М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини медичного фак-ту №2 Завідувач кафедри проф. Жебель В. М. 200 р. Методичні рекомендації
| Вид материала | Методичні рекомендації |
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №1 Завідувач, 1218.04kb.
- М.І. Пирогова «Затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №3 Завідувач, 744.18kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №3 Завідувач, 767.44kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 280.36kb.
- Н.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини медичного, 3564.3kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 265.61kb.
- М.І. Пирогова "Затверджено" на методичній нараді внутрішньої медицини №3 Завідувач, 449.35kb.
- М.І. Пирогова затверджено на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 20 р. Методичні, 1518.28kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 415.01kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри Жебель, 566kb.
Синдром дихальної недостатності
Синдром дихальної недостатності (ДН) виникає під час розвитку багатьох гострих і хронічних захворювань легенів, коли відбувається порушення функції апарату зовнішнього дихання, що призводить до недостатнього забезпечення організму киснем і видалення з нього вуглекислого газу. Ця функція тісно пов’язана з роботою системи кровообігу, тому за наявності ДН важливим елементом компенсації останньої є посилення роботи серця.
Першими ознаками ДН є прискорення (тахіпное) та поглиблення дихання, збільшення ХОД, зменшення МВЛ, коефіцієнту використання кисню та ін. Стан хворих з ДН різко погіршується, коли до легеневої недостатності приєднується серцева недостатність, що розвивається внаслідок розвитку гіпертензії в малому колі кровообігу. Підвищене навантаження на правий шлуночок призводить до його недостатності, що характеризується застійними явищами у великому колі кровообігу (легеневе серце).
Залежно від причин і механізму виникнення ДН виділяють 3 типи порушення вентиляційної функції легенів: обструктивний, рестриктивний і змішаний.
Обструктивний тип виникає у разі утрудненого проходження повітря через бронхи (обструктивний бронхіт, бронхоспазм, звуження трахеї, бронхів та ін.).
Рестриктивний тип розвивається внаслідок обмеження рухомості легенів, що відзначається за наявності пневмосклерозу, гідро- і пневмотораксу, плевральних спайок, кіфосколіозу.
Змішаний тип зустрічається у хворих з тривалими легеневими і серцевими захворюваннями. ДН може бути гострою (наприклад, під час приступу бронхіальної астми) і хронічною – за наявності тривалих захворювань легенів.
Виділяють 3 ступені хронічної ДН. І ступінь – поява задишки під час значного або помірного фізичного навантаження; II ступінь – виникнення задишки під час незначного фізичного навантаження; III ступінь – наявність задишки в спокої (у цьому разі спостерігають ціаноз і значні відхилення від норми функціональних легеневих проб).
3.Завдання для самостійної підготовки до заняття:
3.1.Перелік основних термінів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:
| Термін |
| Пневмонія |
| Пневмосклероз |
| Плеврит ексудативний |
| Плеврит сухий |
| Легенева недостатність |
| Рак легені |
3.2.Теоретичні питання до заняття:
- Визначення пневмонії, класифікація пневмонії. Поняття про госпітальну та позагоспітальну пневмоніїї.
- Етіологія пневмонії позагоспітальної та госпітальної.
- Клініка пневмонії, дані фізикального обстеження пацієнтів з відповідною патологією.
- Критерії встановлення діагнозу пневмонія.
- План обстеження пацієнтів з пневмонією.
- Визначення плевриту.
- Етіологія сухого та ексудативного плевритів.
- Клінічні ознаки плевриту, дані фізикального обстеження.
- Додаткові методи дослідження при плевритах.
3.3 Практичні завдання, які виконуються на занятті
- Провести опитування та фізикальне обстеження хворого з пневмонією, плевритом, пневмосклерозом.
- Проаналізувати спірограми хворих на пневмонію, плеврит, пневмосклероз.
- Вирішити ситуаційні задачі.
Матерали для самоконтролю додаються
Рекомендована література:
- Основи внутрішньої медицини: пропедевтика внутрішніх хвороб (за ред. О.Г.Яворського, Київ «Здоров'я» 2004)
- Шкляр В.С. Диагностика внутренних болезней – К. «Вища школа»,1972
- Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Василенко В.Х. и Гребенева А.А. – М. :Медик, 1989.
- Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими (за ред. д.м.н. проф. А.В.Єпішина. Тернопіль «Укрмедицина» 2001р.
Методичну розробку склала асистент Старжинська О.Л.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова
«ЗАТВЕРДЖЕНО»
на методичній нараді кафедри
внутрішньої медицини
медичного фак-ту №2
Завідувач кафедри
____________ проф. Жебель В.М.
«______»_______________ 200 ___ р.
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
для самостійної роботи студентів
при підготовці до практичного заняття
| Навчальна дисципліна | Пропедевтика внутрішньої медицини |
| Модуль № | 1 |
| Змістовий модуль № | 4 |
| Тема заняття | Синдром бронхіальної обструкції, підвищеної повітряності легенів, дихальної недостатності |
| Курс | 3 |
| Факультет | Медичний № 1 |
Вінниця - 2008
1. Актуальність теми
Синдром бронхіальної обстукції є провідним при ХОЗЛ та БА - поширеній патології легень у світі та основною причиною інвалідизації і сметрі населення при патології органів дихання. Тому важливим завданням студента – медика є занння причин виникнення, симптоматології, вміння визначити провідні симтоми при опитуванні та фізикальному обстеженні хворих, вірно інтерпретувати дані лабораторних та інструментальних методів з метою формулювання клінічного діагнозу.
- Володіти поняттям про бронхообструктивнийсиндром, механізми формування обструкції, причини виникнення, основні діагностичні критерії
- Володіти поняттям про синдром підвищеної повітряності легень (емфіземи), дані об’єктивного обстеження, результати додаткових методів обстеження у хворих емфіземою легень трактувати положення
- Володіти поняттям про дихальну недостатность, причини гострої та хронічної дихальної недостатності, володіти класифікацією хронічної дихальної недостатності; основні симптоми синдрому хронічної дихальної недостатності
2. Базовий рівень підготовки
| Назва попередньої дисципліни | Отримані навики |
| Нормальна фізіологія | Нормальна фізіологія дихання |
| Анатомія та гістологія | Будова легень |
| Патологічна фізіологія | Патофізіологічні механізми гіпоксії |
| Патологічна анатомія | Патологічна анатомія хвороб легень |
4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття
4.1. Теоретичні питання до заняття
- Поняття синдрому бронхіальної обструкції.
- Причини синдрому бронхіальної обструкції.
- Механізми формування зворотнього та незворотнього компоненту обструкції.
- Скарги, анамнез, дані об’тивного обстеження у хворих на обструктивний синдром.
- Оцінка результатів функціонального обстеження при бронхообструктивному синдромі (спірографія, пневмотахометрія, проба з бронхолітиком, проба з бронхоконстрикторним агентом, пікфлоуметрія)
- Визначення поняття синдрому підвищеної повітряності легень (емфіземи).
- Клініко-інструментальні ознаки синдрому підвищеної повітряності легень.
- Поняття та основні причини формування гострої та хронічної дихальної недостатності.
- Класифікація хронічної дихальної недостатності.
- Діагностичні критерії дихальної недостатності
4.2. Практичні завдання, які виконуються на занятті
- Опитування, фізикальне обстеження хворих з синдромом БО, підвищеної повітряності легень, легеневої недостатності.
- Аналіз показників лабораторних і інструментальних методів обстеження у хворих з синдромом БО, підвищеної повітряності легень, легеневої недостатності.
- Аналіз спірограм.
- Написання фрагменту інсторії хвороби
- Вирішення ситуаційних задач.
Зміст теми
Бронхообструктивний синдром – симптомокомплекс порушення бронхіальної прохідності функціонального або органічного походження і проявляється приступоподібним кашлем, експіраторною задишкою та приступами ядухи. Описано близько 100 причин розвитку бронхообструктивного синдрому. Найбільш часто він діагностується при захворюваннях органів дихання зокрема бронхіальній астмі та обструктивному бронхіті.
Класифікація бронхообструктивного синдрому (на основі ведучого патогенетичного механізму):
- Алергічний
- Імунний
- Інфекційно-запальний
- Обтураційний
- Іритативний
- Гемодинамічний
- Ендокринно-гуморальний
- Неврогенний
- Токсико-хімічний
За клінічними проявами поділяють на :
- Латентний
- З вираженою клінічною картиною
За перебігом:
- Гострий
- Хронічний
За важкістю клінічних та функціональних проявів:
- Легкий
- Середньої важкості
- Важкий
Механізми формування обструкції умовно можна поділити на
- Функціональні (зворотні):
- Бронхоспазм
- Гіперсекреція
- Дискринія
- Набряк слизової оболонки бронхів
- Бронхоспазм
- Морфологічні (незворотні)
- Структурні зміни (вроджені та післязапальні стенози бронхів, облітерація їх, експіраторний колапс, емфізема)
Скарги хворих у разі синдрому бронхіальної обструкції
- Експіраторна задишка
- Експіраторна ядуха
- Сухий непродуктивний (надсадний) кашель (нападами при БА, не менше 3 місяців на рік протягом 2 років при ХОЗЛ); характерні ранішні напади кашлю
- Відчуття стиснення у грудній клітці
- Відчуття хрипів та свисту у грудях при диханні
Деталізація скарг
- Коли вперше виникла скарга
- Вірогідна причина виникнення
- Повторюваність скарги
- Зв'язок скарги з іншими симптомами
Дані огляду при бронхообструктивному синдромі
- Вимушене положення хворого з фіксацією м’язів плечового поясу
- Бочкоподібна грудна клітка, розширення міжреберних проміжків, випинання надключичних ямок
- Тахіпное
- Участь додаткових м’язів в акті дихання
- Дифузний ціаноз шкіри
Пальпація грудної клітки у разі синдрому бронхіальної обструкції
- Симптом Потенджера негативний з обох боків (не є показовим)
- Плевральні точки безболісні
- Грудна клітка резистентна (у разі тривалого стажу захворювання – більше 5 років)
- Голосове тремтіння послаблене (погіршення бронхіальної прохідності)
Перкусія легень у разі СБО інформативна лише за умов тривалого стажу захворювання
- Тимпанічний (коробковий звук) у разі порівняльної перкусії на симетричних ділянках
- Зсув нижньої межі легень донизу, розширення верхівок
- Зменшення рухливості нижнього легеневого краю
- Звуження меж відносної та абсолютної серцевої тупості
Аускультація легень у разі СБО– найбільш важливий метод діагностики
- Основний дихальний шум – ослаблене жорстке везикулярне дихання з подовженим видихом
- Додаткові дихальні шуми – сухі свистячі хрипи (вислуховуються дистанційно); хрипи можуть бути тріскучими, жужачими
Для верифікації СБО необхідні
- Дослідження функції зовнішнього дихання (спірографія, пневмотахографія, пікфлоуметрія)
- Проведення провокаційних тестів для виявлення прихованої обструкції бронхів (фізичне навантаження, гіпервентиляція, інгаляційний алергічний тест, бронходилятаційний тест)
- Дослідження харкотиння (виявлення типу запалення у разі БА, ХОЗЛ)
- Встановлення наявності легеневої недостатності (газовий склад артеріальної крові, пульсова оксиметрія)
- Бронхологічні методи обстеження (бронхоскопія, -графія)
- Рентгенологічні методи дослідження ОГК
Функція зовнішнього дихання
(спірографія, пневмотахографія, пікфлоуметрія
- ↓ швидкісних показників спірограми – ОФВ1< 80%, індексу Тиффно < 65%, МОШ та СОШ на рівні 75% ЖЄЛ.
- ↓ ПШВ <80% від належної величини
- “Зсув вліво” та “провисання” кривої потік-обсяг за досягнення максимальної швидкості потоку повітря.
4.2. Синдром підвищеної проникності легень формується в результаті порушення (оксидантний стрес) місцевих інгібіторів протеаз і під впливом нейтрофільних протеаз, що руйнують еластичну строму альвеол. Із за порушення еластичних властивостей легенів змінюється механіка дихання та формується експіраторний колапс, що є однією з найважливіших причин незворотної бронхіальної обструкції.
Патогенетично розрізняютьдві форми панацинарну та центрацинарну.
Факторами ризику є генетичні вади надлишкова дія протеолітичних ферментів (трипсин, еластаза, колагеназа), дефіцит альфа-1-інгібітора протеїнази, також вроджені дефекти структрних глікопротеїдів (колаген, еластин, протеоглікани). З екзогених факторів – куріння, виробничі забруднення, екологічні фактори.
СКАРГИ у разі синдрому підвищеної повітряності легень
- Задишка (за фізичного навантаження, потім – постійна)
- Малопродуктивний кашель
Фізикальні ознаки синдрому підвищеної повітряності легень
- Огляд – “бочкоподібна” форма грудної клітки, дифузний ціаноз шкіри, участь додаткових м’язів в акті дихання, тахіпное
- Пальпація – резистентна грудна клітка, послаблення голосового тремтіння
- Перкусія – коробковий перкуторний звук, опущення нижньої межі легень та розширення верхніх меж легень, зменшення екскурсії нижнього легеневого краю
- Аускультація – різке послаблення везикулярного дихання (“бавовняне” дихання)
Лаборатоно-інструментальні методи дослідження в діагностиці синдрому підвищеної повітряності легень
- Аналіз крові – компенсаторний еритроцитоз, гіпергемоглобінемія
- Рентгенографія ОГК – підвищення повітряності легень
- ФЗД – зменшення об’ємних показників спірограми (ДО, ЖЄЛ, показників МВЛ), збільшення залишкового об’єму легень – рестриктивний тип вентиляційних порушень
4.3. Синдром дихальної недостатності.
це патологічний стан, за якого відбувається неспроможність організму забезпечити нормальний газовий склад крові або він досягається за рахунок напруги компенсаторних механізмів зовнішнього дихання.
Характеризується: гіпоксемією (РаО2<50 мм.рт.ст) за наявності або за відсутності гіперкапнії ; (Ра СО2>45 мм.рт.ст) внаслідок порушення вертиляції, дифузії газів або перфузії крові через легені.
Адекватність легеневої вентиляції в нормі відбувається за рахунок
- Центральної регуляції органів дихання ЦНС
- Апарату зовнішнього дихання (верхніми та нижніми дихальними шляхами)
- Альвеолярно-капілярної дифузії та перфузії газів
- Еластичності легеневої тканини
- Роботи дихальних м’язів (в т.ч. діафрагми)
- Роботи кісткового каркасу грудної клітки
Ознаки синдрому ЛН
- Скарги – задишка (при фізичному навантаженні спочатку, потім – постійна, у важких випадках – у стані спокою). Тип задишки залежить від захворювання, що привело до формування ЛН.
- Огляд – розлади свідомості, вимушене положення, тахіпное, ціаноз, участь додаткових м’язів в диханні, набряки.
Лабораторно-інструментальна верифікація ЛН
- Визначення парціального тиску кисню та вуглекислого газу в артеріальній крові
- Пульсова оксиметрія – визначення показника SatO2 (сатурації кисню) – в нормі має бути не нижчим 90%.
Декомпенсована ЛН має 3 ступеня важкості
- ЛН I ступеню – хворий відмічає появу задишки, якої раніше не було, під час виконання звичного фізичного навантаження;
- ЛН II ступеню – задишка з’являється під час виконання незначного фізичного навантаження (при ходьбі по рівній місцевості);
- ЛН III ступеню – задишка турбує в стані спокою.
Матеріали для самоконтролю (додаються)
7. Рекомендована література.
1. Шкляр Б.С. Диагностика внутренних болезней. Киев. Госмед. Издательство УССР. 1949. С.59-64.
2. Василенко В.К., Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней.: Москва “Медицина” 1983. С. 160-164.
3. Єпішин А.В. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими.: Тернопіль “Укрмедкнига”. 2001. С.219-222.
4. Милькаманович В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней.: Минск. “Полифакт-альфа” 1995. С.191-207.
5. Інструментальні методи дослідження функції зовнішнього дихання при захворюваннях бронхо-легеневої системи (Метод. рекомендації) Мостовий Ю.М., Константинович –Чічірельо Т.В., Колошко О.М., Распутіна Л.В. Вінниця. 2000. 36с.
6. Децик Ю.І. Пропедевтика внутрішніх хвороб. Київ.”Здоров’я” 1998.С.113-119.
Методичну розробку склала асистент Старжинська О.Л.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова
«ЗАТВЕРДЖЕНО»
на методичній нараді кафедри
внутрішньої медицини
медичного фак-ту №2
Завідувач кафедри
____________ проф. Жебель В.М.
«______»_______________ 200 ___ р.
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
для самостійної роботи студентів
при підготовці до практичного заняття
鴹
| Навчальна дисципліна | Пропедевтика внутрішньої медицини |
| Модуль № | 1 |
| Змістовий модуль № | 4 |
| Тема заняття | Симптоматологія бронхіальної астми та хронічного обструктивного захворювання легень |
| Курс | 3 |
| Факультет | Медичний № 1 |
Вінниця - 2008
1. Актуальність теми
ХОЗЛ та БА є провідної патологією легень у світі та основною причиною інвалідизації і сметрі населення при патології органів дихання. Тому важливим завданням студента – медика є занння симптоматології, класифікації ХОЗЛ та БА, вміння визначити провідні симтоми і синдроми при опитуванні та фізикальному обстеженні хворих, вірно інтерпретувати дані лабораторних та інструментальних методів з метою формулювання клінічного діагнозу.
2. Конкретні цілі:
- дати визначення, класифікацію та освоїти симптоматологію бронхіальної астми
- застосувати об’єктивні методи обстеження хворих на бронхіальну астму
- трактувати дані лабораторних та інструментальних методів у хворих на бронхіальну астму
- дати визначення, класифікацію та освоїти симптоматологію ХОЗЛ
- застосувати об’єктивні методи обстеження хворих на ХОЗЛ
- трактувати дані лабораторних та інструментальних методів у хворих ХОЗЛ
2. Базовий рівень підготовки
| Назва попередньої дисципліни | Отримані навики |
| Нормальна фізіологія | Нормальна фізіологія дихання |
| Анатомія та гістологія | Будова легень |
| Патологічна фізіологія | Патофізіологічні механізми гіпоксії |
| Патологічна анатомія | Патологічна анатомія хвороб легень |