Geum.ru

Хику и через психику на организм больного. И, следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины

Вид материалаДокументы

Содержание


Психотерапия при органических заболеваниях
Подобный материал:
1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   ...   32

ному. В течение 8-10 занятий психотерапевт получает данные,

позволяющие ему выбрать наиболее адекватную тактику даль-

нейшего лечения. Основной задачей предварительного этапа

групповой психотерапии является определение способности

больного к межличностному функционированию.


Говоря о прогнозе групповой психотерапии в психиатриче-

ской клинике, Н. Weise (1979) отмечает, что если успех ее в

решающей степени зависит от того, насколько дифференциро-

ванно удалось при диагностике определить исходную ситуацию

пациента, индивидуальные условия жизни, возможности, соци-

альное положение, особенности его личности, то перевод психо-

терапевтической работы в повседневную жизнь (а таково важ-

нейшее условие ее эффективности) зависит от структурно-орга-

низационных рамок, в которых психотерапия осуществляется.

В соответствии со взглядами и других авторов [Богатская Л. К.,

1973; Вид В. Д., 1973; OBrien С., 1975; Copeland Н., ResniekE.,

1975; Hersen M., Luber R., 1977] Н. Weise подчеркивает, что

психотерапию, начатую в стационаре, необходимо продолжать

.достаточно длительное время в амбулаторных условиях (днев-

ные и ночные лечебные учреждения, клубные формы, <защи-

щенные> учреждения для работы и жилья и т. д.).


^ ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ ОРГАНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ


В обширной литературе по психотерапии указания на целе-

сообразность применения психотерапевтических методов при


органических заболеваниях нервной системы встречаются у

вМ. Бехтерева (1954), Н. Bernheim (1891), P. Shilder (1938),

а также в работах более позднего периода [Рожнов В. Е., 1954,

Иванов Н. В., 1959; Мясищев В. Н" 1960: Платонов К. И., 1962;

Лебединский M. С., 1971, и др.].


Анализ литературных данных и собственные исследования

указывают на возрастающую актуальность и значение психоте-

рапевтических методов в клинике нервных болезней, что опре-

деляется рядом обстоятельств.


В связи с трансформацией клинической картины нейроин-

фекций все чаще встречаются также формы поражений цент-

ральной нервной системы, которые при незначительной выра-

женности неврологических нарушений характеризуются, как

правило, затяжным многолетним течением и терапевтической

резистентностью. В этих условиях нарушения корковой нейроди-

намики органическим процессом, вторичная невротизация в ка-

честве реакции личности на основное заболевание и сопутствую-

щие психогении во многих случаях становятся неизбежными

спутниками органического патологического процесса.


Широкое внедрение в клиническую практику электрофизио-

логических, контрастных рентгенологических исследований, ком-

пьютерной томографии и др. значительно улучшило диагностику

стертых, невыраженных форм ряда органических заболеваний

нервной системы. В связи с этим чаще, чем прежде, появляется

возможность в каждом случае правильно оценить соотношение-

при данном заболевании органического и невротического ком-

понентов и соответственно этому определить место сомато- и

психотерапии в построении наиболее рационального лечебно-

восстановительного комплекса.


Диагностические трудности, недооценка невропатологами;

методов клинико-психологического исследования нередко приво-

дят к неправильной интерпретации нервно-психических наруше-

ний при органических заболеваниях. Невротические синдромы,

обусловленные психогенией, рассматриваются как проявления

деструктивного процесса, вследствие чего возможны переоцен-

ка роли соматотерапии и игнорирование или недооценка мето-

дов психотерапии. Это тем более необходимо подчеркнуть, так

как, помимо лечебного значения, применение психотерапии в

этих случаях оказывается полезным для дифференциально-диаг-

ностического отграничения органических поражений от наруше-

ний, возникающих психогенно [Платонов К. И., 1962; Давиден-

ков С. Н" 1963; Карвасарский Б. Д" 1980].


Правда, необходимо помнить и о других ошибках, когда

при неврозоподобных дебютах органических заболеваний нерв-

ной системы (рассеянный склероз, опухоли головного мозга и

ДР-) устранение психотерапевтическими приемами сопутствую-

щих функциональных нарушений приводит к запоздалой не-

своевременной диагностике тяжелых органических заболеваний

нервной системы.


Указанное выше может быть проиллюстрировано нашими

данными, полученными при многолетнем изучении и комплекс-

ном (включая психотерапию) лечении более 200 больных со

стертыми формами органических заболеваний нервной системы

(главным образом церебральных арахноидитов, энцефалитов,

диэнцефалитов и др.).


Наблюдение за больными проводилось в амбулаторных

условиях в период, предшествующий поступлению в клинику,

в условиях стационара, а также после выписки из него в нев-

рологическом кабинете поликлиники и в психоневрологическом

диспансере по месту жительства больного.


Каждый из этих периодов в значительной степени оказы-

вает влияние на результаты восстановительного лечения в це-

лом и определяется различными задачами, стоящими перед

психотерапией.


Достационарный период нередко характеризуется многооб-

разием диагнозов, малой эффективностью проводимого лечения.

Продолжительность этого периода в связи с диагностическими

трудностями у 24,5% больных превышала 3 года и у 39,5% -

5 лет.


К моменту поступления в Институт им. В. М.. Бехтерева

правильный диагноз был поставлен лишь у 13,5% больных.

В остальных случаях на протяжении многих лет диагностиро-

вались самые различные заболевания, часто функциональные

расстройства нервной системы.


Уже в этом периоде, как и на последующих этапах ком-

плексной восстановительной терапии, важное значение приоб-

ретают психотерапевтические методы. Они направлены на

ослабление некоторых чисто органических симптомов, умень-

шение неврозоподобной симптоматики (являющейся следствием

нарушений корковой нейродинамики, вызванных основным па-

тологическим процессом), устранение невротического компонен-

та заболевания, обусловленного патологической реакцией лич-

ности на поражение нервной системы, устранение более слож-

ных психогений, сопутствующих основному заболеванию.


Об эффективности гипнотерапии, направленной на ослабле-

ние у хорошо поддающихся гипнозу больных таких чисто орга-

нических проявлений, как парезы, параличи, дизартрия, интен-

ционное дрожание, нарушения мышечного тонуса, фантомные

боли и др., свидетельствуют исследования К. И. Платонова

(1962), а в последние годы и других авторов [Жуков И. А.,

1975; Сицкая К. В., 1976; Федосов Е. Б., 1982, и др.].


Ссылаясь на собственные наблюдения и опыт своих сотруд-

ников, К. И. Платонов отмечает ослабление свежих и застаре-

лых органических парезов и параличей различной этиологии

под влиянием тренировочных упражнений по лечебной физ-

культуре, проводимых в состоянии гипнотического сна.

При этом отмечалось ускорение процесса восстановления дви-

жений в пораженной конечности.


На возможное нейрофизиологическое объяснение эффектив-

ности гипнотерапии при органических заболеваниях нервной

системы указывал еще В. М. Бехтерев. В 1911 г. он писал, что

<...при всяком органическом заболевании нервной системы

имеются расстройства, обусловленные сопутствующими функ-

циональными изменениями соседних или более удаленных уча-

стков нервной системы>, и что поэтому появляется возмож-

ность <некоторого влияния гипнотических внушений на нерв-

ные поражения органического происхождения>.


На регресс не только субъективных жалоб, но и объектив-

ных неврологических симптомов при гипносуггестивной психоте-

рапии больных с поражениями нервной системы травматическо-

го, сосудистого, инфекционного, токсического генеза указывает

И. И. Шогам (1981). Автор полагает, что в этом случае пси-

хотерапевтическое воздействие реализуется через неспецифиче-

ские структуры лимбико-ретикулярного комплекса, влияюще-

го на функциональное состояние нервной системы на разных ее

уровнях опосредованно через речевые (второсигнальные) не-

окортикальные зоны. Подчеркивается большая эффективность

гипносуггестии при стволовых диэнцефальных формах органи-

ческих заболеваний головного мозга. При очаговых поражениях

мозга, сопровождающихся, например, спастическими гемипаре-

зами, по данным автора, можно уменьшить их клинические

проявления - несколько повысить мышечную силу, уменьшить

тонус, восстановить в известной мере чувствительность и др.,-

возможно, путем мобилизации резервных компенсаторных воз-

можностей со стороны неспецифических структур лимбико-ре-

тикулярного комплекса. На эффективность гипнотических вну-

шений у больных паркинсонизмом, объясняемую особой ролью

неспецифических систем мозга в патогенезе заболевания и пре-

имущественно нейродинамическими нарушениями, лежащими

в основе симптомообразования при данном органическом забо-

левании, указывает В. Л. Голубев (1975).


Гипнотерапия, а также все другие виды суггестивной психо-

терапии могут успешно применяться для снятия неврозоподоб-

ной симптоматики непсихогенной природы при органических

заболеваниях нервной системы. Эффективность этих методов

при наличии таких симптомов, как нарушение сна и аппетита,

снижение настроения, расстройства памяти, внимания, умствен-

ной работоспособности, подтверждают многие авторы [Мяг-

ков И. ф" 1967; Слободяник А. П., 1977, и др.]. .


При проведении психотерапии в общем комплексе лечебных

мероприятий (дегидратационной, рассасывающей, противовос-

палительной терапии) существенное значение имеет период

пребывания больного в стационаре. Несомненное психотерапев-

тическое значение приобретает для больного сам факт установ-

ления у него определенного заболевания после тщательно про-

веденного обследования. Одной из основных задач психотерапии

на данном этапе является убеждение больного в больших ком-


13-709 iqq


пенсаторных возможностях нервной системы, активизация лич-

ности на преодоление болезненных нарушений и приспособле-

ние к условиям жизни. С этой целью могут быть использованы,

помимо рациональной психотерапии, все формы суггестии,

включая гипнотерапию, наркогипнотерапию и др.


Большое значение имеет психотерапия в группе, особенно в

форме <лечебной перспективы> [Либих С. С., 1974]. Примене-

ние этой методики целесообразно, так как установление диагно-

за органического заболевания головного мозга, как правило,

пугает больных. Необходимо дать им возможность убедиться

в перспективности для них проводимой терапии. Для этого

в группу приглашают больных со сходными болезненными на-

рушениями, ранее лечившихся с благоприятными результа-

тами, хорошей социальной и трудовой реадаптацией после ле-

чения.


Одной из основных целей использования психотерапии в

комплексном лечении больных с органическими заболеваниями

центральной нервной системы является устранение невротиче-

ского компонента, обусловленного реакцией личности на бо-

лезнь, часто в связи с ятрогениями, а также в виде более слож-

ных сопутствующих психогений.


У некоторых из этих больных возникновение невротических

расстройств обусловливается патологической реакцией на по-

ражение нервной системы, а переживание болезни приобретает

характер психогении вследствие их личностных особенностей

(тревожная мнительность, ипохондричность).


Генез этих вторичных невротических симптомов в клинике

органических поражений головного мозга, особенно при энце-

фалитах с поражениями межуточного мозга, тесно связан преж-

де всего с генерализованными системными нарушениями сен-

сорной сферы. Для этих больных характерны сенестопатии,

частые нарушения телесной и особенно висцеральной схемы

тела, яркие психосенсорные расстройства. Как отмечает

А. Г. Лещенко (1966), эти ощущения больные переживают

особенно остро и тяжело, и у них создается уверенность в

реальности жизненной катастрофы, которая может возникнуть

в любой момент вопреки заверениям врача. Нередко больные

полностью углубляются в переживания, связанные с пугаю-

щими телесными ощущениями, сосредоточивают на них все

свое внимание и оказываются выключенными из обычного кру-

га семейных и социальных проблем.


Реакцией на эти расстройства, как правило, являются нев-

ротические страхи <сойти с ума>, кровоизлияния в головной

мозг, возникновения опухоли. Отмечаемая многими авторами

ипохондрическая настроенность больных с указанными заболе-

ваниями [Катковников А. И., 1966; Татаренко Н. П" Михай-

лова К. В., 1966] сопровождается стойкой фиксацией на своих

ощущениях, чрезмерной заботой о своем здоровье и нередко

ятрогенно подкрепляется диагностическими ошибками.


Для иллюстрации особенностей психотерапии в подобных

пучаях приведем следующее наше наблюдение.


Больной Г., 30 лет. Предъявлял множество различных невротических и

"дохондрических жалоб, основными из которых являлись жалобы на голов-

ную боль и неприятные ощущения в голове. Постоянно испытывал чувство

дат-ия>, <торможения> в голове, <как будто она опилками набита>, <че-

пуха в ней какая-то>, <протезная голова>, <ощущение неживого мозга>,

<голова почему-то кажется большой, а тело маленьким> и т. д. Периоди-

чески испытывал неприятные ощущения в животе (<стягивает весь живот>)

и в области сердца. Больного не покидало чувство общей разбитости: <Как

будто кто-то завернул в мешок и избил>. Испытывал постоянный страх

смерти от того, что <парализует мозг, сердце>. Боялся засыпать: <Усну и

не встану>. Сон с устрашающими сновидениями. Стал плаксивым, мнитель-

ным, не мог слышать, когда говорили о болезнях: сразу же начинал пла-

кать.


При анализе анамнестических данных обращало на себя внимание сле-

дующее. В раннем детстве рос и развивался удовлетворительно. В 7-летнем

возрасте перенес дизентерию, во время войны голодал, но выраженной

дистрофии не было. Отличался хорошим физическим здоровьем. По харак-

теру всегда был очень мнительным. Закончил 4 класса начальной школы,

после чего начал работать на заводе. В 26 лет получил травму головы с по-

терей сознания. Примерно в это же время перенес грипп с умеренным повыше-

нием температуры. Вскоре после этого стали возникать неприятные ощуще-

ния в голове. Продолжал работать, периодически обращался в поликлинику

к различным специалистам, которые диагносцировали неврастению, вегетонев-

роз, диэнцефалез. Многообразие диагнозов, отсутствие улучшения при дли-

тельном лечении создали у больного представление о тяжести и неизлечимо-

сти его заболевания. А когда через несколько месяцев ему предположитель-

но был установлен диагноз <энцефалит> и больной узнал, что у него <по-

ражен головной мозг>, состояние его резко ухудшилось. Перестал работать,

почти все время лежал в постели. В связи с массой ипохондрических жалоб

был направлен в психиатрическую больницу. О своем пребывании там рас-

сказывал взволнованно и с неприязнью: <Вот страху-то натерпелся>. Был

выписан и в дальнейшем поступил в Институт им. В. М. Бехтерева.


Состояние нервной системы: едва заметная сглаженность левой носогуб-

ной складки. Язык слегка отклоняется вправо. Карпорадиальные рефлексы

справа ниже, чем слева. Другие периостальные и сухожильные рефлексы на

руках и ногах без заметной разницы. Брюшные рефлексы справа выше, чем

слева. Тремор век и пальцев рук.


Психическое состояние: больной взволнован; рассказывая о своих жа-

лобах, периодически вскакивает. На лице страх. Часто спрашивает: <А мож-

но меня вылечить, доктор?>; <А скажите, есть еще надежда?>. При этом на

глазах появляются слезы. Умоляет помочь ему: <У меня жена и трое ма-

леньких детей>.


Обычными клиническими анализами какой-либо патологии не выявлено.

В связи с неясностью диагноза, органической микросимптоматикой, наличием

в анамнезе травмы головы и гриппа больному была произведена пневмоэн-

цефалография. На пневмоэнцефалограммах: воздух заполнил ликворсодержа-

щие пространства головного мозга; желудочковая система расположена

Рьно; оба боковых и третий желудочки умеренно расширены; обращает

на себя внимание наличие перивентрикулярных изменений в области заднего

рога левого бокового желудочка, который подтянут в направлении теменной

доли; подоболочное пространство обоих полушарий головного мозга запол-

нено воздухом; борозды теменных областей, больше левой, представляются

значительно расширенными. Заключение по пневмоэнцефалографии: ограни-

ченный руоцово-сморщивающий процесс и локальный атрофический процесс

левой теменной области. Давление спинномозговой жидкости 360 мм вод. ст.

и ливоре цитоз 4/5, содержание белка 0,16°/оо.


"°му был проведен курс рентгенотерапии, рассасывающая, стимули-

рующая и седативная терапия. Хотя он и отмечал, что физически окреп, не-


сколько уменьшились неприятные ощущения в голове и интенсивность fo-юв-

ной боли, однако большую часть времени попрежнему проводил в поСТбл",.

неохотно выходил на прогулки, часто плакал, постоянно высказывал страх

смерти.


Только при проведении систематической упорной психорэ-

пии состояние больного начало улучшаться. Основной задачей

психотерапии в данном случае являлось убеждение больного в

том, что его жалобы в значительной степени обусловлен не

органическим процессом, а сопутствующей ему ипохондриче-

ской фиксацией на болезненных ощущениях. Указывалось на

большие компенсаторные возможности нервной системе", е

пластичность. Больной был ознакомлен с общими механизмами

возникновения патологических симптомов, их связью с осрбен-

ностями его личности. Психотерапевтические беседы, проводив-

шиеся в доступных для больного выражениях, сопровождались

конкретными примерами. Наряду с индивидуальной психотера-

пией проводилась психотерапия по методике <лечебной перспек-

тивы> в небольшой группе больных (2-3 человека). Психоте-

рапия в состоянии бодрствования была дополнена внушением

при наркогипнозе (внутривенно вводили небольшие дозь 5%

раствора барбамила). Постепенно больной успокоился, пере-

стал проявлять тревогу за свое здоровье, начал больше инте-

ресоваться окружающим - стал играть в настольные "ры,

принимать участие в трудовых лечебных процессах. Важным

условием психотерапии являлось установление хорошего кон-

такта врача с больным, положительное отношение последнего

к психотерапии. Больной был выписан в удовлетворительном

состоянии и сразу же приступил к работе по своей специаль-

ности. По катамнестическим данным, состояние его осле

выписки продолжало улучшаться. Он успешно работает слеса-

рем на заводе, был назначен бригадиром цеха.


В данном случае в результате клинического исследования

у больного установлено органическое заболевание голодного

мозга - энцефалит. Однако декомпенсация определялась глав-

ным образом невротическим компонентом заболевания, пред-

ставляющим собой реакцию на своеобразный характерны? для

подобных поражений головного мозга симптомокомплекс виду

тревожной мнительности больного и ятрогении.


При лечении описанных больных с невротической фиксацией

органических нарушений существенное значение имеет косвен-

ная психотерапия, в частности, в виде психотерапевтичеРкого