М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри Жебель В. М. 2010 р. Методичні рекомендації

Вид материала

Содержание

Б) Студент повинен вміти
Министерство здравоохранения украины
Методические рекомендации
Б) Студент должен уметь
Необходимо делать стернальную пункцию, чтобы знать состояние ростка.
Дифференциальный диагноз.
Ситуационные задачи
Міністерство охорони здоров’я україни
Методичні рекомендації
Етіологія і патогенез
Клініко-лабораторні особливості
Диференціальна діагностика
Перебіг і прогноз
Діагностичні критерії ДВЗ - синдрому.
V. Рекомендована література.

Подобный материал:

1 2 3

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді кафедри

_________________________

Завідувач кафедри

__Жебель В.М. ____________

«______»____________ 2010_ р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

для самостійної роботи студентів

Навчальна дисципліна	Внутрішня медицина
Модуль №	4
Змістовий модуль №	6
Тема заняття	Курація хворого з тяжкою анемією
Курс	6
Факультет	Медичний № 2

Вінниця – 2010

І. Актуальність проблеми:

Тяжкі анемії часто зумовлені загальною патологією внутрішніх органів і тому у процесі своєї діяльності з ними частіше зустрічаються лікарі не гематологічного профілю. Тому лікар загальної практики повинен бути ознайомлений з основами діагностики та лікування тяжких анемій.

ІІ. Учбові цілі.

А) Студент повинен знати:

- найпоширеніші причини тяжких анемій

- симптоми та синдроми, характерні для тяжких анемій

- механізм дії основних гемостатичних засобів: свіжезамороженої плазми, ε-амінокапронової кислоти, препаратів кальцію, діцинону.

- показання для проведення переливання крові, глюкокортикоїдної терапії

Б) Студент повинен вміти

- пояснювати походження основних симптомів постгеморагічних, гемолітичних анемій

- класифікувати анемії за її етіологією та ступенем тяжкості

- проводити об’єктивне обстеження хворих з тяжкою анемією

трактувати дані загального аналізу крові та біохімічного дослідження при анеміях

- проводити диференціальну діагностику анемічного синлрому

- скласти план обстеження та лікування хворого з тяжкою анемією постгеморагічної, гіпопласичної та гемолітичної етіології.

ІІІ. Зміст теми

Тяжкою вважають анемію, що супроводжується клінічними симптомами. Як правило, загальноанемічна симптоматика з’являється при рівні гемоглобіну нижче за 70 г/л. За кордоном тяжким називають зниження гемоглобіну нижче за 85 г/л. Найбільш частими причинами розвитку тяжких анемій є масивна крововтрата унаслідок травм і оперативних втручань, шлунково-кишкових і інших кровотеч. Хронічні захворювання крові (лейкемія, агранулоцитоз, множинна мієлома, лімфоми) у багатьох випадках також ведуть до важких анемій. Часто супроводжуються анемією колагенози, хронічна ниркова недостатність, інтоксикації свинцем.

Для загального анемічного синдрому при тяжкій анемії характерні скарги на різку слабкість, задишку при незначних фізичних навантаженнях, запаморочення, що посилюються в умовах фіз. навантажень. При обстеженні хворого виявляють блідість шкіри та слизових оболонок, тахікардію, глухість серцевих тонів. Частою знахідкою може бути систолічний шум, пов’язаний з гіпоксичною дистрофією міокарда, зокрема - папілярних м’язів атріовентрикулярних клапанів, що веде до їхньої недостатності. Клініка захворювання багато в чому залежить від причини, що викликала анемію (див. розділ «Ведення пацієнта з анемією). Диференціальна діагностика важлива, також, для визначення оптимального місця госпіталізації пацієнта: гематологічне відділення, хірургічне чи реанімаційне відділення. Більшість анемій лікують у гематологічному відділенні. Проте, гострі анемії, в т.ч. тяжкі, пов’язані з травмами, зовнішніми та внутрішніми кровотечами, з гострими інтоксикаціями лікуються у відділеннях хірургічного профілю або реанімаційному відділенні.

Гостра постгеморагічна анемія.

Масивні крововтрати, що викликають ці анемії, виникають при травмах, шлунково-кишкових кровотечах. Якщо кровотеча зовнішня, то діагноз нескладний. В інших випадках діагноз не є однозначним. У таких випадках треба проводити диф діагноз з анеміями іншого походження та іншими захворюваннями (див. «Ведення пацієнта з анеміями). При госпіталізації пацієнта з тяжкою анемією важливо переконатися в адекватності гемостазу. Для цього необхідно провести класичні тести гемостазу: визначити кількість тромбоцитів, час кровотечі, час згортання крові, протромбіновий індекс. При помірній крововтраті необхідно відновити ОЦК, для чого часто користуються плазмозамінниками: рео-поліглюкіном, рефортаном, стабізолом. Ці розчини вводять внутрішньовенно крапельно. Варто пам’ятати, що при цьому показники кількості еритроцитів та гематокриту знижуються за рахунок гемодилюції. Самі по собі ці засоби не володіють кровоспинними властивостями. Тому часто призначають ε-амінокапронову кислоту та транексамову кислоту. Ці сполуки зв’язуючись з молекулою плазміну блокують її активні центри зв’язування з фібрином і таким чином перешкоджають активації плазміну, що, в свою чергу, порушує розпад фібрину. Отже, ці препарати не впливають на процес утворення тромбу, а лише зменшують його деградацію, тобто це - антифібринолітики. До тої ж групи слід віднести такі препарати як Гордокс, Трасілол, Контрікал. Діцинон або етамзилат натрію сприяють прискоренню утворення тромбопластину. Іони кальцію необхідні для активації багатьох процесів згортання крові. Разом з тим, дані препарати швидше попереджають кровоточивість і з точки зору лікування масивної кровотечи малоефективні.

Тому при загрозливих життю кровотечах необхідно переливання препаратів крові, в першу чергу свіжезамороженої плазми крові (СЗП), яка містить всі необхідні фактори коагуляції та її інгібітори у фізіологічних пропорціях. СЗП повинна бути сумісною за системою АВ0. Необхідна кількість плазми визначається кількістю крововтрати та клінічною ситуацією.

Гострий гемоліз:

Гемолітичні анемії становлять приблизно 11% всіх анемій. Гострий гемоліз відноситься є крайнім проявом гемолітичної анемії і відноситься до невідкладних станів. Гемолітичний криз (ГК) може виникнути при гемолітичних анеміях різного походження: вродженого чи набутого. У якості провокуючих факторів ГК можуть виступати вживання медикаментів, переохолодження, автоімунні та інфекційні захворювання. Серед медикаментів найчастіше провокують ГК такі препарати: сульфаніламіди, протималярійні засоби, антибіотики, НПЗП. Клінічна картина гемолітичних анемій більш детально розглянута у розділі «Ведення пацієнта з анемією». Незважаючи на певні відмінності, пов’язані з походженням гемолітичної анемії, ГК має спільні риси. Вище згадувались імовірні провокуючі фактори. ГК розвивається протягом 2-3 діб. При цьому рівень гемоглобіну знижується до критично низьких значень (іноді, менше 30г/л). При цьому виникає жовтяниця. Жовтяниця, анемія та спленомегалія складають класичну гемолітичну тріаду симптомі. На відміну від інших видів жовтяниці, гемолітична анемія характеризується світло-жовтим кольором шкіри, що пов’язано з накопиченням непрямого білірубіну, який не окислюється.. Характерний темний колір калу за рахунок високої кількості стеркобіліну та темний колір сечі внаслідок уробілінемії. У багатьох випадках вроджених гемолітичних анемій ключ до правильного діагнозу знаходиться в анамнезі захворювання. До плану обстеження хворого з ГК обов’язково входять загальний аналіз крові, дослідження обміну білірубіну. Для виключення аутоімунних механізмів ГК необхідно поставити пряму та непряму проби Кумбса.

При наданні невідкладної допомоги хворому з ГК варто пам’ятати про потенціальну небезпеку переливання препаратів крові при аутоімунних анеміях. Тому до препаратів першого ряду слід віднести глюкокортикоїди. Якщо є життєві показання для переливання крові, слід користуватись відмитими еритроцитами, що зменшує ймовірність повторного гемолізу. При анемії, пов’язаній з дефіцитом відновлювальних факторів, а також при метгемоглобінемії показане введення аскорбінової кислоти, метиленового синього. Оскільки існує ймовірність тромбоутворення, рекомендоване введення антикоагулянтів прямої дії.

Останні основні положення згідно доказової медицини. Тактика згідно протоколів надання медичної допомоги.

ІV. Засоби самоконтролю:

Задачі „Крок-2”

1. До хірургічного стаціонару поступив хворий В., 43 років, що скаржиться на різку слабість, запаморочення. Болі в епігастрії, які раніше сильно турбували хворого, припинились. Під час останнього випорожнення у хворого був рідкий стілець чорного кольору. При дослідження крові виявлена анемія:Hb-50 г/л, КП 1,0. Яка етіологія даної анемії?

A. Гемолітична

B. Постгеморагічна

C. Хронічна залізодефіцитна

D. Гіпопластична

E. В-12 дефіцитна

2. Машиною «Швидкої допомоги» у приймальне відділення доставлений хворий К., 42 років. Загальний стан тяжкий. Хворий періодично втрачає свідомість. Направний діагноз: «Цироз печінки. Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу. Анемія тяжкого ступеня». До якого відділення слід госпіталізувати даного хворого:

Гастроентерологічного
Гематологічного
Реанімаційного
Хірургічного
Неврологічного

3. До хірургічного відділення потрапив хворий Б., 62 років з шлунково-кишковою кровотечею на тлі виразкової хвороби 12-палої кишки. У хворого виявляється тяжка анемія. Які призначення будуть найбільш ефективними для припинення кровотечі:

Свіжезаморожена плазма крові
Гордокс
Діцинон
Еритроцитарна маса
Ε-амінокапронова кислота

4. До приймального відділення доставлений хворий М., 18 років. У хворого виявляється блідо-жовтий колір шкіри, селезінка твердої консистенції, різко збільшена. Зроблений загальний аналіз крові показав: ер. – 1,8*10¹²/л, Hb-58г/л. До якого відділення слід госпіталізувати даного хворого?

Хірургічного
Гематологічного
Терапевтичного
Реанімаційного
Гастроентерологічного

5. До реанімаційного відділення поступив хворий Л., 32 років. Стан хворого тяжкий. Шкіра бліда, жовтязна. Напередодні було підвищення температури, кашель, слабкість. Хворий почав приймати сульфадиметоксин. Через 2 доби відчув різке погіршання стану, з’явилась жовтяниця, задишка. В аналізі крові: Hb-35 г/л, ер – 1,1*10¹²/л, КП-0,95. Яке лікування буде оптимальне:

Сульфадиметоксин + Глюкокортикоїди
Глюкокортикоїди + Еритроцитарна маса
Глюкокортикоїди + Відмиті еритроцити
Антибіотики + Еритроцитарна маса
Антибіотики + Ферум-Лек

6. Який препарат серед названих нижче найбільш імовірно провокує гемолітичний криз?

Делагіл
Рібоксин
Реополіглюкін
Триомбраст
Амлодипін

7. Хвора 50-ти років, скаржиться на слабість, запаморочення, миготіння мушок перед очима. Шкіра і слизові субіктеричні. Печінка виступає з-під реберної дуги на 4 см, щільна, болюча. Селезінка +8 см, щільна. В крові: Ер-2,2*10¹²/л, Hb – 80 г\л, ретикулоцити - 50‰, Л – 6,0*10⁹/л; е – 3%, п/я – 6%, с/я – 62%, л – 20%, м – 8%, макроцитоз. ШОЕ - 30 мм/год, осмотична резистентність еритроцитів 0,52 – 0,56%. Білірубін крові – 42 мкмоль/л, прямий – 4 мкмоль/л, непрямий – 38 мкмоль/л. В аналізі сечі: реакція на урробілін різко позитивна, жовчні пігменти відсутні. Реакція Кумбса позитивна. Який діагноз найбільш імовірний у пацієнтки?

Хвороба Мінковського-Шоффара
Аутоімунна гемолітична анемія
Агранулоцитоз
Нічна гемоглобінурія
Хвороба Жильбера

8. Хвора 23 років, скаржиться на виражену слабість, сонливість, потемніння в очах, запаморочення, порушення смаку. В анамнезі значні менорагії. Об’єктивно: виражена слабкість, блідість шкірних покривів, тріщини у кутках рота, ламкі нігті, систолічний шум над верхівкою серця. В аналізі крові: Ер-2,1*10¹²/л, Hb – 70 г\л, КП – 0,7, Тр – 140,0*10⁹/л, Л – 6,2*10⁹/л. Який діагноз є найбільш вірогідним?

Гострий лейкоз
Гостра постгеморагічна анемія
Хронічна постгеморагічна анемія
В12-дефіцитна анемія
Хвороба Верльгофа

9. У хворого, що одержав загальне гамма-опромінення, на 14 день виявлено в периферичній крові: лейк. - 3,0 х10*9/л, ер -3,4х10*9/л та тромбоцитів - 80х10*9/л. Чим викликані такі зміни?

Гемолізом
Скороченням строків життя формених елементів крові
Пригніченням клітинного кровотворення
Гіперспленізмом
Збільшенням термінів дозрівання клітин

10. У хворого 19 рокiв протягом останнiх 2 мiсяцiв вiдмiчаються наростаюча кволiсть, шкiрнi геморагiї, носовi кровотечi, субфебрильна температура. Лiмфатичнi вузли, печiнка, селезiнка не збiльшенi. В кровi: Нв-50 г/л, ер.-1,5х10*12/л, ретикулоцити - 0,2%, КП - 0,9, лейк.-1,8х10*9/л, п/я -1%, с/я - 38%, еоз.-1%, лiмф. - 55%, мон.- 5%, тромбоцити - 30х10*9/л, ШЗЕ-60 мм/год, сироваткове залізо - 15мкмоль/л. Який найбільш ймовірний дiагноз?

Гострий лейкоз
Гемолiтична анемiя
Апластична анемiя
В12- дефiцитна анемiя
Залізодефiцитна анемiя

Ситуаційні задачі:

1. До хірургічного відділення машиною «Швидкої допомоги» доставлений хворий 45 років. «Швидку допомогу» викликали родичі хворого, коли той раптово втратив свідомість. Протягом останніх декількох днів хворий відмічав у себе темний рідкий стілець. Стан хворого тяжкий, хворий періодично втрачає свідомість. Шкірні покриви бліді, при пальпації живота виявлена незначна болючість в епігастрії.

Чим зумовлений важкий стан хворого?

Які додаткові обстеження слід зробити?

Визначте оптимальну лікувальну тактику.

2. До відділення реанімації доставлений хворий Р., 32 років, що працює на лако-фарбовому комбінаті, де виробляють анілінові фарби. Доставлений після того, як протягом 3 годин займався ліквідацією наслідків аварії на виробництві. Об’єктивно: Хворий непритомний. Шкіра синюшна. При спробі взяти кров остання має шоколадний колір. Яка найбільш імовірна причина тяжкого стану пацієнта?

Поясніть походження клінічних симптомів.

Яку невідкладну допомогу слід надати хворому?

3. До приймального відділення потрапив хвора М., 28 років зі скаргами на різку слабість, задишку при мінімальних фіз навантаженнях, підвищення температури до 38С. Напередодні було переохолодження. Шкіра жовтязна з лимонним відтінком. Селезінка виступає на 3 см з під реберної дуги. Ан. крові: ер. 1,8*10¹²/л, Hb- 56г/л, КП-0,9. Сформулюйте попередній діагноз. Складіть план першочергових додаткових досліджень. Призначте лікування.

V. Рекомендована література.

1. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Т.3, кн.2. Лечение болезней сердца и сосудов. Лечение болезней системы крови

2. Лекції з гематології / П.М. Перехрестенко, Л.М. Ісакова, Н.М.Третяк, Д.А.Лисенко, С.В.Бондарчук. – К.: Нора-принт, 2005. – 128с.

Методичну розробку склав________________________ доц. Лозинський С.Е.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

«УТВЕРЖДЕНО»

на методическом совещании кафедры

Зав. кафедры

__Жебель В.М. ____________

«______»____________ 2010_ г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для самостоятельной работы студентов

Учебная дисциплина	Внутренняя медицина
Модуль №	4
Смысловой модуль №6
Тема занятия	Курация больного с тяжелой анемией и агранулоцитозом
Курс	6
Факультет	Медицинский № 2

Винница – 2010

І. Актуальность проблемы:

Тяжелые анемии часто определяются общей патологией внутренних органов и потому в процессе своей деятельности с ними чаще встречаются врачи не гематологического профиля. Поэтому врач общей практики должен быть ознакомлен с основами диагностики и лечения тяжелых анемий.

Агранулоцитоз характеризуется полным или практически полным исчезновением нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови (1.2 - 1.7 тысячи) и инфекционными осложнениями. Смертность составляет от 3 до 36%.Поэтому для врачей разных специальностей важно уметь профилактировать и диагностировать агранулоцитоз.

ІІ. Учебные цели.

А) Студент должен знать:

- самые распространенные причины тяжелых анемий

- симптомы и синдромы, характерные для тяжелых анемий и агранулоцитоза

- механизм действия основных гемостатических средств: свежезамороженой плазмы, е-аминокапроновой кислоты, препаратов кальция, дицинона, колониестимулирующих факторов и прочих стимуляторов гемопоэза.

- показание для проведения переливания крови, глюкокортикоидной терапии

Б) Студент должен уметь

- объяснять происхождение основных симптомов постгеморрагических, гемолитических анемий, агранулоцитоза

- классифицировать анемии и агранулоцитоз согласно этиологии и степени тяжести

- проводить объективное обследование больных с тяжелой анемией и агранулоцитозом

трактовать данные общего анализа крови и биохимического исследования при анемиях и агранулоцитозе

- проводить дифференциальную диагностику анемического синдрома

- составить план обследования и лечения больного с тяжелой анемией постгеморрагической, гипопластической и гемолитической этиологии и агранлоцитозом.

ІІІ. Содержание темы

Тяжелой считают анемию, которая сопровождается клиническими симптомами. Как правило, общеанемическая симптоматика появляется при уровне гемоглобина ниже 70 г/л. За рубежом тяжелым называют снижение гемоглобина ниже 85 г/л. Наиболее частыми причинами развития тяжелых анемий является массивная кровопотеря в результате травм и оперативных вмешательств, желудочно-кишечных и других кровотечений. Хронические заболевания крови (лейкемия, агранулоцитоз, множественная миелома, лимфомы) во многих случаях также ведут к тяжелым анемиям. Часто сопровождаются анемией коллагенозы, хроническая почечная недостаточность, интоксикации свинцом.

Для общего анемического синдрома при тяжелой анемии характерные жалобы на резкую слабость, одышку при незначительных физических нагрузках, головокружения, которые усиливаются в условиях физ. нагрузок. При обследовании больного обнаруживают бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардию, глухость сердечных тонов. Частой находкой может быть систолический шум, связанный с гипоксической дистрофией миокарда, в частности - папиллярных мышц атриовентрикулярных клапанов, что ведет к их недостаточности. Клиника заболевания во многом зависит от причины, которая вызывала анемию (см. раздел «Ведение пациента с анемией»). Дифференциальная диагностика важна также для определения оптимального места госпитализации пациента: гематологическое отделение, хирургическое или реанимационное отделение. Большинство анемий лечат в гематологическом отделении. Однако, острые анемии, в т.ч. тяжелые, связанные с травмами, внешними и внутренними кровотечениями, с острыми интоксикациями лечатся в отделениях хирургического профиля или реанимационном отделении.

Острая постгеморрагическая анемия.

Массивные кровопотери, которые вызывают эти анемии, возникают при травмах, желудочно-кишечных кровотечениях. Если кровотечение внешнее, то диагноз не сложен. В других случаях диагноз не является однозначным. В таких случаях нужно проводить диф диагноз с анемиями другого происхождения и другими заболеваниями (см. «Ведение пациента с анемиями»). При госпитализации пациента с тяжелой анемией важно убедиться в адекватности гемостаза. Для этого необходимо провести классические тесты гемостаза: определить количество тромбоцитов, время кровотечения, время свертывания крови, протромбиновый индекс. При умеренной кровопотере необходимо возобновить ОЦК, для чего часто пользуются плазмозаменителями: реополиглюкином, рефортаном, стабизолом. Эти растворы вводят внутривенно капельно. Нужно помнить, что при этом показатели количества эритроцитов и гематокрита снижаются за счет гемодилюции. Сами по себе эти средства не обладают кровоостанавливающими свойствами. Потому часто назначают е-аминокапроновую кислоту и транексамовую кислоту. Эти соединения, связываясь с молекулой плазмина, блокируют ее активные центры связывания с фибрином и таким образом препятствуют активации плазмина, что, в свою очередь, нарушает распад фибрина. Следовательно, эти препараты не влияют на процесс образования тромба, а лишь уменьшают его деградацию, то есть это - антифибринолитики. К той же группе относятся такие препараты как Гордокс, Трасилол, Контрикал. Дицинон или этамзилат натрия способствуют ускорению образования тромбопластина. Ионы кальция необходимы для активации многих процессов свертывания крови. Вместе с тем, данные препараты скорее предупреждают кровоточивость и, с точки зрения лечения массивной кровотечения, малоэффективны.

Поэтому, при угрожающих жизни кровотечениях необходимо переливание препаратов крови, в первую очередь свежезамороженой плазмы крови (СЗП), которая содержит все необходимые факторы коагуляции и ее ингибиторы в физиологичных пропорциях. СЗП должна быть совместимой по системе АВ0. Необходимое количество плазмы определяется количеством кровопотери и клинической ситуацией.

Острый гемолиз:

Гемолитические анемии составляют приблизительно 11% всех анемий. Острый гемолиз относится является крайним проявлением гемолитической анемии и относится к неотложным состояниям. Гемолитический криз (ГК) может возникнуть при гемолитических анемиях разного происхождения: врожденного или приобретенного. В качестве провоцирующих факторов ГК могут выступать употребление медикаментов, переохлаждения, аутоиммунные и инфекционные заболевания. Среди медикаментов чаще всего провоцируют ГК такие препараты: сульфаниламиды, противомалярийные средства, антибиотики, НПВС. Клиническая картина гемолитических анемий более детально рассмотрена в разделе «Ведение пациента с анемией». Несмотря на определенные отличия, связанные с происхождением гемолитической анемии, ГК имеет общие черты. Выше упоминались вероятные провоцирующие факторы. ГК развивается на протяжении 2-3 суток. При этом уровень гемоглобина снижается до критически низких значений (иногда, меньше 30г/л). При этом возникает желтуха. Желтуха, анемия и спленомегалия составляют классическую гемолитическую триаду симптомов. В отличие от других видов желтухи, гемолитическая анемия характеризуется светло-жолтым цветом кожи, что связано с накоплением непрямого билирубина, который не окисляется.. Характерен темный цвет кала за счет высокого количества стеркобилина и темный цвет мочи в результате уробилинемии. Во многих случаях врожденных гемолитических анемий, ключ к правильному диагнозу находится в анамнезе заболевания. В план обследования больного ГК обязательно входят общий анализ крови, исследования обмена билирубина. Для исключения аутоиммунных механизмов ГК необходимо поставить прямую и непрямую пробы Кумбса.

При оказании неотложной помощи больному ГК нужно помнить о потенциальной опасности переливаниея препаратов крови при аутоиммунных анемиях. Поэтому к препаратам первого ряда следует отнести глюкокортикоиды. Если есть жизненные показания для переливания крови, следует пользоваться отмытыми эритроцитами, что уменьшает вероятность повторного гемолиза. При анемии, связанной с дефицитом восстанавливающих факторов, а также при метгемоглобинемии показано введение аскорбиновой кислоты, метиленового синего. Поскольку существует вероятность тромбообразования, рекомендуют введение антикоагулянтов прямого действия.

Агранулоцитоз: Агранулоцитоз - клинико-гематологический синдром, описанный впервые в 1922 году Шульцом. Агранулоцитоз был описан как реакция на амидопирин. Частота встречаемости 1 на 1200 человек. Интересно отметить, что агранулоцитозом чаще болеют женщины, старше 40 лет.

Этиология.

Медикаменты (60%). Агранулоцитоз могут вызвать примерно 300 препаратов. Чаще всего вызывает развитие агранулоцитоза:
- пиразолоновый ряд ненаркотических анальгетиков (анальгин, бисептол и др.). данные препараты вызывают агранулоцитоз гаптенового генеза. Необходимо учитывать, что агранулоцитоз развивается независимо от дозы препарата.
- сульфаниламиды и антибиотики
- противотуберкулезные препараты
- снотворные
- транквилизаторы
- вакцины
- цитостатики. Однако при приеме цитостатиков мы ожидаем развитие агранулоцитоза, который является закономерной реакцией на данную терапию. Эффект от цитостатической терапии напрямую связан с дозой.
Химические вещества (бензин, бензол, алкоголь)
Вирусные инфекции (гепатиты, грипп, инфекционный мононуклеоз). Кроме того инфекция протекает с аллергическим компонентом и является предрасполагающим фактором к развитию агранулоцитоза.
Идиопатический (нет явной причины).

Острый агранулоцитоз. Бывает двух вариантов - 1)миелотоксический (вследствие воздействия цитостатических препаратов, ионизирующего излучения, когда оказывается прямое действие на клетки гранулопоэза, и на стволовую клетку предшественницу гранулопоэза) и 2)аутоиммунный.

Среди аутоимунных агранулоцитозов выделяют:

симптоматические, то есть агранулоцитоз является симптомом какого-либо заболевания. Например, синдром Фелти - это вариант ревматоидного полиартрита, при котором кроме суставного синдрома имеется спленомегалия и агранулоцитоз, вследствие гиперспленизма.
Приобретенные аутоиммунные агранулоцитозы, как правило, гаптенового генеза. В этом случае лекарственный препарат, сам по себе не обладающий миелотоксическим эффектом, начинает играть роль гаптена, при этом провоцируя выработку клона лимфоцитов, обладающих киллерным действием на клетки миелоидного ростка, в частности на клетки миелопоэза. К этим препаратам относятся препараты, которые широко используются в клинической практике - анальгетики (анальгин, баралгин, пенталгин), сульфаниламиды (бисептол), противодиабетические препараты, антитиреоидные препараты (мерказолил), хлорамфеникол (левомицетин).

Дадим сравнительную характеристику аутоиммунному и миелотоксическому агранулоцитозу.

Признак	аутоиммунный (иммунный)	миелотоксический
Уровень поражения клеток	различный (могут поражаться ранние клетки, могут поражаться зрелые или созревающие клетки). Однако, чаще антитела образуются к зрелым клеткам.	Погибают пролиферирующие, ранние клетки. Зрелые клетки некоторое время циркулируют в крови.
Поражение ростков	антитела направлены только на нейтрофилы	Трехростковый
Скорость развития агранулоцитоза	очень быстро (часы), так как сразу погибают зрелые клетки	развивается через несколько дней
Выход из агранулоцитоза	быстрый	минимум 2 недели
Связь с дозой воздействия	не связан	напрямую связан с дозой
Сохранность ранних клеток	сохранены	снижаются в первую очередь
Механизм развития	гибель клеток происходит под действием антител. В этом случае лекарство является гаптеном. Происходит лизис нейтрофилов. Если участвует комплемент, то идет комплексное иммунное повреждение, то есть образование циркулирующих иммунных комплексов. Пример: если здоровому человеку ввести плазму больного , то у него разовьется агранулоцитоз.	Происходит нарушение внутриклеточного метаболизма и нарушение пролиферации.
Факторы, вызывающие агранулоцитоз	развивается на фоне системных заболеваний соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит), хронический гломерулонефрит, миелома, лимфома.	Чаще всего вызывает аминазин (прямое токсическое воздействие), цитостатики, мерказолил (однако при его приеме имеет место неблагоприятный статус больного), левомицетин ( в данном случае важен генетический фон). Может быть индивидуальная идиосинкразия (ферментные дефекты врожденного характера: это касается самих гранулоцитов). Может быть нарушение метаболизма лекарств из-за дефекта печеночных клеток, нарушения выведения продуктов метаболизма лекарственных веществ из-за патологии почек.

Редко встречается циклическое течение (циклическая форма агранулоцитоза): 3-4 дня агранулоцитоз, затем перерыв 21 день, а потом опять все повторяется. Патогенез не ясен. Вероятен иммунный компонент.

Рецидив агранулоцитоза свойственен для всех форм, однако, механизмы рецидивов не всегда ясны.

Необходимо делать стернальную пункцию, чтобы знать состояние ростка.

Клинико-гематологическая картина агранулоцитоза.

Главное клиническое проявление - инфекционное заболевание, интоксикация.

Формы агранулоцитоза:

острейший, молниеносный агранулоцитоз
острый агранулоцитоз
подострый агранулоцитоз при затяжном течении
рецидивирующий
циклический

Тяжесть инфекционных осложнений определяется длительностью агранулоцитоза. Глубина агранулоцитоза: 0-нейтрофилов - инфекция развивается в первые дни; 0.3 - 0.5 на 10⁹/л - тяжелая инфекция без некрозов; 0.5 - 0.75 на 10⁹ (1000 лейкоцитов) - инфекции может не быть впервые 2 недели.

Начало агранулоцитоза: острое и быстрое развитие симптоматики. Иногда может не быть продрома. Развивается лихорадка, головная боль, озноб, слабость, боль при глотании. Инфекции слизистых входных ворот - ангина, стоматит. Также характерно развитие пневмонии и поражение кишечника, что ведет к развитию сепсиса. Иногда развиваются деструктивные некротические инфекции, абсцессы легкого. С хирургическим вмешательством нельзя торопиться, так как гноя нет. Может быть:

некротическая энтеропатия, которая характеризуется схваткообразными болями в животе, диареей, метеоризмом, интоксикацией. В илеоцекальной области - плеск, урчание. Данная патология часто развивается при цитостатическом агранулоцитозе.
ишемический энтероколит
язвенно-некротический энтероколит
геморрагический энтероколит
перфорация с перитонитом и шоком. Клинические проявления не очень яркие (боли летучие, симптомы раздражения брюшины слабые).
Поражение органов дыхания. Скудная физикальная и рентгенологическая картина пневмонии. Хрипов нет, несколько ослаблено дыхание. Нет инфильтрации на рентгене, так как нет субстанции (нейтрофилов).
Сердечно-сосудистая система: развитие гипотонии или шока.
Также нарушается функция почек. Увеличиваются лимфатические узлы около очага инфекции. Часто развивается токсический гепатит (к развитию гепатита, как правило, ведет прием циклофосфана, мерказолила, аминазина). Имеет место увеличение селезенки.

Гемограмма.

Резко снижено количество нейтрофилов. При дальнейшем развитии агранулоцитоза снижается количество эозинофилов и базофилов. Остаются лимфоциты. При выходе из агранулоцитоза появляются моноциты, единичные миелоциты, зрелые гранулоциты. За неделю гемограмма приходит к норме.

Аутоиммунный агранулоцитоз: количество лейкоцитов 1-2 на 10⁹/л за счет лимфоцитов и единичных гранулоцитов. Часто развивается анемия, тромбоцитопения. Характерны морфологические и функциональные изменения лейкоцитов: токсическая зернистость, пикноз ядер, нарушение фагоцитоза, уменьшение содержания гликогена, липидов и ферментов.

Костный мозг: изолированное нарушение гранулоцитопоэза: может быть несколько вариантов нарушения:

депрессия гранулоцитов зрелых + омоложение. Такая ситуация наблюдается при входе , или выходе из агранулоцитоза.
депрессия гранулоцитов. Нет клеток в костном мозге и на периферии. Есть лимфоциты и плазменные клетки. Это характерно для тяжелого агранулоцитоза
при миелотоксическом агранулоцитозе - подавление мегакариоцитарного и эритроцитарного ростков, ранние гранулоциты, подавлены. Через 2 недели - нормализация до высокого бластоза ( более 10-20%), часто наблюдается промиелоцитарный костный мозг.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Если у пациента отмечается некротическая ангина то можно подумать о трех вариантах - острый агранулоцитоз, апластическая анемия, острый малопроцентный лейкоз. В клиническом анализе крови сниженное количество лейкоцитов, относительный лимфоцитоз. При апластической анемии, в отличие от агранулоцитоза, в клиническом анализе крови находят панцитопению. При остром лейкозе наряду с анемией и тромбоцитопенией может быть лейкопения, или лейкоцитоз и бластемия.

Инфекционный мононуклеоз. Очень похожа клиника - высокая лихорадка, часто некротическая ангина, но при объективном исследовании можно обнаружить признаки лимфопролиферации, потому что при инфекционном мононуклеозе будет лимфоаденопатия задних шейных узлов, небольшая спленомегалия, гепатомегалия, иктеричность склер.

В дифференциально-диагностическом аспекте следует помнить о следующих заболеваниях:

острая лучевая болезнь
метастазы в костный мозг
пневмония и другие тяжелые инфекции
гиперспленизм
коллагенозы
туберкулез
малярия
брюшной тиф
СПИД
семейная нейтропения

ЛЕЧЕНИЕ.

Времени от созревания от стволовой клетки до сегмента требуется 2 недели. Если пациента изолировать (помещение пациента в стерильную боксированную палату) и обеспечить санацию желудочно-кишечного тракта, держать под контролем возможные очаги вторичной инфекции, с ним ничего не надо делать, он сам выйдет из этого состояния в среднем через 2 недели.

В состоянии агранулоцитоза возможна активизация нормальной флоры кишечника, и генерализация (колисепсис). Санация заключается в назначении неабсорбируемых антибиотиков перорально (это антибиотики которые применяются для парентерального введения - гентамицин, мономиксин, полимиксин). Добавляют микостатики. Все это растворяют в дистиллированной воде и дается перорально.

При количестве лейкоцитов меньше 1 млрд. на л, даже если у пациента нет данных за инфекцию назначают парентерально антибиотики, желательно перекрывающие весь спектр микробной флоры. Оптимально следующее соотношение - цефалоспорины + аминогликозиды + ванкомицин (эффективен против всех штаммов стафилококка). Из цефалоспоринов - фортум до 6 г в сутки, из аминогликозидов - амикацин до 1 г в сутки, ванкомицин - 2 г/сутки. Параллельно обязательно парентерально микостатики, лучшими микостатиком является амфотерицин Б (назначается от 0.5 -1 мг/на кг в сутки).

В настоящее время существуют препараты, которые стимулируют созревание унипотентной стволовой клетки в сторону гранулопоэза (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор или Нейпоген, грануломоноцитарный колониестимулирующий фактор - Лейкомакс). Назначая эти препараты можно ускорить выход из агранулоцитоза на 7 дней.

Blog

М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри Жебель В. М. 2010 р. Методичні рекомендації

Содержание