М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини медичного фак-ту №2 Завідувач кафедри проф. Жебель В. М. 200 р. Методичні рекомендації

Вид материала

Методичні рекомендації

Содержание Визначення простору Траубе. Міністерство охорони здоров’я україни Методичні рекомендації 1. Актуальність теми 2. Конкретні цілі 3. Базовий рівень підготовки 4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття 4.2. Теоретичні питання до заняття 4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті Зміст теми Везикулярне (альвеолярне) дихання Везикулярне (альвеолярне) дихання Бронхіальне дихання 7. Рекомендована література.

Подобный материал:

• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №1 Завідувач, 1218.04kb.
• М.І. Пирогова «Затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №3 Завідувач, 744.18kb.
• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №3 Завідувач, 767.44kb.
• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 280.36kb.
• Н.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини медичного, 3564.3kb.
• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 265.61kb.
• М.І. Пирогова "Затверджено" на методичній нараді внутрішньої медицини №3 Завідувач, 449.35kb.
• М.І. Пирогова затверджено на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 20 р. Методичні, 1518.28kb.
• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 415.01kb.
• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри Жебель, 566kb.

Екскурсія нижніх країв легень в нормі

Топографічні лінії		Екскурсія нижнього краю, см
		Права			Ліва
	вдих	видих	сумарна	вдих	видих	сумарна
серединно-ключична	2-3	2-3	4-6	-	-	-
середня аксилярна	3-4	3-4	6-8	3-4	3-4	6-8
лопаткова	2-3	2-3	4-6	2-3	2-3	4-6

Рухомість нижнього краю визначається так: спочатку знаходять нижню межу легені при нормальному фізіологічному диханні і відмічають її, потім пропонують зробити хворому максимальний вдих і затримати дихання. Палець-плесиметр перед вдихом повинен знаходитись на виявленій лінії нижньої межі легені. Потім за глибоким вдихом продовжують перкусію, поступово зміщуючи палець вниз до появи абсолютної тупості, де по верхньому краю пальця роблять другу помітку. Хворий робить максимальний видих та на його висоті затримує дихання, потім проводять перкусію вверх до появи ясного легеневого звуку і по нижньому краю пальця роблять третю помітку. Після цього вимірюють відстань між другою і третьою відмітками.

Обмеження або повна відсутність активної і пасивної рухомості легеневих країв можуть залежати від здатності легень до розправлення і еластичного спадання. Це спостерігається при емфіземі, розсіяних вогнищах ущільнення в ділянці легеневих країв, їх проростанні сполучною тканиною і зморщені, а також набряці легеневої тканини, високому стоянні діафрагми (асцит, метеоризм тощо), при зрощенні вісцеральної і парієтальної плеври, наявності рідини або газу в плевральній порожнині, паралічі діафрагми, ураженні кістково-м'язового апарату грудної клітки.

Визначення простору Траубе. Зліва в межах передньої пахвової лінії знаходять реберний кут, перкутують медіально по реберній дузі до печінкової тупості і роблять помітку з боку ясного (тимпанічного) звуку. При цьому палець-плесиметр кладуть перпендикулярно до реберної дуги. Потім з тієї ж самої вихідної точки перкутують в напрямку до селезінки по ходу X ребра. В ділянці переходу тимпанічного звуку в тупий роблять помітку з боку ясного звуку. Палець-плесиметр ставиться перпендикулярно до X ребра. З'єднуються обидві точки прямою лінією, яка з нижнім краєм лівої реберної дуги створює проекцію півмісяцевого простору Траубе на грудну клітку.


Матеріали для самоконтролю (додаються)


7. Рекомендована література.

21. Шкляр М.Б. Диагностика внутренних болезней. К.: 1972.
    
22. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за хворими / За заг. ред. Єпішина А.В. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2001.
    
23. Пропедевтика внутрішніх хвороб за ред. Ю.І.Децика, К. “Здоров’я”, 1996
    
24. Нетяженко В.З., Полишко В.К., Семина А.Г. Руководство к практическим занятиям по семиотике и диагностике в клинике внутренних болезней.(в 2-х томах); К: "Хрещатик", 1994.
    
25. Нетяженко В.З. Алгоритми діагностики в клініці внутрішніх хвороб, К., Хрещатик, 1996.
    
26. Дзяк Г.В., Нетяженко В.З., Хомазюк Т.А. та ін. Основи обстеження хворого та схема історії хвороби (довідник). – Дн-ск, Арт-прес, 2002.
    
27. Дзяк Г.В., Хомазюк Т.А., Нетяженко В.З. Основи діагностики внутрішніх хвороб (довідник). – Дн-ск, видавництво ДДМА, 2001.
    
28. Никула Т.Д., Шевчук С.Г., Мойсеєнко В.О., Хомазюк В.А. Пропедевтика внутрішніх хвороб.- К.,1996
    
29. Яворський О.Г., Ющик Л.В. Пропедевтика внутрішніх хвороб у запитаннях і відповідях. К.: "Здоров’я", 2003.
    
30. Методичні розробки для аудиторної та позааудиторної підготовки студентів.
    

Методичну розробку склала Старжинська О.Л.


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова


«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді кафедри

внутрішньої медицини

мед. фак-ту №2

Завідувач кафедри

____________ проф. Жебель В.М.

«______»_______________ 200 ___ р.


МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

для самостійної роботи студентів

при підготовці до практичного заняття

Навчальна дисципліна	Пропедевтика внутрішньої медицини
Модуль №	1
Змістовий модуль №	4
Тема заняття	Аускультація легенів. Основні дихальні шуми (везикулярне дихання, бронхіальне дихання)
Курс	3
Факультет	Медичний № 1

Методичні рекомендації складено відповідно освітньо-кваліфікаційних характеристик та освітньо-професійних програм підготовки спеціалістів, що затверджені Наказом МОН України від 16.05.2003 р. № 239 та експериментально-учбового плану, що розроблений на принципах Європейської кредитно-трансферної системи (ECTS) та затвердженої Наказом МОЗ України від 31.01.2005 р. № 52.


Вінниця - 2008


1. Актуальність теми

Аускультація легень є основним фізикальним методом обстеження хворого, що входить до загальних обов’язкових методів обстеженні і проводяться незалежно від наявної патології та під час профілактичних оглядів. Вона впроваджена в медичну практику на початку ХІХ століття, і залишається незамінним діагностичним методом дослідження органів дихання Аускультація легень дозволяє визначити характер та особливості типів дихання, порівняти їх з належною нормою та на цій підставі оцінити морфологічну структуру та функціональну спроможність органів системи дихання. Крім того, аускультація дозволяє на підставі виявлення звукових феноменів визначити як локалізацію і характер ураження дихальної системи, так і оперативно спостерігати за перебігом захворювання. Використання аускультації легень в комплексі з основними та додатковими методами обстеження, що застосовуються в пульмонологічній практиці, дає змогу встановити вещучий синдром ураження органів дихання, на підставі чого визначається нозологічний діагноз та призначається план лікування відповідно до державних та міжнародних стандартів надання медичної допомоги хворим терапевтичного (зокрема, пульмонологічного) профілю.

На занятті студенти вирішують конкретну проблему: вчаться методиці аускультації легень. Більшість питань, що розбирається на занятті, носять характер проблемності. Так, аналіз змін основних дихальних шумів, появи додаткових дихальних шумів дає можливість думати про зміни як повітряносних шляхів, так і легеневої паренхіми, плевральної порожнини. Синтезуючи отримані під час аускультації легень дані та користуючись знаннями про морфофункціональні зміни органів дихання в патології, враховуючи дані опитування, огляду, пальпації та перкусії легень, студенти вчаться диференціювати причини, що призводять до зміни нормальної аускультативної картини над легенями.

Хвороби органів дихання, у значному ступені, обумовлюють захворюваність, смертність, втрату працездатності у більшості економічно розвинутих країнах. Успіх діагностики захворювань в більшості випадків залежить від уміння лікаря розібратися у складних сплетіннях різноманітних симптомів та синдромів. Немалу роль у цьому грає метод аускультації легень, що пройшов перевірку часом, який підтвердив його достатню інформативність та надійність. Слід підкреслити шкідливий вплив на органи дихання нікотину та алкоголю.


2. Конкретні цілі:

• Навчитися техніці проведення аускультації легень
  
• Навчитися розпізнавати основні дихальні шуми за відповідними характеристиками (везикулярне дихання, бронхіальне дихання)
  
• Навчитися відрізняти основні дихальні шуми між собою відповідно до специфічних характеристик везикулярного та бронхіального дихання
  
• Навчитися визначати кількісні та якісні зміни везикулярного дихання та давати їм клінічну та діагностичну оцінку
  
• Навчитися визначати патологічне бронхіальне дихання та давати йому клінічну та діагностичну оцінку
  

3. Базовий рівень підготовки

Назва попередньої дисципліни	Отримані навики
Медична фізика	Застосовувати фізичні основи аускультації легень Володіти технікою аускультації
Нормальна фізіологія	Фізіологічні умови утворення основних дихальних шумів (везикулярного та бронхіального дихання)
Патологічна фізіологія	Патофізіологічні механізми утворення основних дихальних шумів (везикулярного та бронхіального дихання)
Патологічна анатомія	Застосовувати знання анатомічних змін, що є причиною порушення структури та функції органів дихання
Ретгенологія	Ретгенологічна верифікація патологічних змін органів дихання

4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

Термін	Визначення

4.2. Теоретичні питання до заняття

1. Назвіть основні характеристики і механізм виникнення фізіологічного везикулярного дихання
   
2. Назвіть основні характеристики і механізм виникнення фізіологічного бронхіального дихання
   
3. Назвіть патофізіологічні механізми формування ослабленого везикулярного дихання
   
4. Яке діагностичне значення ослаблення везикулярного дихання
   
5. Назвіть патофізіологічні механізми формування посиленого везикулярного дихання
   
6. Яке діагностичне значення посилення везикулярного дихання
   
7. Назвіть патофізіологічні механізми формування жорсткого дихання везикули
   
8. Яке діагностичне значення жорсткого везикулярного дихання
   
9. Назвіть патофізіологічні механізми формування жорсткого везикулярного дихання з подовженим видихом
   
10. Яке діагностичне значення жорсткого везикулярного дихання з подовженим видихом?
    
11. Назвіть патофізіологічні механізми формування сакадованого дихання
    
12. Яке діагностичне значення сакадованого дихання?
    
13. Які патофізіологічні основи розвитку патологічного бронхіального дихання?
    
14. При яких захворюваннях можна вислухати патологічне бронхіальне дихання?
    
15. Що таке амфоричне дихання і яка його діагностична цінність?
    
16. Які основні правила аускультації легенів?
    
17. Які фізіологічні причини, що викликають посилення везикулярного дихання?
    
18. Які фізіологічні причини, що викликають ослаблення везикулярного дихання?
    
19. Як відрізнити фізіологічне везикулярне дихання від фізіологічного бронхіального дихання при аускультації?
    
20. Які механізми утворення везикулярного дихання і бронхіального дихання в нормі?
    

4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті

21. Оволодіння методикою та технікою аускультації легень
    
22. Визначення характеристик везикулярного дихання в нормі
    
23. Визначення характеристик патологічно зміненого везикулярного дихання (якісних та кількісних змін), його діагностична інтепретація
    
24. Визначення характеристик бронхіального дихання в нормі
    
25. Визначення характеристика патологічного бронхіального дихання, його діагностична інтепретація
    
26. Обстеження хворих тематичного профілю з виявленням ймовірних симптомів ураження за допомогою збору анамнезу, огляду, пальпації та перкусії легень (закріплення попередньо вивчених практичних навичок)
    
27. Аналіз рентгенограм тематичних хворих з патологічними симптомами, що виявлені в процесі обстеження
    

Зміст теми

Аускультація (Auscultatio) – один з провідних об'єктивних методів обстеження людини. Метод базується на вислуховуванні звукових явищ зумовлених коливаннями, що виникають внаслідок діяльності того чи іншого органа:

• Рух повітря по бронхам, альвеолам.
  
• Рух крові по судинам.
  
• Скорочення серця і проходження крові через серце.
  
• Рух кишківника
  

Аускультація поділяється на безпосередню та опосередковану (за допомогою стетоскопа або фонендоскопа).

Правила аускультації легень:

• Грудна клітка оголена. Приміщення тепле. В приміщенні тиша.
  
• Положення хворого в залежності від стану. Стоячи. Сидячи. Лежачи
  
• Розташування лікаря і пацієнта має бути таке, що забезпечує паралельні повітряні потоки.
  
• Пацієнт дихає напіввідкритим ротом, робить 3 – 4 вдихи, видихи, потім 10 – 20 сек. Відпочиває.
  
• Під час аускультації запропонувати зробити кілька глибоких вдихів, покашляти.
  
• Стетофонендоскоп щільно прилягає до тіла пацієнта. Аускультація проводиться на симетричних ділянках грудної клітини, по топографічних лініях, міжребір’ях, починаючи з передньої поверхні.
  
• Попереду обминаючи проекцію серця, ззаду при максимально розвернутих лопатках.
  
• При аускультації оцінюють наявність шумів як на вдосі так і на видосі; оцінюють тривалість вдиху і видиху.
  
• Описуючи аускультативну картину спочатку характеризують основні, а потім додаткові дихальні шуми.
  

Серед основних дихальних шумів розрізняють: везикулярне дихання та бронхіальне дихання.

Основними ознаками везикулярного дихання є:

Везикулярне (альвеолярне) дихання Дихальний шум, що виникає внаслідок коливання стінок альвеол, при надходженні в них повітря.

Везикулярне (альвеолярне) дихання – результат послідовного розправляння великої кількості альвеол.

Везикулярне (альвеолярне) дихання чути протягом всього вдиху і 1/3 видиху.

Розрізняються кількісні та якісні зміни везикулярного дихання. Вони можуть бути фізіологічними та патологічними. До кількісних змін везикулярного дихання відносять посилене та послаблене везикулярне дихання. До якісних - жорстке дихання, жорстке дихання із подовженим видихом та сакадоване.

Основні механізми ослаблення везикулярного дихання:

1. Зменшення кількості повітря, що надходить в альвеоли.
   
2. Зменшення еластичності альвеол.
   
3. Зменшення кількості функціонуючих альвеол.
   

Причини ослаблення везикулярного дихання:

1. Звуження гортані, трахеї, бронхів.
   
2. Запалення легеневої тканини (пневмонія, туберкульоз, пухлини, метастази).
   
3. Набряк альвеолярних стінок.
   
4. Патологія плеври (потовщення, зрощення)
   
5. Патологія міжреберних м'язів, нервів.
   
6. Зменшення екскурсії, внаслідок накопичення рідини в плевральних синусах.
   

Патологічне посилення везикулярного дихання – це компенсаторне дихання над ділянкою легень, яка знаходиться поруч з патологічним процесом. Воно виникає на ділянці симетричній плевриту, гідротораксу, спонтанному пневматораксу.


Нормальне везикулярне дихання має м'який, дуючий характер.

Якісні зміни везикулярного дихання

• Жорстке везикулярне дихання
  
• Жорстке дихання з подовженим видихом
  
• Сакадоване дихання
  

Жорстке везикулярне дихання має нерівний, шершавий характер.

Причини появи жорсткого дихання

• Набряк слизової трахеобронхіального дерева.
  
• Нашарування слизу, харкотиння на стінках бронхів.
  
• Набряк мілких бронхів, слиз в мілких бронхах приводить до появи жорсткого дихання з подовженим видихом. Це є одна з ознак обструктивного синдрому
  

Сакадоване дихання (переривчасте) - дихальний шум, не рівномірний, а переривчастий, поділений на паузи.


Зміни везикулярного дихання можуть бути на симетричних ділянках, а можуть бути асиметричними. Симетричні зміни більш характерні для бронхіту, асиметричні – для пневмонії.

Бронхіальне дихання – це основний дихальний шум, що утворюється в гортані внаслідок проходження повітря через голосову щилину на вдосі та на видосі та коливання голосових зв’язок та прилягаючих тканин. Воно вислуховується на вдосі та видосі, нагадує за тембром звук «Х» що вимовляється на видосі, має музичний віддінок та в нормі вислуховується в ділянці проекції цитоподібного хряща на шиї.

Якщо подібний дихальний шум вислуховується в інших (атипових місцях), він називається патологічним бронхіальним диханням.

Причини появи патологічного бронхіального дихання

1. Відсутність везикулярного дихання
   
2. Ущільнення легеневої тканини
   
3. Збереження прохідності бронху, що вентилює легеневу ділянку
   

Діагностичне значення

• Дольова пневмонія ІІ ст.
  
• Повний ателектаз легені або частки
  
• Синдром порожнини в легенях за умови сполучення її з бронхом (абсцес, бронхоектаз, кавернозний туберкульоз)
  

Матеріали для самоконтролю (додаються)


7. Рекомендована література.

• Шкляр Б.С. Диагностика внутренних болезней.- К., «Вища школа», 1972.- С. 94-105
  
• Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими / За заг. ред. професора А.В. Єпішина.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2001.- С. 186-194.
  
• Пропедевтика внутрішніх хвороб / За ред. професора Ю.І. Децика.- К.: Здоров’я, 1998.- С. 92-94
  

• Пропедевтика внутренних болезней. Учебное пособие для студентов медицинских вузов. Под ред. Ю.С. Макова – СПб; Спец. Литература, 1998.
  
• Мухин М.А., Моисеев В.С. Основы клинической диагностики внутренних болезней. М., Медицина, 1997.
  
• Клінічна пульмонологія. Посібник / М.М. Козачок, Л.О. Висотюк, М.М. Селюк.- Київ, 2005.
  
• Ситуаційні задачі з пропедевтики внутрішніх захворювань /За ред. проф. Ю.М. Мостового. – 2-е видання, доповн. і переробл.- Вінниця, 2001. – С. 4-8.
  

Методичну розробку склала Старжинська О.Л.