М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини медичного фак-ту №2 Завідувач кафедри проф. Жебель В. М. 200 р. Методичні рекомендації

Вид материала

Содержание

2. Конкретні цілі
3. Базовий рівень підготовки
4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття
4.2. Теоретичні питання до заняття
4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті
Гіперкетонемічна кома
Гіпоглікемічна кома
Методичні рекомендації
4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття

Подобный материал:

1 ... 17 18 19 20 21 22 23 24 25

2. Конкретні цілі:

визначення та сучасна класифікація цукрового діабету;

основні фактори ризику та механізми розвитку діабету І та ІІ типів;
основні скарги хворих при цукровому діабеті;
особливості огляду хворих та дані фізикального обстеження при діабеті І та ІІ типу;
сучасна діагностика цукрового діабету;
найбільш часті коматозні стани при цукровому діабеті (гіперкетонемічна, гіпоглікемічна коми), механізм їх розвитку, клінічні прояви, перша допомога.

3. Базовий рівень підготовки

Назва попередньої дисципліни	Отримані навики
Анатомія	Анатомія підшлункової залози
Нормальна фізіологія	Ендокринна функція підшлункової залози
Патологічна анатомія	Патологічні зміни, що лежать в основі цукрового діабету
Патологічна фізіологія	Патофізіологічні зміни в підшлунковій залозі, що виникають при цукровому діабеті

4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

Термін	Визначення
Гіперглікемія	Підвищення рівня цукру в крові
Гіпоглікемія	Зниження рівня цукру в крові
Глюкозурія	Поява глюкози в сечі
Поліурія”	Виділення сечі більше 2 л на добу
Полідипсія	Вживання надмірної кількості рідини
Кетоацидоз	Збільшення в крові кетонових тіл
Діабетичний рубеоз	Рум’янець на щоках, чолі, підборідді
Ксантоз	Жовтяничність долонь та підошв
Діабетичний ксероз	Виражена сухість

4.2. Теоретичні питання до заняття

Дати визначення, що таке цукровий діабет.
Класифікація цукрового діабету.
Етіологія та патогенез винекнення цукрового діабету.
Основні симптоми захворювання та скарги хворих при цукровому діабеті.
Особливості ураження шкіри і підшкірно-жирової клітковини, зміни з боку м’язів та кісток, серця, нирок, печінки, шлунково-кишкового тракту, органів дихання у хворих на цукровий діабет.
Методика визначення рівня цукру в крові, добовій сечі.
Глюкозо-толерантний тест.
Глікемічний та глюкозуричний профіль.
Ускладнення цукрового діабету.

4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті

1. Провести клінічне обстеження тематичного хворого.

2. Визначити основні симптоми та синдроми цукрового діабету під час обстеження тематичних хворих.

3. Визначити необхідний об”єм додаткових методів обстеження для верифікації діагнозу.

Зміст теми

Цукровий діабет - ендокринно-обмінне захворювання, в основі виникнення якого лежить абсолютний або відносний дефіцит інсуліну внаслідок впливу багатьох як ендогенних, так і генетичних чинників, що зумовлюють порушення всіх ланок обміну речовин. Цукровий діабет (ЦД) увійшов в тріаду захворювань, які є найчастішою причиною інвалідизації і смертності. На даний час переконливо доказана гетерогенність ЦД як з етіологічної, так і з патофізіологічної точки зору. Комітетом експертів ВООЗ (1981) виділені основні патогенетичні форми хвороби: діабет І типу (інсуліно-залежний - ІЗЦД) і діабет II типу (інсулінонезалежний - ІНЦД). За тяжкістю перебігу — легкий, середньотяжкий і тяжкий. За станом компенсації -компенсований, субкомпенсований,декомпенсований.

Розрізняють три стадії цукрового діабету: переддіабет, латентний (прихований) і явний (маніфестний) цукровий діабет.

При явному (маніфестному) цукровому діабеті найбільш типовими скаргами є спрага, поліурія, зниження ваги, стомлюваність, втрата працездатності, свербіння шкіри і зовнішніх статевих органів, підвищення або втрата апетиту, зниження статевої функції. Інші, менш часті скарги, пов'язані з приєднанням ускладнень: погіршення зору, біль у ділянці серця і нижніх кінцівках внаслідок ураження нервів і судин.

При збиранні анамнезу у хворого слід детально розпитати про наявність у найближчих родичів ЦД, ожиріння, атеросклерозу. Важливо знати можливі причини або провокуючі фактори: гострі і хронічні інфекції, особливо вірусні, психічну травму, переїдання та ін. У хворих молодого віку частіше виявляються виснаження, а у 60-70 % похилого віку - ожиріння, для якого характерне відкладання жиру здебільшого на верхній половині тулуба. Зустрічається генералізована атрофія підшкірно-жирової основи - ліпоатрофічний діабет (синдром Лоренса).

Синдром діабетичної дермопатії трапляється в перший рік хвороби у 55%, а після 5 років — у 80 % пацієнтів. Для хворих молодого віку, частіше при ІЗЦД, характерний рум'янець на щоках, чолі, підборідді (діабетичний рубеоз), рецидивні гнійничкові та грибкові ураження шкіри, жовтяничність долонь і підошов (ксантоз), виражена сухість (діабетичний ксероз). В осіб старшого віку на повіках з'являються підшкірні жовтуваті утворення (ксантоми і ксантелазми). Патогномонічним симптомом для діабету є ураження ясен і зубів. Парадонтоз зустрічається у всіх хворих і важко піддається лікуванню. В найбільш травматичних місцях ніг, ліктів виникає ліпоїдний некробіоз - небо

лючі, як правило, червоно-фіолетові вузлики, які мають тенденцію до розростання з утворенням у центрі виразки. На поверхні ураженої шкіри розвивається капілярна сітка або телеангіектазії. У місцях введення інсуліну може зникати підшкірно-жирова основа або з'являються ущільнення та інфільтрації (ліподистрофії). При стійкій глюкозурії зовнішні статеві органи з набряком, болючі, синюшні, з сірими нашаруваннями, трапляються ерозії та екскоріації.

Зміни з боку серця і судин розвиваються здебільшого внаслідок атеросклеротичного ураження великих і середніх судин (макроангіопатія) і дегенеративного ураження дрібних судин (мікроангіопатія). При ураженні коронарних судин розвивається ішемічна хвороба серця (ІХС) із типовою для цієї нозологічної форми симптоматикою, іноді в поєднанні з гіпертензивним синдромом. Особливістю ІХС при ЦД є важкий перебіг, часті ускладнення інфарктом міокарда, який має тенденцію до безбольового перебігу. Іншою, не менш частою, причиною кардіального синдрому є діабетична кардіопатія, яка розвивається здебільшого у хворих на ІЗЦД до ЗО років (некоронарогенне ураження серця). Внаслідок зниження захисних механізмів у хворих на ЦД нерідко розвиваються захворювання органів дихання, зокрема бронхіти, пневмонії тощо. Частим є поєднання ЦД з туберкульозом легень з атиповим перебігом. Синдром діабетичної гастроентеропатії проявляється анорексією, нудотою, болем у животі, порушенням секреторної і моторної функцій травного каналу. Важким ускладненням ЦД є діабетична ентеропатія, яка приводить до виснажливих проносів. Нерідко розвивається хронічний панкреатит, діабетичний гепатоз, жирова дистрофія, іноді з переходом у цироз.

Нирки ушкоджуються внаслідок ураження їх артеріол і розвитку артеріосклерозу (діабетична нефропатія). Таке ураження нерідко визначає прогноз для життя цих хворих. Прогресування нефропатії веде до появи нефротичного синдрому, який є провісником ниркової недостатності та серцево-судинних ускладнень при обох типах ЦД і характеризується артеріальною гіпертензією, періодичними набряками, стійкою протеїнурією, мікрогематурією, циліндрурією, гіпо- та ізостенурією при значній глюкозурії. Остання, нефросклеротична стадія, — синдром, Кіммельстіл-Вільсона, завершується уремією, що настає в середньому через 3-4 роки після появи азотемії. Нерідко до нефросклерозу приєднуються інфекції сечовивідних шляхів, які мають затяжний перебіг і важко піддаються лікуванню.

Ураження органа зору при ЦД - діабетична ретинопатія, відмічається в 30-90 %. Хворі скаржаться на прогресуючу втрату зору аж до повної сліпоти, що є результатом крововиливів у сітківку І склоподібне тіло. Інші, не менш часті ураження, - кон'юнктивіти, блефарити, ірити, іридоцикліти, глаукома, розвиток більма.

Найбільш частими проявами ураження нервової системи при ЦД є синдром діабетичної енцефалопатії, який характеризується появою невротичних станів - порушення сну, зниження пам'яті, дратівливість, Іноді в'ялість, апатія, пригніченість, і синдром діабетичного поліневриту, при якому виникає біль у гомілках, гіперестезії, корчі литкових м'язів.

При лабораторному дослідженні в крові спостерігається гіперглікемія (рівень цукру вище 7 ммоль/л при нормі 4,4-6,6 ммоль/л), гіперхолестеринемія, збільшення кількості неетерифікованих жирних кислот, тригліцеридів, бета-ліпопротеїдів, при кетоацидотичній комі - поява ацетону, бета-оксимасляної кислоти. В сечі наявна глюкозурія (нирковий поріг для глюкози 9,99 ммоль/л), яка зумовлює підвищення питомої щільності сечі (гіперстенурія).

При ЦД пошкоджуються І статеві органи. У жінок при умові стійкої глюкозурії розвивається кандидамікоз слизових вульви і піхви з ерозіями І екскоріаціями, спостерігається безпліддя, самовільні викидні, передчасні пологи, аменорея; у чоловіків нерідко знижується або зникає статевий потяг, настає імпотенція.

При діабетичній комі в сечі з'являється ацетон; при нефроангіосклерозі, пієлонефриті - альбумінурія, лейкоцитурія.

Грізним ускладненням ЦД є кома. Розрізняють гіперкетонемічну, гіперос-молярну, гіперлактацидемічну І гіпоглікемічну коми.

Гіперкетонемічна кома - небезпечне ускладнення ЦД, яке виникає внаслідок абсолютної або відносної інсулінової недостатності і різкого зниження засвоєння глюкози тканинами організму. Розвивається поступово від 12 годин до 3 діб. Хворий в супорозному стані або свідомість відсутня. Шкіра суха, холодна, тургор знижений,губи сухі, потріскані. Гіпотонія очних яблук, зіниці розширені. Запах ацетону в повітрі, що видихає хворий. Глибоке, рідке, шумне дихання Кусмауля. Пульс частий, слабкого наповнення. АТ знижений, тахікардія. Болі в животі. В крові – гіперглікемія (19 – 33 ммоль/л), в сечі – глюкозурія, ацетонурія.

Невідкладна допомога – інсулінотерапія (інсулін короткої дії). Початкова доза інсуліну залежить від віку хворого, тривалості коматозного стану, вираженості кетоацидозу, рівня гіперглікемії, величини попередньої дози і наявності супутніх захворювань.

Гіпоглікемічна кома – стан організму, зумовлений різким падінням цукру в крові з наступним зниженням засвоєння глюкози мозковою тканиною і гіпоксією мозку. Гіпоглікемічна кома найчастіше розвивається у хворих з ЦД внаслідок передозування введеного інсуліну або деяких цукрознижуючих препаратів.

В продромальному періоді відмічається підвищена пітливість, тремор кінцівок, головокружіння, відчуття голоду. Гіпоглікемічна кома розвивається раптово. Рухове збудження, клонічні і тонічні судоми. Тонус очних яблук підвищений. Тахікардія, гіпертонія. В крові – гіпоглікемія.

Невідкладна допомога – в/венно струменево 40% розчин глюкози 40-100 мл. Надалі переходять на в/венне крапельне введення 5% розчину глюкози до нормалізації рівня цукру крові.

Комплексне лікування ЦД складається з лікувального харчування з обмеженням вуглеводів, за показаннями - цукрознижуючі (інсулін та таблето-вані препарати) та інші патогенетичні і симптоматичні середники, лікувальна фізкультура, фізіотерапевтичне І санаторно-курортне лікування, тобто основним завданням лікування ЦД є компенсація порушених обмінних процесів, об'єктивними показниками якої є нормоглікемія і відсутність глюкози в сечі.

Профілактика ЦД поділяється на первинну І вторинну. Первинна профілактика включає виявлення генетичної схильності до захворювання, ранні втручання в процеси імунопатогенезу при ІЗЦД, раціональне планування сім'ї, вторинна - пропаганда здорового способу життя (раціональне збалансоване харчування, нормалізація маси тіла, боротьба з гіподинамією), масові обстеження населення з метою виявлення ЦД на ранніх стадіях.

Матеріали для самоконтролю (додаються)

Рекомендована література.

1. Диагностика внутренних болезней // Под ред. М.Б. Шкляра. – «Вища школа», 1972. – С.

2. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими // під ред. А.В. Єпішина – Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. – С. 588-595.

3. Пропедевтика внутренних болезней // Под ред. В.Х.Василенко, А.Л. Гребенева. – Москва „Медицина”, 1989. – С. 247-252.

4. Пропедевтика внутренних болезней. Учебное пособие для студентов медицинских вузов. Под ред. Ю.С. Макова – СПб; Спец. Литература, 1998.

Мухин М.А., Моисеев В.С. Основы клинической диагностики внутренних болезней. М., Медицина, 1997.

6. Пропедевтика внутрішніх хвороб / За ред. професора Ю.І. Децика.- К.: Здоров’я, 1998.- С. 92-94

7. Ситуаційні задачі з пропедевтики внутрішніх захворювань /За ред. проф. Ю.М. Мостового. – 2-е видання, доповн. і переробл.- Вінниця, 2001. – С. 4-8.

Міністерство охорони здоров’я України

Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова

Затверджено

на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини

медичного факультету №2

Завідувач кафедри

__________проф. В.М.Жебель

«___» ___________200 __ р.

Методичні рекомендації

для самостійної роботи студентів

при підготовці до практичного заняття

Навчальна дисципліна	Пропедевтика внутрішньої медицини
Модуль №
Змістовий модуль №	9
Тема заняття	Симптоматологія та надання невідкладної допомоги за гострих алергозів та коматозних станів
Курс	3
Факультет	медичний №2

Вінниця – 2007

Актуальність теми

Коми, частина гострих алергозів є смертельно небезпечними ускладненнями, швидкої, точної діагностики та медичної допомоги.

Конкретні цілі:

вміти обстежити хворого з гострим алергозом, коматозним станом;
ідентифікувати симптоми та синдроми, характерні для тих чи інших алергозів, коматозних станів;
за особливостями клініки визначати різновиди алергозів, ком;
вміти запропонувати адекватні методи обстеження при різних коматозних станах, алергозах;
трактувати лабораторні показники;
вміти пояснити патогенез клінічних симптомів, синдромів та лабораторних симптомів за коматозних станів, гострих алергозів.

Базові знання, необхідні для вивчення теми

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
Нормальна фізіологія Біохімія Патологічна фізіологія	Знати механізми функціонування імунної системи Знати вуглеводний, жировий, білковий обмін Знати патогенез алергії, зокрема анафілактичного шоку, коматозних станів

4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття

4.1. Перелік основних термінів, понять, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Кома

Сопор

Ступор

Коми:

Кетоацидотична
Гіперосмолярна
Гіперлактацидемічна
Гіпоглікемічна
Печінкова
Уремічна
Хлоргідропенічна
Еклампсична
Наднирникова
Апоплексична
Алкогольна
Тиреотоксична

Алергоз

Анафілактичний шок

Набряк Квінке

Синдром Лайєла

Кропив’янка

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Визначення понять кома, сопор, ступор.

2. Симптоми коматозного стану.

3. Етіологія, патогенез, симптоматологія, лабораторна діагностика ком:

кетоацидотичної;
гіпоглікемічної;
печінкової;
уремічної;
апоплектичної.

4. Основи невідкладної медичної допомоги за коматозних станів.

5. Визначення поняття алергозу.

6. Етіологія, патогенез, симптоматологія гострих алергозів:

анафілактичний шок;
набряк Квінке;
синдром Лайєла;
кропив’янка.

7. Основи невідкладної медичної допомоги за гострих алергозів.

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. Обстеження хворих з гострими алергозами, вирішення ситуаційних задач щодо коматозних станів.

2. Ідентифікація симптомів алергозів, тих чи інших коматозних станів.

3. За особливостями клініки визначити різновиди алергозів, ком.

4. Вміти запропонувати методи обстеження за алергозів, зазначених вище коматозних станів.

5. Трактувати лабораторні показники.

6. Вміти пояснити патогенез клінічних симптомів, синдромів та лабораторних симптомів.

7. Провести диференціальний діагноз кетоацидотичної і гіпоглікемічної ком.

8. Намітити основні заходи з надання невідкладної допомоги за діагностовано патології.

Матеріали для самоконтролю: додаються.

Література:

Основна.

Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими / За заг. ред. А.В. Єпішина. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. – С. 450-484, 696-700.

Додаткова.

Невідкладна медична допомога: Навч. посібник / За ред. Ф.С.Глумчера, В.Ф. Москаленка. – К.: Медицина, 2006. – 632 с.

Мазовецкий А.Г., Великов В.К. Сахарный диабет. – М.: Медицина, 1987. – 288 с.

Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / За ред. проф. Ю.М.Мостового. – 9-те видання, доп. і перероб. – Вінниця, 2004.

Асистент О.І. Наливайко

Blog

М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини медичного фак-ту №2 Завідувач кафедри проф. Жебель В. М. 200 р. Методичні рекомендації

Содержание