М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №3 Завідувач кафедри професор, доктор медичних наук Денисюк В.І. 200 р. Методичні рекомендації

Вид материала

Содержание

Тема заняття
Класифікація ішемічної хвороби серця
Гострий коронарний синдром (ГКС)
Розрив атеросклеротичної бляшки та її ерозія
Фізикальне обстеження
Біохімічні маркери пошкодження міокарда
Оцінка ризику
Клінічна картина
Біохімічні маркери
Навантажувальний тест перед випискою
Коронарна ангіографія
Рекомендації зі стратифікації ризику
Антитромбоцитарні засоби
Антагоністи рецепторів аденозиндифосфату: тієнопіридини
Блокатори глікопротеїнових рецепторів IIb/IIIa
Антитромбінові препарати
Фібринолітична терапія
Блокатори кальцієвих каналів
Коронарна реваскуляризація
Черезшкірне коронарне втручання
...
Полное содержание

Подобный материал:

1 2 3

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені М.І. ПИРОГОВА

«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді кафедри

внутрішньої медицини № 3

Завідувач кафедри

професор, доктор медичних наук

Денисюк В.І.

«______»____________ 200 ___ р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

для студентіів

Навчальна дисципліна	Внутрішня медицина
Модуль №	3
Змістовний модуль №	1
Тема заняття	6 (Ведення хворого з безбольовою ішемією міокарда. Ведення хворого з нестабільною стенокардією).
Курс	6
Факультет	Медичний №1

Вінниця – 2010

І. Актуальність проблеми: Згідно з існуючою класифікацією до клінічних форм ішемічної хвороби серця (ІХС) належать стабільна стенокардія, безбольова ішемія міокарда, нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда, кардіосклероз і раптова коронарна смерть. Протягом багатьох років нестабільну стенокардію розглядали як проміжний «синдром» між стабільною стенокардією і гострим інфарктом міокарда. Останнім часом з'ясували його патофізіологію і зробили значний крок уперед у веденні хворих. Зараз очевидно, що гострі коронарні синдроми (ГКС), нестабільна стенокардія та інфаркт міокарда мають спільний анатомічний субстрат – розрив атеросклеротичної бляшки або її ерозію – і відрізняються ступенем тромбозу та дистальною емболізацією.

Ці рекомендації стосуються ведення пацієнтів з підозрою на ГКС без стійкої елевації сегмента ST. Ведення пацієнтів із стійкою елевацією сегмента ST розглядається у рекомендаціях Асоціації кардіологів України з лікування гострого інфаркту міокарда.

Представлені рекомендації розроблено на базі рекомендацій Європейського товариства кардіологів, але з урахуванням реальної клінічної практики в Україні.

Рекомендації засновані на доказах, отриманих у багатьох клінічних дослідженнях, і враховують сучасні знання про ГКС. Ці дослідження проводили у відібраних популяціях пацієнтів з певними клінічними характеристиками, які не завжди відображають реальну клінічну практику лікаря.

ГКС – важлива проблема охорони здоров'я. Летальність протягом 6 міс унаслідок ГКС без елевації сегмента ST за даними Euro Heart Survey та реєстру GRACE становить 12 %. Проте результати останніх досліджень свідчать про можливість поліпшення короткострокового та тривалого прогнозу при застосуванні клінічної стратегії, яка включає ретельну стратифікацію ризику в поєднанні з використанням сучасних терапевтичних засобів та процедур реваскуляризації у відібраної групи хворих.

ІІ. Учбові цілі:

А) Студент повинен знати:

сучасну класифікацію ішемічної хороби серця, її основні рубрикації;
патофізіологічні механізми та найбільш часті етіологічні чинники ІХС;
діагностику різних варіантів стенокардії;
види нестабільної стенокардії, їх діагностику;
методи лабораторного та інструментального обстеження пацієнта з гострим коронарним синдромом;
клінічні прояви гострого коронарного синдрому;
інструментальні методи діагностики, діагностичні можливості та покази до проведення ЕКГ, ХМ ЕКГ, ЕхоКГ, стрес-ЕхоКС, коронарографії при безбольовій ішемії міокарду та гострому коронарному синдромі;
класифікацію і клінічну фармакологію антиангінальних препаратів, антиагрегантів, антикоагулянтів;
сучасні стандарти лікування та рекомендації щодо ведення пацієнта з гострим коронарним синдромом та безбольовою ішемією міокарда;
первинну та вторинну профілактику гострого коронарного синдрому;
хірургічні методи лікування, покази до їх застосування;
прогноз при різних видах ішемічної хвороби серця

А) Студент повинен вміти:

провести ЕКГ-діагностику стенокардії; диференціальну діагностику між різними варіантами стенокардії;
визначити прогностичне значення стенокардії в кожному конкретному випадку;
скласти схему обстеження і лікування хворого з безбольовою ішемією міокарду та нестабільною стенокардією та підібрати ефективний спосіб лікування;
провести диференціальну діагностику при болі в ділянці серця (різні варіанти стенокардії);
трактувати дані ХМ ЕКГ, ВЕМ та ЕхоКГ;
надати невідкладну допомогу при приступі стенокардії і визначити тактику подальшого лікування;
призначити обстеження і лікування різним категоріям хворих з безбольовою ішемією міокарда та нестабільною стенокардією;
визначити покази до хірургічного лікування при нестабільній стенокардії;
провести ЕКГ-діагностику різних варіантів ішемічної хвороби серця;

ІІІ. Зміст теми

КЛАСИФІКАЦІЯ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ

1. Раптова коронарна смерть

1.1. Раптова клінічна коронарна смерть з успішною реанімацією.

1.2. Раптова коронарна смерть (летальний кінець). У разі розвитку на фоні гострої коронарної недостатності або гострого інфаркту міокарда (відповідає коду I24.8 або I22 за МКХ-10).

2. Стенокардія

(Відповідає коду І20 за МКХ-10)

2.1.1. Стабільна стенокардія напруження (із зазначенням I-IV ФК за класифікацією Канадської асоціації кардіологів), у пацієнтів із IV ФК стенокардія малих напружень може клінічно проявлятися як стенокардія спокою (відповідає коду I20.8 за МХК-10).

2.1.2. Стабільна стенокардія напруження при ангіографічно інтактних судинах (кардіальний синдром Х) (відповідає коду I20.8 за МХК-10).

2.2. Вазоспастична стенокардія (ангіоспастична, спонтанна,

варіантна, Принцметала) (відповідає коду І20.1 за МКХ-10).

3. Нестабільна стенокардія

(Відповідає коду І20.0 за МКХ-10)

3.1. Стенокардія, яка виникла вперше. Діагноз виставляється протягом 28 діб від появи першого ангінозного нападу.

3.2. Прогресуюча стенокардія (поява стенокардії спокою, нічних ангінозних нападів у хворого зі стенокардією напруження, підвищення ФК стенокардії, прогресуюче зниження толерантності до фізичного навантаження, транзиторні зміни на ЕКГ у стані спокою).

3.3. Рання постінфарктна стенокардія (від 72 годин до 28 діб).

4. Гострий інфаркт міокарда

(Відповідає коду І21 за МКХ-10)

Діагноз установлюють із зазначенням дати виникнення (до 28 діб): локалізації (передня стінка, передньоверхівковий, передньобоковий, передньосептальний, діафрагмальний, нижньобоковий, нижньозадній, нижньобазальний, верхівковобоковий, базальнолатеральний, верхньобоковий, боковий, задній, задньобазаль ний, задньобоковий, задньосептальний, септальний, правого шлуночка); первинний, рецидивуючий (від 3 до 28 діб), повторний (зазначати розміри і локалізацію не обов'язково, якщо виникають труднощі в ЕКГдіагностиці).

4.1. Гострий ІМ з наявністю патологічного зубця Q (відповідає коду І21.0 І21.3 за МКХ-10).

4.2. Гострий ІМ без патологічного зубця Q (відповідає коду I21.4 за МКХ-10).

4.3. Гострий субендокардіальний ІМ (відповідає коду І21.4 за МКХ-10).

4.4. Гострий ІМ (невизначений) (відповідає коду І21.9 за МКХ-10).

4.5. Рецидивуючий ІМ (від 3 до 28 діб) (відповідає коду I22 за МКХ-10).

4.6. Повторний ІМ (після 28 діб) (відповідає коду І22 за МКХ-10).

4.7. Гостра коронарна недостатність. Діагноз попередній – елевація або депресія сегмента ST, відображає ішемію до розвитку некрозу міокарда або раптової коронарної смерті (термін до 3 діб) (відповідає коду І24.8 за МКХ-10).

4.8. Ускладнення гострого ІМ зазначаються за часом їх виникнення (відповідає коду І23 за МКХ-10):

● гостра серцева недостатність (I-IV класи за Кілліпом) (відповідає коду I50.1 за МКХ-10);

● порушення серцевого ритму та провідності (відповідає кодам I44, 145,146,147,148, I49 за МКХ-10);

● розрив серця зовнішній (з гемоперикардом – відповідає коду І23.0 за МКХ-10; без гемоперикарда – відповідає коду І23.3 за МКХ10) і внутрішній(дефект міжпередсердної перетинки – відповідає коду І23.1 за МКХ-10; дефект міжшлуночкової перетинки – відповідає коду І23.2 за МКХ-10; розрив сухожильної хорди – відповідає коду І23.4 за МКХ-10; розрив папілярного м'яза – відповідає коду І23.5 за МКХ-10); ● тромбоемболії різної локалізації (відповідає коду I23.8 за МКХ-10);

● тромбоутворення в порожнинах серця (відповідає коду І23.6 за МКХ-10);

● гостра аневризма серця (відповідає коду I23.8 за МКХ-10);

● синдром Дресслера (відповідає коду І24.1 за МКХ-10);

● епістенокардитичний перикардит;

● постінфарктна стенокардія (від 72 годин до 28 діб) (відповідає коду I20.0 за МКХ-10).

5. Кардіосклероз

5.1. Вогнищевий кардіосклероз.

5.1.1. Постінфарктний кардіосклероз із зазначенням форми та

стадії СН, характеру порушення ритму і провідності, кількості перенесених інфарктів, їх локалізації та часу виникнення (відповідає коду I25.2 за МКХ-10).

5.1.2. Аневризма серця хронічна (відповідає коду І25.3 за МКХ-10).

5.2. Дифузний кардіосклероз із зазначенням форми і стадії ХСН, порушення ритму та провідності (відповідає коду І25.1 за МКХ-10).

6. Безбольова форма ішемічної хвороби серця (відповідає коду I25.6 за МКХ-10)

Діагноз установлюють хворим з верифікованим діагнозом ІХС (за даними коронаровентрикулографії, сцинтіграфії міокарда з технецієм, стресехокардіографії з добутаміном) на підставі виявлення ознак ішемії міокарда за допомогою тесту з фізичним навантаженням або холтерівського моніторування ЕКГ.

Примітки

● Синдром стенокардії може супроводжувати інші захворювання, які призводять до відносної коронарної недостатності, і тоді термін «вторинна стенокардія» можна включати в діагноз після зазначення основної патології (аортальний стеноз та інші вади

серця, гіпертрофічна кардіоміопатія, пролапс мітрального клапана та ін.).

● Під терміном «ішемічна кардіоміопатія» слід розуміти ІХС із встановленими за допомогою методів коронаро- і вентрикулографії дифузним ураженням коронарних артерій, вираженою дилатацією ЛШ, тотальним зниженням скоротливості міокарда, які супроводжуються клінічними ознаками СН. Термін по суті відповідає стану, який був описаний в україною та російськомовній спеціальній літературі як «ІХС з наявністю диффузного кардіосклерозу та серцевої недостатності», який звичайно спостерігається у осіб похилого віку. Проте діагноз «ішемічна кардіоміопатія» (відповідає коду 125.5 за МКХ-10) не слід використовувати без підтвердження ІХС спеціальними методами дослідження.

● За наявності різних ускладнень – як у разі гострих, так і хронічних форм ІХС (розрив серця, тромбоемболії, аритмії та ін.) – вони мають бути зазначені в діагнозі, але окремо не шифруються.

● У діагнозі зазначають лікарські втручання та час їх проведення: аортокоронарне шунтування із зазначенням числа шунтів; транслюмінальна ангіопластика та стентування із зазначенням судин, в яких проводилось втручання; балонна контрапульсація; електрофізіологічні втручання (тимчасова або постійна електрокардіостимуляція, абляція), дефібриляція.

● Розміщувати діагнози слід у такій послідовності: раптова коронарна смерть з оживленням, ІМ, ускладнення ІМ, стенокардія, різні форми кардіосклерозу, хронічна аневризма серця, порушення ритму серця і провідності, СН.

Приклади формулювання діагнозів

● ІХС: стабільна стенокардія напруження, II ФК. Стенозуючий атеросклероз ПМША та ПКА (коронарографія – 10.03.1999). Стентування ПМША (12.03.99). СН І стадії зі збереженою систолічною функцією ЛШ.

● ІХС. Стабільна стенокардія напруження, IV ФК. Стенокардія спокою. Постінфарктний кардіосклероз (Q-ІМ передньої стінки ЛШ – 23.05.1999). Хронічна аневризма ЛШ. Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса. СН IIБ стадії із систолічною дисфункцією ЛШ.

● ІХС. Нестабільна стенокардія (прогресуюча 20.12.06) III ФК. Постінфарктний кардіосклероз (02.06.1998). Аортокоронарне шунтування (2 шунти – 12.02.1998). СН I стадії зі збереженою систолічною функцією ЛШ.

● ІХС. Безбольова форма. Шлуночкова екстрасистолічна аритмія (I клас за Лауном). Стенозуючий атеросклероз ПМША (коронарографія – 10.03.1999). СН 0.

● ІХС: Гострий ІМ з зубцем Q (трансмуральний) передньоверхівкового відділу ЛШ (05.07.2006). Гостра лівошлуночкова недостатність (клас III за Killip, 05.07.2006 – 07.07.2006; клас II за Killip, 08.07.2006 – 09.07.2006). Гостра аневризма серця. Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса (05.07.2006). СН I стадії зі збереженою систолічною функцією ЛШ.

● ІХС: Гострий повторний ІМ (13.02.2006). Постінфарктний кардіосклероз (ІМ з зубцем Q передньої стінки ЛШ – 23.03.2002). Пароксизмальна форма фібриляції передсердь (пароксизм 13.02.2006, тахісистолічна форма). Гіпертонічна хвороба ІІІ стадії. СН ІІ А стадії зі збереженою систолічною функцією ЛШ.

● ІХС: Гострий ІМ з зубцем Q задньобазального та діафрагмального відділів ЛШ (18.05.2006). Гостра AVDблокада (ІІ ступеня 18.05.2006 – 20.05.2006; ІІІ ступеня 06.06.2006D09.06.2006). Синдром Дресслера (30.05.2006). Рецидивуючий ІМ (у зоні ураження, 05.06.2006). Тимчасова ЕКС (06.06.2006-09.06.2006). СН І стадії зі збереженою систолічною функцією ЛШ.

● ІХС: Гострий ІМ з зубцем Q передньобокового відділу ЛШ (11.01. 2007). Первинна транслюмінальна ангіопластика та стентування (11.01.2007, ПМШГ ЛКА – 2 стенти, ОГЛКА – 1 стент). Гостра лівошлуночкова недостатність (клас IV за Killip, 11.01.2007; клас II за Killip, 12.01. 2007D15.01.2007). Стійка мономорфна шлуночкова тахікардія (11.01. 2007). ЕІТ (11.01.2007). СН ІI A стадії зі збереженою систолічною функцією ЛШ.

Включення в сучасну класифікацію безбольової форми ІХС стало можливим завдяки діагностичним можливостям неінвазивних методів обстеження хворих, насамперед, навантажувальних тестів, добового моніторування ЕКГ і стрес-ЕхоКС.

Рутинним методом обстеження хворих є зареєстрована у спокої ЕКГ у 12 відведеннях, яка не завжди дозволяє виявити патологю. Значно більше діагностично вагомої інформації забезпечує ЕКГ, зареєстрована під час навантаження.

Патогномонічним для діагностики ІХС є три «кити»:

типовий ангінозний синдром
позитивна навантажувальна проба
стенозуючий атеросклероз коронарних артерій за даними ангіографії

Обов»язковим методом обстеження хворих є ЕхоКС і доплерографія, яка дозволяє оцінити структуру та функціональний стан міокарда. За неможливості виконання навантажувальних проб, корисну діагностичну інформацію забезпечує холтерівське моніторування ЕКГ. Для оцінки життєздатності міокарда перед проведенням його ревасуляризації можуть бути застосовані стрес-ЕхоКС з добутаміном або сцинтіграфія міокарді з технецієм.

Еталонним методом підтвердження діагнозу ІХС є ангіографія коронарних артерій із вентрикулографією.

Показання до проведення навантажувальних проб (ВЕМ, тредміл-тест):

діагностика хронічної форми ІХС
оцінка функціонального стану хворих на ІХС,пацієнтів з екстракардіальною патологією та здорових осіб, у тому числі спортсменів з больовим синдромом в ділянці серця
оцінка ефективності анти ішемічної терапії та реваскуляризаційних втручань у пацієнтів з ІХС
стратифікація ризику в пацієнтів з різними формами ІХС

Які існують протипоказання до навантажувальних проб:

Групи протипоказань	Протипоказання
Абсолютні	Гострий інфаркт міокарду Нестабільна стенокардія Неконтрольовані серцеві аритмії, які викликають симптоми або порушення гемодинаміки Гострий ендокардит, гострий міокардит або перикардит Розшаровуючи аневризма аорти Симптомний аортальний стеноз Некомпенсована серцева недостатність Гостра емболія легень або інфаркт легень Інфекція, ниркова недостатність, тиреотоксикоз Відсутність згоди пацієнта
відносні	Стеноз стовбура лівої коронарної артерії або еквівалентне ураження Некритичний стеноз клапанів серця Електролітні порушення Тахі-або брадикаритмії Фібриляція передсердь з неконтрольованою ЧСС Гіпертрофічна кардіоміопатія Порушення функції мозку, які роблять співпрацю з хворих неможливою АВ-блокада 2 ступеня 2 типу і вище

Еритерії припинення навантажувальних проб:

Досягнення розрахункової субмаксимальної чи максимальної ЧСС ьез клінічних ознак і ЕКГ критеріїв припинення проби
Депресія сегмента ST (горизонтальна або косонисхідна! 1мм)
Елевація ST! 1 мм у відведеннях без зубців Q (крім V1 і aVR)
Помірна або важка стенокардія
Відчуття нестачі повітря, значна задишка, ядуха
Відсутність підвищення систолічного АТ або його зниження > 10 мм.рт.ст. при збільшенні потужності навантаження, що супроводжується ознаками ішемії міокарда
Шлуночкові тахікардія, часта шлуночкові екстрасистолія, суправентрикулярна тахікардія, АВ-блокада 2-3 ступеня, брадиаритмія, поява блокади ніжки пучка Гіса
Підвищення систолічного АТ понад 230 мм.рт.ст. і/або діастолічного понад 115 мм.рт.ст.
Симптоми з боку ЦНС (атаксія, запаморочення, передсинкопе)
Ознаки недостатності периферичної перфузії (ціаноз, блідість, судоми в нижніх кінцівках, минуча кульгавість)
Значна слабкість, втома
Технічні труднощі контролю ЕКГ чи АТ

Критерії несприятливого прогнозу і/або важкості ІХс

за даними навантажувальних проб

Тривалість НП: неможливість виконати другу сходинку навантаження на тредмілі за протоколом Bruce або менще 100 Вт при ВЕМ-пробі
Низька порогова частота пульсу: неможливість досягнути при максимальному навантаженні ЧСС 120 на 1 хв. (до 45 років) і 110 на 1 хв. (після 45 років)
Час появи, амплітуда та тривалість депресії ST : поява при ЧСС менше 120 за 1 хв., амплітуда більше 2 мм, наявність у кількох відведеннях ЕКГ, тривалість більше 6 хвилин
Реакція систолічного АТ: зменшення більше ніж на 20 мм.рт.ст. або відсутність приросту у відповідь на навантаження (не вище 150 мм.рт.ст.)
Інші несприятливі ознаки: підйом сегмента ST , напад стенокарді, індуковані навантаженням брадикардії або шлуночкові аритмії високих градацій

Можливості холтерівського моні торування ЕКГ в діагностиці ІХС:

Оцінка добової динаміки порогу у виникненні ішемії
Оцінка циркадних змін частоти та тривалості ішемічних епізодів
Оцінка сумарного тягара ішемії – загальної тривалості ішемічного епізоду
Показане для діагностики ІХС у таких ситуаціях (діагностика стенокардії Принцметала, діагностика ішемії міокарда при протипоказаннях чи неможливості проведення навантажувальних проб, діагностика ІХС у пацієнтів з аритміями серця, діагностика ішемії міокарді у пацієнтів, у яких ознаки ішемії з»являються в особливих ситуаціях (наприклад, статевий акт) і не відтворюються при навантажувальних пробах).

За даними холтерівського моні торування ЕКГ було встановлено, що німа ішемія може зберігатися, незважаючи на контроль стенокарді, бета-блокатори більш ефективні, ніж антагоністи кальцію для корекції німої ішемії (дослідження TIBBS, CASIS), реваскуляризація міокарда більш ефективна, ніж медикаментозна терапія,для контролю німої ішемії (дослідження АСІР).

Коронарна ангіографія – це один з ключових методів стратифікації ризику великих серцево-судинних подій у хворих на ІХС. У рекомендаціях АСС/АНА (2002) визначено такий перелік обов»язкових показань для проведення коронарографії з метою стратифікації ризику і визначення подальшої тактики лікування хворих із стенокардією:

Пацієнти з інвалідизуючою стабільною стенокардією (ІІІ-ІV ФК), що зберігається, незважаючи на медикаментозну терапію
Пацієнти з високим ступенем ризику за неінвазивними дослідженнями (ФВ менше 35%, низька толерантність до фізичного навантаження, реґіонарні порушення скоротливості міокарда при введенні малих доз добутаміну) незалежно від важкості стенокардії
Пацієнти із стенокардією, реанімовано після епізоду раптової серцевої смерті або які перенесли життєво небезпечні шлуночкові аритмії
Стенокардія з ознаками серцевої недостатності
Клінічні риси, що вказують на високу ймовірність важкого стенотичного враження

Гострий коронарний синдром (ГКС) – це група симптомів і ознак, які дозволяють підозрювати гострий інфаркт міокарда (ГІМ) чи нестабільну стенокардію (НС). Термін ГКС використовують при першому контакті з хворим як попередній діагноз, він включає ГКС із стійкою елевацією сегмента ST на ЕКГ і без неї. Перший у більшості випадків передує ГІМ із зубцем Q , другий – ГІМ без Q і НС (заключні клінічні діагнози).

Blog

Содержание