Хику и через психику на организм больного. И, следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины

Вид материала

Документы

Содержание Оценка эффективности психотерапии Критерии и методы

Подобный материал:

• Общая психотерапия, 7431.08kb.
• Лекция по психотерапии Психотерапия есть комплексное лечебное воздействие с помощью, 132.92kb.
• «Психотерапия», 77.51kb.
• Основные направления и методы психотерапии, 7454.81kb.
• О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации, 17.15kb.
• Лекция 5 Тема лекции, 214.76kb.
• Данная книга посвящена популярной в последнее время теме правильному питанию при стрессах, 1756.49kb.
• Методические указания к выполнению самостоятельной работы на занятии проводя осмотр, 2020.15kb.
• Правила выписывания рецептов на лекарственные средства, 404.43kb.
• Пособие для врачей спортивной медицины и студентов факультетов спортивной медицины, 542.83kb.

Глава 4


^ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ


ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ

К ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ


Нарастающая тенденция интеграции психотерапии в общей

медицине и превращения ее в общемедицинскую специальность

резко заостряет вопрос об эффективности психотерапии - пред-

посылках, критериях и методах ее оценки. Между тем в отече-


ственных монографиях по психотерапии отсутствуют разделы,

в которых этот вопрос подвергался бы специальному рассмот-

рению.


Требования разработки критериев и методов оценки эффек-

тивности психотерапии становятся все более актуальными в

связи с опережающим развитием методов, организационных

форм психотерапии, увеличением числа специалистов-психоте-

рапевтов в системе здравоохранения. Организаторы психотера-

певтической службы, отмечает Ц. Шкода (1979), все чаще

встречаются с проблемой оценки полезности, целесообразности

и эффективности средств, выделяемых из фондов здравоохра-

нения для охраны психического здоровья. Небезинтересно от-

метить, что эта проблема становится весьма значимой также

для зарубежных стран. Так, F. Hine et а1. (1982) в своей

статье, посвященной проблемам эффективности психотерапии,

ссылаются на решение финансовой комиссии конгресса США

изменить порядок финансирования обслуживания населения

психотерапевтическими методами путем поощрения только тех

направлений в психотерапии, которые базируются на научных

оценках ее эффективности.


Сегодня речь уже идет не об общем признании или отрица-

нии роли психотерапии для здравоохранения (поскольку необ-

ходимость такой оценки нередко принципиально отрицается,

учитывая никем не оспариваемое значение психотерапии в гу-

манизации современной медицины), а о сравнении ее эффектив-

ности с эффективностью других лечебных воздействий, сравни-

тельной эффективности отдельных ее методов, число которых

постоянно возрастает, о разработке новых и усовершенствова-

нии уже существующих методов психотерапии, установлении

оптимальных сроков прекращения психотерапии; это также

проблема подготовки и усовершенствования специалистов в


области психотерапии.


Чтобы показать всю сложность рассматриваемой проблемы,

приведем основные предпосылки для ее решения по данным

различных авторов и анализа собственного опыта [Мягер В. К.,

1971; Кабанов М. М., 1978; Карвасарский Б. Д., Мурзен-


ко В А" 1979; Карвасарский Б. Д., 1982; Stokvis В" 1959,

Harty М., Horwitz L., 1976; Kratochvil S., 1976; Adams M."

1978 Шкода Ц., 1979; Epstein N. В., Vlok L., 1981; Ледер С.


и ДР., 1982].


1. Оценка эффективности психотерапии требует прежде

всего четкого определения метода, с помощью которого она

осуществляется. В практической же работе чаще говорится

вообще о психотерапии, не об одном, а группе методов, раз

личных их сочетаниях-рациональной психотерапии и гипно-

за гипноза и аутогенной тренировки и т. д., поскольку утверж-

дение в практике работы психотерапевтов <комплексного> под-

хода способствует все более широкому применению сочетаний

различных методов.


2. При использовании того или иного метода должна быть

соблюдена определенная техника, требуемая при его квалифи-

цированном применении. Очевидно, что это одновременно тре-

бование к качеству подготовки, опыту, квалификации психоте-

рапевта, что не всегда учитывается. И метод аутогенной тре-

нировки, и метод групповой психотерапии в руках психотера-

певтов с различной степенью квалификации, естественно, да-

дут различные результаты.


3. Число пациентов, леченных данным методом, должно-

быть статистически значимым. В то же время при использова-

нии некоторых систем психотерапии речь идет чаще об отдель-

ных пациентах, которым проводилась многомесячная или даже-

многолетняя психотерапия.


4. Изучение эффективности следует проводить на гомоген-

ном материале. Обычно же имеются в виду группы больных,.

включающие первичных пациентов и тех, кому до этого вре-

мени не помогали никакие другие методы лечения, больных,

амбулаторных и госпитализированных, с острым и затяжным

течением и т. д.


5. Группа пациентов, создаваемая для оценки эффективно-

сти психотерапии, должна формироваться методом случайной

выборки. С этической точки зрения это возможно в том случае,.

когда число пациентов заведомо превышает реальные возмож-

ности обеспечить их психотерапевтической помощью.


6. Оценка эффективности психотерапии не должна прово-

диться тем лицом, которое осуществляет психотерапию. Это-

требование оценки результатов психотерапии независимым на-

блюдателем очень важно, так как при этом элиминируется

влияние на оценку отношения пациента к врачу; можно пред-

полагать, что в этом случае больной будет более искренним в

своей оценке эффективности лечения.


7. Весьма целесообразно, чтобы независимый наблюдатель.

не знал о применявшемся психотерапевтическом методе для

исключения возможного влияния на его оценки собственного

отношения к этому методу. Использование магнитофонных за-

писей психотерапевтических бесед позволило бы также исклю-


чить влияние на оценку типа поведения пациента во время пси-

хотерапии и т. д.


8. Должна учитываться личностная структура психотерапев-

та, степень выраженности у него качеств, используемых для

прогнозирования успешности психотерапии (по данным лите-

ратуры).


9. Необходимо учитывать личность больного, степень вы-

раженности у него черт, особенностей, известных как прогно-

стически благоприятные или неблагоприятные для проведения

психотерапии.


10. Имеет значение установка больного на тот или иной

вид психотерапии, сформированная у него, в частности, пред-

шествующими встречами с психотерапевтами и теми или ины-

ми методами психотерапии.


II. Для объективной оценки эффективности психотерапии

необходимо сравнение непосредственных и отдаленных резуль-

татов лечения. Это условие особенно важно, когда речь идет

об оценке результатов применения личностно-ориентированных

(реконструктивных) систем психотерапии.


12. Число повторно исследованных больных в катамнезе

должно быть репрезентативным по отношению ко всему кон-

тингенту лечившихся; таких больных должно быть не менее

90% от общего их числа.


13. Оценка в катамнезе должна исходить не только от вра-

ча, желательно независимого оценщика (так называемые объ-

ективные данные), но и от самого больного (субъективные

показатели).


14. Необходимо учитывать особенности жизни больного пос-

ле окончания лечения, возможные влияния (положительные или

отрицательные) на результат терапии ближайшего окружения

пациента (семья, производство и т. д.).


15. Для объективного катамнеза необходима своя конт-

рольная группа больных, поскольку изменения в состоянии

пациентов, леченных психотерапией, могли с течением времени

происходить и вне лечения.


16. Должны быть учтены те цели и задачи, обусловленные

клинической спецификой заболевания и теоретическими предпо-

сылками, которые стремился реализовать психотерапевт с

помощью применяемого им метода.


Число возможных предпосылок, требуемых для объективной

оценки эффективности психотерапии, можно было бы продол-

жить. Например, при создании гомогенных сравниваемых групп

важно учитывать местность, из которой прибыл на лечение

больной (степень интеграции в ней психотерапии, известности

психотерапевтов и т. д.).


В психотерапевтической практике учет всех этих моментов

затруднителен, однако психотерапевт должен помнить о значе-

нии их при решении задач, связанных с объективной оценкой

эффективности того или иного психотерапевтического метода.


По мере все большего использования метода групповой пси-

хотерапии казалось, что уже сам по себе внешний, более <от-

крытый> характер лечения в группе, предполагающий взаимо-

действие относительно большого количества участников в от-

личие от <камерности> диадного контакта врач-больной, пре-

доставляет возможности наблюдения, последствия которого

влияют на течение психотерапевтического процесса в гораздо

меньшей степени, чем при индивидуальной психотерапии.


В то же время в плане оценки эффективности психотерапии

отмеченные преимущества применительно к групповой психоте-

рапии в значительной степени нейтрализуются тем, что расши-

рение диапазона интерперсонального взаимодействия в усло-

виях группы серьезно осложняет возможности контроля над

изучаемыми переменными. Еще более важно то обстоятельство,

что включение в этот процесс группы как социально-психоло-

гической целостности влечет за собой необходимость учета це-

лого ряда качественно новых переменных, имманентных группе

как таковой и отсутствующих в диадном контакте.


Трудности, возникающие при исследовании процесса группо-

вой психотерапии [Карвасарский Б. Д., Мурзенко В. А., 1979],

можно условно разделить на два вида. К первому из них сле-

довало бы отнести <неспецифические>, возникающие при из-

учении любой группы: необходимость контролирования значи-

тельного количества переменных, выбор адекватных (т. е. вно-

сящих минимальное количество артефактов) методов управле-

ния группой, конструктирование или отбор методик и др. Обыч-

но в таких случаях привлекается исследовательская стратегия

и понятийный аппарат социальной психологии малых групп и

коллективов. Однако нужно иметь в виду, что, с одной стороны,

социальная психология сама еще не располагает достаточно

адекватными методиками регистрации и измерения параметров

деятельности группы, с другой-они разработаны на группах,

цели функционирования которых являются, условно говоря,

<внешними> по отношению к самой группе, тогда как в группе

психотерапевтической <точкой> приложения ее функционирова-

ния является она сама. Именно это последнее обстоятельство

является определяющим для выделения второго вида трудно-

стей, связанных со спецификой деятельности именно (и только)

психотерапевтических групп. Специфика эта обусловлена свое-

образием целей и задач таких групп, способом реализации этих

целей, структурой интеракции в процессе их реализации и т. д.

Дополнительные трудности вытекают еще из того факта, что

групповая психотерапия является в первую очередь процессом

лечебным, следовательно, оценка его конечных результатов

имеет всегда индивидуализированный характер, неразрывно

связана с клиническими аспектами оценки изменений, проис-

ходящих в индивиде, и вследствие этого требует постоянного

соотнесения трех исследовательских плоскостей - клинической,

индивидуально-психологической и социально-психологической.


Признание этой неразрывной связи ставит под сомнение

обоснованность и целесообразность принятого разделения работ

в этой области на исследования процесса и эффективности

психотерапии. Анализ литературы последних лет, в основном

зарубежной, посвященной изучению групповой психотерапии,

показывает, что в большинстве случаев результаты, получен-

ные исследователями, несопоставимы между собой. Причиной

этого являются не только различия в теоретических подходах

авторов к пониманию ими целей, задач и механизмов терапев-

тического процесса, но и в первую очередь недостаточно четкое

определение критериев эффективности, а следовательно, недо-

статочно обоснованный выбор изучаемых переменных. Этот

разрыв между <процессуальной> и <результативной> сторона-

ми групповой психотерапии ведет к тому, что изучению под-

вергаются либо параметры, произвольно установленные иссле-

дователями в соответствии с их теоретической ориентацией,

либо феномены, являющиеся объектом <традиционного> изуче-

ния в социальной психологии, терапевтическая значимость ко-

торых, однако, специально не изучается. В качестве простей-

шего примера можно указать на проблему величины и состава

психотерапевтической группы. Принято считать (в соответствии

с данными социальной психологии малых групп), что оптималь-

ным количеством является 10-12 человек и что группа долж-

на быть гетерогенной во всех отношениях, кроме нозологиче-

ского состава. Однако в литературе отсутствуют указания на

выполненные исследования относительно того, для всякого ли

пациента такие условия являются оптимальными. То же самое

можно констатировать в отношении тематики групповых дис-

куссий, типа активности, характера интеракции и др. Не под-

лежит сомнению, что выбор критериев эффективности психоте-

рапии самым непосредственным образом определяется ее це-

лями, в свою очередь, вытекающими из принятой теоретической

концепции. Применительно к патогенетической терапии, осно-

ванной на психологии отношений, эти цели были сформулиро-

ваны в главе 2.


Однако прежде чем перейти к рассмотрению критериев

эффективности в случае использования патогенетической пси-

хотерапии, следовало бы дополнить общие предпосылки такой

оценки, представленные выше, теми из них, которые относятся

в большей степени к оценке эффективности групповой психоте-

рапии. Здесь также должны быть учтены форма и метод психо-

терапии, психотерапевт, отдельный пациент, а также группа в

целом.


К переменным, характеризующим форму и метод психотера-

пии, относятся цели, реализуемые в ее ходе (которые, оставаясь

в рамках концепции патогенетической психотерапии, могут быть

модифицированны в зависимости от клинического контингента


См. с. 65.


вольных, на которых направлено воздействие,-больные нев-

розами, алкоголизмом, психическими расстройствами т. д.), и

цццы конкретных методик, применяемые для реализации этих

целей (групповая дискуссия, игровые, двигательные и другие

методики). Сравнительное исследование различных вариантов

сочетаний этих методик с точки зрения их эффективности ха-

рактеризуется целым рядом трудностей как методического, так

и организационного порядка (проблема управления ситуацией,

контрольных групп и т, л-).


Вторая группа переменных, связанных с психотерапевтом,

проводящим групповую психотерапию, представляет сложность

в том отношении, что личность психотерапевта, в частности ее

<профессиональный> аспект, сама по себе является сложным

комплексом динамических характеристик, реализуемых именно

в общении с группой. Опыт показывает, что в первую очередь

под углом зрения терапевтической эффективности должны быть

рассмотрены такие фундаментальные характеристики, как са-

мооценка психотерапевта и восприятие им самого себя, пред-

ставление о своей роли в группе, его ожидания относительно

эффективности собственной работы в группе. Есть основания

предполагать, что вряд ли может быть создана личностная мо-

дель <идеального психотерапевта>, речь скорее должна идти о

том, насколько психотерапевт умеет использовать свои индиви-

дуальные качества для оптимизации психотерапевтического воз-

действия. Особого внимания заслуживает проблема оптималь-

ного уровня активности группового психотерапевта (не иден-

тичной с директивностью) и объективного значения его роли

в зависимости от фазы развития группы.


Следует сказать и о переменных, характеризующих пациен-

та, в отношении которых наблюдается наибольшая разнород-

ность в исследовательских подходах. Приходится учитывать,

естественно, такие фундаментальные показатели, как возраст,

пол, интеллектуальный уровень, клинический диагноз и со-

циальный статус, а также уровень мотивации к лечению, глу-

бину и длительность нарушений, систему личностных ценностей,

уровень тревоги, способность к вербальной экспрессии и психо-

логической самоэксплорации, опыт прошлого лечения. Не отри-

цая значения этих переменных, мы считаем тем не менее, что

плодотворным и целесообразным является продолжение поис-

ка более интегративных показателей, оптимально соотносящих-

ся с принятыми нами критериями эффективности.


Хотя переменные, связанные с группой, чаще всего становят-

ся объектом изучения, в нем наиболее ярко проявляется мето-

дологическая несостоятельность большинства исследователей,

главной причиной которой является отсутствие четкого пред-

ставления об уровнях развития и функционирования группы.

Исследования, построенные на стратометрической концепции

групп и коллективов (см. главу 1), дают возможность опреде-

лять терапевтическую ценность таких групповых характеристик,


lo nc\"t


как структура и нормы, сплоченность, основные формы актив-

ности, динамика интеракции и т. и., в зависимости от уровня

развития группы, так как этот уровень определяет значимость

данных переменных. Чрезвычайно важным является учет ха-

рактера и соотношения типов интеракций психотерапевт-

группа, психотерапевт-пациент и пациент-психотерапевт.


В плане оценки эффективности психотерапии особого вни-

мания заслуживает вопрос об оптимальном соотношении груп-

повых методов лечении с индивидуальной психотерапией, со-

циотерапией, фармакологическими и другими видами лечения,

в том числе с учетом частоты и длительности психотерапевти-

ческих занятий, вида лечебного учреждения и др.


^ КРИТЕРИИ И МЕТОДЫ

ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ


Из отмеченного ранее следует, что выбор критериев и мето-

дов оценки эффективности психотерапии во многом определяет-

ся теоретической концепцией психотерапии, в рамках которой

эта оценка осуществляется. Естественно, что в большей степе-

ни это относится к оценке эффективности личностно-ориентиро-

ванных систем психотерапии.


По убеждению подавляющего большинства специалистов,

один лишь критерий симптоматического улучшения не является

надежным при определении непосредственной эффективности и

устойчивости психотерапии, хотя субъективно переживаемое

больным (и по мере возможности объективно регистрируемое)

клиническое симптоматическое улучшение является несомненно

важнейшим критерием оценки эффективности психотерапии.

Клинический опыт с применением широких катамнестических

данных убедительно свидетельствует о необходимости привле-

чения для оценки эффективности психотерапии определенных

социально-психологических критериев. К ним относятся: степень

понимания пациентом психологических механизмов болезни и

собственной роли в возникновении конфликтных и травмирую-

щих ситуаций, в том числе в развитии своих неадаптивных

реакций; изменения в отношениях и установках; улучшение со-

циального функционирования и др. [Кабанов М. М., 1972; Зе-

невич Г. В., 1974; Карвасарский Б. Д., 1975, 1980, 1982; Мя-

гер В. К., 1976, Leder S., 1972; H5ck K" Konig W., 1976; Krato-

chvil S" 1976].


При выборе критериев эффективности психотерапии при

неврозах мы исходили из того, что они должны удовлетворять

следующим условиям. Во-первых, достаточно полно характери-

зовать наступившие изменения в клинической картине и адап-

тации пациента с учетом трех плоскостей рассмотрения тера-

певтической динамики; 1) соматической, 2) психологической и

3) социальной. Во-вторых, они должны позволять производить

оценку не только с точки зрения объективного наблюдения,


но и включать субъективную оценку с позиций самого пациента.

И, в-третьих, эти критерии должны быть достаточно независи-

мы друг от друга.


С учетом патогенетической концепции неврозов казалось

целесообразным использовать несколько критериев для оценки

эффективности психотерапии, которые до некоторой степени

могут рассматриваться и как показатели глубины лечения.

При проведении патогенетической психотерапии, как уже отме-

чалось, на первом этапе лечения достигается определенная

степень понимания больным связи между имеющейся симптома-

тикой и невротическим конфликтом, между симптоматикой и

собственными проблемами. Изменения (в ожидаемом направ-

лении) степени понимания больным психологических механиз-

мов его заболевания были приняты в качестве первого из до-

полнительных социально-психологических критериев оценки эф-

фективности лечения. На следующем этапе психотерапии пере-

страиваются отношения больного, вследствие чего он приобре-

тает большую способность к восприятию нового реального опы-

та и более адекватных способов реагирования. Обычно эта

перестройка захватывает сферу не только межличностных отно-

шений, но и отношений больного к самому себе, приводя к

уменьшению диссонанса между идеальными и реальными пред-

ставлениями о себе. Объективно регистрируемые (наблюдае-

мые окружением) параметры, характеризующие степень вос-

становления нарушенных отношений личности, т. е. изменений

в поведении, в контактах с людьми, жизненных планах, целях

и т. д" рассматривались в качестве второго критерия. На по-

следнем этапе психотерапии происходит реализация больным

нового опыта, новых стереотипов поведения, перестроенных от-

ношений. Это приводит к улучшению социального функциони-

рования больного на работе, в обществе, в семье. В качестве

третьего критерия использовалась субъективно и объективно

(в том числе катамнестически) определяемая степень улучше-

ния социального функционирования в различных сферах дея-

тельности.


Практической проверкой ценности разработанной системы

критериев явились исследования, проведенные А. П. Федоровым

(1977) в нашей клинике. Были изучены непосредственные ре-

зультаты лечения 156 больных и в катамнезе у 110 больных,

у которых врач путем личного контакта имел возможность

оценить динамику состояния больных по всем критериям. Эти

исследования показали, что симптоматическое улучшение было

более стойким у тех больных, у которых была достигнута поло-

жительная динамика в осознании психологических механизмов

болезни и изменении нарушенных отношений личности. В тех

случаях, когда при выписке была достигнута высокая степень


Подробное изложение их приведено в клинической шкале (с. 236).


осознания психологических механизмов болезни и перестройки


нарушенных отношений личности при незначительном симпто-

.матическом улучшении, в катамнезе установлено повышение по-


-казателей последнего.


Анализ эффективности лечения больных неврозами с уче-

том всех четырех принятых критериев подтвердил возможность

более надежного прогнозирования устойчивости терапевтическо-

го эффекта.


В этой и других работах, выполненных в нашей клинике,

показано, что признак степени осознания психологических ме-

ханизмов болезни пациентом имел наибольший прогностический

<вес>. Это соответствует патогенетической концепции неврозов,

утверждающей важную роль изменения когнитивного аспекта

отношений как предшествующего их эмоциональной и поведен-

ческой перестройке.


Т. И. Савельева, А. П. Федоров (1981) считают целесооб-

разным использовать разработанную систему оценки эффектив-

ности психотерапии больных неврозами в условиях специали-

зированных кабинетов общесоматических поликлиник.


В последние годы возрастает интерес к разработке крите-

риев и методов оценки эффективности психотерапии при ряде

других заболеваний. Так, Б. М. Гузиков (1982) предлагает оце-

нивать эффективность психотерапии, в частности, в групповой

форме, при алкоголизме с помощью следующих четырех крите-

риев. В качестве первого критерия предлагается оценивать

степень преодоления пациентом анозогнозии: это и неспособ-

ность признать себя больным алкоголизмом, и нежелание ле-

читься и т. д. Второй критерий - степень объективности оценки

больным своих личностных особенностей, способность к восста-

новлению самоуважения и др. Третий критерия-степень со-

циально-психологической реадаптации, которая определяется

характером восстановления нарушенных семейных, производ-

ственных и иных отношений пациента. Длительность ремиссии

рассматривается в качестве четвертого важнейшего критерия

как оценки эффективности психотерапии, так и в целом лече-

ния. Автором подчеркивается большая надежность оценки эф-

фективности психотерапии при алкоголизме с учетом исполь-

зования всех указанных четырех критериев.


В работах В. М. Зобнева, Т. Г. Рыбаковой (1979), В. М. Зоб-

нева (1982), А. А. Мейрояна (1982) и др. приведены результа-

ты исследования эффективности психотерапии больных алкого-

лизмом с помощью психологических и социально-психологиче-

ских методов в соответствии с указанными критериями.


В исследованиях В. М. Воловика (1979) и его сотрудников

анализируются вопросы эффективности психотерапии в системе

лечебно-реабилитационных воздействий у больных с малопро-

гредиентными формами шизофрении. В качестве дополнения к

клиническому критерию здесь также выступают психологиче-

ский и социальный критерии, содержательные аспекты которых,


естественно, определяются теми целями, которые стремятся

реализовать в процессе индивидуальной и групповой психоте-

рапии. Основными направлениями психотерапевтического вме-

шательства здесь являются: 1) субъективная оценка болезни

и отношение к лечению; 2) наличие трудностей и конфликтов

в иных значимых сферах отношений личности и степень их

осознания; 3) искажение социальной перцепции, самооценки и

уровня притязаний; 4) недостаток индивидуального опыта и

наличие вторично усвоенных форм поведения, дезадаптирующе-

го больного.


Значительно усложнилось понятие эффективности психоте-

рапии при соматических заболеваниях, что видно на примере

реабилитационных программ, разрабатываемых в Институте

кардиологии им. А. Л. Мясникова Всесоюзного кардиологиче-

ского научного центра АМН СССР [Шхвацабая И. К. и др.,

1978]. Среди наиболее важных аспектов реабилитации выде-

ляются: медицинский (включающий в себя физический), психо-

логический, профессиональный и социально-экономический.

Авторы полагают, что при разработке подлинных критериев

реабилитации больных с ишемической болезнью сердца, обяза-

тельным компонентом которой является психотерапия, необхо-

димо учитывать все эти аспекты.


Методы исследования эффективности психотерапии должны

давать возможность получения численных показателей рассмат-

риваемых критериев, регистрации изменений, происходящих в

процессе лечения, по каждому из них, статистического анализа

полученных с их помощью результатов.


Приводим в качестве примера описание комплекса методик,

разработанных с учетом принятой и описанной выше системы

из четырех критериев для оценки эффективности психотерапии

при неврозах [Кайдановская Е. В. и др., 1979; Карвасар-

ский Б. Д., и др., 1984] и проводимых в рамках договора о на-

учном сотрудничестве между отделениями неврозов Института

им. В. М. Бехтерева и Психоневрологического института в Вар-

шаве.


Основой для оценки эффективности психотерапии больных

неврозами служит разработанная клиническая шкала, пред-

ставленная в четырех градациях (пункты <а>, <б>, <в> и <г>)

и отражающая динамику улучшения относительно каждого из

описанных выше критериев. Эта шкала может быть использо-

вана как при обычной клинической оценке врачом результатов

проведенной терапии, так и в случае применения для этих целей

различных клинико-психологических методик.


Для учета степени симптоматического улучшения наряду

с клинической шкалой могут применяться различные оценоч-

ные шкалы. Нами разработана шкала, в которой самим боль-

ным оцениваются в 7 градациях общее самочувствие, сон, ап-


См. с. 236.


петит, настроение, активность, раздражительность, концентра-

ция внимания, тревожность и интересы. Для этих же целей

могут быть использованы и другие оценочные шкалы. Так, оп-

росник J. Aleksandrowicz (1977) включает пункты относящиеся

к различного рода невротическим расстройствам. Степень вы-

раженности симптоматики оценивают в баллах (от 0 до 3).

Полученные оценки суммируют для каждого пациента. Наряду

с этим подсчитывают также количество ответов в каждом из

4 разрядов (1-симптоматика проявляется часто или харак-

теризуется выраженной интенсивностью; 2-симптоматика про-

является довольно часто или характеризуется значительной

интенсивностью; 3-симптоматика проявляется редко или ха-

рактеризуется слабой интенсивностью; 4-симптоматика от-

сутствует) . Исследование проводят в начале и конце лечения.

Сравнение полученных величин позволяет отнести перемены в

симптоматике к таким категориям оценки эффективности, как

значительное улучшение, незначительное улучшение, без пере-

мен, ухудшение. Представляет интерес вопрос о том, какие

группы симптомов первоначально доминируют в клинической

картине больных и какие подвергаются изменениям в процес-

се лечения. Опросник позволяет оценить наличие и динамику

пяти симптомокоплексов: обсессивно-фобических расстройств,

эмоциональных нарушений, соматических расстройств, перцеп-

тивно-гностических и личностных нарушений.


Для определения динамики показателя степени осознания

психологических механизмов болезни в процессе психотерапии

больных неврозами в дополнение к клиническому методу ис-

пользуются клинико-психологические шкалы и проективные ме-

тодики.


Степень осознания и понимания больным психологических

механизмов своего заболевания может оцениваться с помощью

опросника, разработанного в клинике неврозов Психоневроло-

гического института в Варшаве и состоящего из 3 частей. Пер-

вая часть-это шкала для измерения степени понимания па-

циентом связи между выраженностью имеющихся у него рас-

стройств, ситуацией и способом переживания: пациент должен

выбрать из перечня предлагаемых высказываний то, которое

отражает его понимание причин периодического усиления сим-

птоматики. Каждый ответ имеет определенный вес, учитываю-

щий степень осознания, представленную в указанных выше

пунктах опросника. В процессе лечения происходит изменение

частот выборов ответов, отражающее степень осознания. Если

до начала лечения преобладают ответы типа <симптоматика

усиливается вследствие перемены погоды>, <без видимых при-

чин>, то к концу лечения чаще всего называются следующие:

<в некоторых трудных для меня ситуациях>, <вследствие пере-

живания мною таких чувств, как неуверенность, обида, злость

и т. д.>. Вторая часть опросника представляет собой шкалу,

предназначенную для измерения степени понимания пациентом


связи между возникновением невротических нарушений и раз-

личными факторами. Пациент должен выбрать высказывания,.

отражающие его понимание возникновения у него невротиче-

ских нарушений. В процессе лечения происходит изменения

степени осознания больным психологических механизмов своего-

заболевания: от отсутствия понимания роли психогенных фак-

торов в возникновении невроза (в лучшем случае осознается

связь между его симптомами и неспецифическим напряжением)

к достижению понимания специфического содержательного или

адаптивного характера симптомов, полного осознания роли соб-

ственных личностно-эмоциональных проблем в возникновении.

типичных для больного конфликтных ситуаций и понимания

их генеза. Третья часть опросника представляет собой перечень

основных эмоционально-личностных проблем, встречающихся

при неврозах. Наиболее частыми из них, отмечаемыми самими

больными, являются: конфликт между потребностью подчинять-

ся и доминировать, конфликт между зависимостью и независи-

мостью, конфликт между потребностью достижения и страхом

неудач и расхождение между уровнем притязаний и уровнем

достижений, а также конфликты, связанные с неадекватной

нормативностью. В процессе лечения пациенты все более полно

идентифицируют свою конфликтную проблематику и придают

ей все большее значение в качестве причины возникновения

невротических расстройств. Выделенные к концу лечения па-

циентом проблемы сопоставляются с данными об этих пробле-

мах, полученными от лечащего врача. Такое сопоставление по-

зволяет определить уровень осознания пациентом своих невро-

тических проблем. Правильное же понимание им своей пробле-

матики способствует ее конструктивной интеллектуальной и

эмоциональной переработке, что приводит к снижению уровня

нервно-психического напряжения и как следствие этого к реду-

цированию симптоматики.


Установление степени реконструкции нарушенных личност-

ных отношений больного в процессе психотерапии может осу-

ществляться с помощью проективных методов (незаконченных

предложений и др.), семантического дифференциала Осгуда,.

метода Люшера, методики Q-сортировки, межличностной мето-

дики Т. Лири.


Динамика самооценки (идеальные и реальные представле-

ния о себе), отношение к другим, к своему заболеванию отра-

жают процесс реконструкции личности. Для изучения отноше-

ния к лечению может быть использован опросник, содержащий

2 высказывания, которые показывают разнообразную мотива-

цию по отношению к лечению: установка на достижение осо-

знания, на изменение поведения, на достижение симптоматиче-

о"о улучшения, <вторичною выигрыша> от болезни, иная

""Ция (например, собственная концепция болезни, желание

""ся современными методами и пр.). Если в начале лече-

иия у больных преобладает установка на достижение симпто-


матического улучшения, на пассивное получение помощи, то в

процессе психотерапии характер установок претерпевает суще-

ственные изменения, а именно: формируются установки, на-

правленные на достижение осознания и изменение поведения.

Являясь первичными результатами психотерапии, такие уста-

новки в дальнейшем обеспечивают ее эффективность.


О степени восстановления полноценности социального функ-

ционирования больного можно косвенно судить по изменению

его поведения в отделении (выполнение обязанностей по само-

обслуживанию, участие в трудовой терапии, положительное

влияние на других больных), а также что более показательно,

в катамнезе, оценивая динамику его производственных показа-

телей, социальных связей и других жизненных характеристик.

Дополнительную информацию может предоставлять специаль-

ная анкета, отражающая степень удовлетворенности пациента

своим функционированием в различных сферах жизни (семья,

работа и общество).

Для иллюстрации приводим следующее наблюдение.


Больной С-н, 44 лет, инженер-геофизик, находился на стационарном

лечении в отделении неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехте-

рева с диагнозом: неврастения. При поступлении-жалобы на общее недо-

могание, повышенную потливость, часто возникающее сердцебиение, плохой

сон (в основном затрудненное засыпание), чувство внутреннего напряжения,

периодически беспокоящую изжогу, неприятные ощущения в эпигастральной

области, иногда болезненные ощущения при мочеиспускании.


Наследственность нервно-психическими заболеваниями не отягощена.

Родился в семье служащих старшим из 2 детей. Отец - инженер, активный,

энергичный, несколько экстравертированный по характеру; мать-врач, мяг-

кая, уступчивая, малообщительная, полностью посвятившая себя семье. Роды

и раннее развитие без особенностей. Больной с детства был подвижным, лег-


го возбудимым, несколько неуверенным в себе. С ранних лет прослеживается

тенденция во всем подражать отцу, быть лидером в среде сверстников.

Охотно выполнял обязанности старшего брата и опекал сестру, которая

была младше его на 3 года. В школе учился хорошо, старался всегда быть


среди первых, болезненно переживал неудачи. Отношение к отцу до 13 лет


однозначно положительное. В возрасте 12-13 лет семейная ситуация услож-

<илась, отец начал изменять матери, и однажды больной стал невольным

свидетелем свидания отца с другой женщиной. Вскоре отец на несколько

месяцев покинул семью. После его возвращения внешне сохранил с ним

хорошие отношения, однако решил никогда не быть таким, как он. С этого


времени появилось особое отношение к пробуждающемуся сексуальному вле-

чению как к чему-то постыдному, требующему контроля. Умение подавлять

свою юношескую влюбленность считал признаком мужественности.


В период эвакуации в возрасте 15 лет вынужден был начать работать,

однако, несмотря на большие нагрузки, продолжал учебу в школе. Хорошо

окончил 10 классов и сразу же поступил в ЛИТМО, после окончания кото-

рого вначале работал инженером в геофизической лаборатории, а после за-

щиты кандидатской диссертации - ее начальником.


Женился в возрасте 25 лет на однокурснице, не испытывая особенно

сильной влюбленности. Жена нравилась своим уравновешенным, спокойным

характером, умением поддержать в трудных ситуациях, С первых дней

брака в семье установились дружеские, ровные отношения. Вскоре появи-

лось двое детей. В эти годы больной и его жена много времени уделяли

работе, стремясь к созданию материального благополучия в семье. После

защиты кандидатской диссертации помог жене собрать материал и также

оформить диссертационную работу.


Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, в 1947 г. возникали

боли в суставах; первоначальный диагноз ревматизма при повторных обсле-

дованиях был отвергнут. В 1960 г. обнаружена язвенная болезнь двенадца-

типерстной кишки и хронический холецистит.


Больным себя считает с начала 1960-х годов. Началу заболевания пред-

ществовало страстное увлечение замужней женщиной с установлением поло-

вой связи с ней. Однако эти отношения через несколько месяцев приняли

двойственный со стороны больного характер; постоянно тяготила необходи-

мость скрывать свои отношения от жены, <угрызения совести>, потеря всех

своих прежних идеалов. И когда больной был поставлен перед дилеммой

оформить новый брак или порвать отношения, он решил сохранить прежнюю

семью. Однако с этого времени домашняя обстановка стала раздражать,

появилась скрытая неприязнь к жене.


Понимал необоснованность своих претензий к жене и внешне старался

вести себя корректно. Значительно больше времени стал уделять работе над

докторской диссертацией, решив защитить ее в возможно более короткие

сроки. Но с 1964 г. появилось повышенная утомляемость, периодические не-

приятные ощущения в области сердца. В периоды очередных отпусков вос-

станавливалась прежняя работоспособность, но через несколько месяцев

вновь отмечал снижение творческой продуктивности, Компенсаторное увели-

яение времени работы не приводило к ускорению реализации намеченных

планов. В 1967 г. перенес простудное заболевание. В это же время возникли

тянущие боли в области промежности, был диагностирован неспецифический

хронический простатит, по поводу которого в течение нескольких месяцев

лечился у уролога. С этого времени периодически стал отмечать неприятные

ощущения при половом акте. Начал избегать сексуальных отношений с же-

дой, особенно в связи с неделикатной шуткой с ее стороны относительно

возможного генеза его урологического заболевания. Работоспособность про-

должала прогрессивно падать, с 1970 г. продуктивно мог работать только

в течение нескольких часов, после чего появлялось чувство внутренней на-

пряженности, беспричинная раздражительность. Нарушился сон.


Соматический статус: несколько повышенного питания (масса тела

85 кг при росте 176 см). Кожные покровы бледные. Пульс ритмичный, удов-

летворительного наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца чистые.

В легких-везикулярное дыхание. Язык влажный, слегка обложен у корня

белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье.

Печень не увеличена.


Неврологический статус: симптомов очагового поражения центральной

нервной системы не выявляется. Сухожильные и периостальные рефлексы

равномерно повышены, патологических рефлексов нет. Дистальный гипергид-

роз, дермографизм - розовый, стойкий.


Психический статус: психотических симптомов нет. Фон настроения не-

сколько снижен, стойко фиксирован па своих симптомах, легко астеннзи-

руется. Характерологически: эмоционально легко возбудим, лабилен, повы-

шенно тревожен. Неуверен в себе, обладает высокоразвитым чувством от-

ветственности и долга. Несколько прямолинеен в моральных оценках. Само-

опенка своих творческих возможностей завышена.


Лабораторные исследования: анализы крови и мочи в пределах нормы.

Пробы на активный ревматизм (сиаловая, дифиниловая, формоловая,

С-реактивный белок и др.) отрицательны. Сахарная кривая без существен-

ных изменений. Общая и свободная кислотность желудочного сока в пре-

делах нормы. Исследование желчи: порция А-светло-желтого цвета,

слизь в большом количестве, лейкоциты 1-3 в поле зрения. Порция Б-

желтого цвета, слизь в большом количестве, лейкоциты 18-20 в поле зре-

ния, лямблии - в большом количестве. Порция С - светло-желтого цвета,

слизь в большом количестве, лейкоциты 8-10 в поле зрения. Заключение по

Радиоскопии желудочно-кишечного тракта: рогообразный желудок с кас-

кадной его деформацией; спастические изменения в двенадцатиперстной киш-

ке; хронический спастический колит.


Заключение терапевта: хронический гастрит; хронический холецистит;

хронический спастический колит.


На рентгенограммах черепа патологии нет. Турецкое седло в норме.

Осмотр окулиста: глазное дно не изменено. Заключение уролога: хрониче-

ский асептический (застойный) простатит.


Перед началом лечения по каждому из критериев были оце-

нены имевшиеся у больного расстройства и определены соот-

ветствующие задачи психотерапии. По первому критерию со-

стояние больного характеризовалась пунктом <б>-симптома-

тика проявляется довольно часто, характеризуется значитель-

ной интенсивностью. В результате лечения предполагалось до-

стичь уровня улучшения по пункту <в>-симптоматика прояв-

ляется редко.


По второму критерию нарушения соответствовали пункту

<а>-отсутствие понимания роли психогенных факторов в воз-

никновении заболевания. Больной связывал развитие невроза

с перегрузками и переутомлением на работе. Основные невро-

тические конфликты-противоречие между стремлением к со-

циальной нормативности, в частности, к сохранению семьи, и

чувством любви к другой женщине, а также расхождение меж-

ду выраженным желанием достижений и уровнем достигнутого

в профессиональной сфере-к началу лечения больным мало

осознавались и не ставились в связь с неврозом. В ходе психо-

терапии стремились достичь эффекта, соответствующего по

пункту <г>.


Клиническая шкала


I. Критерий степени симптоматического улучшения.


а) Симптоматика проявляется очень часто или характеризуется выражен-

ной интенсивностью.


б) Симптоматика проявляется довольно часто или характеризуется зна-

чительной интенсивностью.


в) Симптоматика проявляется редко или характеризуется слабой интен-

сивностью.

г) Симптоматика отсутствует.


II. Критерий степени осознания психологических механизмов болезни.


а) Отсутствие понимания роли психогенных факторов в возникновении

заболевания.


б) Осознание взаимосвязи между симптомами болезни и неспецифическим

нервно-психическим напряжением.


в) Осознание взаимосвязи между симптомами болезни и конфликтной

ситуацией, возникшей в связи с особенностями личности больного,

без осознания и понимания условий формирования этих особенностей.


г) Достижение понимания специфического содержательного или адаптив-

ного характера симптомов, полного осознания роли собственных лич-

ностно-эмоциональных проблем в возникновении типичных для боль-

ного конфликтных ситуаций и понимания их генеза.


III. Критерий степени изменения нарушенных отношений личности.


а) Отсутствие изменений.

б) Изменение отношений к болезни и лечению.


См. клиническую шкалу и регистрационный лист по результатам ле-

чения,


в) Изменение отношений больного лишь в сфере (-ах), относящейся

к актуальной конфликтной ситуации, без глубокого изменения нару-

шенных отношений личности.


г) Изменение отношений больного во всех значимых сферах личности

со значительной их перестройкой.


IV. Критерий степени улучшения социального функционирования.


а) Низкая степень удовлетворенности своим социальным функциониро-

ванием.


б) Умеренная степень удовлетворенности своим социальным функциони-

рованием.


в) Значительная степень удовлетворенности своим социальным функцио-

нированием.


г) Выраженная степень удовлетворенности своим социальным функциони-

рованием.


Регистрационный лист результатов лечения больного С-на

(по данным клинической шкалы)


Критерии эффек-

тивности психотерапииСтепень выраженностиизмененийпо каждому критерию

Состояние больногодо лечения

1а бВг

11а биг

IIIа бчг

IVа баг

Задачи психотер а п и и

1а бвг

11а бвг

IIIа бвг

IVа бвг

Непосродственные резу ль тат ь[лечения

1а бвг

11а бвг

IIIа бвг

IVа бвг

Рез>/льтаты лечения iз катам иезе

1а бвг

11а бвг

III IVа б а бв вг г


По третьему критерию нарушения соответствовали пункту

<а>. У пациента выявлялось неадекватное- отношение к болез-

ни (преувеличение тяжести астении, которая явилась след-

ствием непродуктивной компенсаторно-защитной попытки <ухода

в работу> в условиях неразрешенного невротического конфлик-

та). у него имелось расхождение между реальным и идеальным

представлениями о себе, а также противоречие в структуре

реального <я>. В отношении к лечению пациент был ориенти-

рован на лекарственную терапию и аутогенную тренировку,

первоначальной мотивации к активной психотерапевтической

раооте с учетом личностных проблем не было. Отношения в


семье были дисгармоничными и противоречивыми. Ставилась

задача в процессе лечения достичь эффекта, соответствующего

пункту <г>.


По четвертому критерию нарушения определялись пунктом

<а>. Больной был не удовлетворен своим профессиональным

функционированием, работа над докторской диссертацией в

период болезни была прекращена. Задачей психотерапии было

достижение эффекта, соответствующего пункту <г>.


На первом этапе психотерапии больным было достигнуто

понимание взаимосвязи между появившейся невротической

симптоматикой и нарушенными семейными и сексуальными

отношениями и значительно меньшей ее зависимости от пере-

грузок и переутомления на работе.


В дальнейшем в процессе психотерапии им была осознана

связь между особенностями его личности, установками, тенден-

циями и возникновением конфликтной ситуации. Содержанием

ее, как отмечалось выше, в основном явилось недостаточно

осознаваемое противоречение между стремлением к социальной

нормативности, в том числе к сохранению семьи, и чувством

любви, возникшим к другой женщине.


Формирование актуальной конфликтной ситуации в семей-

ной и сексуальной сферах было обусловлено неспособностью

больного сознательно разрешить невротический конфликт пу-

тем преодоления одной из личностных тенденций. Больной по-

нял, что избранный им путь разрешения конфликта (ухода в

работу) приобретал чисто внешний характер и мог привести

лишь к усилению противоречивых тенденций.


Такой уровень понимания психологических механизмов бо-

лезни был оценен как высокий (<г>-по II субшкале).


На основе достигнутого уровня осознания противоречивости

собственных личностно-эмоциональных тенденций больным бы-

ла осуществлена в процессе психотерапии перестройка отноше-

ний как в области конфликтных ситуаций, так и в других зна-

чимых сферах отношений. Это позволило отнести степень пере-

стройки отношений больного к высокой (<г>-по III суб-

шкале).


Перед выпиской больного симптоматика у него характери-

зовалась слабой интенсивностью (<в> - по 1 субшкале).


Значительному улучшению социального функционирования

больного (<в>-по IV субшкале) в катамнезе (4 года), выра-

зившемуся в полной реализации социально-производственных

целей, сопутствовало практическое исчезновение невротической

симптоматики (<г>-по 1 субшкале).


Представленные в регистрационном листе результаты ле-

чения больного отражают как задачи психотерапии, так и сте-

пень достигнутого улучшения по всем критериям. Анализ при-

менения различных методов оценки эффективности психотера-


См. с. 237.


пии показал обоснованность и целесообразность разработанной

системы критериев для оценки эффективности лечения больных

неврозами как в стационарах, так и в амбулаторных условиях

лечебно-профилактических учреждений. Использование этой

системы оценок позволяет не только получать целостное пред-

ставление о лечебных переменах у пациента, но и прогнозиро-

вать устойчивость результатов лечения, а также определять

реальные терапевтические задачи и оптимальный выбор соот-

ветствующих психотерапевтических методов для различных

категорий больных неврозами.


Разумеется, для оценки изменений в состоянии больных

неврозами и другими заболеваниями по критериям симптома-

тического улучшения, психологическим и социально-психологи-

ческим критериям может применяться широкий спектр методик,

специально разработанных с учетом данного заболевания, его

природы и механизмов,-клинические шкалы, психологические,

социально-психологические, психофизиологические, физиологи-

ческие методики и т. д.


Так, для учета степени симптоматического улучшения наря-

ду с основным клиническим методом могут применяться раз-

личные оценочные шкалы. При анализе результатов реабили-

тационных мероприятий, проводимых в отношении психически

больных, М. М. Кабанов и сотр. [Кабанов М. М. и др., 1968,

Иовлев Б. В. и др., 1970] используют оценочную шкалу Мала-

муда - Сэндса [Malamud W., Sands S., 1947]. Для исследования

больных неврозами и пациентов, в клинической картине кото-

рых значительно выражен невротический компонент, может

быть применен опросник К. Hock и Н. Hess (1975).


Учет степени изменений в ходе лечения отдельных психи-

ческих процессов (памяти, внимания и др.), состояния умствен-

ной работоспособности может осуществляться с помощью па-

топсихологических методик [Рубинштейн С. Я., 1970; Николае-

ва В. В. и др., 1979]. Подобные исследования могут оказаться

полезными при малосимптомных вариантах заболеваний или

диссимуляции болезненных переживаний.


Для изучения динамики восстановления высших корковых

функций, в частности, под влиянием лечебно-реабилитационных

воздействий у больных с нарушениями мозгового кровообра-

щения, используются стандартизованные нейропсихологические

методики [Репин В. Я., 1974; Вассерман Л. И., 1983, и др.].


Необходимо подчеркнуть, что обнаружение динамики в со-

стоянии больного с помощью психологических методов тре-

бует применения при повторных исследованиях сходных мето-

дик, по содержанию и форме предъявления отличающихся, од-

нако, от первоначальных, чтобы уменьшить (если не исклю-

чить) искажения, вызванные приобретением навыков в выпол-

нении заданий.


М-ногочисленными авторами [Винкшна И. А" 1974;

оид В. Д., 1978, и др.] для выявления динамики некоторых


личностных особенностей больных в процессе лечения исполь-


-зовалась методика ММР1 (основные, дополнительные и спе-

циально разработанные шкалы).


О степени восстановления полноценности социального функ-

ционирования пациента, как отмечалось выше, можно косвенно

судить по изменению его поведения в клинике и, что более

надежно, в катамнестическом периоде, оценивая динамику его

производственных показателей и социальных связей. Для ис-

следования в указанном плане больных шизофренией А. П. Ко-

цюбинский (1974) предлагает шкалу социальной активности.

В случаях применения экспериментально-психологических

методик для оценки эффективности психотерапии исходят из


-обычного для психодиагностики принципа отличия выборки

больных от нормальной выборки, а также от того, что по мере

улучшения состояния пациентов психологические показатели

их приближаются к показателям нормы. Поэтому основное

внимание при таких исследованиях акцентируется на разности

средних показателей психологических методик, полученных в

начале, в процессе и в конце лечения. Многими авторами в

подобных исследованиях, особенно при значительной (в тече-

ние месяцев, а иногда и лет) длительности терапии, динамиче-

ски исследуются с помощью тех же психологических методик

д контрольные группы больных, не подвергавшихся лечебным

воздействиям.


При оценке эффективности психотерапии больных невроза-

ми, психическими и другими заболеваниями могут использо-

ваться относительно более объективные психофизиологические

методы [Мягер В. К., 1971; Кабанов М. М" 1978; Карвасар-

ский Б. Д., 1980]. Было показано, что улучшению состояния

больного сопутствовала нормализация (или тенденция к ней)

психофизиологической реактивности, обусловленная перестрой-

кой отношения больного к прежде патогенным условиям и воз-

действиям. Для суждения об эффективности преимущественно

симптоматических психотерапевтических методов регистрируют-

ся изменения вегетативно-соматических, физиологических и

психических функций [Платонов К. И., 1962; Ромен А. Г., 1970;

Будь П. И., 1974; Свядощ А. М" 1976; Алексеев А. В., 1982,

и др.].


Все более широкое использование семейной психотерапии

способствовало повышению интереса к разработке критериев

и методов оценки ее эффективности [Мягер В. К., 1974, и др.]-

3. К. Тысячной и Т. М. Мишиной (1980) для оценки эффек-

тивности семейной психотерапии предлагается учитывать пока-

затели по четырем критериям: клиническому, психологическому,

социальному и катамнестическому.


Очевидно, что необходимость учета отмеченных выше <пред-

посылок>, критериев, результатов исследований с помощью

адекватных этим критериям методов (а в конечном счете-

множества самых разнообразных переменных) для оценки эф-


"40


фективности психотерапии создает почти непреодолимые труд-

ности при решении этой проблемы. Определенный выход мно-

гие авторы видят в возможностях, открывающихся при исполь-

зовании все более сложных программ многомерной статистики

с применением современной компьютерной техники [Bellman R.

et а1" 1966; Шкода Ц., 1979, и др.]. В то же время не прекра-

щаются попытки тщательного анализа отдельных наблюдений,

в том числе в процессе групповой психотерапии, разработки

специальной методологии такого анализа [Goth М" 1981], так-

же с использованием не менее сложных статистических мето-

дов.


Резюмируя все сказанное выше, следует подчеркнуть, что

при всей сложности вопросов оценки эффективности психотера-

пии при различных заболеваниях дальнейшая разработка тео-

ретических и практических аспектов этой проблемы всегда

будет требовать учета своеобразия природы, клиники и меха-

низмов развития болезни, используемых методов лечения и тех

целей, которые стремятся реализовать с их помощью,


16-709