеріали для самоконтролю (додаються)


7. Рекомендована література.

• Диагностика внутренних болезней // Под ред. М.Б. Шкляра. – «Вища школа», 1972. – С. 101-145.
  
• Пропедевтика внутрішніх хвороб // Під ред. Ю.І. Децика. – Київ «Здоровя», 1998. – С. 113-122
  
• Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими/ За заг. Ред. А.В.Єпішина. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2001.- 536 – 551
  
• Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених хвороб внутрішніх органів./ За ред. проф. Мостового Ю.М. Вінниця.-2005.- С.19-56
  

Методичну розробку склала асистент Старжинська О.Л.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова


«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді кафедри

внутрішньої медицини

медичного фак-ту №2

Завідувач кафедри

______________ проф. Жебель В.М.

«______»_______________ 200 ___ р.


МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

для самостійної роботи студентів

при підготовці до практичного заняття

Навчальна дисципліна	Пропедевтика внутрішньої медицини
Модуль №	1
Змістовий модуль №	11
Тема заняття	Збір скарг та загальний огляд хворого з патологією серцево – судинної системи. Написання анамнестичного розділу історії хвороби
Курс	3
Факультет	Медичний № 1

Вінниця - 2008


1. Актуальність теми

Проводячи розпитування хворого, лікар водночас оглядає його і лише з педа­гогічних міркувань, для засвоєння послідовності обстеження хворого, цей ме­тод описує після опитування. Спочатку проводять загальний огляд, а потім послідовно оглядають ділянки тіла. Методично правильно послідовно прове­дений огляд хворого при достатній інформованості лікаря про діагностичне значення виявлених ознак дає підстави для встановлення попереднього діаг­нозу. Діагностична результативність огляду визначається ерудицією лікаря (побачити можна лише те, що знаєш) не тільки у терапії, але і в суміжних галузях медицини. Виявлення ознак, специфічних для певного захворювання (патогномонічних симптомів) дозволяє досвідченому клініцистові діагностува­ти захворювання "з першого погляду", але це не звільняє від методичного послідовного огляду хворого.


2. Конкретні цілі:

• визначити загальний стан хворого,
  
• стан свідомості хворого або її можливі порушення,
  
• оцінити положення хворого у ліжку,
  
• оцінити тілобудову та ходу хворого,
  
• визначити конституційний тип хворого,
  
• оцінити вгодованість хворого,
  
• оцінити стан шкіри: колір, вологість, еластичність, наявність набряку та висипок),
  
• пропальпувати лімфатичні вузли, оцінити їх властивості,
  
• оглянути суглоби, визначити їх функцію,
  
• визначити наявність периферичних набряків, їх властивості
  
• провести загальний огляд хворого, дати клінічну інтерпретацію.
  

3. Базовий рівень підготовки

Назва попередньої дисципліни	Отримані навики
Нормальна анатомія	Визначати тілобудову людини, розташування щитовидної залози, периферичних лімфатичних вузлів Застосовувати знання будови опорно-рухового апарату
Нормальна фізіологія	Фізіологічні механізми функції суглобів, хребта
Патологічна фізіологія	Патофізіологічні механізми функції суглобів, хребта
Патологічна анатомія	Застосовувати знання анатомічних змін шкіри, м’язів, кісток
Догляд за хворими	Знати правила проведення особистої гігієни хворого, правила догляду за шкірою і слизовими оболонками у важкохворих, правила запобігання утворення пролежнів та надання долікарської допомоги

4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття

Повторити схему обстеження хворого.

Повторити послідовність збору анамнезу

Вивчити послідовність проведення загального огляду

Вивчити характеристики загального огляду в нормі, механізми, що лежать в їх основі

Вивчити патологічні зміни, які виявляються під час загального огляду, механізми їх виникнення

В робочий зошит виписати основні терміни, параметри та їх визначення


4.1. Перелік основних термінів, параметрів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

Термін	Термін
Загальний стан хворого: добрий, задовільний, середньої важкості, важкий, надмірно важкий	Тургор шкіри	гіпертрихоз або гірсутизм
Сопор	Розеола	алопеція
Ступор	Еритема	Набряки
Кома	Кропив'янка	анасарка
Активне положення в ліжку	Герпетичні висипання	обличчя Корвізара
Пасивне положення в ліжку	Крововиливи в шкіру	обличчя Гіпократа
Вимушене положення в ліжку	Варикозне розширення вен	марення
Нормостенічний конституційний тип	Атрофія	Сутінкові розлади свідомості
Астеніч­ний конституційний тип	Ерозія	анасарка
Гіперстенічний конституційний тип	Тріщини	акроціаноз
Депіг­ментація	Виразка

4.2. Теоретичні питання до заняття

1. 
   Основні скарги хворого
   
2. Механізм виникнення скарг
   
3. Деталізація скарг
   
4. Анамнез захворювання та життя
   
5. Алгоритм аналізу анамнестичних даних
   
6. Алгоритм загального огляду хворого
   
7. Механізм виникнення патологічних змін (вимушене положення в ліжку, ціаноз)
   
8. Особливості загального огляду хворого
   

4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті

59. Провести розпитування хворого. Зробити висновок щодо отриманих анамнестичних даних.
    
60. Провести загальний огляд показового хворого. Визначити провідні симптоми.
    
61. Провести огляд голови та шиї показового хворого. Визначити клінічне значення симптомів.
    
62. Провести огляд тулуба та кінцівок показового хворого. Визначити клінічне значення симптомів.
    
63. Провести пальпаторне дослідження лімфовузлів, оцінити результати.
    

Матеріали для самоконтролю (додаються)


7. Рекомендована література.

31. Шкляр М.Б. Диагностика внутренних болезней. К.: 1972.
    
32. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за хворими / За заг. ред. Єпішина А.В. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2001.
    
33. Пропедевтика внутрішніх хвороб за ред. Ю.І.Децика, К. “Здоров’я”, 1996
    
34. Нетяженко В.З., Полишко В.К., Семина А.Г. Руководство к практическим занятиям по семиотике и диагностике в клинике внутренних болезней.(в 2-х томах); К: "Хрещатик", 1994.
    
35. Нетяженко В.З. Алгоритми діагностики в клініці внутрішніх хвороб, К., Хрещатик, 1996.
    
36. Дзяк Г.В., Нетяженко В.З., Хомазюк Т.А. та ін. Основи обстеження хворого та схема історії хвороби (довідник). – Дн-ск, Арт-прес, 2002.
    
37. Дзяк Г.В., Хомазюк Т.А., Нетяженко В.З. Основи діагностики внутрішніх хвороб (довідник). – Дн-ск, видавництво ДДМА, 2001.
    
38. Никула Т.Д., Шевчук С.Г., Мойсеєнко В.О., Хомазюк В.А. Пропедевтика внутрішніх хвороб.- К.,1996
    
39. Яворський О.Г., Ющик Л.В. Пропедевтика внутрішніх хвороб у запитаннях і відповідях. К.: "Здоров’я", 2003.
    
40. Методичні розробки для аудиторної та позааудиторної підготовки студентів.
    

Методичну розробку склала асистент Старжинська О.Л.


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова


«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді кафедри

внутрішньої медицини

медичного фак-ту №2

Завідувач кафедри

____________ проф. Жебель В.М.

«______»_______________ 200 ___ р.


МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

для самостійної роботи студентів

при підготовці до практичного заняття

Навчальна дисципліна	Пропедевтика внутрішньої медицини
Модуль №
Змістовий модуль №
Тема заняття	Дослідження пульсу та вимірювання АТ. Огляд, пальпація та перкусія передсердної ділянки
Курс	3
Факультет	Медичний № 1

Вінниця - 2008


Конкретні цілі:

1. Визначити пізнавальні лінії та ділянки на грудній клітці.

2. Вміти визначити та оцінити властивості пульсу, та його зміни при патології.

3. Вміти визначати рівень АТ у людини, знати його нормальні показники, вміти інтерпретувати патологічні зміни АТ.

4. Знати правила проведення огляду та пальпації передсердної ділянки.

5. Знати правила та техніку проведення перкусії передсердної ділянки.

6. Вміти розрізняти різновиди перкуторних звуків, знать знати їх властивості, дати їм пояснення.

7. Вміти визначити межі відносної та абсолютної серцевої тупості, знати норму, та їх зміни при патології

1. Вміти визначати ширину судинного пучка та знати його локалізацію.
   

Базовий рівень підготовки

Назва попередньої дисципліни	Отримані навики
Нормальна анатомія	Визначати анатомічні лінії та точки на грудній клітці Описувати будову серця та магістральних судин
Нормальна фізіологія	Фізіологічні механізми функції серця. Правила вимірювання АТ.
Патологічна фізіологія	Патофізіологічні механізми функції серця
Патологічна анатомія	Застосовувати знання анатомічних змін, що лежать в основі патології серцевого м’язу
Догляд за хворими	Знати та збирати основні скарги хворого з патологією серцево – судинної системи. Визначати особливості загального огляду. Визначення частоти пульсу, величини АТ. Перша невідкладна допомога хворим при колапсі, нападі стенокардії, зупинці серцево – судинної діяльності.

Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття

-Повторити основні скарги за патології серцево – судинної системи

-Повторити методику визначення пульсу та вимірювання АТ

Перелік основних термінів, параметрів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

Термін	Термін
Пульс	Площа верхівкового поштовху
Артеріальний тиск	Відносна серцева тупість
Гіпертензія	Абсолютна серцева тупість
Гіпотонія	Ширина судинного пучка
Колапс
Резистентність
Висота верхівкового поштовху
Теоретичні питання до заняття 1. Визначити пізнавальні лінії та ділянки на грудній клітці. 2. Визначити та оцінити властивості пульсу, та його зміни при патології. 3. Визначати рівень АТ у людини 4. Дайте роз’яснення щодо нормальних показників АТ, та інтерпретуйти патологічні зміни АТ. 4. Правила проведення огляду та пальпації передсердної ділянки. 5. Правила та техніка проведення перкусії передсердної ділянки. 6. Вміти розрізняти різновиди перкуторних звуків, знать знати їх властивості, дати їм пояснення. 7. Визначити межі відносної та абсолютної серцевої тупості, норма, та зміни при патології Визначати ширину судинного пучка та знати його локалізацію. Практичні навички

1. Збір анамнезу у тематичного хворого

2. Провести огляд хворого

3. Визначити характеристику пульсу

4. Виміряти АТ.

5.. Виконати пальпацію, перкусію хворого

4. Аналіз результатів обстеження хворих


Матеріали для самоконтролю (додаються)


Рекомендована література.

41. Дзяк Г.В., Нетяженко В.З., Хомазюк Т.А. та ін. Основи обстеження хворого та схема історії хвороби (довідник). – Дн-ск, Арт-прес, 2002.
    
42. Дзяк Г.В., Хомазюк Т.А., Нетяженко В.З. Основи діагностики внутрішніх хвороб (довідник). – Дн-ск, видавництво ДДМА, 2001.
    
43. Нетяженко В.З., Полишко В.К., Семина А.Г. Руководство к практическим занятиям по семиотике и диагностике в клинике внутренних болезней.(в 2-х томах); К: "Хрещатик", 1994.
    
44. Нетяженко В.З. Алгоритми діагностики в клініці внутрішніх хвороб, К., Хрещатик, 1996.
    
45. Никула Т.Д., Шевчук С.Г., Мойсеєнко В.О., Хомазюк В.А. Пропедевтика внутрішніх хвороб.- К.,1996
    
46. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за хворими / За заг. ред. Єпішина А.В. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2001.
    
47. Пропедевтика внутрішніх хвороб за ред. Ю.І.Децика, К. “Здоров’я”, 1996
    
48. Шкляр М.Б. Диагностика внутренних болезней. К.: 1972.
    
49. Яворський О.Г., Ющик Л.В. Пропедевтика внутрішніх хвороб у запитаннях і відповідях. К.: "Здоров’я", 2003.
    

Методичні розробки для аудиторної та позааудиторної підготовки студентів


Методичну розробку склала асистент Старжинська О.Л.


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова


«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді кафедри

внутрішньої медицини

медичного фак-ту №2

Завідувач кафедри

____________ проф. Жебель В.М.

«______»_______________ 200 ___ р.


МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

для самостійної роботи студентів

при підготовці до практичного заняття

Навчальна дисципліна	Пропедевтика внутрішньої медицини
Модуль №	1
Змістовий модуль №	4
Тема заняття	Аускультація серця в нормі.
Курс	3
Факультет	Медичний № 1

Методичні рекомендації складено відповідно освітньо-кваліфікаційних характеристик та освітньо-професійних програм підготовки спеціалістів, що затверджені Наказом МОН України від 16.05.2003 р. № 239 та експериментально-учбового плану, що розроблений на принципах Європейської кредитно-трансферної системи (ECTS) та затвердженої Наказом МОЗ України від 31.01.2005 р. № 52.


Вінниця - 2008


1. Актуальність теми

Аускультація серця є основним фізикальним методом обстеження хворого, що входить до загальних обов’язкових методів обстеженні і проводяться незалежно від наявної патології та під час профілактичних оглядів. Вона впроваджена в медичну практику на початку ХІХ століття, і залишається незамінним діагностичним методом дослідження серцево-судинної системи. Аускультація серця дає можливість отримати уявлення про ті процеси, що в ньому відбуваються. Використання аускультації серця в комплексі з основними та додатковими методами обстеження, що застосовуються в кардіологічній практиці, дає змогу встановити ведучий синдром ураження серцево-судинної системи, на підставі чого визначається нозологічний діагноз та призначається план лікування відповідно до державних та міжнародних стандартів надання медичної допомоги хворим терапевтичного (зокрема, кардіологічного) профілю.

На занятті студенти вирішують конкретну проблему: вчаться методиці аускультації серця. Синтезуючи отримані під час аускультації серця дані та користуючись знаннями про морфофункціональні зміни серця в патології, враховуючи дані опитування, огляду, пальпації та перкусії серця, студенти вчаться диференціювати причини, що призводять до зміни нормальної аускультативної картини серця.

Захворювання серцево-судинної системи значною мірою обумовлюють захворюваність, смертність, втрату працездатності у більшості економічно розвинутих країнах. Успіх діагностики захворювань в більшості випадків залежить від уміння лікаря розібратися у складних сплетіннях різноманітних симптомів та синдромів. Немалу роль у цьому грає метод аускультації серця, що пройшов перевірку часом, який підтвердив його достатню інформативність та надійність. Слід підкреслити шкідливий вплив на серцево-судинну систему нікотину та алкоголю.


2. Конкретні цілі:

• Навчити студентів правилам аускультації серця.
  
• Навчити студентів послідовності проведення аускультації.
  
• Навчити студентів розпізнавати тони серця за відповідними характеристиками (І та ІІ тони).
  
• Навчити студентів відрізняти основні тони серця між собою відповідно до специфічних характеристик І та ІІ тону.
  

2. Базовий рівень підготовки

Назва попередньої дисципліни	Отримані навики
Медична фізика	Застосовувати фізичні основи аускультації серця Володіти технікою аускультації
Нормальна фізіологія	Фізіологічні механізми утворення нормальних тонів серця (І, ІІ, ІІІ, IV тонів)
Патологічна фізіологія	Патофізіологічні механізми утворення нормальних тонів серця (І, ІІ, ІІІ, IV тонів).

4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

Термін	Визначення

4.2. Теоретичні питання до заняття

21. Назвіть основні правила проведення аускультації серця.
    
22. Назвіть проекції клапанів на передню грудну клітку.
    
23. Назвіть послідовність проведення аускультації серця.
    
24. Назвіть аускультативні точки при проведенні аускультації серця.
    
25. Назвіть фізіологічні механізми утворення та компоненти І тону.
    
26. Назвіть фізіологічні механізми та компоненти утворення ІІ тону.
    
27. Назвіть відмінні ознаки І та ІІ ноів серця.
    
28. Назвіть фізіологічні механізми утворення ІІІ та IV тонів.
    

4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті

64. Оволодіння методикою та технікою аускультації серця.
    
65. Визначення характеристик І тону в нормі.
    
66. Визначення характеристик ІІ тону в нормі.
    
67. Обстеження хворих тематичного профілю з виявленням ймовірних симптомів ураження за допомогою збору анамнезу, огляду, пальпації та перкусії серця (закріплення попередньо вивчених практичних навичок)
    

5. Зміст теми

Аускультація (Auscultatio) – один з провідних об'єктивних методів обстеження людини. Метод базується на вислуховуванні звукових явищ зумовлених коливаннями, що виникають внаслідок діяльності того чи іншого органа:

• Рух повітря по бронхам, альвеолам.
  
• Рух крові по судинам.
  
• Скорочення серця і проходження крові через серце.
  
• Рух кишківника
  

Аускультація серця поділяється на безпосередню та опосередковану (за допомогою стетоскопа або фонендоскопа).

Правила аускультації легень:

• Грудна клітка оголена. Приміщення тепле. В приміщенні тиша.
  
• Положення хворого в залежності від стану. Стоячи. Сидячи. Лежачи
  
• Аускультацію серця проводять без затримки дихання, при спокійному диханні (за необхідності уточнення ряду моментів вислуховують при затримці дихання на висоті вдиху (збільшується притік крові до правих камер серця), чи видиху (збільшується притік крові до лівих камер серця));
  
• Необхідно дотримуватись певної послідовності в аускультації серця: клапани потрібно вислуховувати в порядку зменшення частоти їх ураження.
  

Місця вислуховування не завжди збігаються з місцями проекції клапанів на передню грудну стінку.


Проекція клапанів серця на передню грудну стінку.


Мітральний клапан - зліва над грудиною в ділянці прикріплення ІІІ ребра;

Тристулковий клапан – на грудині, посередині між місцями прикріплення до грудини хрящо ІІІ ребра зліва та хрящо V ребра справа.

Клапан легеневого стовбура - в ІІ міжребір’ї зліва від грудини;

Клапан аорти – посередині грудини на рівні ІІІ реберних хрящів.

Сприйняття звуків, що виникають в серці залежить від близькості проекції клапанів, де проявляються звукові коливання, від проведення цих коливань по течії крові, прилягання до грудної клітки того відділу серця, в якому ці коливання утворюються .Це дає можливість знайти певні ділянки на грудній клітці, де найкраще вислуховуються звукові явища, пов’язані з діяльністю кожного клапана. Під час діяльності серця виникають звукові явища, які називаються серцевими тонами.

Послідовність аускультації серця:

І точка – верхівка серця (мі тральний клапан);

ІІ точка – ІІ міжребір’я справа від грудини (аортальний клапан).

ІІІ точка - ІІ міжребір’я зліва від грудини (клапан легеневої артерії);

IV точка – біля основи мечеподібного відростка грудини (тристулковий клапан);

V точка – ІІІ міжребіря зліва від грудини (додаткова точка аускультації аортального клапана).

Існують додаткові точки (відносна серцева тупість для виявлення позасерцевих шумів, наприклад шуму тертя перикарду; зони проведення шумів, наприклад аксілярна, надключична ділянки, сонна артерія, міжлопаткова ділянка, яремна вирізка).


Тони серця – це сума різноманітних звукових феноменів, які виникають в період серцевого циклу. Зазвичай вислуховується два тони, але у 20% здорових осіб можуть вислуховуватись 3-й та 4-й тони. При патології характеристика тонів змінюється.


Механізм утворення тонів серця.

Компоненти І тону:

Передсердний – обумовлений коливанням передсердь під час систоли;

М’язовий – обумовлений коливанням міокарду шлуночків в фазу ізометричного скорочення;

Клапанний – обумовлений коливанням клапанів в фазу ізометричного скорочення;

Судинний – обумовлений коливанням стінок початкових відділів аорти та легеневого стовбура в фазу вигнання.

І тон в нормі вислуховується у всіх аускультативних точках. Місце вислуховування – І та точка Боткіна-Ерба. Метод оцінки – порівняння з ІІ тоном.


Компоненти ІІ тону:

Клапанний – за рахунок коливань, які виникають на початку діастоли при закритті пів місяцевих стулок клапанів аорти та легеневого стовбура;

Судинний – коливання стінок початкових відділів аорти та легеневого стовбура.

ІІ тон в нормі вислуховується над всіма аускультативними точками. Місце вислуховування – ІІ та ІІІ точки. Метод оцінки – порівняння з І тоном та гучність ІІ тону в порівнянні над ІІ та ІІІ точками.


Відмінні ознаки І то ІІ серцевих тонів.

	І тон	ІІ тон
1. Місце найкращого вислуховування	Верхівка сердця	Основа сердця
2. Відношення до фаз діяльності серця	Вислуховується після тривалої паузи	Вислуховується після короткої паузи
3. Тривалість	0,12 – 0,14 с.	0,05 – 0,08 с.
4. Спів падіння з верхівковим поштовхом та пульсом на сонних артеріях	Співпадає	Не співпадає

ІІІ тон

Виникнення ІІІ тону обумовлено коливаннями мязу щлуночків під час швидкого пасивного їх наповнення кровю з передсердь на початку діастоли. Вислуховується через 0,15 с після ІІ тону. Зазвичай відзначається у дітей та підлітків через гіперкінетичний тип кровотоку.

IV тон

Виникає перед І тоном в кінці діастоли шлуночків і пов'язаний з коливанням стінки шлуночків під час їх швидкого активного наповнення в момент скорочення передсердь. В нормі зустрічається тільки у дітей.


Матеріали для самоконтролю (додаються)


6. Рекомендована література.

• Шкляр Б.С. Диагностика внутренних болезней.- К., «Вища школа», 1972.- С. 148-154.
  
• Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими / За заг. ред. професора А.В. Єпішина.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2001.- С. 141-145.
  
• Пропедевтика внутрішніх хвороб / За ред. професора Ю.І. Децика.- К.: Здоров’я, 1998.- С. 92-94
  

• Пропедевтика внутренних болезней. Учебное пособие для студентов медицинских вузов. Под ред. Ю.С. Макова – СПб; Спец. Литература, 1998.
  
• Мухин М.А., Моисеев В.С. Основы клинической диагностики внутренних болезней. М., Медицина, 1997.
  
• Ситуаційні задачі з пропедевтики внутрішніх захворювань /За ред. проф. Ю.М. Мостового. – 2-е видання, доповн. і переробл.- Вінниця, 2001. – С. 18-21.
  

Методичну розробку склала асистент Старжинська О.Л.


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова


«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді кафедри

внутрішньої медицини

медичного фак-ту №2

Завідувач кафедри

____________ проф. Жебель В.М.

«______»_______________ 200 ___ р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ