М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні рекомендації

Вид материала

Методичні рекомендації

Содержание Б) Студент повинен вміти Диференціальний діагноз. Клінічні задачі Задача №2

Подобный материал:

• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 280.36kb.
• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 265.61kb.
• М.І. Пирогова затверджено на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 20 р. Методичні, 1518.28kb.
• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини медичного, 5283.46kb.
• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №3 Завідувач, 767.44kb.
• М.І. Пирогова «Затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №3 Завідувач, 744.18kb.
• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 415.01kb.
• М.І. Пирогова,,Затверджено,, на методичній нараді кафедри очних хвороб 2ОО8р.№ завідувач, 381.56kb.
• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №1 Завідувач, 1218.04kb.
• М.І. Пирогова затверджено на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 20 р. Методичні, 1007.04kb.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова


«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді кафедри

_________________________

Завідувач кафедри

______________ _______________

«______»_____________200 ___ р.


МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

для самостійної роботи студентів

при підготовці до практичного заняття

Навчальна дисципліна	Внутрішня медицина
Модуль №	3
Змістовий модуль №	5
Тема заняття	Ведення хворого з дихальною недостатністю
Курс	6
Факультет	Медичний № 2

Вінниця – 2010

І. Актуальність проблеми Дихальна недостатність є ускладнненням цілого ряду захворювань, серед яких переважають хвороби бронхо-легеневої системи. За приблизною оцінкою, в промислово розвинутих країнах число хворих на хронічну дихальну недостатність, що потребують проведення кисневої терапії або респіраторної підтримки в домашніх умовах складає 8–10 осіб на 10 тис. населення. Гостра дихальна недостатність є одним з найважчих невідкладних станів, що доволі часто зустрічається в практиці лікарів різного профілю - пульмонологів, хірургів, реаніматологів, терапевтів тощо. Хронічна дихальна недостатність (ХНН), призводить до інвалідизації населення працездатного віку, зростання смертності. Зважаючи на особливості її перебігу, хронічна дихальна недостатність вимагає довготривалого та дорогого лікування. Таким чином, дуже важливим є засвоєння основ діагностики, лікування та профілактики дихальної недостатності.


ІІ. Учбові цілі.

А) Студент повинен знати визначення, особливості етіології та патогенезу дихальної недостатності, володіти сучасною класифікацією, знати основні клінічні прояви та принципи лікування дихальної недостатності.

Б) Студент повинен вміти

- аналізувати скарги хворого, дані анамнезу життя та хвороби пацієнта з дихальною недостатністю

- проводити об’єктивне обстеження тематичного хворого

- складати план обстеження пацієнта з ДН

- ставити попередній діагноз керуючись даними анамнезу, об’єктивного обстеження та результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження

- трактувати дані лабораторних та інструментальних методів дослідження

- скласти план лікування хворого з дихальною недостатністю


ІІІ. Зміст теми

Визначення: Дихальна недостатність (ДН) – стан при якому або не забезпечується підтримка нормального газового складу крові, або остання досягається за рахунок включення механізмів компенсації функціональної системи дихання. Іншим, більш практичним є наступне визначення: ДН – патологічний синдром, при якому парціальний тиск кисню в артеріальній крові (РаО2) меньше 60 мм рт.ст. та/чи парціальний тиск вуглекислого газу (РаСО2) меньше 45 мм рт.ст.

Етіологія. Центрогенна ДН може бути зумовлена порушенням функції дихального центру, наприклад при ураженні стовбура головного мозку (захворювання або травма), а також при пригніченні центральної регуляції дихання в результаті отруєння депресантами дихання (наркотики, барбітурати й інші).

Нервово-м’язова ДН може виникнути внаслідок розладів функції дихальних м’язів при пошкодженні спинного мозку (травма, поліомієліт і т.д.), рухових центрів (поліневрит) і нервово-м’язових синапсів (ботулізм, міастенія, гіпокаліемія і т.д).

Тороко-діафрагмальна ДН може бути викликана розладами біомеханіки дихання при патології грудної клітки (переломи ребер, кіфосколіоз, хвороба Бехтєрєва), при високому стоянні купола діафрагми (прес шлунка і кишечника, асцит, ожиріння), великих плевральних зрощення. Етіологічним фактором може бути компресія легень ексудатом, кров’ю і повітрям при гемо- або пневмотораксі.

Найчастіше причиною бронхо-легеневої ДН є патологічні процеси в легенях і дихальних м’язах. Ураження дихальних шляхів, як правило, супроводжуються частковою або повною їх обструкцією (обструктивна форма). Це може бути зумовлене попаданням чужерідного тіла, набряками або стисненням пухлиною, бронхоспазмом, алергічним, запальним або застійним набряком слизової оболонки бронхів. Закупорка дихальних шляхів секретом бронхіальних залоз спостерігається у хворих з порушенням відкашлювання, наприклад при коматозному стані, різкій слабості з обмеженням функції м’язів видиху, не змиканні голосової щілини.

Рестриктивна форма бронхолегеневої недостатності може бути викликана пневмонією, емфіземою, пневмосклерозом, резекцією легень, туберкульозом, актиномікозом, сифілісом, пухлиною і т.д.

Причинами дифузної ДН можуть виступати пневмосклероз, фіброз легень. Синдром Хамана-Річа. Дифузна ДН суттєво поглиблюється, якщо одночасно спостерігається розлади кровотоку і порушення вентиляції, що має місце при тромбоемболії легеневої артерії, склерозі легеневого стовбура, первинній гіпертензії малого кола кровообігу, вадах серця, гострій лівошлуночковій недостатності, гіпертензії малого кола, при крововтратах і т.д.

Однією з причин ДН, повязаної з порушенням легеневого кровотоку і дифузії газів, є так звана шокова легеня. Вона розвивається у хворих, які перенесли тяжкі порушення гемодинаміки (шок, крововтрата, тимчасова зупинка серця, опіки і т.д.).

Патогенез. Виділяють три групи патогенетичних механізмів розвитку ДН.

1. Ураження, що ведуть до порушення ветиляції альвеол.

Причини гіповентиляції альвеол: зміни апарату зовнішнього дихання (зменшення функціонуючої легеневої тканини внаслідок ателектазу пухлини, запалення тощо, зменшення рухомості легеневої тканини через фіброз, емфізему, застій, порушення прохідності верхніх дихальних шляхів, обмеження рухливості легень при плевральному випоті, пневмотораксі, гемотораксі, торакопластиці тощо), захворювання дихальних м’язів, обмеження рухів грудної клітки, пригнічення дихального центру.

2. Порушення відповідності між легеневою вентиляцією і кровотоком. Важливе не тільки рівномірність розподілу повітря по альвеолах, але й стикання його з адекватною кількістю протікаючою до альвеол кров’ю.

Причинами нерівномірного кровотоку можуть бути анатомічні шунти, емболії або закупорки гілок легеневої артерії, місцеве зменшення легеневого судинного русла (при емфіземі, фіброзі тощо), порушення місцевого кровотоку (внаслідок резекції легень, застою в легенях тощо). Зміни легеневого кровотоку можуть бути викликані і рефлекторним шляхом, при знижені РаО2.

3. Порушення дифузії, при якій здійснюється перехід кисню з альвеолярного газу в кров легеневих капілярів. Дифузія кисню залежить від ряду факторів. До них відносяться:

a) щоб потрапити з альвеол в кров, кисень повинен пройти через декілька шарів – альвеолярну мембрану, інтерстиціальну рідину, мембрану капілярів, шар плазми, мембрану еритроцита. Будь – яке збільшення цього шляху за рахунок інтерстиціального набряку легень, потовщення альвеолярних і капілярних мембран (при фіброзі легень, склерозі судин) тощо, веде до зниження дифузної здатності.

При скорочені капілярного русла в легенях наступає прискорення кровотоку не менше ніж на 2\3. Це можливо при дифузному легеневому фіброзі, склерозі легеневих артеріол, множинних емболіях, а також при фізичному навантажені у випадку пораження легень.

Класифікація. В МКХ Х перегляду дихальна недостатність знаходиться в рубриці J 96.

J96 – Дихальна недостатність, не класифікована в інших рубриках

J96.0 – Гостра респіраторна недостатність

J96.1 – Хронічна респіраторна недостатність

J96.9 – Респіраторна недостатність, не уточнена

I. За швидкістю розвитку розрізняють гостру дихальну недостатність (ГДН) та хронічну дихальну недостатність (ХДН).

ГДН розвивається упродовж кількох діб, годин або навіть хвилин та потребує проведення інтенсивної терапії, т.я. є безпосередньою загрозою для життя хворого. Характерною ознакою ГДН є порушення КОС крові – респіраторний ацидоз при вентиляційній ДН (pH < 7,35) та респіраторний алкалоз при паренхіматозній ДН (pH > 7,45).

ХДН розвивається упродовж місяців і років. Її почаок може бути непомітним, або вона може розвиватися при неповному відновленні після ГДН. Тривале існування ХДН дозволяє увімкнутися компенсаторним механізмам – поліцитемії, підвищеню серцевого викиду, затримці нирками бікарбонатів (що призводить до корекції респіраторного ацидоза).

II. Патогенетична класифікація ДН.

Розрізняють дві великі категорії ДН: гіпоксемічну – паренхіматозну, легеневу (ДН I типу), та гіперкапнічну, вентиляційну (ДН II типу).

Гіпоксемічна ДН характерізується гіпоксемією та нормо- або гіпокапнією. Зазичай, ця форма ДН виникає на тлі паренхіматозних захворювань легень.

Головною ознакою вентиляційної ДН є гіперкапнія, гіпоксемія також присутня, але вона зазвичай добре піддається терапії киснем. ДН ІІ типу може розвинутись внаслідок ураження дихального центра, ХОЗЛ, дисфункції дихальної мускулатури, кіфосколіоза та ін.

Існує ще одна розповсюджена класифікація ДН – по типу порушення механіки дихання – обстуктивна ДН та рестиктивна ДН. При зниженні загальної ЖЄЛ (VC) менше 80% від належного, пропорційному зменшенні всіх легеневих об”ємів та нормальному співвідношенні індекса Тіффно FEV1/VC (> 80%) йдеться про рестриктивний синдром. Для обструктивного синдрома характерним є зниження співвідношенння FEV1/VC, зниження ОФВ1, зростання бронхіального опору та збільшення легеневих об’ємів. Можлива наявність комбінованої ДН.

III. Класифікація ДН за ступенем важкості заснована на газометричних показниках.

Ступінь	РаСО2	РаО2
Норма	36-44	80-96
І	< 50	>70
ІІ	50-70	70-50
ІІІ	> 70	< 50
Гіперкапнічна кома	90-130
Гіпокапнічна кома		39-30

В клиничній практиці розрізняють 4 ст. ГДН.

І ст. (початкова) — немає яскравих клінічних проявів, перебігає приховано на тлі основного захворювання. Основні її прояви — причащене дихання, поява задишки та відчуття нестачі повітря при фізичному навантаженні.

ІІ ст. (субкомпенсована) – характерізується задишкою в стані спокою, постійним відчуттям нестачі повітря, участю в акті дихання допоміжної мускулатури, ціанозом губ, нігтьовиг фаланг, тахікардією, схильністю до підвищення АТ, відчуттям тривоги та неспокою.

ІІІ ст. (декомпенсована) — проявляється різким підсиленням задишки, вимушенним положенням хворих, вираженою участю в диханні допоміжної мускулатури, відчуттям ядухи, психомоторним збужденням, тахікардією, розповсюдженим ціанозом, різким падінням АТ.

ІV ст. (термінальна) — має наступну симптоматику: різке пригніченння свідомості (до коми), часто розвивається гіпоксемічний набряк головного мозку, розлитий ціаноз, шкіра вкрита липким холодним потом, дихання причащене, поверхневе, арітмічне, з’являється дихання Чейн-Стокса чи Біота; при розвитку кетоацидоза – дихання Куссмауля. Пульс ниткоподібний, часта екстрасистолія на тлі брадікардії, глибока артеріальна гіпотензія, значне збільшення трахеобронхіальної секреції, набряк слизової оболонки бронхів. Т.ж. розвивається олігоанурія.

Клініка. Клінічні прояви ДН залежать від характеру захворювання, яке викликало порушення дихання, проте окремі симптоми розвиваються незалежно від етіології ДН.

Ранніми ознаками ХДН виступають задуха, слабість при звичайних, а потім і невеликих фізичних навантаженнях, обмеження активності і працездатності. За вираженістю задухи Б.Є. Вотчас ділить ХДН на чотири ступені:

І ступінь – задуха при незначних навантаженнях (короткий біг, швидке піднімання сходами), які раніше добре переносилися;

ІІ ступінь – задуха при звичайних навантаженнях повсякденного життя;

ІІІ ступінь – задуха при незначному навантаженні (одягання, вмивання);

ІV ступінь – задуха в стані спокою.

В подальшому з’являється відчуття нестачі повітря, головний біль, втрата апетиту, безсоння, пітливість. Відмічається дифузний ціаноз, зміни показників зовнішнього дихання (частота дихання, хвилинного об’єму легень, резерву вдоху і видиху і т.д.).

В залежності від форми ДН можливі деякі клінічні особливості. Так, при обструктивній формі ДН задуха непостійна, часто виникає у вигляді приступів експіраторного характеру (затруднений видих). Дихання спочатку рідке, дихальний об’єм збільшений, ціаноз може з’являтися тільки під час приступів задухи. В легенях вислуховуються сухі свистячі хрипи, відмічається втягування грудної клітки на вдосі і вибухання на видиху. Грудна клітка набуває бочкоподібної форми. Знижується об’єм форсованого видиху, збільшується функціональна залишкова ємність легень і коефіцієнт опору дихальних шляхів. Життєва ємність легень змінюється мало, індекс Тіфно падає.

При рестриктивній і дифузній формах ДН, які нерідко поєднуються, задуха може носити інспіраторний або змішаний характер. Характерний постійний ціаноз. Дихання часте. Аускультативно: послаблене везикулярне дихання, в деяких ділянках легень може не вислуховуватися. Знижується життєва ємність легень при нормальному індексі Тіфно.

Гіпоксемія при хронічній ДН часто поєднується із гіперкапнією, розвивається поліцитемія, збільшується в’язкість крові, наростає гіпертрофія правого шлуночка, особливо при обструктивній формі. З’являються набряки, підвищується венозний тиск. Ровиваються гіпоксемічні пошкодження паренхіматозних органів, в основному печінки і нирок.

Для гострої ДН характерне швидке наростання симптомів, рання поява порушення психіки (гіпоксична енцефалопатія). Це пов’язано з наростаючою гіпоксією, що виражається у вигляді безсоння, ейфорії, галюцинацій, марення. Шкіра у таких хворих гіперемована з ціанотичним відтінком. Ціаноз різко посилюється при фізичному навантаженні.

В розвитку гострої ДН можна виявити 3 стадії. Початкова стадія характеризується неспокоєм, ейфорією, іноді сонливістю, загальмованістю. Може з’явитися гіперемія і ціаноз шкірних покривів, акроціаноз, посилена пітливість, дихання часте, роздуваються крила носа. Тахікардія, АТ помірно підвищений. Парціальний тиск кисню в артеріальній крові 80/60 мм.рт.ст. Стадія глибокої гіпоксії: хворі дуже неспокійні, збуджені. Дифузний ціаноз, дихання з участю допоміжної мускулатури, тахікардія, артеріальна гіпертензія. Іноді судоми, самовільний сечопуск ,дефекація. Парціальний тиск кисню РО2 60-45 мм.рт.ст.

Стадія гіпоксичної коми: свідомість відсутня, арефлексія, мідріаз. Виражений ціаноз. Артеріальний тиск критично падає, пульс аритмічний. Дихання носить патологічний характер. Незабаром настає зупинка серця і смерть. Гостра ДН завжди вимагає активної і термінової терапії, оскільки загрожує життю.

Діагностика. Важливу роль в діагностиці ДН відіграють рентгенологічне і інструментальне дослідження, які поряд з даними анамнезу, клінічними симптомами дозволяють виявити основне захворювання. При хронічній ДН велике значення має спірографія (хвилинний об’єм дихання, дихальний об’єм, частота дихання, максимальна вентиляція легень, життєва ємність дихання, резервний об’єм вдоху і видиху, об'єм форсованого видиху за 1 секунду), пневмотахометрія. Велике значення має дослідження газового складу і кислотно-лужної рівноваги артеріальної і венозної крові. Комплексне застосування декількох методів, дозволяє встановити основні патогенетичні механізми ДН і визначити правильну лікувальну тактику.

Диференціальний діагноз. Проводять з серцевою недостатністю, при якій в анамнезі і при обстеженні вдається виявити захворювання серця. Серцева недостатність починається із тахіпное, яке більш чітко пов’язане з фізичним навантаженням і більш стабільне, частіше супроводжується відчуттям серцебиття, аритмією. Для аускультативної картини ДН характерні ослаблення дихання або сухі хрипи, а при серцевій недостатності з’являються вологі хрипи в задніх і нижній відділах легень, при чому їх локалізація змінюється від положення хворого. При серцевій недостатності швидше виникають ознаки застою в системі малого і великого кола кровообігу. Стан хворого з серцевою недостатністю покращується при застосуванні серцевих глікозидів і сечогінних препаратів. Однак, дихальна і серцева недостатність звичайно ускладнюють одна одну, відповідно змінюючи їх картину і затруднюючи діагностику.

Лікування. Для реабілітації дихальної функції використовують ряд методів і засобів.

З медикаментозних засобів використовують препарати, що покращують бронхіальну прохідність: це:

- препарати холінолітичної дії (атропін, платифілін, солутан і ін.), або адреноміметичні препарати (ефедрин, еуспіран, ізадрин і ін.);

- b2-агоністи

- комбіновані препарати (b2-агоністи+іпратропіум, b2-агоністи+інгаляційні кортикостероїди)

- препарати, що покращують мукоціліарний транспорт (амброксол, АЦЦ)

- хворим з вираженими формами ДН призначають кортикостероїдну терапію. Преднізолон в дозі 5 – 10 мг на добу від 1 до 3 місяців. Кортикостероїди призначають в мінімальних дозах для того, щоб мати можливість проводити лікування тривало і уникнути різних ускладнень;

- стимулятори дихання (альмітріна бисмесилат) - поеращує РаО2 у хворих з ХДН.

- довготривала кислородотерапія (постійна, ситуаційна, CPAP-терапия (continuous positive airway pressure) – метод терапії постійним позитивним тиском в дихальнних шляхах, довготривала домашня вентиляція легень)

Доцільно поєднувати кисневу терапію з бронхолітичними і сечогінними середниками. Показаним є використання в лікувальному комплексі ЛФК.

Комплекс, так званої, респіраторної лікувальної гімнастики, включає спеціальні дихальні вправи статичного і динамічного характеру, тренують вдихаючу і видихаючу функції легень. Для покращення бронхіальної прохідності і виділення харкотиння застосовують кінезотерапію, позиційний дренаж. Відновленню функції легень сприяє масаж.

Серед методів фізіотерапії: використовують гальванізацію і електрофорез лікарських речовин, синусоїдальні модульовані струми, УВЧ, електромагнітне надвисокої частоти в дециметровому (ДМВ) і сантиметровому (СМВ) діапазоні, аероіонотерапія, ультразвук, УФО.

Бронхолітичний ефект дає електрофорез платифіліна (0,1% р-н); еуфіліна (2-5% р-н); новокаїна (5% р-н). Покращує бронхіальну прохідність електрофорез йоду (5-10% р-н) і протеолітичних ферментів (трипсину, панкреатину).

З методів бальнеотерапії застосовують кисневі, вуглекислі, родонові ванни.

Важливий метод реабілітації хворих з ДН – кліматотерапія. Враховуючи те, що найчастіше функція дихання порушується при бронхолегеневих захворюваннях (хронічний бронхіт, бронхіальна астма, туберкульоз легень і ін.), а також серцево–судинних захворюваннях (ІХС, гіпертонічна хвороба і ін.) лікування повинно проводитись з врахуванням форм і фази захворювання і починатися по можливості на ранніх стадіях захворювання.

Прогноз. Хронічна ДН може тривати роками. Загострення найчастіше настає від приєднання інфекції. Поступово приєднується серцева недостатність. Хворі можуть померти від декомпенсації дихальної або серцевої діяльності. Прогноз при гострій дихальній недостатності тим кращий, чим швидше початі інтенсивна терапія і реанімаційні заходи.


ІV. Матеріали для самоконтролю


Задачі „Крок-2”


1. Забійник вугільної шахти, 48 років, знаходиться на диспансерному обліку в профпатологічному центрі з приводу антракозу ІІ ст., 3/2, s/t, em, ДН 2 ст. Спірографія: ЖЄЛ – 72% НЖЄЛ, ДО – 620 мл, ЧД – 18, МВЛ – 50%, ОФВ 1 сек.– 48%, проба Тіфно – 44%. Визначте характер вентиляційних порушень

A.Обструктивно-рестриктивний

B. Рестриктивний

C. Обструктивний

D. Дифузійний

E. Рестриктивно-обструктивний


2. Хворий 58 р., поступив у лікарню із скаргами на постійну задишку, кашель з виділенням в великій кількості, збільшення живота. Хворіє протягом 20 років, курить. Об’єктивно: дифузний ціаноз обличчя, набухлі вени шиї, набряки ніг, асцит, пульс - 110/хв.. серце збільшене в розмірі, тони ослаблені, перкуторно над легенями – коробковий звук, дихання ослаблене, сухі і вологі хрипи, печінка виступає з під краю реберної дуги на 5 см. Який найбільш ймовірний діагноз?

A.ХЛС

B. Цироз печінки

C. Нефротичний синдром

D. Мікадема

E. Хронічний мієлолейкоз

3. Хворий 54-х років, скаржиться на задишку при невеликому фізичному навантаженні, кашель із важковідділюваним харкотинням. Об'єктивно: дифузний ціаноз. Грудна клітка бочкоподібної форми. У легенях ослаблене везикулярне дихання з подовженим видихом, сухі свистячі хрипи. АТ - 140/80 мм рт. ст. Пульс - 92/хв., ритмічний. Спірографія: ЖЄЛ/ДЖЄЛ – 65 %, ОФВ1/ФЖЄЛ - 50 %. Визначте тип дихальної недостатності у хворого:
   

А. Змішаний тип ДН із перевагою рестрикції

В. Рестриктивний тип ДН

С. Обструктивний тип ДН

D. Змішаний тип ДН із перевагою обструкції

Е. Дихальної недостатності немає


4. Хворий 18 років скаржиться на задишку при фізичному навантаженні, сухий кашель. Дідусь помер у 43-річному віці від емфіземи легенів. Виражений дифузний ціаноз. Грудна клітка бочкоподібна. Перкуторно-коробковий звук, аускультативно - ослаблене везикулярне дихання, ЧД-24/хв, ЧСС-90/хв., АТ-140/90 мм рт ст. Печінка + 4 см, край щільний, гострий. Проба Тіфно - 52%. Ведуча патогенетична роль у розвитку захворювання у хворого належить:

А.Інфікуванню вірусом Ебштейн-Барра

B. Внутрішньоутробному інфікуванню токсоплазмою

C. Недостатності синтезу сурфактанту

D.Надлишковій продукції IgE

E. Недостатності α-1-антитрипсину


5. Сімейний лікар оглянув хворого К., 72 р., який скаржиться на виражену задишку, біль в грудній клітці, сильний кашель з виділенням харкотиння, t -39,5⁰– 40⁰С, відсутність сечовипускання впродовж останньої доби. Об’єктивно: свідомість збережена. ЧД - 36 за хв. Cправа над нижньою часткою легень притуплений перкуторний звук, при аускультації – бронхіальне дихання, вологі хрипи у великій кількості. АТ - 80/60 мм. рт. ст. ЧСС - 120 за хв. Тони серця глухі, тахікардія. Яка тактика сімейного лікаря щодо подальшого лікування хворого?

A. Амбулаторне лікування.

B. Госпіталізація в реанімаційне відділення.

C. Лікування в умовах денного стаціонару поліклініки.

D. Госпіталізація в пульмонологічне відділення.

E. Госпіталізація в неврологічне відділення


6. Хворий 50-ти років впродовж 15-ти років хворіє на хронічний обструктивний бронхіт. Палить впродовж 30-ти років. При спірографічному дослідженні встановлено: ЖЕЛ < 40% від належної, ОФВ1<40%, індекс Тифно < 40%, МВЛ < 30%. Яка ступінь вентиляційних порушень має місце у хворого?

A. IV

B. II

C. I

D. III

E. 0


7. Хворій 65-ти років, що перебуває в палаті інтенсивної терапії пульмонологічного відділення з приводу астматичного стану, налагоджена постійна оксигенація через маску. Однак через 4,5 хв. у хворої настало “кисневе апное”. З метою виведення хворої з цього стану краще всього застосовувати:

A. Гіпербаричну оксигенацію

B. Внутрішньовенне введення аналептиків

С. Штучну вентиляцію легень

D. Припинення інгаляції кисню

E. Інфузію лужних розчинів


8. Забійник вугільної шахти 34-х років, з професійним стажем 10 років, виписаний з клініки професійних захворювань після обстеження і лікування з діагнозом: антракосилікоз, 1 стадія, перибронхіт, ДН0. Яке експертне рішення слід прийняти щодо його працездатності?

A. Направити на МСЕК для визначення групи інвалідності на період перекваліфікації

B. Може продовжувати роботу в своїй професії при дотриманні санітарно-гігієнічних умов праці

C. Видати листок непрацездатності для продовження амбулаторного лікування

D. Видати профбюлетень для закріплення результатів лікування

E. Направити на МСЕК для визначення відсотка втрати професійної працездатності


9. Чоловік 49 років скаржиться на задишку змішаного характеру, кашель, набряки гомілок, збільшення живота за рахунок асциту. Хворіє більш ніж 20 років на хронічний бронхіт. Останні 3 роки є інвалідом II групи через зміни з боку серця. Об'єктивно: ціаноз змішаного характеру, набряки. Пульс - 92/ хв, ритмічний, АТ -120/70 мм рт. ст., ЧД - 24/хв. Акцент II тону над легеневою артерією. Над легенями - коробковий звук. Сухі хрипи над всією поверхнею легенів. Який механізм розвитку змін з боку серця у цього хворого?

A. Дихальний рефлекс

B. Рефлекс Китаєва

C. Рефлекс Бейнбріджа

D. Кардіоваскулярний рефлекс

E. Рефлекс Ейлера-Лільєстранда


10. У чоловіка 30 років, що отримав опіки ІІ ступеня загальною площею 40\% тіла, на четвертий день різко погіршився загальний стан, розвинулась інспіраторна задишка, частий кашель з пінистим харкотинням, ціаноз шкірних покривів. При аускультації в легенях велика кількість вологих хрипів. АТ - 110/60 мм рт.ст., ЧСС - 100/хв., ЧД - 32/хв., ЦВТ - 100 мм водн. ст. Загальний білок - 50 г/л, Ht - 30%, Hb - 90 г/л. ЕКГ - синусова тахікардія. Який механізм в патогенезі набряку легень є головним у даному випадку?

A. Зниження скоротливості міокарда

B. Гіперволемія малого кола кровообігу

C. Зниження осмотичного тиску плазми

D. Гіповентиляція легень

E. Порушення сурфактанту


11. У хворого із сформованою мітральною вадою з перевагою недостатності мітрального клапана поступово з’явилась загальна слабість, виражена задишка. При огляді виявлено акроціаноз, набряки на ногах, вологі хрипи в нижніх відділах легень, розширення меж серця. Виникнення даних ознак свідчить про розвиток:

A. Хронічної серцевої недостатності.

B. Хронічної дихальної недостатностіі

C. Гострої серцевої недостатності

D. Пневмонії.

E. Перикардіального випоту


12. Жінка 58 років, надійшла до лікарні зі скаргами на задишку та серцебиття. Об'єктивно: стан важкий, неспокійна, збуджена, дихання шумне з участю допоміжних м'язів, періодичні судоми, дифузний ціаноз. В легенях - розсіяні сухі хрипи, у нижніх відділах дихання різко ослаблене. Пульс - 100/хв., печінка біля краю реберної дуги, набряків немає, 3 екстра-систоли/хв., АТ - 140/100 мм рт. ст., РаО2 - 45 мм рт. ст., рН - 7,3. Який синдром найбільш вірогідно є провідним у хворої?

А. Артеріальної гіпертензії

В. Дихальної недостатності

С. Тахікардіальний

D. Аритмічний

Е. Серцевої недостатності


13. Чоловік 50 років, шахтар, скаржиться на експіраторну задишку, яка підсилюється при фізичному навантаженні, кашель (частіше вранці ) з невеликою кількістю гнійного харкотиння. Хворіє біля 6 років. Палить протягом ЗО років. Об'єктивно: температура - 36,7 °С, ЧД - 22/хв., пульс -84/хв., АТ - 140/85 мм рт. ст. Гіперстенік. Ціаноз губ. Над легенями -розсіяні сухі хрипи. Який найімовірніший механізм розвитку дихальної недостатності у хворого?

А. Запальні процеси в легенях

В. Обмеження рухомості грудної клітки

С. Зменшення дихальної поверхні легень

D. Звуження просвіту дихальних шляхів

Е. Фіброз легенів


14. Чоловік 32 років, скаржиться на задишку і біль в грудній клітці справа, який підсилюється при глибокому диханні. Захворів 1 добу тому після рибалки. Об'єктивно: температура - 39,2 °С; ЧД - 24/хв., пульс -112/хв., АТ - 105/70 мм рт. ст. Акроці-аноз. Аускультативно над легенями -справа у нижніх відділах крепітація на фоні ослабленого везикулярного дихання. Який механізм порушення вентиляції є провідним при захворюванні пацієнта?

А. Порушення рухливості грудної клітки

В. Рестриктивна недостатність зовнішнього дихання

С. Порушення цілості плевральної порожнини

D. Обструктивна недостатність зовнішнього дихання

Е. Порушення функції дихального центру


15. Чоловік 52 р., металург, скаржиться на задишку, котра посилюється при фізичному навантаженні. Хворіє біля 8 років. Об'єктивно: ЧД - 22/хв., пульс - 76/хв., АТ - 130/80 мм рт. ст. Маса тіла - 120 кг. Над легенями -ослаблене везикулярне дихання. ЕКГ: правограма. ЖЄЛ - 60 % від норми. Рентгенограма: малюнок тяжистий, підвищення прозорості легеневих полів. Який найімовірніший механізм розвитку дихальної недостатності у хворого?

А. Спазм гілок легеневої артерії

В. Звуження просвіту дихальних шляхів

С. Зниження еластичних властивостей легень

D. Обмеження рухомості грудної клітки

Е. Порушення синтезу сурфактанта


16. Чоловік 22 р., скаржиться на задишку, котра підсилюється при фізичному навантаженні. Вважає себе хворим біля 5 років. Об'єктивно: температура - 36,5 °С; ЧД - 20/хв., пульс -80/хв., АТ - 125/80 мм рт. ст. Грудна клітка бочкоподібної форми. Перку-торно - коробковий звук. Аускультативно - ослаблене везикулярне дихання над усіма легеневими полями. Який механізм порушення альвеолярної вентиляції є провідним?

А. Порушення функції дихального центру

В. Порушення рухливості грудної клітки

С. Токсична дія еозинофілів на бронхи

D. Обструктивна недостатність зовнішнього дихання

Е. Рестриктивна недостатність зовнішнього дихання


17. Хворий 54-х років, скаржиться на задишку при невеликому фізичному навантаженні, кашель із трудновід-дільним харкотинням. Об'єктивно: дифузний ціаноз. Грудна клітка бочкоподібної форми. У легенях ослаблене везикулярне дихання з подовженим видихом, сухі свистячі хрипи. АТ -140/80 мм рт. ст. Пульс - 92/хв., ритмічний. Спірографія: ЖЄЛ/ДЖЄЛ - 65%, ОФВ1/ФЖЄЛ - 50 %. Визначте тип дихальної недостатності у хворого:

А. Змішаний тип ДН із перевагою обструкції

В. Рестриктивний тип ДН

С. Обструктивний тип ДН

D. Змішаний тип ДН із перевагою рестрикції

Е. Дихальної недостатності немає

18. Хворий К., 58 років, скаржиться на кашель з невеликою кількістю слизувато-гнійного харкотиння, задишку при фізичному навантаженні, загальну слабкість. Палить близько 40 років, 2-3 рази на рік хворіє на гострі респіраторні захворювання, після яких тривало зберігається кашель. Працює 15 років в ливарному цеху. При аускультації легень – дихання жорстке, видих подовжений, сухі хрипи на видосі. ЧД – 26 за 1 хвилину. Спірографія: ОФВ1-48%, ОФВ1/ЖЕЛ-35%, ПОШ 25-60%, ПОШ 50-39%, ПОШ 75-22%. Вкажіть найбільш ймовірний діагноз:

A.Негоспітальна пневмонія.

B. Гострий бронхіт.

C. Хронічне обструктивне захворювання легень.

D. Хронічний абсцес легень.

E. Бронхіальна астма.


19. Хворий 50 років госпіталізований у пульмонологічне відділення з діагнозом: бронхоектатична хвороба. У хворого виражені: хронічний обструктивний бронхіт з емфіземою легень, дихальна та серцева недостатність. Ваша тактика у лікуванні.

A.Консервативне лікування

B. Антибактеріальна терапія

C. Хірургічне лікування

D. Диспансерне спостереження

E. Дихальна гімнастика


20. Хворий 67 років, довгостроково страждаючий хронічним бронхітом, звернувся зі скаргами на задишку при незначному фізичному навантаженні, сухий кашель, швидку стомлюваність, непритомності ранком при уставанні з постелі, похудание. При огляді: зниженого харчування, грудна клітка бочкоподібної форми, міжреберні проміжки розширені, участь допоміжної мускулатури плечового пояса в акті подиху. Перкуторно: коробковий звук над легенями, опущення нижньої границі легенів на 2 см, розширення полів Кернига; границі серця зменшені. При аускультації - різко ослаблений "ватяний" везикулярний подих, хрипів немає. АТ 110/70 мм рт.ст. Ваш діагноз?

A.Муковісцидоз

B. Хронічний обструктивний бронхіт

C. Міокардит

D. Бронхіальна астма

E. Емфізема легенів


21. Хворий Н., 62 років, тривалий час хворіє на хронічний обструктивний бронхіт. Пред’являє скарги на кашель з виділенням склоподібного мокротиння, задишку з утрудненим видихом. Об’єктивно: дифузний ціаноз, бочкоподібна грудна клітка. Над легенями коробковий звук, дихання ослаблене везикулярне, розсіяні сухі хрипи. Межі серцевої тупості зменшені, тони ослаблені. Яке ускаднення розвинулося у хворого?

A.Емфізема легень

B. Гостре легеневе серце

C. Вторинні бронхоектази

D. Тромбоемболія легеневої артерії

E. Хронічне легеневе серце


22.Хворий 82 р., привезений до стаціонару машиною швидкої допомоги. З ранку скаржився на значну задуху. При обстеженні – бочкоподібна форма грудної клітини, участь у диханні допоміжних м’язів. Спірографія – зменшення покажчиків ЖЄЛ, ФЖЄЛ, резервного об’єму вдиху / видоху на тлі зниження напруги СО2 у альвеолярному повітрі. Рентгенологічно – збільшення прозорості легеневих “полей”, вертикального розміру грудної клітини. Який діагноз найбільш ймовірний?

A.Бронхоектатична хвороба

B. Обструктивна емфізема

C. Бронхіальна астма

D. Стареча емфізема

E. Хронічний бронхіт


КЛІНІЧНІ ЗАДАЧІ


ЗАДАЧА №1

При поступленні хворий скаржиться на задишку при незначному фізичному навантаженні, кашель сухий та з невеликою кількістю слизово-гнійного харкотиння упродовж доби.

Хворим себе вважає упродовж 10 років, коли після переохолодження вперше з’явився сухий нападоподібний кашель, підвищення температури тіла до субфебрильних цифр. Хворий лікувався упродовж доби. З цього часу практично кожного року під час зміни погодних умов відмічає кашель, сухий або вологий, причому кількість харкотиння різниться (від 1 столової ложки до пів-стакана гнійного характеру, переважно зранку), субфебрілитет, недомагання, пітливість. Лікувався амбулаторно норсульфазолом, аспірином, банками та гірчичниками на грудну клітину. Після лікування кашель зникав і пацієнт відчував себе здоровим. Упродовж останнього року після останнього переохолодження знову з’явився кашель, недомогання, задишка, яка прогресивно наростала. Працює бухгалтером.

Стан середньої важкості. Виражена задишка в спокої, ЧД - 32 в 1 хв, дифузний ціаноз, пальці у вигляді барабанних паличок, нігті у вигляді в виде барабанных палочек, ногти в видеасових скелець. Грудна клітина значно рщзширена в передньо-задньому розмірі, бочкоподібна, в акті дыхання бере участь допоміжна мускулатура. Перкуторно над легенями у в верхніх відділах коробковий звук, в нижніх відділах з обох боків укорочення перкуторного звуку. Дихання везикулярне, жорстке у верхніх відділах, тут же вислуховуються сухі жужжачі хрипи, в нижніх відділах на тлі ослабленого везикулярного дихання - маса вологих тріскучих хрипів.

Питання:

1. Сформулюйте можливий діагноз.

2. Складіть план обстеження.

3. Складіть схему лікування.


ЗАДАЧА №2

Хворий 39 років. З 30-річного віку страждає нападами задухи з затрудненим видохом. Напади провокуються запахом бензину, холодним повітрям, супроводжуються чутними на відстані хрипами, закінчуються виділенням невеликої кількості в’язкого харкотиння. Тричі хворіла на пневмонію.

Працює бухгалтером, проживає в теплій сирій квартирі. У матері та сестри хворої часто буває кропивниця. При огляді лікарем на наступний день після нападу стан хворого задовільний, температура нормальна. При перкусії грудної клітини – коробковий звук, межі легень опущені, при аускультації дихання ослаблене, розсіяні сухі хрипи (жужжачі та свистячі) над усією поверхнею легень. Тони сердця приглушені, акцент II тона в другому міжребір’ї зліва. Пульс 84 уд в 1 хв, АД - 140/80 мм рт.ст.

На рентгенограмі легені значно підвищеної прозорості, без осередкових змін.

Питання:

1. Сформулюйте можливий діагноз.

2. Складіть план обстеження.

3. Складіть схему лікування.


V. Рекомендована література.

1. Авдеев С.Н. Длительная кислородотерапия и респираторная поддержка. В кн.: Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких. Под редакцией А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2003. - С. 123 –133.

2. Авдеев С.Н. Хроническая дыхательная недостаточность // Consil. Med., 2004. - Т.6, № 4.- С.16- 32.

3. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. М.: Медицина, 1989, - 186 с.

4. Клячкин Л.М. В кн.: Хронические обструктивные болезни легких. Под ред. А.Г. Чучалина. М., СПб.: Изд-во БИНОМ, 1998. - С. 291–308.

5. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 3: Диагностика болезней органов дыхания ; Окороков А.Н. ; 2008 ; Медицинская литература

6. Протоколи надання медичної допомоги хворим з пулмонологічною патологією/ Наказ МОЗ України №593 від 02.12.2004р.


Методичну розробку склав ас. Постовітенко К.П.