М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини медичного фак-ту №2 Завідувач кафедри проф. Жебель В. М. 200 р. Методичні рекомендації
| Вид материала | Методичні рекомендації |
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №1 Завідувач, 1218.04kb.
- М.І. Пирогова «Затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №3 Завідувач, 744.18kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №3 Завідувач, 767.44kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 280.36kb.
- Н.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини медичного, 3564.3kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 265.61kb.
- М.І. Пирогова "Затверджено" на методичній нараді внутрішньої медицини №3 Завідувач, 449.35kb.
- М.І. Пирогова затверджено на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 20 р. Методичні, 1518.28kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 415.01kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри Жебель, 566kb.
МЕТОД ПУЛЬСОВОЇ ОКСИМЕТРІЇ. Легенева недостатність – ускладнення будь-якого захворювання органів дихання і часта причина летальних наслідків. Єдиний об'єктивний діагностичний тест для її встановлення – визначення газового складу крові (інвазивна методика, пов'язана з пункцією артерії, неможливістю її виконати в амбулаторних умовах). Аналогічний, але більш простій і доступний для виконання це метод пульсоксиметрії – визначення показника сатурації кисню в артеріальній крові, що прямо корелює з рівнем гіпоксемії і гіперкапнії.
Це метод, який дає можливість верифікувати у хворого наявність легеневої недостатності і встановити її ступінь тяжкості. Тим самим визначити прямі покази для проведення і тактики призначення оксигенотерапії.
Використовується пристрій – пульсоксиметр (модель NONIN-8500) – який визначає сатурацію (накопичення або насичення) оксигемоглобіну в артеріальній крові (у артеріальній ланці капілярів) шляхом вимірювання абсорбції червоного і інфрачервоного кольору при проходженні через тканини. Використовується пальцьова або вушна оксиметрія (що залежить від типу і моделі датчика).
У практичній діяльності слід запам'ятати, що показник накопичення оксигемоглобіну – сатурація - в нормі дорівнює 90-94% і більше (що корелює з нормальними показниками газового складу крові – більше 60-70 мм.рт.ст. кисню і менше 50 мм.рт.ст. вуглекислоти). Пристрій дає можливість не тільки вимірювати, але і моніторувати і роздрукувати результат.
У клініці потрібно знати наступне:
- Клінічні ознаки легеневої недостатності з'являються за умови зниження сатурації кисню менше 90% (тиск кисню менше 60 мм.рт.ст.) – що супроводжується ціанозом, тахіпное, порушенням глибини дихання, участю додаткових м'язів в акті дихання, необхідністю прийняти вимушене положення в ліжку.
- “Ситуативна киснетерапія” проводиться при зниженні сатурації кисню нижче 88% при фізичному навантаженні або під час сну (тиск кисню менше 55 мм.рт.ст.)
- “Постійна киснетерапія” (у реанімаційному відділенні) проводиться при зниженні сатурації кисню нижче 88% у спокої (тиск кисню в артеріальній крові менше 55 мм.рт.ст.) або при зниженні сатурації кисню нижче 89% (тиск кисню в артеріальній крові менше 56-59 мм.рт.ст.) за наявності у хворих ознак легеневого серця, еритроцитозу.
- Киснетерапія вважається адекватною за умови досягнення показника сатурації кисню не менше 90% (тиск кисню в артеріальній крові при цьому не менше 60 мм.рт.ст.).
БРОНХОСКОПІЯ. Це метод, що дозволяє за допомогою використання певної оптичної техніки провести огляд внутрішньої поверхні бронхів, вивчити рельєф слизистої оболонки і її малюнок, дати характеристику конфігурації бронхів до субсегментарного рівня.
Бронхоскопія, залежно від цілей, підрозділяється на діагностичну і лікувальну.
Покази до проведення діагностичної бронхоскопії:
- Підозра на пухлину трахео-бронхіального дерева
- Рецидивуючий і затяжний перебіг захворювання легенів і бронхів
- Тяжкість діагностики при дисемінованих процесах, порожнинних утвореннях, інфільтративних змінах легенів
- Кровохаркання, легенева кровотеча
- Підозра на аномалії розвитку трахео-бронхіального дерева
- Бронхоектази, бронхолітіаз, чужорідні тіла бронхів
- Хронічні захворювання легенів
- Медіастінальні лімфоаденопатії
- Новоутворення середостіння
- Бронхообструктивний синдром
Покази до проведення лікувальної бронхоскопії:
- Чужорідні тіла дихальних шляхів
- Внутрішньолегеневі нагноєння
- Бронхоектази
- Абсцеси легенів
- Обструктивні захворювання дихальних шляхів
- Пухлини трахеї і крупних бронхів
- Стенози трахеї і крупних бронхів
- Бронхоплевральні свищі
- Післяопераційні ателектази, затримка евакуації мокроти
Протипоказання до проведення бронхоскопії:
- Коронарна недостатність
- Гострий інфаркт міокарду
- Вади серця з декомпенсацією
- Декомпенсоване легеневе серце
- Гіпертонічна хвороба 2-3 ст.
- Важкий загальний стан пацієнта
БРОНХОГРАФІЯ. Це метод контрастування бронхів, що дозволяє одержати дані про стан просвіту бронхіального дерева (при цьому використовуються контрасти: йодліпол, сульфойодол, тантал).
Симптоми необоротного ураження бронхів і легенів
- Зазублення стінок бронхів, нерівність контурів (при бронхітах)
- Бронхоектази, бронхіолоектази (при бронхоектатичній хворобі)
- „Дефекты накопичення” (симптом „ампутації” бронха „культя” бронха – при новоутвореннях бронхів)
- Розширення трахеї і бронхів (трахео- і бронхомегалія)
- „Симптом гілки обгорілого дерева” (при хронічних бронхітах)
- Зближення бронхів ураженої частки або сегменту у разі пневмофіброза
Ускладнення при проведенні бронхологічних обстежень
- Пов'язані з анестезією (ларингоспазм, бронхоспазм, порушення серцевого ритму, алергічні реакції)
- Пов'язані з штучною вентиляцією легенів (аритмії, асистолія, бронхоспазм, емфізема середостіння)
- Пов'язані з методикою виконання процедури (кровотеча після взяття біоптата, розриви стінки трахеї і бронхів, пневмоторакс, піопневмоторакс, гіпоксія, асфіксія, носова кровотеча)
- Зв'язані з інстиляцією лікарських речовин (бронхоспазм, алергічні реакції, гіпертермія)
РЕНТГЕНІВСЬКА КОМП'ЮТЕРНА ТОМОГРАФІЯ ЛЕГЕНІВ. Це один з променевих методів дослідження органів дихання, що дозволяє одержати об'єктивну і об'ємну інформацію пошарових зрізів легенів і інших органів грудної клітки на будь-якому рівні.
Покази:
- Спонтанні пневмоторакси невідомої етіології
- Пухлини плеври, плевральні нашарування
- З'ясування природи і розповсюдження вогнищевої патології легенів
- Об'ємні утворення в середостінні
- Відсутність патологічних змін легенів, середостіння при виконанні звичайної рентгенографії за наявності клініко-лабораторних даних при цьому
Діагностичні можливості рентгенівської комп'ютерної томографії грудної клітки (легенів):
- Розпізнавання поширеності процесу в легенях при раку легенів, пухлинах плеври, пухлинах середостіння.
- Уточнення макроструктури змін (локалізації, внутрішньої структури патологічних змін, наявність або відсутність інших змін)
- Визначення можливої причини важкого перебігу пневмоній (вперше виявляє різні аномалії розвитку легенів – кістозні зміни, гіпоплазії доль і ін.)
- Нозологічне трактування проблеми синдрому новоутворення в легенях (доброякісність або злоякісність утворень, туберкульозну природу утворень)
- Необхідна для пошуку вогнищ, які не видно на звичайній рентгенограмі (уточнення тонкої внутрішньої макроструктури вогнища, малих порожнин розпаду, кальцинатів, нерівностей контуру, зв'язку з легеневою тканиною)
Матеріали для самоконтролю (додаються)
7. Рекомендована література.
- Шкляр Б.С. Диагностика внутренних болезней.- К., «Вища школа», 1972.- С. 114-126.
- Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими / За заг. ред. професора А.В. Єпішина.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2001.- С. 201-218.
- Пропедевтика внутрішніх хвороб / За ред. професора Ю.І. Децика.- К.: Здоров’я, 1998.- С. 98-108ю
- Инструментальные методы исследования функции внешнего дыхания при заболеваниях бронхо-легочной системы. Методические рекомендации /Мостовой Ю.М., Константинович Т.В., Колошко Е.Н., Распутина Л.В.- Киев, 2001.- 38 с.
- Ситуаційні задачі з пропедевтики внутрішніх захворювань / За ред. професора Ю.М. Мостового.- Друге видання, доповн. і переробл.- Вінниця, 2001.- С. 3-11.
- Клінічна пульмонологія. Посібник / М.М. Козачок, Л.О. Висотюк, М.М. Селюк.- Київ, 2005. – С. 15-41.
Методичну розробку склала Старжинська О.Л.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова
«ЗАТВЕРДЖЕНО»
на методичній нараді кафедри
внутрішньої медицини
мед. фак-ту №2
Завідувач кафедри
____________ проф. Жебель В.М.
«______»_______________ 200 ___ р.
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
для самостійної роботи студентів
при підготовці до практичного заняття
| Навчальна дисципліна | Пропедевтика внутрішньої медицини |
| Модуль № | |
| Змістовий модуль № | |
| Тема заняття | Синдроми ущільнення легеневої тканини, накопичення рідини та повітря в плевральній порожнині, ателектазу |
| Курс | 3 |
| Факультет | Медичний № 1 |
Вінниця - 2008
1. Актуальність теми
Ураження органів дихання (саме легеневої тканини і плевральних листків) в ХХІ ст. залишається важливою медико-соціальною проблемою. Це зумовлене їх значною поширеністю, досить високими показниками інвалідізації та смертності, а також суттєвими економічними втратами внаслідок цих захворювань. В Україні в 1998 – 2000 рр. захворюваність на пневмонію дорослих склала 4,3 – 4,7 на 1 тис. населення, а смертність – 10,0 – 13,3 на 100 тис. населення, тобто померли 2 –3 % захворівших. Серед ускладнень пневмонії 40 % займають плеврити (сухі та ексудативні). Тому знання суб’єктивних, об’єктивних симптомів, результатів лабораторних та інструментальних методів діагностики дозволить встановити у хворого наявність патологічних змін в легеневій тканині та плевральній порожнині.
Оскільки шлях діагностики починається від простих ознак (симптомів) через складні (синдроми) до встановлення і верифікації клінічного діагнозу (пневмонія або/та плеврит), тому знання клінічних та лабораторно-інструментальних ознак ведучих легеневих синдромів (вогнищевого та дольового ущільнення легеневої тканини, накопичення рідини та повітря в плевральній порожнині), що лежать в основі означених патологічних станів, дасть змогу послідовно і аргументовано визначити у хворих наявність цих захворювань, встановити категорійність та особливості перебігу (легке, середньоважке, важке) та призначити адекватне диференційоване лікування.
2. Конкретні цілі
- знати етіологічні чинники, що сприяють синдрому ущільнення легеневої тканини
-знати етіологічні чинники, що спричиняють розвиток синдромів накопичення рідини та повітря в плевральній порожнині
-знати симптоматологію синдромів дольового та вогнищевого ущільнення легеневої тканини
- знати симптоми, що в сукупності утворюють синдроми накопичення рідини та повітря в плевральній порожнині
-поняття ателектазу :синдром компресійоного ателектазу легені та обтураційний ателектаз
3. Базовий рівень підготовки
| Назва попередньої дисципліни | Отримані навики |
| Анатомія | Будова легеневої тканини, плевральних листків, внутрішньоплеврального вмісту |
| Гістологія | Будова долі, сегменту легень, парієтальної та вісцеральної плеври |
| Біохімія | Хімічний склад внутрішньоплевральної рідини |
| Патологічна анатомія | Зміни будови долі та сегменту за наявності дольового та вогнищевого ущільнення легеневої тканини, зміни будови плевральних листків та внутрішньоплеврального вмісту за наявності сухого та ексудативного плевриту |
| Нормальна фізіологія | Процеси нормального газообміну, основні показники ФЗД, |
| Патологічна фізіологія | Патологічні показники ФЗД, що характеризують дольове та вогнищеве ущільнення легень, накопичення повітря та рідини в плевральній порожнині, ознаки гострої дихальної недостатносі |
4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття
-Повторити основні скарги за патології органів диханння
-Повторити основні пальпаторні зміни за патології органів дихання
-Повторити перкуторні зміни за патології органів дихання
-Повторити аускультативні зміни за патології органів дихання
-Повторити додаткові методи обстеження, знати зміни результатів за різних захворювань дихальної системи
4.1. Перелік основних термінів, параметрів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття
| Термін | Термін |
| Вогнищеве ущільнення | Пневмоторакс |
| Дольове ущільнення | Трансудат |
| Гідроторакс | Лінія Елліс-Дамуазо |
| Гемоторакс | Ателектаз |
| Сероторакс | Трикутник Гарленда |
| Піоторакс | Зона Шкоди |
| Ексудат | Трикутник Раухфуса-Грокко |
| 4.2. Теоретичні питання до заняття
4.3. Практичні навички | |
1. Збір анамнезу у тематичного хворого
2. Провести огляд хворого
3. Виконати пальпацію, перкусію, аускультацію хворого
4. Аналіз результатів додаткових методів обстеження хворих
Зміст теми
Синдром вогнищевого ущільнення легеневої тканини обумовлений заповненням альвеол запальною рідиною та фібрином (за наявності пневмонії), кров’ю (при інфаркті легені), проростанням долі легені сполучною тканиною (пневмосклероз) внаслідок тривалого перебігу запалення легені або пухлинною тканиною. Звичайною скаргою хворих є задишка; при огляді виражене відставання „хворої” половини грудної клітки під час дихання, голосове тремтіння в зоні ущільнення посилене; перкуторно над ділянкою ущільнення легені відмічається притуплення перкуторного звуку або тупість, під час аускультації – бронхіальне дихання, посилення бронхофонії, і при наявності рідкого секрету в мілких бронхах – звучні хрипи. Рентгенологічне обстеження виявляє вогнище затемнення (тобто ущільнення) в легеневій тканині, розміри та форма якого визначаються характером захворювання, його стадією.
Синдром накопичення рідини в плевральній порожнині спостерігається при гідротораксі (скопичення незапальної рідини- трансудата, наприклад при серцевій недостатності) або за наявності ексудативного плевриту (запалення плеври). Для нього характерні задишка, яка з’являється в результаті дихальної недостатності, що викликана сдавленням легені та зменшенням дихальної поверхні, асиметрія грудної клітки за рахунок збільшення тої її половини, в плевральній порожнині якої відбулося скупчення рідини, відставання „хворої” половини грудної клітки в акті дихання. Над ділянкою скупчення рідини голосове тремтіння різко послаблене або не визначається, перкуторно виявляється тупий звук або абсолютна тупість, під час аускультації дихання та бронхофонія різко послаблені або відсутні. Рентгенологічне дослідження виявляє затемнення в зоні накопичення рідини, частіше в нижньому відділі грудної клітки (при гідротораксі, як правило, двобічне). При цьому верхня межа затемнення доволі чітка, при скопичення в порожнині плеври трансудата вона розташована більш горизонтально, а при скопичення ексудату – косо і співпадає з лінією Дамуазо, що визначається перкуторно.
Синдром накопичення повітря в плевральній порожнині зустрічається при сполучення бронхів з плевральною порожниною (при субплевральному розташуванні туберкульозної каверни, абсцесу), при травмі грудної клітки. При цьому синдромі відмічається асиметрія грудної клітки за рахунок збільшення „хворої” половини, в якій виникло накопичення рідини, послаблення участі її в акті дихання. Над ділянкою скопичення повітря пальпаторно голосове тремтіння різко послаблене або відсутнє; перкуторно визначається тимпаніт, аускультативно – дихання та бронхофонія різко послаблені та не проводяться на поверхню грудної клітки. Під час рентгенологічного дослідження визначається світле легеневе поле без легеневого малюнку, а ближче до корня – тінь легені, що спалася.
Ателектаз визначається як спадіння легені або її частини при умові відсутності доступу повітря в альвеоли внаслідок закупорки або здавлення привідного бронха (обтураційний ателектаз) або здавлення самої легені ззовні (компресійний ателектаз)
Синдром обтураційного ателектазу може бути аспіраційного генезу- закупорка бронхів інородним тілом, блювотними масами, ендогенний – порушення прохідності бронхавнаслідок закупорки його пухлиною, яка росте ендобронхіально; екзогенний – здавлення бронха ззовні лімфатичними вузлами, пухлиною середостіння. Зі скарг домінує задишка, при огляді грудної клітки – відставання ураженої сторони в акті дихання, грудна клітка асиметрична, звуження міжреберних проміжків. Пальпаторно: голосове тремтіння відсутнє, т.я. бронх непрохідний. Перкусія порівняльна : виражене притуплення або тупий звук, топографічна – нижній край легені на стороні ураження дещо припіднятий, обмежена його рухомість. Аускультативно: дихання не вислуховується (зона „німої” легені) або різко послаблене везикулярне дихання. Бронхофонія не визначається.
Синдром компресійного ателектазу – здавлення легені ззовні плевральним випотом, транссудатом, кров’ю, повітрям, що знаходиться в плеврі або крупною пухлиною. Зі скарг переважає задишка. Огляд грудної клітки : відставання ураженої половини в акті дихання. Пальпаторно : голосове тремтіння над ділянкою легені. що спалася, посилене. Перкусія грудної клітки: порівняльна – притуплення перкуторного звуку над ділянкою легені, що спалася; топографічна – обмеження рухливості нижнього легеневого краю на стороні ураження. Аускультативно дихання тихе, бронхіальне. Бронхофонія посилена.
Матеріали для самоконтролю (додаються)
Рекомендована література.
- Децик Ю.І., Нейко Е.М., Пиріг Л.А. та ін., за ред. Ю.І. Децика. Пропедевтика внутрішніх хвороб. – К.: Здоров’я, 1998.
- Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими (За заг. ред. А.В. Епішина). – Тернопіль.: Укрмедкнига, 2001.
- Шкляр М.Б.Диагностика внутренних болезней. К.:1972
- Дзяк Г.В., Нетяженко В.З., Хомазюк Т.А. Основи діагностики внутрішніх хвороб (довідник) Дн-ск, видавництво ДДМА, 2001.
- Никула Т.Д., Шевчук С.Г.,Мойсеєнко В.О.,Хомазюк В.А.Пропедевтика внутрішніх хвороб.-К.,1996
Методичну розробку склала асистент Старжинська О.Л.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова
«ЗАТВЕРДЖЕНО»
на методичній нараді кафедри
внутрішньої медицини
медичного фак-ту №2
Завідувач кафедри
____________ проф. Жебель В.М.
«______»_____________ 200 ___ р.