М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри Жебель В. М. 2010 р. Методичні рекомендації

Вид материала

Содержание

Ситуационные задачи
Міністерство охорони здоров’я україни
Методичні рекомендації
Етіологія і патогенез
Клініко-лабораторні особливості
Диференціальна діагностика
Перебіг і прогноз
Діагностичні критерії ДВЗ - синдрому.

Подобный материал:

1 2 3

ІV. Средства контроля:

1. В хирургический стационар поступил больной В., 43 лет, который жалуется на резкую слабость, головокружение. Боли в эпигастрии, которые раньше сильно тревожили больного, прекратились. Во время последнего опорожнения у больного был жидкий стул черного цвета. При исследовании крови обнаружена анемия: Hb-50 г/л, ЦП 1,0. Какая этиология данной анемии?

A. Гемолитическая

B. Постгеморрагическая

C. Хроническая железодефицитная

D. Гипопластическая

E. В-12 дефицитная

2. Машиной «Скорой помощи» в приемное отделение доставлен больной К., 42 лет. Общее состояние тяжелое. Больной периодически теряет сознание. Направительный диагноз: «Цирроз печени. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Анемия тяжелой степени». В какое отделение следует госпитализировать данного больного:

Гастроэнтерологическое
Гематологическое
Реанимационное
Хирургическое
Неврологическое

3. В хирургическое отделение попал больной Б., 62 лет с желудочно-кишечным кровотечением на фоне язвенной болезни 12-палой кишки. У больного определяется тяжелая анемия. Какие назначения будут наиболее эффективными для прекращения кровотечения:

Свежезамороженная плазма крови
Гордокс
Дицинон
Эритроцитарная масса
Е-аминокапроновая кислота

4. В приемное отделение доставлен больной Г., 18 лет. У больного определяется бледно-желтый цвет кожи, селезенка твердой консистенции, резко увеличенная. Сделанный общий анализ крови показал: эр. – 1,8*10¹²/л, Hb-58г/л. В какое отделение следует госпитализировать данного больного?

Хирургическое
Гематологическое
Терапевтическое
Реанимационное
Гастроэнтерологическое

5. В реанимационное отделение поступил больной Л., 32 лет. Состояние больного тяжелое. Кожа бледна, желтушная. Накануне было повышение температуры, кашель, слабость. Больной начал принимать сульфадиметоксин. Через 2 суток почувствовал резкое ухудшение состояния, появилась желтуха, одышка. В анализе крови: Hb-35 г/л, эр – 1,1*10¹²/л, ЦП-0,95. Какое лечение будет оптимально:

Сульфадиметоксин + Глюкокортикоиды
Глюкокортикоиды + Эритроцитарная масса
Глюкокортикоиды + Отмытые эритроциты
Антибиотики + Эритроцитарная масса
Антибиотики + Ферум-лек

6. Какой препарат среди приведенных ниже, вероятнее всего, провоцирует гемолитический криз?

Делагил
Рибоксин
Реополиглюкин
Триомбраст
Амлодипин

7. Больная 50-ти лет, жалуется на слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами. Кожа и слизистые субиктеричны. Печень выступает из-под реберной дуги на 4 см, плотная, болезненная. Селезенка +8 см, плотная. В крови: Эр-2,2*10¹²/л, Hb – 80 г\ л, ретикулоциты - 50‰, Л – 6,0*109/л; е – 3%, п/я – 6%, с/я – 62%, л – 20%, м – 8%, макроцитоз. ШОЕ - 30 мм/ч, осмотическая резистентность эритроцитов 0,52 – 0,56%. Билирубин крови – 42 мкмоль/л, прямой – 4 мкмоль/л, непрямой – 38 мкмоль/л. В анализе мочи: реакция на урробилин резко положительная, желчные пигменты отсутствуют. Реакция Кумбса положительная. Какой диагноз наиболее вероятен у пациентки?

Болезнь Минковского-Шоффара
Аутоимунна гемолитическая анемия
Агранулоцитоз
Ночная гемоглобинурия
Болезнь Жильбера

8. Больная 23 лет, жалуется на выраженную слабость, сонливость, потемнение в глазах, головокружение, нарушение вкуса. В анамнезе значительные меноррагии. Объективно: выраженая слабость, бледность кожных покровов, трещины в углах рта, ломкие ногти, систолический шум над верхушкой сердца. В анализе крови: Эр-2,1*10¹²/л, Hb – 70 г\ л, ЦП – 0,7, Тр – 140,0*10⁹/л, Л – 6,2*10⁹/л. Какой диагноз является наиболее вероятным?

Острый лейкоз
Острая постгеморрагическая анемия
Хроническая постгеморрагическая анемия
В12-дефицитная анемия
Болезнь Верльгофа

9. У больного, который получил общее гамма-облучение, на 14 день обнаружено в периферической крови: лейк. - 3,0 х10⁹/л, эр -3,4х10⁹/л, тромбоцитов - 80х10*9/л. Чем вызваны такие изменения?

Гемолизом
Сокращением сроков жизни форменных элементов крови
Угнетением клеточного кроветворения
Гиперспленизмом
Увеличением сроков дозревания клеток

10. У больного 19 лет на протяжении последних 2 месяцев отмечаются нарастающая слабость, кожные геморрагии, носовые кровотечения, субфебрильная температура. Лимфатические узлы, печень, селезенка не увеличены. В крови: Нв-50 г/л, эр.-1,5х10*12/л, ретикулоциты - 0,2‰, ЦП - 0,9, лейк.-1,8х10⁹/л, п/я -1%, с/я - 38%, еоз.-1%, лiмф. - 55%, мон.- 5%, тромбоциты - 30х10⁹/л, СОЭ-60 мм/ч, сывороточное железо - 15мкмоль/л. Какой наиболее вероятный диагноз?

Острый лейкоз
Гемолитическая анемия
Апластическая анемия
В12- дефицитная анемия
Железодефицитная анемия

11. На прием к врачу обратилась больная с жалобами на повышение температуры до 37,8°С, умеренные боли в горле в течение 3-х дней. Объективно: углочелюстные лимфоузлы увеличены до 3см. Небные миндалины гипертрофированы, покрыты серым, налетом, распространяющимся на язычок, передние небные дужки. Каков наиболее вероятный диагноз?

A Дифтерия ротоглотки

B Инфекционный мононуклеоз

C Ангина Симоновского – Венсана

D Агранулоцитоз

E Кандидоз ротоглотки

12. Мужчина 42 лет жалуется на слабость, сердцебиение, носовые кровотечения, появление кровоизлияний в коже. Состояние прогрессивно ухудшается течение месяца. Объективно: состояние тяжелое, на коже конечностей и туловища петехиальные и пятнистые кровоизлияния. Лимфоузлы не пальпируются. Пульс - 116 / мин, печень +2 см, селезенка не пальпируется. В крови выраженная панцитопения. О каком заболевания надо думать в первую очередь?

A Гипопластическая анемия

B Острый лейкоз

C Болезнь Верльгофа

D Геморрагический васкулит

E Острый агранулоцитоз

13. Пострадавший, 42 лет, подвергшийся воздействию равномерного внешнего гамма-облучения и инкорпорации йода-131. Первоначальная реакция: тошнота, многократная рвота - через 30 мин. Двукратный понос на конец вторых суток. С четвертых суток общее состояние временно улучшилось. Агранулоцитоз в периферической крови развился на 10 сутки. С 11 суток отмечается тромбоцитопения (10-20х10⁹/л). Какая патогенетическая (заместительная) терапия показана в период разгара ОЛБ?

A Переливание тромбоцитарной массы

B Переливание лейкоцитарной массы

C Переливание цельной крови

D Трансплантация HLA-идентичного костного мозга

E Трансплантация гаплоидентичного костного мозга

Ситуационные задачи:

1. В хирургическое отделение машиной «Скорой помощи» доставлен больной 45 лет. «Скорую помощь» вызвали родственники больного, когда тот внезапно потерял сознание. На протяжении последних нескольких дней больной отмечал у себя темный жидкий стул. Состояние больного тяжелое, больной периодически теряет сознание. Кожные покровы бледны, при пальпации живота обнаружена незначительная болезненность в эпигастрии.

Чем вызвано тяжелое состояние больного?

Какие дополнительные обследования следует сделать?

Определите оптимальную лечебную тактику.

2. В отделение реанимации доставлен больной Г., 32 годов, работник лако-красочного комбината, где производят анилиновые краски. Доставлен после того, как на протяжении 3 часов занимался ликвидацией последствий аварии на производстве. Объективно: Больной без сознания. Кожа синюшная. При попытке взять кровь последняя имеет шоколадный цвет. Какая наиболее вероятная причина тяжелого состояния пациента?

Объясните происхождение клинических симптомов.

Какую неотложную помощь следует оказать больному?

3. В приемное отделение поступила больная Г., 28 лет с жалобами на резкую слабость, одышку при минимальных физ нагрузках, повышение температуры к 38С. Накануне было переохлаждение. Кожа желтушная с лимонным оттенком. Селезенка выступает на 3 см из под реберной дуги. Ан. крови: эр. 1,8*10¹²/л, Hb- 56г/л, ЦП-0,9. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план первоочередных дополнительных исследований. Назначьте лечение.

V. Рекомендованная литература.

1. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Т.3, кн.2. Лечение болезней сердца и сосудов. Лечение болезней системы крови

2. Лекции по гематологии / П.М. Перехрестенко, Л.М. Исакова, Н.М.Третяк, Д.А.Лысенко, С.В.Бондарчук. – К.: Нора-принт, 2005. – 128с.

3. Електронний ресурс r.ru/medinfo та ome.ml.org

Методическую разработку составил__________________доц. Лозинский С.Э.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді кафедри

_________________________

Завідувач кафедри

______________ _______________

«______»_____________2010__ р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

для самостійної роботи студентів

при підготовці до практичного заняття

Навчальна дисципліна	Внутрішня медицина
Модуль №	4
Змістовий модуль №	6
Тема заняття	Курація хворого з пурпурою. Курація хворого з гострим тромбозом.
Курс	6
Факультет	Медичний №

Вінниця – 2010

І. Актуальність проблеми

Схильність до надлишкових кровотеч може бути обумовлена спадковим дефектом у будь-якому білку системи згортання крові. У літературі описані випадки вроджених спадкових дефектів і навіть повної відсутності факторів згортання. Тромбоцитопенічна пурпура- найпоширеніше захворювання із групи геморагічних діатезів. Частота виявлення нових випадків тромбоцитопенічної пурпури становить від 10 до 125 на 1 млн населення в рік. Захворювання, як правило, маніфестує в дитячому віці. До 10-літнього віку захворювання зустрічається з однаковою частотою у хлопчиків і дівчаток, а після 10 років та у дорослих- в 2-3 рази частіше в осіб жіночої статі.

ІІ. Учбові цілі.

А) Студент повинен знати:

1. Загальну фізіологію системи згортання крові.

2. Основи патогенезу, клінічні прояви тропбоцитопеній.

3. Лабораторно-інструментальні критерії діагностики захворювання.

4. Методологію постановки діагнозу.

5. Принципи терапії захворювання.

6. Диференціальну діагностику тромбоцитопеній.

7. Надання невідкладної допомоги при можливих ускладненнях тромбоцитопеній.

Б) Студент повинен вміти:

1. Оцінювати дані об'єктивного обстеження хворого.

2. Інтерпретувати дані лабораторних обстежень.

3. Проводити диференціальну діагностику.

4. Сформулювати діагноз.

5. Призначити індивідуалізоване лікування хворим на тромбоцитопенію.

6. Вміти надавати невідкладну допомогу при гострому тромбозі.

ІІІ. Зміст теми:

Геморагічний синдром характеризується підвищеною кровоточивістю, схильністю до повторних кровотеч і крововиливів, мимовільних чи після незначного травмування.

Етіологічні фактори геморагічних діатезів дуже різноманітні. Геморагічні діатези можна розділити на первинні, обумовлені первинним дефектом гемостазу, і вторинні (симптоматичні), що розвиваються на тлі іншого захворювання.

Першим кроком у диференціальній діагностиці геморагічного діатезу (попередній діагноз) є визначення типу кровоточивості. При цьому враховуються зміни шкіри, підшкірної клітковини, м'язів, суглобів, наявність кровотеч із внутрішніх органів і їхні особливості.

Виділення типу кровоточивості можливо на підставі ретельного опитування хворого, коли враховуються всі епізоди геморагій і об'єктивного дослідження хворого.

Розрізняють наступні типи кровоточивості:

гематомний;
петехіально-плямистий (синцевий);
змішаний (синцево-гематомний);
васкулітно-пурпурний;
ангіоматозний.

Гематомний тип. Для гематомного типу кровоточивості характерні наступні ознаки:

масивні, глибокі, напружені і болючі крововиливи у великі суглоби, м'язи, під апоневрози і фасції, у підшкірну і заоче-ревну клітковину;
профузні спонтанні посттравматичні чи післяопераційні кровотечі, у тому числі з внутрішніх органів (шлунково-кишкові, ниркові), що виникають нерідко відразу після операції чи травми.

Звичайно гематомний тип кровоточивості спостерігається при:

• гемофілії А і В;

• дефіциті фактора згортання XI;

• наявності антитіл до факторів згортання VIII—IX.

Петехіально-плямистий тип кровоточивості характеризується:

поверхневими крововиливами в шкіру. Звичайно ці ділянки крововиливів не напружені, неболючі, не здавлюють і не руйнують навколишні тканини;
синцями на шкірі, що за розмірами більше петехій, але також не напружені і безболісні;
петехії і синці виникають спонтанно чи при найменшій травматизації (пальпація, вимір артеріального тиску);

дешевими, носовими і матковими кровотечами.

Петехіально-плямистий тип кровоточивості виникає при:

тромбоцитопеніях імунного і неімуного генезу;
тромбоцитопатіях;
дефіциті факторів згортання VІІ,Х, V, II, І.

Синцево-гематомний тип кровоточивості характеризується:

петехіальними висипаннями і синцями, як і при петехіаль-но-синцевому типі, що виникають раніше гематом;
наявністю нечисленних (звичайно великих розмірів) гематом у підшкірній і заочеревинній клітковині;

відсутністю крововиливів у суглоби.

Синцево-гематомний тип кровоточивості спостерігається при:

хворобі Вілебранда;
дефіциті факторів згортання VII, XIII;
передозуванні антикоагулянтів;
передозуванні активаторів фібринолізу;
ДВЗ-синдромі.

Васкулітно-пурпурний тип кровоточивості характеризується:

геморагічними висипами на шкірі, що найчастіше асиметричні, елементи висипки строго обмежені, злегка підняті над шкірою. Появі геморагічних висипів нерідко передують сверблячі висипання у виді пухирів чи пухирців, що потім просочуються кров'ю. Геморагічні елементи можуть зливатися, епідерміс над ними некротизується з утворенням скоринки. Після зникнення висипки залишаються вогнища пітаентації шкіри;

кровотечами з органів травного тракту, нирок.

Васкулітно-пурпурний тип кровоточивості розвивається при :

геморагічному васкуліті;
геморагічних лихоманках.

Ангіоматозний тип кровоточивості характеризується:

тривалими і повторюваними кровотечами однієї, рідше — двох локалізацій (наприклад, носові і легеневі);
відсутністю спонтанних і посттравматичних крововиливів у шкіру, підшкірну клітковину.

Ангіоматозний тип кровоточивості розвивається при:

хворобі Рандю - Ослера;
сімейному ангіоматозі;
телеангіектазіях.

Тромбоцитопенії являють собою гетерогенну групу порушень, при яких зниження вмісту тромбоцитів в периферичній крові може бути викликано різними механізмами: порушенням функції кісткового мозку, а також обумовлено токсичною дією на кістковомозкове кровотворення цитостатичної чи променевої терапії, інтоксикації ендогенного та екзогенного характерів.

Тромбоцитопенії при інфекційних захворюваннях.

Вірусні інфекції є найбільш частими причинами розвитку помірної тромбоцитопенії. Описані тромбоцитопенії після:

епідемічного паротиту;
вітряної віспи;
кору;
краснухи;
цитомегаловірусної інфекції;
парвовірусної інфекції.

Виражена тромбоцитопенія іноді розвивається при інфекційному мононуклеозі (один випадок на 2000 хворих). Вірусні інфекції, імунізація викликають розвиток тромбоцитопенії внаслідок супресивного впливу на кістковий мозок.

У дітей може спостерігатися зниження кількості тромбоцитів після вакцинації живою коревою вакциною, при цьому кількість мегакаріоцитів у кістковому мозку знижується.

Бактеріальні, грибкові, рикетсіозні і протозойні інфекції супроводжуються розвитком помірної тромбоцитопенії. Рикетсіозні інфекції поряд із тромбоцитопенією супроводжуються дифузним ураженням ендотелію.

Алкоголь. У хворих алкоголізмом тромбоцитопенія звичайно виникає внаслідок цирозу печінки, супутньої спленомегалії чи дефіциту фолієвої кислоти. Тромбоцитопенія може розвиватися і при відсутності цих факторів.

Прийом алкоголю протягом 5-10 днів може призводити до тривалої тромбоцитопенії зі зменшенням числа мегакаріоцитів у кістковому мозку. Після припинення прийому алкоголю кількість тромбоцитів повертається до нормативних величин протягом 5-20 днів.

Лікарські препарати. Тромбоцитопенія може бути обумовлена токсичним впливом на кістковий мозок деяких препаратів (цитотоксичні агенти) чи специфічним їх впливом на утворення тромбоцитів. Може виникати після вживання хінідіну, солей золота, антибіотиків, нестероїдних протизапальних засобів, каптопрілу, гепаринів, саліцилової кислоти й ін.

Неповноцінне харчування. У 20% хворих мегалобластною анемією може спостерігатися помірна тромбоцитопенія внаслідок дефіциту вітаміну В₁₂. Частіше зниження вмісту тромбоцитів розвивається при супутньому дефіциті фолієвої кислоти. Дефіцит заліза також може призводити до помірної тромбоцитопенії.

Тромбоцитопенія при неповноцінному харчуванні виникає внаслідок неефективного тромбоцитопоезу.

Нормалізація харчування, а також терапія препаратами заліза призводить до нормалізації кількості тромбоцитів.

Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (ІТП), синоніми: аутоімунна тромбоцитопенія, первинна імунна тромбоцитопенічна пурпура, хвороба Верльгофа - це захворювання, що, як правило, виникає внаслідок імунного конфлікту, спрямованого на антигени тромбоцитів або мегакаріоцитів, і характеризується зниженням кількості тромбоцитів менш 150 тис./л при відсутності інших відхилень при підрахунку формених елементів крові, нормальним або підвищеним числом мегакаріоцитів у кістковому мозку, відсутністю в пацієнтів клінічних проявів інших захворювань або факторів, здатних викликати тромбоцитопенію (наприклад, СЧВ, ВІЛ-інфекція, лейкоз, мієлодисплазії, а-g-глобулінемія, уроджені й спадкоємні тромбоцитопенії, лікування деякими препаратами), а також різного ступеня виразності геморагічним синдромом.

Історія. Симптоми ІТП відомі ще із часів Гіппократа, але тільки в 1735 році Верльгоф виділив ІТП як самостійну нозологічну одиницю й описав її як “хворобу плямистих геморагій” у молодих жінок. Верльгоф також описав випадки спонтанного й повного видужання. А майже через 150 років було доведено, що причиною геморагій при хворобі Верльгофа є зменшення кількості тромбоцитів у циркуляції.

Тромботична тромбоцитопенічна пурпура і гемолітико-уремічний синдром раніше розглядались як різні захворювання, а в даний час вважаються проявами одного патологічного процесу.

Класифікація.

По характеру плину виділяють наступні форми ІТП:
А. Гострі (триваючі менш 6 місяців);
В. Хронічні:
- з рідкими рецидивами;
- із частими рецидивами;
- безупинно рецидивуючий плин.
По періоду хвороби виділяють:
A. Загострення (криз);
В. Клінічну ремісію (відсутність яких-небудь проявів геморагічного синдрому при що зберігається тромбоцитопенії);
С. Клініко-гематологічну ремісію.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

У дорослих у більшості випадків захворювання носить спорадичний характер і має нез'ясовану етіологію. У деяких випадках обтяжений сімейний анамнез. Тромботична тромбоцитопенічна пурпура розвивається після ревматичних захворювань, аутоімунних васкулітів, алергійних реакцій, трансплантації органів. Тромботична тромбоцитопенічна пурпура може розвитися внаслідок дифузного ушкодження ендотелію чи дисемінованого тромбоутворення, обумовлених різними етіологічними причинами.

Оскільки загальновідомо, що ІТП – захворювання придбане, генетичних досліджень проводиться мало. Однак відомо, що при цьому захворюванні імунна відповідь генетично детермінована. По даним деяких авторів, у розвитку ІТП певну роль грає спадкоємна схильність, передана по аутосомно-домінантному типу, якісна неповноцінність тромбоцитів.

КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНІ ОСОБЛИВОСТІ

Серед хворих переважають жінки молодого віку. Класична пентада клініко-лабораторних ознак:

ураження нирок;
лихоманка;
тромбоцитопенія;
мікроангіопатична гемолітична анемія;
неврологічні порушення.

Діагноз – тромботична тромбоцитопенічна пурпура/гемолітико-уремічний синдром вірогідний при наявності двох основних ознак:

мікроангіопатичної гемолітичної анемії;
тромбоцитопенії.

У 50% хворих сполучення мікроангіопатичної гемолітичної анемії та тромбоцитопенії супроводжується неврологічними порушеннями і ураженням нирок.

Загальними симптомами для даного синдрому є: втома, швидка стомлюваність (30-35% хворих). Болі в животі звичайно з'являються у невеликої кількості хворих. Неврологічні зміни спостерігають у більшості (90%) хворих: головні болі, сплутаність свідомості, геміпарези і геміплегії, дисфазія, диплопія, судороги, іноді кома.

Геморагічні симптоми з'являються у 90-95% пацієнтів. Характерні петехіальні висипи, носові кровотечі, кровотечі з органів травного тракту, менорагії. Також спостерігаються кровохаркання, у важких випадках – субарахноїдальні та інтраміокардіальні крововиливи.

Кров: анемія, виражена тромбоцитопенія, фрагментація еритроцитів. Кількість лейкоцитів у периферичній крові та у кістковому мозку нормальна чи незначно підвищена.

Активність ЛДГ прямо пропорційна ступеню гемолізу. Визначають підвищення вмісту в плазмі вільного гемоглобіну і некон'югованого білірубіну. У половини хворих визначають збільшення рівня креатинину сироватки крові і сечовини.

В аналізі сечі – мікрогематурія, циліндрурія і протеїнурія. Специфічним проявом захворювання є тромбоцитарно-гіалінові тромби, які виповнюють просвіт артеріол і капілярів, що виявляються в біоптатах ділянок шкіри в місцях крововиливів чи ясен. Виражених ознак запалення в стінках тромбованих судин не визначається. У біоптатах нирок виявляють тромбоцитарні і фібринові тромби, що можуть призводити до оклюзії просвіту гломерулярних капілярів. Подібні порушення можуть спостерігатися при прееклампсії (еклампсії), злоякісній гіпертензії, склеродермії.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Диференціальну діагностику проводять із рядом захворювань і синдромів:

основною відмінністю синдрому Еванса є наявність позитивної проби Кумбса;
при тромботичній тромбоцитопенічній пурпурі на відміну від ДВЗ-синдрому немає істотних змін показників коагуляційного гемостазу;
тромботичнутромбоцитопенічну пурпуру варто диференціювати з бактеріальним ендокардитом, тяжкі форми якого можуть дебютувати лихоманкою, неврологічними симптомами, анемією і тромбоцитопенією;
системний червоний вовчак може виявлятися змінами з боку центральної нервової системи і пароксизмальною нічною гемоглобінурією.

ЛІКУВАННЯ

Першим етапом лікування є замінні трансфузії свіжозамороженої плазми і плазмаферез. Щоденні замінні переливання плазми (40- 80 мл/кг маси тіла) проводять до зникнення неврологічних симптомів і нормалізації вмісту тромбоцитів і рівня ЛДГ. Як правило, стан пацієнтів поліпшується через 1-2 тижні після початку замінних переливань плазми і плазмаферезу, зникнення симптомів захворювання звичайно настає через 3-4 тижні. Після нормалізації вмісту тромбоцитів і збереження фізіологічних показників активності ЛДГ сироватки протягом 3-5 діб рекомендовано проведення підтримуючих трансфузій (300-400 мл плазми 1 раз у 10-14 днів). При стабільному стані пацієнта протягом декількох місяців трансфузійну терапію припиняють.

Клінічні симптоми тромботичної тромбоцитопенічної пурпури можуть відновитися через якийсь час після припинення замінних переливань плазми. У таких випадках рекомендовано повторення курсу замінних трансфузій плазми і плазмафереза.

Глюкокортикоїди: преднізолон у дозі 1-2 мг/кг на добу усередину часто використовують одночасно із замінними переливаннями плазми.

Антитромбоцитарні препарати (аспірин, дипіридамол, тиклід): застосування антитромбоцитарних препаратів при тромботичній тромбоцитопенічній пурпурі можливо в якості додаткових до замінних переливань плазми лікувальних заходів при відсутності виражених геморагічних проявів.

Спленектомія: при неефективності замінних переливань плазми і плазмаферезу, зростанні частоти рецидивів захворювання показана спленектомія (у передопераційному періоді рекомендовано проводити курс високодозової терапії глюкокортикоїдами).

Інші методи лікування: для лікування тромботичної тромбоцитопенічної пурпури застосовують вінкристин (по 2 мг внутрішньовенно протягом 4-х днів з чотириразовим повторенням курсу), інші лікарські препарати, що володіють імунодепресивною дією – азатиоприн, циклофосфан.

Терапевтичний ефект має імуноглобулін для внутрішньовенного введення. При масивних, загрозливих для життя хворого кровотечах можливе застосування тромбоцитарного концентрату.

ПЕРЕБІГ І ПРОГНОЗ

При тяжких формах захворювання смерть настає протягом місяця після появи перших ознак тромботичної тромбоцитопенічної пурпури. Застосування плазмаферезу підвищує виживаність хворих до 90%. У 20-25% випадків розвиваються пізні рецидиви. Проведення підтримуючого лікування не впливає на частоту появи рецидивів захворювання.

В перебізі тромботичної тромбоцитопенічної пурпури може виникнути стан, що потребує надання невідкладної допомоги – ДВЗ-синдром.

Визначення. Терміном ДВЗ - синдром (тромбогеморагічний синдром) позначається неспецифічний патологічний процес, в основі якого лежить масивне зсідання крові, що викликає блокаду мікроциркуляції агрегатами клітин і рихлими масами фібрину та супроводжується тромбозами, геморагіями, ацидозом, дистрофією і глибокою дисфункцією життєво- важливих органів.

Етіологія. Етіологія ДВЗ - синдрому різноманітна, оскільки він є проміжною ланкою в еволюції багатьох патологічних процесів, в тому числі критичних і термінальних станів. ДВЗ - синдромом супроводжуються:

Класифікація. В розвитку ДВЗ - синдрому прийнято виділяти чотири стадії (З.С. Баркаган, 1988). Активація коагуляційних механізмів призводить до гіперкоагуляції (І стадія). Ця стадія короткочасна (особливо при гострих формах) і швидко може перейти у стадію гіпокоагуляції (ІІІ) в результаті споживання тромбоцитів, плазмових коагуляційних факторів, перетворення фібриногену в ПДФ і РФМК внаслідок активації фібринолізу. Між І і ІІІ стадіями виникає нетривалий період (хвилини, години) несправжньої “нормокоагуляції” – перехідна, ІІ стадія. Далі йде стадія ІV – кінцева, що характеризується або компенсацією порушень гемостазу, або розвитком незворотніх змін і летальним наслідком.

Клінічна картина. Клініка ДВЗ - синдрому залежить від основного захворювання та варіанту перебігу.

При гострому перебігу найбільш важкими проявами ДВЗ - синдрому є гемокоагуляційний шок (колапс), в основі якого лежить блокада мікроциркуляції у життєво важливих органах. Шок ускладнює перебіг ДВЗ - синдрому у 15-20% хворих, тоді як ДВЗ - синдром практично завжди супроводжує шокові стани різної етіології. Найбільш важко пошкоджуються органи, які мають розвинуту мікроциркуляторну сітку (легені, нирки, наднирники, шлунково-кишковий тракт, печінка та ін.). Розвиваються синдроми: шокова легеня, гостра ниркова недостатність, гепаторенальний синдром, гострі ерозії та виразки слизової шлунка і кишківника, гостра наднирникова недостатність, тромботичні і геморагічні ураження мозку і мозкових оболонок. При підгострій і хронічній формах ДВЗ - синдрому на перший план виступають симптоми основного захворювання. На шкірі з’являються геморагії: дрібноточкові крововиливи і екхімози поєднуються з гематомами. Характерно для всіх форм ДВЗ - синдрому втягнення в процес нирок з проявами олігурії, помірної азотемії до кортикального некрозу і уремії. Хронічні форми можуть перебігати латентно. При злоякісних пухлинах клінічними проявами затяжної фази гіперкоагуляції можуть бути тромбози і тромбофлебіти.

Класифікація ДВЗ-синдрому

Форми за перебігом	Стадії (фази)	Патогенетичні варіанти
Гостра (хвилини, години, доби) Підгостра (доби, тижні, місяці) Хронічна рецидивуюча (місяці, роки) Латентна	І. Гіперкоагуляція ІІ. Перехідна (нормо коагуляція) ІІІ. Гіпокоагуляція IV. Компенсація порушень гемостазу Незворотні зміни	Інфекційний, інфекційно-септичний, “акушерська модель”, гемолітичний, імунокомплексний, травматичний, “трипсиновий”, неопластичний та ін.

Діагностичні критерії ДВЗ - синдрому.

А. Клінічні.

Специфічних клінічних симптомів ДВЗ - синдрому немає, тому на ранніх етапах діагностика ситуаційна – експрес-оцінка “ДВЗ - небезпеки”.

1. Найбільш частими проявами синдрому є кровоточивість – в середньому у 55-75% хворих: множинні геморагії різної локалізації. Характерно зменшення розмірів і щільності згустків крові. Ранні геморагії більш обширні і локалізовані в місцях пошкодження тканин (в зоні операційного поля, в місцях ін’єкцій та ін.), в пізніх стадіях проявляються кровотечами зі слизових і глибокими гематомами (ІІІ тип кровоточивості).

2. Поєднання тромбозів і кровоточивості.

3. Гостра наступаюча недостатність двох і більше органів (гостра дихальна, ниркова, печінкова, наднирникова недостатність) – поліорганна недостатність.

4. Затяжний шок з геморагіями.

В. Лабораторні.

1. Клітинні маркери:

1.1. Спонтанна агрегація тромбоцитів.

1.2. Тромбоцитопенія (менше 150·109/л).

1.3. Феномен механічного пошкодження еритроцитів (фрагменти клітин - в мазку крові, в розчині фіколверографіну з питомою вагою 1,077 більше 500 клітин в 1 мкл).

2. Плазменні маркери.

2.1. Гіперкоагуляція, гіпокоагуляція, повне незсідання крові (тест Лі-Уайта).

2.2. Підвищення вмісту продуктів паракоагуляції (РФМК і ПДФ) в плазмі і сироватці (позитивні: етаноловий тест (ЕТ), протамінсульфатний тест (ПСТ), тест склеювання стафілококів (ТСС), ортофенантроліновий тест).

2.3. Зниження рівня АТІІІ нижче 70%.

2.4. Зниження кількості протромбіну, фібриногену.

При порівняльному аналізі результатів паракоагуляційних тестів встановлено, що для діагностики ДВЗ - синдрому найбільш інформативним є ортофенантроліновий тест. На відміну від ЕТ і ПСТ він більш чутливий і дозволяє кількісно оцінити вміст в плазмі РФМК (можливість встановлення ступеня тромбінемії і контролю за динамікою ДВЗ - синдрому, ефективністю терапії, що проводиться.

Диференціальний діагноз. І фазу ДВЗ – синдрому слід диференціювати з гіперкоагуляційним синдромом, зв’язаним з первинною активацією тромбоцитарного гемостазу при інтоксикаціях, інфекціях, гіпертромбоцитозі, пошкодженнях судинної стінки. Клінічно гіперкоагуляційний синдром перебігає латентно, не супроводжується поліорганною недостатністю. Виявляється при лабораторному дослідженні вкороченням часу зсідання крові по Лі-Уайту. На відміну від гіперкоагуляційної фази ДВЗ - синдрому тести паракоагуляції (ЕТ) від’ємні, протромбіновий час вкорочений, підвищений вміст фібриногену, кількість тромбоцитів в нормі або збільшена, час кровотечі за Д’юком в нормі.

Прояви кровоточивості властиві паренхіматозним захворюванням печінки і зумовлені порушенням біосинтезу прокоагулянтів (проконвертину, протромбіну, антигемофільного глобуліну В, а у важких випадках – факторів V, XI, XIII і I.

На відміну від фази гіпокоагуляції ДВЗ - синдрому, інтенсивність геморагічних проявів залежить від порушень функції гепатоцитів: (підвищені титри АЛАТ, АСАТрівень білірубіну), в той же час знижений вміст в плазмі протромбіну альбуміну. При клінічному дослідженні визначається гепато- і спленомегалія, при цирозі – синдром портальної гіпертензії. ЕТ, ортофенантраліновий тести – від’ємні. ПСТ в умовах дизфібриногенемії малоспецифічний.

Лікування. Ефективність лікування ДВЗ - синдрому залежить від того, наскільки рано розпочаті етіотропна терапія патологічного процесу, що його викликав, протишокові міроприємства, дезінтоксикація, боротьба з дисфункцією органів-мішеней і гіпоксією. Враховуючи високу частоту інфекційно-септичних форм післяопераційних та акушерських ДВЗ - синдромів, приєднання бактеремії до початково “неінфекційних форм” (до 70%), рекомендується комплексна терапія ДВЗ–синдрому.

1. У І стадії ДВЗ - синдрому трансфузійну терапію слід починати з препаратів, що нормалізують реологічні порушення, викликані внутрішньо- судинною активацією і агрегацією тромбоцитів та інших клітин крові (трентал, діпірідамол, реополіглюкін та інші низькомолекулярні декстрани).

2. Раннє доовенне струменеве введення свіжозамороженої донорської плазми (СЗП) як джерела не тільки АТ ІІІ та інших компонентів системи зсідання крові, але й протеїну С – фізіологічного антикоагулянта, який захищає організм від патогенної дії кишечної палички і бактеріального ендотоксину. (В наш час за кордоном синтезовані концентрати АТ ІІІ).

СЗП (в середньому 6-12 мг/кг) з гепарином (15000-20000 ОД/добу), ефективно діє на ключові механізми розвитку ДВЗ - синдрому і є базисним методом лікування ДВЗ - синдрому. Поєднання СЗП з одночасним введенням гепарину (гепарин-кріоплазменна терапія) сприяє швидкому гальмуванню і обриву внуртішньосудинного зсідання крові. Швидкість утворення комплексу “антитромбін ІІІ-тромбін” збільшується майже в 1000 раз, що призводить до швидкої інактивації тромбіну (фактора ІІа). Одночасно нейтралізуються фактори: Xa, XIIa, IXa, XIa.

3. У ІІ і ІІІ стадіях ДВЗ - синдрому, при вираженій гіпокоагуляції і геморагіях для інгібування надлишкової активації фібринолізу доцільно використання крім СЗП великих доз трасилола (105ОД і більше на добу) або його аналогів в поєднанні з міні дозами гепарину (2500 ОД на добу довенно на протязі гострого періоду (4-5 год.). Введення гепарину проводиться під контролем показників гемостазу (не більше 500 ОД/год).

4. Проведення інтенсивної (внутрішньовенної) антибіотикотерапії (напівсинтетичні пеніциліни, рістоміцин, цефалоспорини та ін.) при перших ознаках інфекційно-септичного процесу або симптомів ендотоксичного шоку. Профілактична “стерилізація” кишківника (прийом еритроміцину всередину).

5. При крововтраті до 1000 мл, параметрах гемоглобіну не менше 60 г/л, відсутності загрози повторної кровотечі від замісних трансфузій еритромаси слід відмовитися.

6. Для видалення мікрозгустків, клітинних агрегатів, продуктів протеолізу, активованих лейкоцитів та ін. рекомендується лікувальний плазма - лейкоцитарний аферез з видаленням лейкоцитарного шару (при інфекційно-септичних, гемолітичних, травматичних, опікових ДВЗ - синдромах).

7. При домінуванні у хворих масивних тромботичних проявів і тяжких порушень функції органів ішемічного характеру (“тромбоемболічна” форма ДВЗ - синдрому) замісна терапія СЗП поєднується з переривистим введенням тромболітичних препаратів. Струйно довенно вводиться 400-600 СЗП з 5000-10000 ОД гепарину після чого проводиться в/в інфузія стрептокінази (стрептази та ін.) в дозі 500000 ОД. В дальнішому перед кожним введенням тромболітичного препарату вводиться кріоплазма і гепарин (під контролем лабораторних тестів).

8. Абсолютно протипоказані при всіх видах ДВЗ - синдрому довенне введення фібриногену і препаратів сухої плазми (посилює блокаду мікроциркуляції, підвищує в’язкість крові). Не рекомендується також застосування інгібіторів фібринолізу (амінокапронова кислота).

Профілактика. Розрізняють неспецифічну і специфічну профілактику ДВЗ - синдрому.

Неспецифічна профілактика заключається у своєчасному і повноцінному лікуванні захворювань і станів, при яких може розвинутися цей синдром (мінімальна травматизація тканин при оперативних втручаннях, проведення компонентних трансфузій при крововтраті, відмова від масивних гемотрансфузій, моніторинг гемостазу під час вагітності та ін.).

Специфічна профілактика ДВЗ - синдрому проводиться особам з гіперкоагуляційними зрушеннями та іншими факторами ризику: при наявності ДВЗ - небезпечних ситуацій (операції, масивна цитостатична терапія та ін.). для цього можуть бути використані міні- дози гепарину (не більше 15000 ОД/добу), НМГ (фраксипарін), які мають здатність інактивувати ф Ха і високу доступність (після підшкірного введення утилізується 90% НМГ і лише 15-30% звичайного гепарину). НМГ (фраксипарін) вводять підшкірно 1-2 рази на добу без лабораторного контролю (геморагічні ускладнення при їх використанні не часті і менше виражені). НМГ не проникає через плаценту, що дозволяє використовувати їх для корекції гіперкоагуляційних зрушень у ІІ та ІІІ триместрі вагітності і при різних видах акушерської патології. При наявності тромбогенних факторів ризику (похилий вік, ожиріння, цукровий діабет, ІХС та ін.) слід уникати препаратів, що посилюють коагуляційний потенціал крові і гальмують фібриноліз (кортикостероїди, ЕАКК, ПАМБА та ін.). Для профілактики тромбозів і ДВЗ таким пацієнтам показані: тиклопідин (тиклід) по 250 мг 2 рази на добу, трентал (пентоксифілін) довенно і перорально до 1,0-1,6 г/добу.

Для профілактики ДВЗ – синдрому у вагітних групи “ризику” (можливі ускладнення в родах, підготовка до кесарського розтину та ін.) рекомендується в ІІІ триместрі заготовка до 1л свіжозамороженої автоплазми. Таку кількість плазми отримують за допомогою переривистого ПА за 2 сеанси. Автодонорство, гемостазологічний контроль вагітних роблять ризик розвитку ДВЗ в родах мінімальним.

Перебіг, ускладнення, прогноз. Виділення клінічних форм ДВЗ - синдрому за перебігом (гостра, підгостра, хронічна) в певній мірі є умовним, оскільки можливі переходи хронічної латентної форми в гостру, а гострої – в підгостру і хронічну. Хвилеподібний перебіг з повторною зміною фаз гіпер- і гіпокоагуляції, як правило, зв’язаний або з недостатньою ефективністю лікування, або з вторинним інфікуванням і трансформацією неінфекційного ДВЗ - синдрому в бактеріемічний, який нерідко миттєво прогресує. Джерелом інфікування можуть стати пошкоджені тканини (операційне поле, вміст матки після родів), кишківник та ін. Порушення гемостазу (тромбози і геморагії) та гемодинаміки (блокада мікроциркуляції клітинними агрегатами і фібрин-мономірними комплексами) призводить до дисфункції і дистрофії життєво важливих органів, в тому числі і шкіри з симетричними некрозами і гангреною, тромбозами спінальних артерій, судин мозку та ін. Причини летального кінця – поліорганна недостатність, “шокова легеня”, пораження центральної нервової системи (енцефалопатія, кома), кортикальний некроз і уремія.

Згідно даних світової статистики показники летальності при ДВЗ - синдромі коливаються в межах 30-76%, складаючи в середньому біля 50%.

Blog

М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри Жебель В. М. 2010 р. Методичні рекомендації

Содержание