Хику и через психику на организм больного. И, следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 ... 19 20 21 22 23 24 25 26 ... 32

ность пациенток в разрешении таких проблем, как социально-

психологическая изолированность, нарушения женской роли,

трудности в общении с противоположным полом, в воспитании

детей и др. Что же касается вопросов, связанных с преодолени-

ем алкогольной анозогнозии, то они, сохраняя свое значение,

отступают на второй план. Подчеркивается специфика отно-

шений между психотерапевтом и группой пационток: особое

значение здесь приобретает наличие у психотерапевта достаточ-

но выраженной эмпатии, отказ от осуждающих моральных

оценок и пр. [Бокий И. В., Цыцарев С. В., 1982; Corrigan Е. М.,

1980, и др.].

За рубежом весьма возрастает актуальность проблемы не-

алкогольных токсикоманий, связанных с употреблением как хо-

рошо известных <традиционных> наркотиков-опиатов, гаши-

ша, кокаина, так и других лекарственных средств, в том числе

появившихся в медицинской практике относительно недавно -

барбитуратов, мепробамата, диазепама [Филатов А. Т., 1974;

Рожнов В. Е., 1979, и др.]. Число токсикоманов постоянно уве-

личивается практически во всем мире.

В. Е. Рожнов (1979) указывает на то, что при лечении нар-

комании целесообразно применение гипносуггестивной методики

в сочетании с глубокой психотерапией. Однако, как подчерки-

вает автор, здесь недостаточно одного лишь внушения; ведущим

в случае наркоманий становится <перевоспитывающая коррек-

тировка личности>.

При столь часто встречающемся привыкании к снотворным

средствам (барбитуромании) В. Е. Рожнов рекомендует гипно-

терапию по предложенной им методике удлиненных сеансов

(1-l/z ч); полезна гипнотерапия, в частности, для устранения

расстройств сна, которое развивается после отнятия снотвор-

ного.

Аутогенная тренировка при <больших наркоманиях> мало-

эффективна. Правда, у больных с барбитуровыми наркомания-

ми этот вид терапии дает в ряде случаев положительные ре-

зультаты [Панов А. Г. и др., 1980]. Транквилизирующие прие-

мы аутогенной тренировки, нормализуя сон, оказывают <заме-

щающее> снотворное действие. Отмечается, что у некоторых

наркоманов во время аутогенной тренировки наблюдается со-

стояние, сходное с наркотическим опьянением, провоцирующее

тягу к наркотику [<псевдоабстинбнтные кризы>, по И. Н. Пят-

ницкой, 1966].

Следует хотя бы кратко остановиться на психотерапии та-

бакокурения, учитывая большое медико-социальное значение

этой проблемы. Ее освещение в последние десятилетия имело

место в работах И. В. Стрельчука (1955), К). А. Поворинского

(1956), А. К. Поплавского (1959), А. Т. Филатова (1974),

А. Т. Филатова, Г. П. Андруха (1977), Г. П. Андруха (1979)

и др.

Наиболее частое применение при лечении хронического ни-

котинизма получили различные аверсионные методы-выра-

ботка условного рефлекса отвращения с помощью различных

веществ (апоморфин, эметин, нитрат серебра, медный купорос

и др.). В методике А. К. Поплавского (1959) весьма большая

роль отводится гипносуггестивному воздействию. После погру-

жения пациента в гипнотический сон ему внушается появление

тошнотно-рвотной реакции и сильного кашля под влиянием та-

бачного дыма; после этого пациенту предлагают курить в гип-

нотическом состоянии. В результате лечения у части пациентов

вырабатывается непреодолимое отвращение к курению.

Однако эффективность подобной терапии невысока. То же

относится к таким психотерапевтическим методам, как аутоген-

ная тренировка, рациональная психотерапия.

По данным Г. П. Андруха (1979), большей эффективностью

обладает разработанная им система стрессорно-аверсионной

терапии. В основе ее лежит переделка условного рефлекса пато-

логического влечения к никотину в естественный защитно-обо-

ронительный условный рефлекс отвращения к нему. Эта пере-

делка осуществляется путем аверсионного воздействия на 1 сиг-

нальную систему и психотерапевтического стрессорно-аффек-

тивного воздействия на II сигнальную систему пациента. Хотя

стрессорно-аверсионной терапии придается ведущее значение в

предложенной автором системе лечения хронического никоти-

низма, имеет значение предшествующая психотерапевтическая

подготовка (индивидуальная психотерапия и рациональная пси-

хотерапия в группе, гипнотерапия, аутосуггестия и др.).

Невысокая эффективность лечения токсикоманий побуждает

к поискам новых терапевтических путей и, в частности, к все

более широкому использованию групповой психотерапии в свя-

зи с возрастающим вниманием к личности наркомана, роли нар-

котика в его жизни и пониманием того, что лекарственная за-

висимость является часто выражением личностных проблем

пациента [Retterstoll N., Sund А., 1965; Brill L., 1977].

Лица, страдающие-многими видами лекарственной зависи-

мости, особенно нуждаются в групповой психотерапии из-за

постоянного чувства психического дискомфорта и наличия аф-

фективных нарушений, которые не находятся в непосредствен-

ной связи с состоянием абстиненции; контакт с этими больными

затруднен с самого начала, так как, боясь лишения наркотика,

они скрывают сам факт привязанности к нему [Котлова Л. М.,

1973]. Проблема самооценки, критической при наркомании, так-

же является объектом психотерапевтического воздействия: нар-

коман презирает себя, и его мысли, чувства и поведение отра-

жают это <опустошительное самосознание> [Foulke W., Keller Т.,

1976].

Т. Doctor et а1. (1975) указывают на положительный опыт

групповой психотерапии больных с лекарственной зависи-

мостью. Группы состояли из 8-10 больных в возрасте от 18 до

25 лет. Занятия проводились по 2 раза в неделю. Дополнитель-

но 1 раз в неделю проводилось занятие по освещению пробле-

мы лекарственной зависимости. В работе с больными использо-

вались распространенные вербальные и невербальные методы.

Из-за указанных выше особенностей поведения наркоманов,

при наличии выраженной недоверчивости пациента и затрудне-

ний контакта групповой психотерапии часто предшествует ин-

дивидуальная психотерапия как подготовительйый этап к рабо-

те в психотерапевтической группе {Grunebaurn Н" Kates W.,

1977].

^ ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ ПСИХОЗАХ

Особенно адекватная в случае психогенных расстройств

психотерапия, прежде всего в групповых ее формах, применяет-

ся также при психических заболеваниях эндогенного характера.

На значение психотерапии в лечении психозов указывали

такие известные психиатры, как С. С. Корсаков (1911),

А. В. Гервер (1925), Ю. В. Каннабих (1934), а в более позднее

время С. И. Консторум (1962), П. Б. Посвянский (1974)

и др.

Основная литература по данной проблеме посвящена психо-

терапии при шизофрении и эндогенных депрессиях. При этих

заболеваниях психотерапию обычно включают в систему биоло-

гического лечения и социально-реабилитационных воздействий.

Отечественные и другие авторы, рассматривающие шизофре-

нию как органический мозговой процесс или признающие ее

генетическую обусловленность, вместе с тем отмечают, что ее

клиническая картина не только складывается из симптоматики,

определяемой самим патологическим процессом, но и в большей

(например, при малопрогредиентных формах шизофрении) или

меньшей степени включает в себя различные феномены лично-

стно-психологической природы.

Психотерапия показана [Смулевич А. Б., Наджаров Р. А.,

1983] при малопрогредиентной шизофрении; при более злока-

чественных формах она используется главным образом в пе-

риод ремиссии и становления ремиссии, а также при постпро-

цессуальных состояниях с относительно неглубоким дефектом

(резидуальная шизофрения). Методы, содержание психотерапии

определяются своеобразием фаз, форм и типов течения заболе-

вания.

Большое значение приобретает правильный учет соотноше-

ния психотерапевтической тактики и биологической терапии в

системе восстановительного лечения больных с эндогенными

психозами {Свердлов Л. С. и др., 1979]. Придавая важное зна-

чение структуре и динямнке формирования критического отно-

шения больного в процессе фармакстерапии психоза и выделяя

четыре условных этапа в этой динамике, авторы определяют

задачи и содержание психотерапии на каждом из этапов. Из-

вестной конкретизацией этих положений явилась работа

Р. Я. Бовина, О. Ф. Ерышева (1979), в которой раскрывается

содержание психотерапии в процессе фармакологического ле-

чения бредовых состояний при шизофрении.

По данным литературы, основными задачами психотерапии

при шизофрении являются: предотвращение изоляции больных

в обществе и аутизации; социальная активация и смягчение ре-

акций больных в ответ на ситуации, связанные с болезнью и ле-

чением; формирование критического отношения к болезни и

дезактуализация психотических переживаний; подчеркивается,

что психотерапия может потенцировать антипсихотическое дей-

ствие биологических методов лечения; показана роль психоте-

рапии в подготовке больных к выписке и в профилактике яв-

лений внутрибольничного госпитализма, который нередко

наблюдается в современных реабилитационных отделениях для

психически больных [Либих С. С., 1973; Семичов С. Б., 1973;

Кабанов М. М., 1978; Воловик В. М" 1979; Leder S" Wolska H.,

1961; Zerssen P., Hafner H., 1965; Battegay R., 1967; Namyslow-

ska 1. et al., 1973; Geyer M., 1980; Иванов Вл., 1982, и др.].

Большинство зарубежных психиатров, признающих психоге-

нетическую природу шизофрении, неправомерно придают пси-

хотерапии ведущее значение в лечении этого заболевания. Ши-

рокому распространению индивидуальной аналитической психо-

терапии препятствовали ее трудоемкость, длительность и высо-

кая стоимость, поэтому сейчас гораздо чаще используются груп-

повые формы психотерапии-групповой психоанализ, психодра-

ма, недирективная психотерапия по Роджерсу и др. {Lazell Е.,

1921; Klapman J., 1947; Bach G., 1957: Fromm-Reichman F.,

1958; Slavson S., 1947, 1971; Enke H., 1966; Foulkes S., 1966;

Schindler R., 1967, и др.].

В литературе социалистических стран также представлен

разнообразный опыт применения психотерапии при шизофрении

[Воловик В. М., 1979; Днепровская и др., 1979; Кабанов М. М.,

Вайзе К., 1980; Вид В. Д. и др., 1982; Dabrowski S. et al" 1979;

Kalina К, 1979, и др.]. B.M. Воловик и его сотрудники [Воло-

вик В. М., Вид В. Д., 1975; Вид В. Д" 1978; Воловик В. М.,

1979; Гончарская Т. В., 1979; Гончарская Т. В" Штыпель А. М.,

1982] в известной мере условно и схематически выделяют не-

сколько уровней задач и соответствующих им форм групповой

психотерапии при малопрогредиентных формах шизофрении.

Решение задач первого уровня (стимулирование эмоционально-

сти, социальная активация и налаживание коммуникаций) осу-

ществляется с помощью групп творческой активности (артте-

рапия, музыкотерапия, проективный рисунок и др.), психомото-

рики, пантомимы, простых форм коммуникативно-активирующей

терапии (<литературный пересказ>, <свободная импровизация

диалогов> и их обсуждение). Для решения задач второго уров-

ня (выработка адекватных форм поведения, тренировка обще-

ния и повышение уверенности в себе) используются наряду с

указанными выше методы функциональной тренировки поведе-

ния. Третий уровень задач (достижение правильного представ-

ления о болезни и нарушениях поведения, коррекция установок

и отношений и оптимизация общения) требует привлечения бо-

лее сложных вариантов коммуникативной психотерапии и проб-

лемно-ориентированных дискуссий. Наконец, четвертому уровню

задач (раскрытие содержательной стороны конфликтных пере-

живаний, перестройка системы отношений и нахождение адек-

ватных форм психологической компенсации) в большей мере

соответствует методика свободных вербальных дискуссий. Со-

гласно авторам, различные формы могут применяться последо-

вательно, одновременно или избирательно, что определяется

всей совокупностью клинических, психологических и социальных

представлений о больном и болезни.

Психотерапия при шизофрении обычно выступает -в виде

важного звена лечебно-восстановительных программ в отделе-

ниях реабилитации, а целью ее является усиление эффективных

факторов терапевтического коллектива.

К. Kalina (1979) в качестве методов групповой психотера-

пии при шизофрении называет: 1) групповую терапию с ис-

пользованием психодрамы и отдельных методик гештальт-тера-

пии; 2) дискуссионные тематические группы; 3) невербальные

методы-психогимнастику, пантомиму, арттерапию, музыкоте-

рапию. Автором выделены три категории больных, для которых

преимущественное значение приобретают формы отмеченных

выше трех видов.

Чаще всего лечение больных шизофренией осуществляется

в терапевтических группах, в которых участвуют больные, стра-

дающие другими психозами и пограничными состояниями

(включая больных неврозами), что позволяет использовать сти-

мулирующую роль непсихотических пациентов. Следовательно,

группы неоднородны по нозологическому составу, а также воз-

расту, полу, образованию, продолжительности болезни и пси-

хотерапевтическому опыту. Численность группы 6-14 человек.

S. Dabrowski и соавт. (1979) указывают, что поскольку важ-

ной клинико-экономической задачей является максимальное

сокращение времени пребывания пациента в отделении, во мно-

гих случаях целесообразной оказывается так называемая крат-

косрочная психотерапия, ставящая перед собой <реалистические

и скромные цели>, в частности, разъяснение пациенту причин и

механизмов ухудшения его состояния и оказание помощи в при-

обретении нового опыта, который позволит ему лучше справить-

ся с трудной ситуацией в будущем. Существенно замечание о

том, что поведение психотерапевта в подобных группах больных

психозами должно быть более активным и директивным, чем в

группах больных неврозами, открытым, с четким модулирова-

нием своих эмоций и рефлексии. Многие другие авторы также

указывают на то, что в группах больных шизофренией и иными

психозами психотерапевт должен взять на себя большую часть

ответственности за события, происходящие в группе, и подчер-

кивают предпочтительность его активной позиции [Днепров-

ская С. В" 1973; Kostecka М., Malatynska G" 1974; Weise Н.,

1979, и др.].

Представляет интерес опыт лечения больных хроническими

психозами, длительно пребывавших в закрытых психиатриче-

ских стационарах, методом групповой психотерапии вне стен

больницы, например в парках (<подвижная> психотерапия).

Больным дается инструкция вести себя таким образом, чтобы

их поведение не давало оснований окружающим видеть в них

пациентов психиатрической больницы. По данным A. Wynne

(1978), подобная форма групповой психотерапии оказалась

весьма эффективной, выявляя у больных дополнительные воз-

можности изменения своего поведения.

Для решения некоторых из указанных выше терапевтических

задач при лечении больных шизофренией с помощью психотера-

пии могут применяться различные методы, в том числе и ауто-

I OQ

генная тренировка в закрытых и открытых группах больных,

гетерогенных по полу и возрасту [Starke Н., 1976]. Занятия

аутогенной тренировкой дополнялись дискуссиями и записями

больных о ходе самостоятельных тренировок. Автор отмечает,

что у большинства пациентов удалось устранить состояние на-

пряженности и беспокойства, нарушение сна, постепенно улуч-

шились контакты между пациентами.

Что касается групповой психотерапии пациентов с острыми

психотическими состояниями, то эффективность ее сомнительна;

у вновь поступивших в стационар больных результаты негатив-

ны (OBrien С. P., 1975].

Литература, посвященная применению индивидуальной и

групповой психотерапии при эндогенных депрессиях, противоре-

чива и во многом определяется теоретическими позициями, ка-

сающимися механизмов развития заболевания.

В то время как исследователи, признающие соматогенную

природу эндогенных депрессий [Schneider К., 1954; Wirsch J.,

1955; Meyer Н" 1967], весьма скептически рассматривают воз-

можную эффективность психотерапии при этих заболеваниях,

напротив, психиатры психодинамической, экзистенциальной и

других ориентаций считают ее необходимым, а некоторые авто-

ры и ведущим методом лечения [Benedetti G., 1946; Arieti S"

1959; Rosen S., 1962; Belack A. et al" 1981].

Возрастающий интерес к групповой психотерапии депрессив-

ных состояний в настоящее время объясняется, во-первых, уве-

личением числа этих больных и, во-вторых, патоморфозом забо-

левания, увеличением числа стертых, атипично протекающих

депрессивных расстройств, характеризующихся затяжным, часто

неблагоприятным течением.

При определении целей групповой психотерапии депрессив-

ных больных обычно подчеркивается, что хотя психотерапия не

приводит к снятию эндогенной симптоматики, группа способст-

вует созданию у пациентов чувства принадлежности и безопас-

ности, изменению представлений о неповторимости и исключи-

тельности их заболевания, уменьшению в связи с этим напря-

женности, перестройке отношения к своей болезни, укреплению

веры в успех лечения, повышению самооценки, выработке более

адекватных жизненных планов [Днепровская С. В., 1975; Schul-

te W., 1966J.

Обычно групповая психотерапия (различные вербальные и

невербальные приемы) сочетается при эндогенных депрессиях

с биологической терапией и проводится после снятия острой

депрессивной симптоматики. R. Battegay (1967) рекомендует

принимать больных в группу спустя 10 дней от начала лечения

антидепрессантами, полагая, что эти первые дни должны быть

днями <защиты и покоя>.

Различно отношение авторов к обсуждению в группе вопро-

сов, связанных с суицидальными тенденциями у больных. Grin-

berg и Slavson [цит. по Sokolowska-Rusinska W., 1975] пола-

гают, что таких пациентов не следует включать в группу из-за

возможного усиления этих тенденций. Другие авторы, например,

R. Battegay (1967), считают это и возможным и необходимым,

поскольку суицидальные тенденции часто бывают скрыты и ра-

бота в группе их выявляет.

Вопрос о показаниях и противопоказаниях применительно

к групповой психотерапии больных психозами разными автора-

ми решается неоднозначно. Существует мнение, что не должно

быть никаких ограничений для участия пациентов в группе

{Fredmann М" Sweet В., 1954]. Другие авторы [Kadis A. et aL,

1963] подчеркивают, что предварительный отбор необходим,

и не рекомендуют включать в группу острых психотических

больных, пациентов с выраженной степенью слабоумия, агрес-

сивности, тревожности и т. п. В некоторых работах указывается,

что окончательное решение о включении больного в психотера-

певтическую группу можно принять, лишь проведя его через

первичную, <вестибюльную> группу [Горелик Б. М" 1977; Ka-

dis A. et aL, 1963]. Этой же цели служат так называемые <оце-

ночные группы> i[Arriaga К. et aL, 1978], с помощью которых

определяют характер и степень выраженности психопатологиче-

ских расстройств; собственные цели и программу больного в

плане лечения; этап и тип лечения, показанный данному боль-

Blog

Хику и через психику на организм больного. И, следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины

Содержание