М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини медичного фак-ту №2 Завідувач кафедри проф. Жебель В. М. 200 р. Методичні рекомендації

Вид материала

Содержание

Міністерство охорони здоров’я україни
Методичні рекомендації
2. Конкретні цілі
3. Базовий рівень підготовки
4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття
4.2. Теоретичні питання до заняття
4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті
Зміст теми
Класифікація хрипів
Вологі хрипи
7. Рекомендована література.
Міністерство охорони здоров’я україни
Методичні рекомендації
1. Актуальність теми
2. Конкретні цілі
3. Базовий рівень підготовки
4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття
4.2. Теоретичні питання до заняття
4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті
Зміст теми
...
Полное содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 25

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді кафедри

внутрішньої медицини

медичного фак-ту №2

Завідувач кафедри

____________ проф. Жебель В.М.

«______»_______________ 200 ___ р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

для самостійної роботи студентів

при підготовці до практичного заняття

Навчальна дисципліна	Пропедевтика внутрішньої медицини
Модуль №	1
Змістовий модуль №	4
Тема заняття	Аускультація легенів. Додаткові дихальні шуми (хрипи, крепітація, шум тертя плеври)
Курс	3
Факультет	Медичний № 1

Методичні рекомендації складено відповідно освітньо-кваліфікаційних характеристик та освітньо-професійних програм підготовки спеціалістів, що затверджені Наказом МОН України від 16.05.2003 р. № 239 та експериментально-учбового плану, що розроблений на принципах Європейської кредитно-трансферної системи (ECTS) та затвердженої Наказом МОЗ України від 31.01.2005 р. № 52.

Вінниця - 2008

1. Актуальність теми

Аускультація легень є основним фізикальним методом обстеження хворого, що входить до загальних обов’язкових методів обстеженні і проводяться незалежно від наявної патології та під час профілактичних оглядів. Вона впроваджена в медичну практику на початку ХІХ століття, і залишається незамінним діагностичним методом дослідження органів дихання Аускультація легень дозволяє визначити характер та особливості типів дихання, порівняти їх з належною нормою та на цій підставі оцінити морфологічну структуру та функціональну спроможність органів системи дихання. Крім того, аускультація дозволяє на підставі виявлення звукових феноменів визначити як локалізацію і характер ураження дихальної системи, так і оперативно спостерігати за перебігом захворювання. Використання аускультації легень в комплексі з основними та додатковими методами обстеження, що застосовуються в пульмонологічній практиці, дає змогу встановити вещучий синдром ураження органів дихання, на підставі чого визначається нозологічний діагноз та призначається план лікування відповідно до державних та міжнародних стандартів надання медичної допомоги хворим терапевтичного (зокрема, пульмонологічного) профілю.

На занятті студенти вирішують конкретну проблему: вчаться методиці аускультації легень. Більшість питань, що розбирається на занятті, носять характер проблемності. Так, аналіз змін основних дихальних шумів, появи додаткових дихальних шумів дає можливість думати про зміни як повітряносних шляхів, так і легеневої паренхіми, плевральної порожнини. Синтезуючи отримані під час аускультації легень дані та користуючись знаннями про морфофункціональні зміни органів дихання в патології, враховуючи дані опитування, огляду, пальпації та перкусії легень, студенти вчаться диференціювати причини, що призводять до зміни нормальної аускультативної картини над легенями.

Хвороби органів дихання, у значному ступені, обумовлюють захворюваність, смертність, втрату працездатності у більшості економічно розвинутих країнах. Успіх діагностики захворювань в більшості випадків залежить від уміння лікаря розібратися у складних сплетіннях різноманітних симптомів та синдромів. Немалу роль у цьому грає метод аускультації легень, що пройшов перевірку часом, який підтвердив його достатню інформативність та надійність. Слід підкреслити шкідливий вплив на органи дихання нікотину та алкоголю.

2. Конкретні цілі:

Навчитися техніці проведення аускультації легень
Навчитися розпізнавати додаткові дихальні шуми за відповідними характеристиками (хрипи, крепітацію, шум тертя плеври)
Навчитися відрізняти додаткові дихальні шуми між собою відповідно до їх специфічних характеристик
Навчитися на підставі визначення додаткових дихальних шумів давати їм клінічну та діагностичну оцінку
Навчитися давати комплексну оцінку аускультативній картині над легенями, та узагальнювати дані, що отримані під час опитування, огляду, пальпації грудної клітки та проведення порівняльної та топографічної перкусії легень, а також аус культації легень
Навчитися методиці визначення феномену бронхофонії та її діагностичній цінності

3. Базовий рівень підготовки

Назва попередньої дисципліни	Отримані навики
Медична фізика	Застосовувати фізичні основи аускультації легень Володіти технікою аускультації
Нормальна фізіологія	Фізіологічні умови утворення додаткових дихальних шумів (хрипів, крепітації та шуму тертя плеври)
Патологічна фізіологія	Патофізіологічні механізми утворення додаткових дихальних шумів (хрипів, крепітації та шуму тертя плеври)
Патологічна анатомія	Застосовувати знання анатомічних змін, що є причиною порушення структури та функції органів дихання
Ретгенологія	Ретгенологічна верифікація патологічних змін органів дихання

4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

Термін	Визначення

4.2. Теоретичні питання до заняття

Як класифікуються додаткові дихальні шуми?
Який механізм утворення сухих хрипів (опишіть всі можливі патогенетичні варіанти)
Який механізм утворення вологих хрипів?
У чому схожість і в чому відмінність вологих гучних і негучних хрипів?
Діагностичне значення вологих негучних хрипів
Діагностичне значення вологих гучних хрипів
Що таке крепітація і які патофізіологічні основи її виникнення?
Діагностичне значення крепітації
Як відрізнити вологі хрипи від крепітації під час аускультації легенів
Що таке шум тертя плеври і які патофізіологічні основи його виникнення?
Діагностичне значення шуму тертя плеври
Як відрізнити шум тертя плеври від крепітації при аускультації легенів?
Як відрізнити шум тертя плеври від вологих хрипів при аускультації легенів?
Як відрізнити шум тертя плеври від крепітації при аускультації легенів?
Що таке шум плескоту Гіппократа і яке його діагностичне значення при аускультації легенів?
Що таке шум падаючої краплі і яке його діагностичне значення при аускультації легенів?
Що таке шум водяної дудки і яке його діагностичне значення при аускультації легенів?
Що таке бронхофонія і яка методика її визначення?
Назвіть всі можливі причини позитивної бронхофонії при аускультації легенів?
Назвіть всі можливі причини негативної бронхофонії при аускультації легенів

4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті

Оволодіння та удосконалення методики та техніки аускультації легень
Визначення характеристик сухих хрипів та їх діагностична інтерпретація
Визначення характеристик вологих хрипів (гучних та негучних) та їх діагностична інтепретація
Визначення характеристик крепітації та її діагностична інтепретація
Визначення характеристика шуму тертя плеври та його діагностична інтепретація
Відміни додаткових дихальних шумів між собою за допомогою різних прийомів
Виявлення феномену бронхофонії та її діагностична інтерпретація
Обстеження хворих тематичного профілю з виявленням ймовірних симптомів ураження за допомогою збору анамнезу, огляду, пальпації та перкусії легень (закріплення попередньо вивчених практичних навичок). Узагальнення отриманих симптомів.
Аналіз рентгенограм тематичних хворих з патологічними симптомами, що виявлені в процесі обстеження

Зміст теми

Аускультація (Auscultatio) – один з провідних об'єктивних методів обстеження людини. Метод базується на вислуховуванні звукових явищ зумовлених коливаннями, що виникають внаслідок діяльності того чи іншого органа:

Рух повітря по бронхам, альвеолам.
Рух крові по судинам.
Скорочення серця і проходження крові через серце.
Рух кишківника

Аускультація поділяється на безпосередню та опосередковану (за допомогою стетоскопа або фонендоскопа).

Правила аускультації легень:

Грудна клітка оголена. Приміщення тепле. В приміщенні тиша.
Положення хворого в залежності від стану. Стоячи. Сидячи. Лежачи
Розташування лікаря і пацієнта має бути таке, що забезпечує паралельні повітряні потоки.
Пацієнт дихає напіввідкритим ротом, робить 3 – 4 вдихи, видихи, потім 10 – 20 сек. Відпочиває.
Під час аускультації запропонувати зробити кілька глибоких вдихів, покашляти.
Стетофонендоскоп щільно прилягає до тіла пацієнта. Аускультація проводиться на симетричних ділянках грудної клітини, по топографічних лініях, міжребір’ях, починаючи з передньої поверхні.
Попереду обминаючи проекцію серця, ззаду при максимально розвернутих лопатках.
При аускультації оцінюють наявність шумів як на вдосі так і на видосі; оцінюють тривалість вдиху і видиху.
Описуючи аускультативну картину спочатку характеризують основні, а потім додаткові дихальні шуми.

В патологічних умовах на фоні основних дихальних шумів вислуховуються інші звукові феномени, що називаються додатковими дихальними шумами та пов’язані з різноманітними патологічними процесами, що відбуваються в трахеобронхіальноій системі.

Серед додаткових дихальних шумів розрізняють:

Хрипи
Крепітацію
Шум тертя плеври

Вони виникають в трахеї, бронхах, альвеолах, легеневих порожнинах (за умов формування абсцесі, каверн та великих бронхоектазів) в плевральній порожнині, та пов’язані з накопиченням патологічних мас – слизу, гною, ексудату, трансудату, крові, мокротиння різної консистенції. Ці патологічні накопичення мас при проходженні повітря по дихальним шляхам на вдосі та видосі коливаються таф

Хрипи – (ronchi) додаткові дихальні шуми, що виникають в трахеї, бронхах, з'єднаних з ними порожнинах внаслідок пересування і коливання харкотиння, ексудату, транссудату, крові, а також внаслідок набряку слизової оболонки та спазму гладеньких м'язів бронхів.

Класифікація хрипів

Механізм утворення сухих хрипів

Основний механізм – звуження просвіту бронхів. Він відбувається внаслудок:

набряку слизової оболонки бронхів
спазму гладеньких м’язів бронхів
накопичення в’язкого секрету в просвіті бронхів

Механізм утворення вологих хрипів

Накопичення в просвіті бронхів сторонніх мас рідкої, або напіврідкої консистенції.
Мілкопухирчасті звучні вологі хрипи – виникають при умові ущільнення легеневої тканини навколо бронхів.

Крепітація– додатковий дихальний шум, що виникає в альвеолах в момент їх розлипання на висоті вдиху при наявності на їх поверхні рідини або їх просочення патологічною рідиною. 100% ознака запалення легеневої тканини.

Крепітація виникає при:
1. Запаленні легень.
2. Набряку легень.
3. Інфаркті легень.

Шум тертя плеври

Патологічні стани плеври призводять до зміни фізичних властивостей плевральних листків. Виникає шершавість, нерівність поверхні плеври.
Шум тертя плеври виникає в обидві фази дихального циклу.

Характерні ознаки шуму тертя плеври

Чується на вдихові і на видихові.
Не зникає під час кашлю.
Посилюється при натискуванні на грудну клітину.
Чується при діафрагмальному диханні.

Шум тертя плеври може бути ознакою:

Початку ексудативного плевриту
Плевральних спайок
Сухого плевриту
Дольової пневмонії
Туберкульозу плеври
Метастатичного ураження плеври
Ексикозу внаслідок тривалої блювоти або проносу

Диференційно-діагностичні відмінності додаткових дихальних шумів

Ознаки	Вологі хрипи	Крепітація	Шум тертя плеври
Відношення до видиху	Під час вдиху і видиху	Лише на висоті вдиху	Під час вдиху та видиху
Відношення до кашлю	Змінюються	Не зникає, не змінюється	Не зникає, не змінюється
Відношення до маневру діафрагмального дихання	Зникають	Зникає	Не зникає

Матеріали для самоконтролю (додаються)

7. Рекомендована література.

Шкляр Б.С. Диагностика внутренних болезней.- К., «Вища школа», 1972.- С. 105-112.
Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими / За заг. ред. професора А.В. Єпішина.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2001.- С. 194-201.
Пропедевтика внутрішніх хвороб / За ред. професора Ю.І. Децика.- К.: Здоров’я, 1998.- С. 94-98.

Пропедевтика внутренних болезней. Учебное пособие для студентов медицинских вузов. Под ред. Ю.С. Макова – СПб; Спец. Литература, 1998.
Мухин М.А., Моисеев В.С. Основы клинической диагностики внутренних болезней. М., Медицина, 1997.
Клінічна пульмонологія. Посібник / М.М. Козачок, Л.О. Висотюк, М.М. Селюк.- Київ, 2005.
Ситуаційні задачі з пропедевтики внутрішніх захворювань /За ред. проф. Ю.М. Мостового. – 2-е видання, доповн. і переробл.- Вінниця, 2001. – С. 4-8.

Методичну розробку склала Старжинська О.Л.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді кафедри

внутрішньої медицини

мед. фак-ту №2

Завідувач кафедри

____________ проф. Жебель В.М.

«______»_______________ 200 ___ р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

для самостійної роботи студентів

при підготовці до практичного заняття

Навчальна дисципліна	Пропедевтика внутрішньої медицини
Модуль №	1
Змістовий модуль №	4
Тема заняття	Інструментальні методи дослідження в пульмонології
Курс	3
Факультет	Медичний № 1

Методичні рекомендації складено відповідно освітньо-кваліфікаційних характеристик та освітньо-професійних програм підготовки спеціалістів, що затверджені Наказом МОН України від 16.05.2003 р. № 239 та експериментально-учбового плану, що розроблений на принципах Європейської кредитно-трансферної системи (ECTS) та затвердженої Наказом МОЗ України від 31.01.2005 р. № 52.

Вінниця - 2008

1. Актуальність теми

Методи додаткового обстеження, що використовуються в пульмонологічній практиці, є необхідним інструментом для верифікації нозологічного клінічного діагнозу поряд з основними (фізикальними) методами обстеження. Їх важливість позначається ще і тим, що, як правило, погіршення функціональних показників та морфологічної структури органів дихальної системи, набагато випереджують за часом клінічні симптоми, що виявляються основними методами обстеження (оглядом, пальпацією, перкусією та аускультацією). Тому їх можна використовувати як індикатор доклінічного погіршення загального стану хворого. Крім того, на підставі зокрема параметрів функції зовнішнього дихання можна встановити не лише характер вентиляційних порушень, але й їх тяжкість, що впливає не лише на вибір виду та об’єм терапії, що призначається, але ї визначає місце лікування пацієнтів, зокрема умови переведення хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Поряд з неінвазимними методиками, важливу роль грають і інвазивні (зокрема бронхологічні методи обстеження), а також сучасний додатковий метод верифікації нозологічних діагнозів – методика комп’ютерної томографії грудної клітки, що дає можливість встановити вірний діагноз у тяжких для діагностики випадках, коли проста рентгенографія легень стає недостатньою.

Використання додаткових методів обстеження в комплексі з основними, що застосовуються в пульмонологічній практиці, дає змогу встановити вещучий синдром ураження органів дихання, на підставі чого визначається нозологічний діагноз та призначається план лікування відповідно до державних та міжнародних стандартів надання медичної допомоги хворим терапевтичного (зокрема, пульмонологічного) профілю.

На занятті студенти вирішують конкретну проблему: вчаться встановлювати функціональний діагноз при обстеженні конкретного пацієнта з патологією органів дихання та в деяких випадках, на підставі бронхологічних методів обстеження ще й нозологічний (за використання знань з морфологічних дисциплін).

Хвороби органів дихання, у значному ступені, обумовлюють захворюваність, смертність, втрату працездатності у більшості економічно розвинутих країнах. Успіх діагностики захворювань в більшості випадків залежить від уміння лікаря розібратися у складних сплетіннях різноманітних симптомів та синдромів. Немалу роль у цьому грає додаткові методи обстеження, що є сучасними, високо інформативними, надійними та обов’язковими в умовах сьогодення

2. Конкретні цілі:

Навчитися методиці проведення спірографічного дослідження функції зовнішнього дихання
Навчитися методиці проведення пневмотахографічного дослідження функції зовнішнього дихання
Навчитися методиці виконання пікфлоуметрії та реєстрації її показників в щоденнику пацієнта
Навчитися розпізнавати основні порушення вентиляційної функції легень, встановлювати їх тип, тяжкість та давати їм клінічну оцінку
Навчитися визначати покази та протипокази до проведення бронхологічних методів обстеження, готувати хворих до діагностичних процедур та оцінювати бронхоскопічну та бронхологічну картину поширених захворювань органів дихання
Навчитися досліджувати показник сатурації кисню методом пульсової оксиметрії та давати йому клінічну та прогностичну оцінку
Навчитися визначати покази щодо призначення комп’ютерної томографії грудної клітки, оцінювати результати обстеження щодо поширених захворювань органів дихання

3. Базовий рівень підготовки

Назва попередньої дисципліни	Отримані навики
Медична фізика	Застосовувати фізичні основи методик дослідження функції зовнішнього дихання (спірографії) Володіти технікою
Нормальна фізіологія	Фізіологічні основи реєстрації спірографічної кривої, вимірювання показника сатурації кисню в артеріальній крові
Патологічна фізіологія	Патофізіологічні механізми формування основних типів порушень вентиляційної спроможності легень (обструкція, рестрикція, змішаний тип)
Нормальна анатомія	Анатомічна характеристика морфоструктури легень та бронхів здорової людини
Патологічна анатомія	Застосовувати знання анатомічних змін, що є причиною порушення структури та функції органів дихання
Рентгенологія	Рентгенологічна верифікація патологічних змін органів дихання (в тому числі КТ органів грудної клітки)

Термін	Визначення

4.2. Теоретичні питання до заняття

Дати визначення методу спірографії, сформулювати покази і протипокази до нього.
Які показники функції зовнішнього дихання Вам відомі?
Що таке обструктивний тип вентиляційних розладів, причини його розвитку і функціональні прояви?
Що таке рестриктивний тип вентиляційних розладів, причини його розвитку і функціональні прояви?
Що таке змішаний тип вентиляційних розладів, причини його розвитку і функціональні прояви?
Методика виконання спірографічних досліджень.
Пневмотахографія, визначення, методика, діагностична цінність методу.
Діагностика різних типів вентиляційних розладів за допомогою методу пневмотахографії.
Пікфлоуметрія, визначення, види пікфлоуметрів, методика вимірювань, діагностична цінність.
Покази для проведення пікфлоуметрії
Покази до проведення діагностичної бронхоскопії.
Покази до проведення лікувальної бронхоскопії.
Протипоказання до проведення бронхологічних досліджень.
Ускладнення при проведенні бронхологічних досліджень.
Метод бронхографії, покази, методика, діагностична цінність.
Симптоми необоротного ураження бронхів.
Методика пульсової пальцьової оксиметрії, мета і діагностична цінність методу, нормативи, покази до проведення киснетерапії.
Рентгенівська, комп'ютерна томографії грудної клітки, визначення, переваги.
Діагностична цінність комп'ютерної томографії грудної клітки.
Загальний план додаткового обстеження пульмонологічного хворого.

4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті

Оволодіння методикою та технікою виконання дослідження функції зовнішнього дихання (спірографія, пневмотахографія, пікфлоуметрія)
Оволодіння методикою та технікою виконання дослідження легеневої недостатності методом пульсової оксиметрії
Визначення характеристик показників функції зовнішнього дихання в нормі
Визначення характеристик показників функції зовнішнього дихання в патології (визначення обструктивного, рестриктивного та змішаного типів порушення вентиляції)
Визначення показника сатурації кисню артеріальної крові в нормі та в патології, діагностична та прогностична інтерпретація
Визначення показів та протипоказів до проведення бронхологічних методів обстеження хворим пульмонологічного профілю (бронхоскопії та бронхографії).
Оцінка бронхологічної картини у разі поширених захворювань органів дихання.
Визначення характеристик патологічно зміненого везикулярного дихання (якісних та кількісних змін), його діагностична інтепретація
Визначення показів та визначення діагностичної цінності виконання ком’ютерної томографії грудної клітки в структурі загального обстеження хворих пуль монологічного профілю.
Обстеження хворих тематичного профілю з виявленням ймовірних симптомів ураження за допомогою збору анамнезу, огляду, пальпації та перкусії легень (закріплення попередньо вивчених практичних навичок); використання додаткових методів обстеження для підтвердження конкретного синдрому.
Аналіз спірограм, бронхограм, рентгенограм тематичних хворих з патологічними симптомами, що виявлені в процесі обстеження

Зміст теми

Спірографія - метод графічної реєстрації змін легеневих об'ємів при виконанні дихальних рухів. Вона дозволяє визначити ряд показників, які характеризують вентиляцію легенів. До них відносяться вимірювання статистичних об'ємів і эмкостей, які характеризують еластичні властивості легенів і грудної стінки, і динамічні дослідження, які визначають кількість повітря під час вдиху і видиху за одиницю часу. Показники фіксуються в режимі спокійного дихання, а деякі - при проведенні форсованих маневрів.

Всі показники легеневої вентиляції умовно розділяють на статичні або анатомічні (легеневі об'єми) і функціональні (показники легеневої вентиляції). Ці показники непостійні, вони залежать від статі, віку, ваги, зросту, положення тіла, стану нервової системи і ін. Тому для правильної оцінки функціонального стану апарату зовнішнього дихання, визначення абсолютного значення того або іншого показника недостатньо; необхідно зіставити одержані абсолютні показники з відповідними величинами у здорової людини того ж віку, зросту, ваги, статі. Таке зіставлення виражається у відсотках. Враховуючи, що і у здорових людей, залежно від деяких причин (втома, стан нервової системи і ін.) можуть виявлятися відхилення в межах ± 15-20%, патологічними вважають відхилення більше, ніж на 15-20%.

Покази до проведення спірографії:

Визначення типу і ступеню дихальної недостатності.
Визначення впливу захворювання на динамічну функцію зовнішнього дихання.
Оцінка ефективності лікування бронходилататорами, інгаляційними глюкокортикоїдами.
У комплексі з клінічними, електрокардіографічними, лабораторними критеріями, проведення диференційної діагностики між дихальною і серцевою недостатністю.
Моніторинг показників ФЗД для оцінки ступеню прогресування захворювання.
Виявлення змін ФЗД у осіб, що мають ризик розвитку легеневих захворювань (курці, що працюють в умовах контакту з шкідливими чинниками).
Спостереження за станом ФЗД у осіб, що працюють в умовах контакту з шкідливими чинниками виробництва.
Експертиза працездатності і військова експертиза на основі оцінки ФЗД в комплексі з клінічними показниками.
Проведення бронходилатаційних тестів.
Проведення інгаляційних провокаційних тестів для діагностики синдрому бронхіальної гіперреактивності.

Протипокази для спірографії

Важкий загальний стан хворого.
Інфаркт міокарду, прогресуюча стенокардія.
Важкий ступінь легеневої недостатності.
Злоякісна артеріальна гіпертензія, гіпертонічний криз.
Недостатність кровообігу П-Б стадії по класифікації Стражеско-Василенко.
Гостре порушення мозкового кровообігу.
Токсикоз під час вагітності, друга половина вагітності.

Всі існуючі для визначення ФЗД апарати можна розділити на пристрої відкритого і закритого типу. У апаратах відкритого типу хворий вдихає через клапанну коробку атмосферне повітря, а повітря, яке видихає, поступає в мішок Дугласа (гумовий або пластмасовий мішок місткістю 100—200 л) або спірометр Тіссо місткістю 100-200 л, або на газовий лічильник, який безперервно визначає об'єм вдихуваного повітря. Зібране таким чином повітря піддається аналізу, в ньому визначається поглинання кисню (О₂) і виділення вуглекислого газу (СО₂) за одиницю часу.

У апаратах закритого типу (закрита система) проводиться вдих і видих через мундштук спірографа. СО₂, що видихається, поглинається спеціальним поглиначем.

Арсенал сучасних спірографів значно розширюється за рахунок появи комп'ютеризованих приладів, які грунтуються на дії пневмотахометрів або турбін і інтерпретують різні алгоритми. Вони можуть бути використані для отримання декількох необхідних величин за допомогою кривих "об'єм-час" або "потік-об'єм". Невеликі за розмірами і економічно зручні, вони користуються популярністю серед лікарів. Такі портативні прилади в більшості випадків дозволяють проводити вимірювання з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта. Показники, які вимірюються спірографічно, відповідають умовам навколишнього середовища, температури і атмосферного тиску.

Аналізуючи спірограму, оцінюють об'ємні, швидкісні характеристики і показники легеневої вентиляції.

1. Об'ємні показники

ДО (дихальний об'єм) - це об'єм повітря, яке поступає в легені за 1 вдих при спокійному диханні (норма 500-800 мл). Показники ДО змінюються залежно від рівня вентиляції. Частина ДО, яка бере участь в газообміні, називається альвеолярним об'ємом (АО) і складає 2/3 ДО. Залишок - 1/3 його складає об'єм функціонального мертвого простору (ФМП), який складається з: анатомічного мертвого простору (150-200 мл) і альвеолярного мертвого простору. У нормі весь мертвий простір приблизно рівний анатомічному.

РОвд (резервний об'єм вдиху) - максимальний об'єм, який можна додатково вдихнути після спокійного вдиху (норма 1000-2000 мл).

РОвид (резервний об'єм видиху) - максимальний об'єм, який можна додатково видихнути після спокійного видиху (1000-1500 мл - 25% ЖЕЛ).

Євд (ємкісь вдиху) — сума ДО і РОвд, характеризує здатність легеневої тканини до розтягування.

ЖЕЛ (життєва ємкість легень) - сума ДО, РОвд і РОвид - максимальний об'єм, який можна вдихнути після максимально глибокого вдиху (норма 3000— 5000 мл). Ця величина залежить від віку (до 35 років вона збільшується, потім поступово зменшується), статі (у жінок - менше, ніж у чоловіків), зросту і маси тіла, а також від положення тіла. У нормі ЖЕЛ дуже непостійна, у здорових осіб може відхилятися від належної ± 15-20%. Тому практичне значення має показник зниження ЖЕЛ нижче 80% належної величини.

ФЖЕЛ (форсована життєва місткість легенів) - об'єм повітря, яке можна видихнути при форсованому видиху після максимального вдиху (норма -70-80% ЖЕЛ).

ЗОЛ (залишковий об'єм легенів) - об'єм, який залишається в легенях після максимально повного видиху (у молодих осіб в нормі не більше 25-30% ЖЕЛ, а у осіб літнього віку - близько 35% ЖЕЛ) (норма - 1000-1500 мл).

ФЗЄ (функціональна залишкова ємкість) - об'єм повітря, яке залишилося в легенях на рівні спокійного видиху, сума РО вид + ЗОЛ (у нормі - 40-50% ЗЕЛ).

ЗЕЛ (залишкова місткість легенів) - сума ЖЕЛ і ЗОЛ - максимальний об'єм, який можуть вміщати легені на висоті глибокого вдиху.

2. Показники легеневої вентиляції

У режимі спокійного дихання визначається ДО і ХОЛ (хвилинний об'єм легенів) -величина загальної вентиляції за одну хвилину при спокійному диханні (норма 6-8 л за 1 хвилину в умовах спокою). Цей показник дуже непостійний і залежить від частоти дихання (ЧД) і ДО.

МВЛ (максимальна вентиляція легенів, максимальний хвилинний об'єм, максимальна дихальна ємкість) - максимальний об'єм повітря, яке може бути провентильований за 1 хвилину; характеризує функціональну здатність апарату зовнішнього дихання (норма - 50-180 л):

МВЛ = ДО макс х ЧД макс

Цей показник залежить від статі, віку, маси тіла і зросту, положення тіла. МВЛ - показник, залежний від стану нервової системи, на його величину може впливати емоційний стан пацієнта.

3. Швидкісні показники

ОФВ1 (об'єм форсованого видиху за першу секунду) - це об'єм повітря, яке видихається за першу секунду при максимально швидкому видиху і виражається у відсотках до ФЖЕЛ. Здорові люди за першу секунду видихають не менше 70% ФЖЕЛ.

Проба Тіффно (тест Тіффно) ОФВ₁ / ЖЕЛ - в %, у нормі дорівнює 70-75%.

МОШ₂₅ - максимальна об'ємна швидкість повітря на рівні видиху 25% ФЖЕЛ.

МОШ₅₀ - максимальна об'ємна швидкість повітря на рівні видиху 50% ФЖЕЛ.

МОШ₇₅ - максимальна об'ємна швидкість повітря на рівні видиху 75% ФЖЕЛ

Ці показники мають найбільшу цінність в діагностиці початкових порушень бронхіальної провідності. За нижню межу норми показників потоку приймають 60% від належної величини.

СОШ_25-75(середня об'ємна швидкість форсованого видиху, за певний період вимірювання від 25 до 75% ФЖЕЛ). Відображає стан дрібних дихальних шляхів; для виявлення ранніх обструктивних порушень є більш інформативним показником в порівнянні з ОФВ₁.

Типи вентиляційної недостатності

Порушення функції апарату зовнішнього дихання обумовлені різними патологічними процесами дихальних шляхів. Залежно від механізмів виділяють обструктивні, рестриктивні і змішані порушення вентиляції легенів.

Обструктивний (від лат. obstructio - перешкода) тип вентиляційної недостатності виникає унаслідок звуження дихальних шляхів і підвищення опору руху повітря. Перешкоди руху повітря можуть спостерігатися як у верхніх дихальних шляхах, так і в нижніх. При утрудненні проходження повітря в дихальних шляхах порушується не тільки вентиляція легенів, але і механіка дихання. Унаслідок ускладнення видиху різко збільшується робота дихальних м'язів.

Механізми формування обструкції

1. Спазм гладкої мускулатури бронхів.

2. Запальна інфільтрація слизової оболонки трахео-бронхіального дерева.

3. Набряк слизової оболонки трахео-бронхіального дерева.

4. Збільшення кількості в'язкого секрету в бронхах і порушення його евакуації.

5. Деформація бронхів.

6. Експіраторний колапс бронхів.

Для периферичної обструкції (у дрібних бронхах) характерне різке зниження МОШ₇₅, МОШ₅₀, збільшення ЗЄЛ, при цьому ЖЕЛ не змінюється або мало змінюється. Для центральної обструкції (у крупних бронхах) характерний збільшення ЗОЛ/ЗЄЛ, ЖЕЛ, різке зменшення ОФВ₁, ІТ, зниження ЖЕЛ. Частіше зустрічається комбінація перерахованих змін — генералізована обструкція.

Рестриктивний (обмежувальний, від лат. restrictio - обмеження, зменшення) тип порушення вентиляції обумовлений зменшенням дихальної поверхні легенів або зменшенням здатності легеневої тканини до розтягування.

Механізми формування рестрикції

1. Причини, пов'язані з ураженням легеневої тканини, плеври (інфільтративні зміни в легеневій тканині, пневмосклекроз, пневмофіброз, зменшення об'єму легенів після операції, в результаті ателектазу, природженої гіпоплазії, захворювання плеври (адгезивний плеврит, ексудативний плеврит, гідроторакс різної етіології, мезотеліома плеври, зрощення плевральних листків, множинні плевральні рубці, емпієма плеври), емфізема легенів.

2. Позалегеневі причини: (деформація грудної клітки (кіфоз, лордоз, сколіоз, рахітичні зміни грудної клітки), порушення діяльності дихальної мускулатури, застійні явища в легенях (хронічна серцева недостатність), збільшення об'єму черевної порожнини або больовий синдром в черевній порожнині (обмеження рухливості діафрагми).

Рестриктивний тип вентиляційної недостатності характеризується зменшенням ЖЕЛ, ЗЄЛ, причому ЗОЛ залишається нормальним.

Пневмотахографія (ПТГ) або аналіз співвідношення кривої "потік-об'єм" - метод графічної реєстрації швидкості руху потоку повітря при спокійному диханні і виконанні певних дихальних маневрів.

Основною метою методу є діагностика вигляду і ступеня вентиляційних порушень легенів на підставі аналізу кількісних і якісних змін пневмотахографічних показників. ПТГ дозволяє провести підбір медикаментів, планувати лікування, оцінити його ефективність, визначити оборотність бронхіальної обструкції.

Методика проведення ПТГ: у сидячому положенні пацієнт дихає через трубку по відкритому контуру, практично не зустрічаючи опору диханню. Процедура виконання дихального маневру при реєстрації кривої "потік-об'єм" ідентична запису форсованої життєвої ємкості легенів (ФЖЕЛ) під час спірографії. Після максимально глибокого спокійного вдиху пацієнту пропонують достатньо швидко зробити сильний глибокий видих в об'ємі всієї ЖЕЛ. Маневр повторюють до отримання двох співпадаючих по інтенсивності результатів, іноді доцільно реєструвати криву не тільки під час видиху, але і під час вдиху. Дослідження проводиться в першій половині дня, незалежно від приймання їжі, але уникаючи її надмірної кількості. Хворі, які приймають бронхолітичні препарати, повинні виконувати дану процедуру до і після прийому лікарських засобів. Спочатку виконується калібрування датчика спеціальним насосом стандартною місткістю 1 л. Пацієнту пропонують закрити носові ходи спеціальним затискачем, узяти індивідуальну простерилізовану насадку - мундштук в рот і щільно обхватити її губами. Дітям потрібно пояснити, що в пробі з форсованим диханням видихнути в прилад потрібно так як ви гасите свічки на святковому торті (з цією ж метою в комп'ютерній програмі ПТГ є мультиплікаційна заставка аналогічного змісту).

Дані швидкостей і об'ємів потоку обробляються персональним комп'ютером завдяки адаптованому програмному забезпеченню. Крива "потік-об'єм" при цьому, відображається на екрані монітора і може бути роздрукована на папері або збережена на магнітному носії. Сучасні прилади, які використовуються для дослідження співвідношення "потік-об'єм", дозволяють спостерігати криву на екрані монітора в реальному часі виконання тесту і напластовувати криві одну на одну, що дозволяє проводити аналіз результату, який найбільше співпадає з вимогами проведення тесту. Всі пристрої працюють у відкритій системі, з пневмотахографічними датчиками і подальшою інтеграцією сигналу потоку для отримання одночасних значень об'єму легенів. Більшість сучасних пристроїв відображають або друкують криву "потік-об'єм" разом з результатами її вимірювань, які приводяться у відсотках належних величин. При цьому на осі абсцис відкладається ФЖЕЛ, що приймається за 100%, а по осі ординат - потік в літрах за секунду. Після деякого періоду спокійного дихання пацієнт робить максимальний вдих, внаслідок чого реєструється крива еліптичної форми. Услід за цим пацієнт робить форсований видих Максимальна експіраторна об'ємна швидкість потоку відображається початковою частиною кривої. Після цього об'ємна швидкість потоку зменшується, і крива повертається до її початкової позиції. Виходячи з цього, крива "потік-объем'' описує співвідношення між об'ємною швидкістю повітряного потоку і об'ємом легенів впродовж вдиху і видиху.

Для більшості здорових людей характерна форма кривий "потік-об'єм", яка нагадує трикутник. Незначна опуклість низхідної гілки кривої свідчить про підвищену еластичність і стійкість дихальних шляхів до колапсу і є варіантом норми.

На форму кривої впливає цілий ряд чинників: щільність газів, підвищення бронхіального опору, підвищення або зниження еластичної віддачі, зусилля пацієнта. Тому при проведенні ПТГ необхідно стежити за якістю виконання проби пацієнтом.

Дослідження є неприйнятним в наступних випадках:

1. При протіканні повітря на рівні рота.

2. При перекритті загубника язиком, зубами і зубними протезами.

3. При погано скоординованому початку видиху, який визначається під час досягнення максимального потоку більш, чим 300 мс, при зворотно екстрапольованому об'ємі більше 5% ФЖЕЛ або ОД л (враховується найбільше значення).

4. При кашлі, що виник впродовж першої секунди або трохи пізніше, якщо передбачається, що він може порушити потік.

5. При передчасному припиненні видиху.

6. Якщо пацієнт не вдихнув до рівня ЖЕЛ.

7. Якщо не було досягнуто максимального зусилля при видиху.

Недотримання правильного виконання маневру приводить до появи неприйнятних типів кривих "потік-об'єм".

Діагностика виду обструкції дихальних шляхів методом ПТГ. На підставі аналізу петлі "потік-об'єм" виділяють три функціональних типи обструкції верхніх дихальних шляхів (ДШ):

- фіксована обструкція

- змінна (мінлива) інтраторакальна (внутрішньогрудна) обструкція

- змінна (мінлива) экстраторакальна (позагрудна) обструкція.

"Провисання" кривої "потік-об'єм" відразу після досягнення піку потоку свідчить про порушення бронхіальної прохідності функціонального ендогенного типа. Залежно від конфігурації кривої в цій ділянці можна виділити ряд варіантів. Крива дозволяє визначити локалізацію обструкції переважно у області центральних або периферичних ДШ. Обструкції переважно центральних ДШ властиво різке зниження об'ємної швидкості форсованого видиху на початку низхідної гілки кривої "потік-об'єм". При цьому ПОШ і МОШ₂₅ знижуються помітніше, ніж МОШ₅₀ і МОШ₇₅. Обструкція переважно периферичних ДШ характеризується більш менш вираженим плавним прогином низхідної гілки кривої, яка зростає в кінці видиху. ПОШ при цьому нормальна або трохи знижена, МОШ понижена помірно, особливо відічається зниження МОШ₅₀ і МОШ₇₅.

Діагностика синдрому підвищення еластичності опору повітря методом ПТГ. Причинами розвитку даного синдрому найчастіше бувають пневмосклероз, радіаційний фіброз, саркоїдоз легенів, гранулематоз Вегенера, облітеруючий бронхіоліт з пневмонією, яка має тенденцію до організації. Відмічається зменшення статичної розтяжності, зниження ЗЄЛ, ЖЕЛ (приблизно пропорційне зменшення всіх її складових). Бронхіальний опір істотним чином не змінюється, індекс Тіффно нормальний або вище за норму. Швидкісні показники можуть бути понижені за рахунок зменшення розмірів легеневих об'ємів. Рестриктивна патологія легенів характеризується зменшенням горизонтальних (об'ємних) розмірів петлі "потік-об'єм" при нормальних вертикальних (швидкісних) параметрах. Інтенсивність дихання збільшується, формується характерний патерн дихання - збільшення частоти дихання і зниження дихального об'єму.

Діагностика синдрому втрати легенями еластичних властивостей. Основним механізмом розвитку бронхіальної обструкції при цьому є експіраторне звуження і колабування дистальних бронхів. Відповідно збільшуються ФЗЄ, ЗОЛ, ЗЄЛ. За рахунок зниження РОвид відбувається зменшення ЖЕЛ (можливо зниження РОвд за рахунок інспіраторного "зрушення" рівня спокійного дихання). При цьому зростають відмінності між ПОШ і МОШ₂₅, а МОШ₅₀ і МОШ₇₅знижуються пропорційно ступеню обструктивних порушень.

Виявлення оборотності обструкції нижніх дихальних шляхів (бронходилатаційний тест). Для оцінки оборотності обструкції ДШ використовується фармакологічний бронходилатаційний тест. Препарат, доза і метод застосування повинні бути зафіксовані в протоколі.

Умови проведення тесту

Пацієнти повинні утримуватися від прийому бронходилататорів короткої дії на протязі як мінімум 4 години перед проведенням тесту.
Інгаляційні кортикостероїди, бронходилататори пролонгованої дії або пероральна терапія можуть значно вплинути на результати проби. У протоколі дослідження повинно бути відмічено лікування, що приймається хворим.
Записується початкова крива "потік-об'єм" до інгаляції препарату.
Хворому пропонується зробити інгаляцію одного β₂-агоністів швидкої дії, доза його вибирається залежно від мети дослідження.
Через 15-30 хв. знову записується крива "потік-об'єм".

Оборотність обструкції оцінюється по формулі:

((ОФВ₁дилат (мл) – ОФВ₁поч (мл)) : ОФВ₁поч (мл)) х 100%

Обструкція ДШ розглядається як оборотна або "бронходилятатор-реактивна", якщо ОФВ₁ поліпшується хоча б на 15% після інгаляції бронходилататора короткої дії.

Пікфлоуметрія - метод моніторингу пікової швидкості видиху (ПШВ), яка вимірюється в літрах за секунду або за хвилину і є параметром оцінки ступеня обструкції дихальних шляхів.

Показники ПШВ корелюють з ОФВ₁, який традиційно вважається якнайкращим для оцінки ступеня обструкції дихальних шляхів і вимірюється спірометрично, а також з опором дихальних шляхів, який визначається методом плетизмографії. Моніторинг ПШВ став можливим після виготовлення відносно дешевого і простого у використанні пристрою - пікфлоуметра. Визначення ПШВ не може повністю замінити спірометрію і плетизмографію, проте є цінним і інформативним їх доповненням. ПШВ визначається при виконанні пацієнтами маневру форсованого видиху на кривий "потік-об'єм" за допомогою спірометра, але для здійснення моніторингу необхідний саме пікфлоуметр, який хворі можуть і повинні використовувати самостійно в домашніх умовах.

Перший пікфлоуметр був розроблений англійським лікарем Райтом (1958), він достатньо точно вимірював значення ПШВ, але був дуже громіздким. Надалі Райт очолив наукову групу співробітників англійської фірми "Клемент Кларк", що розробила пікфлоуметр масового використання, який одержав назву Міні-Райт. Існують дві модифікації пікфлоуметра Міні-Райт:

1) стандартний Міні-Райт, що вимірює ПШВ в діапазоні 60-800 л/с, може застосовуватися як дорослими, так і дітьми;

2) Low Range Міні-Райт, що вимірює ПШВ в діапазоні 30-370 л/с, використовується, як правило, пацієнтами з низьким потоком повітря: маленькими дітьми і хворими з важкими формами обструкції.

Основні завдання моніторингу пікової швидкості видиху

1. Планування лікування обструктивних захворювань бронхо-легеневої системи.

2. Оцінка ефективності лікування бронходилататорами і інгаляційними

глюкокортикоїдами.

3. Прогнозування загострень бронхіальної астми.

4. Оцінка ступеня гіперреактивності бронхів.

5. Визначення оборотності бронхіальної обструкції.

6. Діагностика професійної астми.

7. Ідентифікація механізмів, що провокують бронхоспазм.

ПШВ вимірюється пацієнтами самостійно вранці відразу ж після сну (або коли він прокидається через напад ядухи) і увечері перед сном. Отримане значення ПШВ повинне бути занесене в спеціальний індивідуальний щоденник спостереження, який додається до будь-якого пікфлоуметру. Важливою діагностичною ознакою є відмінності між вранішнім і вечірнім значеннями ПШВ. В деяких випадках (у нормі) уранішні і вечірні значення ПШВ практично співпадають, графік нагадує пряму лінію. У інших випадках - добові коливання ПШВ разюче відрізняються (графік нагадує криву з великими коливаннями), що свідчить про відсутність контролю над бронхіальною обструкцією і важкий стан пацієнта.

Методика використання пікфлоуметра досить проста. Пацієнт повинен бути впевнений, що показник шкали пікфлоуметра фіксований на відмітці "0". Потім, сидячи або стоячи, необхідно зробити максимально глибокий вдих, піднести мундштук приладу до рота, щільно обхватити його губами і швидко зробити видих в прилад. Показник ПШВ (л/сек або л/хв) реєструється шкалою пікфлоуметра. Визначені таким чином дані заносяться в щоденник і на графік у вигляді крапок, які надалі з'єднуються лініями. Графік змін ПШВ оцінюють по наступних параметрах: візуально оцінюється форма графіка, обчислюється максимальне значення ПШВ і добові коливання ПШВ. Важливо оцінити нормальне значення ПШВ для даного конкретного пацієнта. Як норматив ПШВ прийнято вибирати середнє найбільш інформативне значення для даного хворого, яке визначається у нього в період ремісії або під час його якнайкращого стабільного самопочуття. Існують рекомендації по використанню нормативних значень ПШВ, які розраховуються згідно зросту, віку і статі.

Blog

М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини медичного фак-ту №2 Завідувач кафедри проф. Жебель В. М. 200 р. Методичні рекомендації

Содержание