Хику и через психику на организм больного. И, следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины

Вид материала

Документы

Содержание Психотерапия при соматических заболеваниях

Подобный материал:

• Общая психотерапия, 7431.08kb.
• Лекция по психотерапии Психотерапия есть комплексное лечебное воздействие с помощью, 132.92kb.
• «Психотерапия», 77.51kb.
• Основные направления и методы психотерапии, 7454.81kb.
• О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации, 17.15kb.
• Лекция 5 Тема лекции, 214.76kb.
• Данная книга посвящена популярной в последнее время теме правильному питанию при стрессах, 1756.49kb.
• Методические указания к выполнению самостоятельной работы на занятии проводя осмотр, 2020.15kb.
• Правила выписывания рецептов на лекарственные средства, 404.43kb.
• Пособие для врачей спортивной медицины и студентов факультетов спортивной медицины, 542.83kb.

опосредования и потенцирования различных видов биологиче-

ской терапии [Вельвовский И. 3., 1966; Филатов А. Т., 1975].

О целесообразности использования чреспредметного (косвенно-

го) психотерапевтического эффекта известно давно [В. М. Бех-

терев, 1911; К. И. Платонов, 1925, и др.].


Важную роль психотерапия приобретает в комплексной ле-

чении больных, у которых затяжное длительное течение органи-

ческого заболевания нервной системы становится фактором>


способствующим возникновению более сложных психогений,

двляющихся лишь при глубоком изучении истории развития

больного и формирования его отношений к окружающей дей-

ствительности.


Как отмечает В. Н. Мясищев (1960), при деструктивных

поражениях болезненно измененный мозговой субстрат харак-

теризуется снижением сопротивляемости и выносливости, по-

этому ситуация, оказывающаяся незначительной для здоровой

нервной системы, является в этих условиях декомпенсирующей.

Подобные больные, будучи в основном <органиками>, склонны

к рецидивам заболевания и декомпенсации по психогенному

пути и хорошо восстанавливаются при разрешении ситуации

с помощью психотерапии. При этом нередки случаи, когда та

или иная неблагоприятная ситуация в жизни больного приоб-

ретает патогенное значение лишь после перенесенного органи-

ческого заболевания нервной системы.


При органических заболеваниях со значительно выражен-

ными невротическими нарушениями психотерапию желательно

проводить в условиях стационара, где для этого имеются бла-

гоприятные условия (длительный и постоянный контакт врача

с больным, что необходимо для систематической индивидуаль-

ной психотерапии, возможность проводить групповую психоте-

рапию и различные виды так называемой социотерапии). Не-

обходимо вновь отметить, что психотерапевтическое значение

имеет сам факт поступления больного с органическим заболе-

ванием нервной системы в стационар для тщательного обсле-

дования, а также лечебная атмосфера отделения или клиники.


После выписки должно проводиться поддерживающее лече-

ние в виде рациональной психотерапии либо в форме суггес-

тии. В тяжелых случаях поддерживающая психотерапия прово-

дится длительно в течение ряда месяцев, а иногда и лет.

При отсутствии достаточных возможностей с этой целью может

быть использован метод <заочной психотерапии> [Лебедин-

ский М. С" 1971].


Значение психотерапии, в том числе поддерживающего ха-

рактера, в системе лечения больных с неврозоподобными фор-

мами органических заболеваний головного мозга (арахноиди-

тов, энцефалитов и диэнцефалитов) на основании данных дли-

тельного катамнеза (от 5 до 22 лет) показано в работе

Е. Н. Конюховой (1984), выполненной в нашей клинике. Ди-

намика состояния у 100 больных определялась по критериям

клинического улучшения и улучшения социального функциони-

рования. Всем больным в стационаре наряду с биологическим

лечением проводили психотерапию. Катамнез показал, что для

больных с улучшением была характерна активная жизненная

позиция, психотерапевтическая доступность, стремление к со-

трудничеству с врачом. Они реже, чем больные второй группы

(без улучшения), находились на повторном стационарном ле-

чении по поводу данного заболевания. У больных второй груп-


пы чаще отмечались личностные нарушения в преморбиде,

стойкие патологические реакции на свое заболевание, жизнен-

ная позиция по типу <ухода в болезнь>, малая психотерапев-

тическая доступность, пассивное отношение к лечению, худшие

его результаты в клинике. Катамнестическое наблюдение пока-

зало, что у этих больных прогноз в наибольшей степени опре-

делялся зависимой (пассивной) жизненной позицией как в от-

ношении складывающихся обстоятельств, так и личностного

реагирования на болезнь. Поддерживающая психотерапия име-

ла здесь особенно важное значение.


Хорошим результатам лечения в целом способствовали вера

во врача, контакт с ним, проведение при необходимости не-

скольких сеансов поддерживающей психотерапии, а также

установленный и сопровождаемый психотерапевтическими разъ-

яснениями диагноз, который учитывался больным в реальной

жизни: важно подчеркнуть-на пути в жизнь, а не в болезнь.


В широкой врачебной практике нередко встречаются боль-

ные, которым с самого начала устанавливается правильный

диагноз органического заболевания нервной системы, однако

часто даже длительное многолетнее лечение оказывается в

этих случаях недостаточно эффективным. При клинико-психо-

логическом изучении больного выявляется невротическая и ипо-

хондрическая реакция и фиксация основных болезненных сим-

птомов. Только тщательное выяснение истории жизни больных,

особенностей их личности позволяет понять содержание этой

фиксации и выявить те психогенные факторы, которые ее об-

условливают. Одним из основных и наиболее адекватных мето-

дов восстановительного лечения в этих случаях является психо-

терапия в ее различных формах и прежде всего в виде лич-

ностно-ориентированной (патогенетической) психотерапии.


В рме исследований последних лет указывается на эффек-

тивность различных видов психотерапии-рациональной, в

форме суггестии, наркопсихотерапии и пр.-в комплексе лече-

ния неврологических больных для устранения вторичных нев-

ротических и неврозоподобных расстройств на фоне инфекцион-

ных, сосудистых, травматических заболеваний нервной системы

[Раенко М. И. и др., 1981, и др.].


А. П. Балябо (1979), В. И. Дочев и Я. М. Мушер (1979),

А. Т. Филатов, Е. Б. Федосов (1980) приводят данные о психо-

терапевтическом лечении больных, страдающих травматически-

ми повреждениями позвоночника и спинного мозга с вторичны-

ми невротическими и неврозоподобными расстройствами и нев-

рологическими нарушениями, характерными для этой группы

больных (нарушения функции кишечника, мочевого пузыря,

расстройства движения и чувствительности). Использовались

различные виды психотерапевтического воздействия. Эффек-

тивность гипносуггестивной и других видов психотерапии у

больных с поражениями нервной системы на спинальном и пе-

риферическом уровнях объясняется участием в механизмах их


компенсации церебральных структур, в особенности неспецифи-

ческих структур лимбико-ретикулярного комплекса; имеют зна-

чение и нисходящие корригирующие влияния лимбической си-

стемы на функциональное состояние спинальных и перифери-

ческих образований, включая их моторные, сенсорные, вегето-

трофические проявления.


Л. П. Яцковым (1981) длительная амбулаторная психотера-

пия (до 80-100 сеансов) применялась у больных с отдален-

ными последствиями церебрально-органической патологии и

наличием невротических и неврозоподобных расстройств. Автор

указывает на различную эффективность психотерапии в зависи-

мости от синдромальной структуры нервно-психических нару-

шений. Менее эффективной оказалась психотерапия у больных

с ипохондрическим и сенесто-цефалгическим синдромами.


О целесообразности проведения психотерапии у больных с

вторичными невротическими и неврозоподобными расстройства-

ми при остеохондрозе шейного и других отделов позвоночника

сообщают В. А. Останин (1979), Д. Л. Буртянский (1982) и др.


Среди психотерапевтических методов широкое распростране-

ние в системе лечения неврологических больных получает ауто-

генная тренировка. Обзор исследований по применению этой

методики в клинике нервных болезней приведен в монографии

А. Г. Панова и соавт. (1980). Авторами правильно подчерки-

вается, что аутогенная тренировка более адекватна при вос-

становительной терапии остаточных явлений органических за-

болеваний центральной нервной системы, прежде всего для

устранения широкого круга функциональных расстройств -

невротического и неврозоподобного характера. Заслуживают

особого внимания данные об использовании аутогенной трени-

ровки с целью расслабления отдельных мышечных групп при

таких терапевтически резистентных формах заболеваний, как

спастическая кривошея, лицевой параспазм и др.


Возрастает число исследований, в которых при лечении

нервнопсихической патологии применяется принцип биологиче-

ской обратной связи. Этот метод под названием адаптивного

биоуправления использован с хорошим терапевтическим ре-

зультатом Н. В. Черниговской и соавт. (1982) при лечении

церебрального арахноидита с преимущественно судорожным

синдромом. С. П. Егоровым и Е. Б. Федосовым (1982) метод

биообратной связи был включен в систему лечения больных с

последствиями травм позвоночника и спинного мозга. Т. Д. Де-

миденко и соавт. (1983) портативные биохимические устрой-

ства с обратной связью применялись в системе активной вос-

становительной терапии больных с постинсультными двигатель-

ными нарушениями. Многочисленная зарубежная литература

посвящена использованию этого метода при лечении мигрени

[Cohen М. J. et а1" 1980; Lake А., 1981, и др.].


Накапливается опыт проведения групповой психотерапии

при различных заболеваниях нервной системы.


Групповая психотерапия больных, страдающих сосудистыми

заболеваниями, описана И. М. Вишем и В. Я. Романюком

(1981). На первых занятиях рассматриваются особенности за-

болевания (течение, прогноз); в дальнейшем обсуждаются про-

блемы, волнующие обычно всех этих пациентов - необходи-

мость и пути повышения их эмоционально-волевой и социаль-

ной активности, коррекция установок и отношений к различным

социально-бытовым условиям, адекватного отношения к сим-

птомам заболевания, противодействия их возникновению.

На занятиях обсуждаются проблемы, связанные с возвраще-

нием больных в семью (здесь важна и семейная психотерапия),

подготовкой к выходу на пенсию и в связи с этим к новому

укладу жизни. При соответствующих показаниях групповую

психотерапию можно сочетать с гипнотерапией и другими ви-

дами психотерапии в той же группе. Авторы отмечают также,

что при проведении психотерапии больным с сосудистыми за-

болеваниями нервной системы необходимо учитывать их по-

вышенную ранимость и лабильность психики; при неосторож-

ном поведении психотерапевта это может приводить к ятроге-

ниям и дидактогениям.


Т. Д. Демиденко и сотр. [Демиденко Т. Д. и др., 1974,

1979; Демиденко Т. Д., 1982] разработаны методы групповой

психотерапии постинсультных больных. Объектом лечебного

воздействия являются реактивно-личностные наслоения (сниже-

ние самооценки, потеря веры в выздоровление), особенно вы-

раженные у больных с тяжелыми дефектами двигательных, сен-

сорных и других функций.


Лечение осуществляется в малых группах и включает раз-

личные формы рациональной психотерапии-групповые заня-

тия с использованием приемов <психотерапевтического зерка-

ла>, <коррекции масштаба переживания>, <лечебной перспекти-

вы>, музыкотерапии и культтерапии, способствующих выработ-

ке адаптивных установок и мобилизации собственной актив-

ности больных. Существенное место в системе групповых заня-

тий отводится элементам психогимнастики, двигательной тера-

пии, наиболее адекватным для решения задач эмоциональной

и моторной активации больных. С целью опосредованного воз-

действия на локальный дефект используются различные игро-

вые методики и специальные приемы идеомоторной тренировки.

Большое значение здесь приобретает семейная психотерапия:

разъяснительная работа с родственниками больного с целью

их ориентации на адекватное отношение к пациенту и его за-

болеванию, а также обучение навыкам ухода за больными.


Особенностью занятий по групповой психотерапии с боль-

ными, перенесшими инсульт, которые описаны D. Oradei и

N. Waite (1974), является участие в них (помимо психотерапев-

тов) медицинских сестер. В групповых дискуссиях (30-минутные

занятия 5 раз в неделю) коррекции подвергались неверные

представления пациентов о параличе, проблемы выздоровления


" предупреждения повторных инсультов. Перед выпиской пси-

хотерапевтические усилия направлялись на то, чтобы снять

тревогу и тягостные мысли, связанные с боязнью больных ли

шиться заботы, вселить уверенность в скором улучшении со-

стояния.


В. М. Шкловский и соавт. .(1981) указывают на эффектив-

ность групповой психотерапии в системе восстановительного

лечения больных с последствиями инсульта и нейротравмы.

Для восстановления коммуникативной функции речи у больных

с афазией проводилась логотерапия, включающая в себя груп-

повые занятия, сочетающие логопедические и другие формы

групповой работы: с использованием методов групповой пси-

хотерапии; занятия по восстановлению речи растормаживающе-

го и стимулирующего характера; с применением дифференци-

рованных методик, используемых в практике индивидуального

обучения; занятия по восстановлению речи в процессе трудовой

деятельности и клубного типа.


В настоящее время групповая психотерапия включается в

комплекс лечебно-восстановительных воздействий при самых

различных неврологических заболеваниях, при которой с ее

помощью решаются в основном те же задачи, которые указа-

ны выше.


Групповая психотерапия оказывается полезной и в случаях

длительной инвалидизации пациентов. Так, S. Bayrakal (1975)

описывает опыт работы с больными, страдающими хронической

прогрессирующей формой нервно-мышечных дистрофий. Психо-

терапия, имевшая своей целью уменьшение зависимости, пред-

отвращение ухода от социальной деятельности, изоляции и от-

чуждения пациентов, проводилась 1 раз в неделю продолжи-

тельностью 1/2Ч: После 9-месячных занятий отмечено терапев-

тически благоприятное изменение установок и функционирова-

ния членов группы.


Делаются попытки использования групповой психотерапии

в системе санаторно-курортного лечения. Основной задачей

здейь является разработка методов, адекватных относительно

краткосрочному пребыванию больных в санатории.


Нужно подчеркнуть роль психотерапии в системе восстано-

вительного лечения больных эпилепсией, учитывая большое ме-

дико-социальное значение этого заболевания. Психотерапия

при эпилепсии [Вольф М. Ш" 1965; Якунина О. Н., 1983, и др.]

направлена на решение ряда задач, возникающих при лечении

и других органических заболеваний,-закрепление и потенци-

рование эффекта биологической терапии, укрепление веры

больного в успех лечения (в чем особенно нуждаются боль-

ные, страдающие этим заболеванием), коррекция отношений

больных и перспектив их будущей жизни в условиях болезни,

усвоение более адекватных адаптивных форм поведения.


Хотя нет убедительных данных о возможности с помощью

психотерапии воздействовать на судорожные припадки, однако


смягчение аффективной напряженности, общий седатирый эф-

фект психотерапии повышают порог судорожной возбудимости,

в ряде случаев уменьшая частоту припадков. Подчеркивается

неимперативный, д большей мере разъяснительный характер

суггестивных воздействий. Применяются также методы группо-

вой психотерапии.


Как уже отмечалось ранее, при построении психотерапевти-

ческих программ нужно обращать особое внимание на особен-

ности личности больных эпилепсией с учетом первичных, вто-

ричных и третичных личностных образований [Игнатьева Н.Д.,

1981] и большую доступность психотерапевтическим воздей-

ствиям нарушений, связанных с последними.


Для проведения поддерживающей психотерапии могут ис-

пользоваться клубные формы работы. В. А. Киселевым (1975)

описан опыт подобной работы с неврологическими больными,

среди которых были пациенты после инсульта и черепно-мозго-

вой травмы, а также с эпилепсией. В клубах бывших пациентов

можно проводить лечебно-реадаптационные мероприятия не

только с больными, но и их близкими, в частности, используя

различные формы работы с семьей больного.


В связи с включением в штаты восстановительных отделе-

ний психолога подчеркивается его значительная роль в психо-

терапии [Блейхер В. М., Завилянская Л. И., 1982, и др.]. Пси-

хотерапевтическое значение имеет уже сама демонстрация боль-

ному в процессе психологического исследования сохранности у

него психических функций, наличия резервов для противодей-

ствия болезни. С психотерапевтической же целью может ис-

пользоваться ознакомление больных с позитивной динамикой

изучавшихся под влиянием лечения психологических показате-

лей.


^ ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ


В настоящее время отмечается все большая интеграция

психотерапии в соматической медицине. Объектом психотера-

певтических воздействий становятся различные заболевания,

в первую очередь так называемые психосоматические расстрой-

ства.


Вместе с тем, как отмечает один из видных представителей

психосоматической медицины на западе В. Stokvis (1959),

<успехи психотерапии в психосоматике производят не столь

уж радужное впечатление. Нет смысла их приукрашивать: во

многих случаях результаты удручающе мизерны, а нередко и

вовсе равны нулю>. Хотя В. Stokvis имеет в виду главным об-

разом психоаналитическую психотерапию, это признание за-

служивает серьезного внимания.


Зарубежные ученые подчеркивают, что соматические, в том

числе психосоматические, пациенты являются мало перспектив-

ными для психотерапевтического воздействия, особенно пси-


хоанализа. Более того, по данным P. Sifneos (1972-1973), cc-

стояние этих больных фактически нередко ухудшается в про-

цессе психоаналитической терапии.


Пытаясь объяснить трудности в использовании психотерапии

при лечении соматических больных и считая, что основной из

них является сложная природа психосоматических заболеваний,

Т. Karasu (1979) конкретизирует некоторые из этих трудностей.

К их числу он относит: роль собственно соматических (биоло-

гических) механизмов и их проявления; личностные характери-

стики, представления и защитные механизмы пациента, имею-

щие прямое отношение к лечебной мотивации и поведению во

время лечения (например, выраженное сопротивление пациента,

отрицание им роли психологических механизмов болезни

и др.). Подчеркивается нередко негативное значение контрпе-

реносных реакций у самих интернистов и психотерапевтов. Все

это, пишет Т. Karasu, приводит к тому, что эффективная пси-

хотерапия таких пациентов становится трудно осуществимой,

если не сказать неосуществимой задачей.


Приходится учитывать также общее отношение к психосо-

матической проблематике в медицине. Как отмечает J. Flannery

(1976), психосоматика, достаточно разработанная и разрабаты-

ваемая на теоретическом уровне, пока не приобрела популяр-

ности в здравоохранении и медленно внедряется в жизнь, в

практику обслуживания больных. Для рядового интерниста,

пишет автор, встреча с психосоматикой-лишь краткий эпизод,

не оказывающий влияния на его текущую работу; он не разби-

рается в ней и не понимает связанных с ней выгод; и далее:

психосоматику не удается завоевать авторитет и в силу того,

что ему кажется, что этот авторитет уже приобретен.


Однако в соответствии с отмеченными ранее положениями

относительно возможностей психотерапии при нервно-психиче-

ских заболеваниях психотерапия, если ставить перед ней реа-

листические цели, оказывается несомненно полезной при раз-

личных соматических расстройствах. Направленная на восста-

новление тех элементов системы отношений пациента, которые

определяют возникновение участвующего в этиопатогенезе за-

болевания психического стресса, либо развитие в связи с по-

следним невротических <наслоений>, психотерапия способствует

уменьшению клинических проявлений заболевания, повышению

социальной активации больных, их адаптации в семье и обще-

стве, а также повышает эффективность лечебных воздействий

биологического характера.


В связи с последним следует заметить, что, поскольку наи-

более распространенной в настоящее время является медицин-

ская модель психосоматического заболевания, согласно которой

лечение осуществляется прежде всего с помощью лекарств и

процедур, широкие возможности предоставляет использование

психотерапевтического опосредования и потенцирования воз-

действий биологической природы-лекарственных, диетических,


физических и других [Карвасарский Б. Д., Губачев Ю. М.,

1981].


При лечении соматических заболеваний широко применяют-

ся различные методы психотерапии-гипнотерапия, аутогенная

тренировка, внушение и самовнушение и др. Достаточно на-

помнить, что в 1978 г. на международном конгрессе в Швеции

специально обсуждался вопрос об использовании гипноза в

психосоматической медицине. Приводятся данные о положи-

тельном результате применения поведенческой терапии у боль-

ных с психосоматическими заболеваниями [Wolpe J., 1980].

Основным в этом случае является преодоление зафиксирован-

ных реакций тревоги.


С помощью указанных методов можно воздействовать на

психопатологические нарушения-страх, астению, депрессию,

ипохондрию, а также на нейровегетативные и нейросоматиче-

ские функционально-динамические расстройства (со стороны

сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной и дру-

гих систем).


Существенным стимулом к продолжающимся попыткам эф-

фективного использования психотерапии в соматической кли-

нике явилось развитие различных форм личностно-ориентирован-

ной групповой психотерапии.


Это находит отражение не только в зарубежной литерату-

ре, психодинамически и экзистенциально ориентированной, но

и в работах авторов, хотя и отрицающих психогенез этих за-

болеваний, но в то же время признающих важную роль в их

происхождении психосоциальных факторов.


Объектом групповой психотерапии при этом, как и психо-

терапевтических воздействий в целом, являются [Рожнов В. Е.,

Либих С. С" 1979; Губачев Ю. М" 1979; Губачев Ю. М" Стаб-

ровский Е. М" 1981; Карвасарский Б. Д., Губачев Ю. М., 1981;

Соложенкин В. В., 1982] психологические факторы патогенеза

заболевания (интрапсихический конфликт; механизмы психоло-

гической защиты; <внутренняя картина болезни>, в том числе

патологическая реакция личности на заболевание; система

значимых отношений больного, включая нарушенные в резуль-

тате заболевания социальные связи пациента).


Наибольший интерес в настоящее время представляют по-

пытки применения групповой психотерапии при собственно пси-

хосоматических заболеваниях, а также вопросы соотношения

ее с различными видами симптоматической психотерапии.


Значительная литература посвящена психотерапии при ги-

рертонической болезни. В работах П. И. Буля (1974), М. Л. Ли-

пецкого (1981), С. И. Табачникова (1981) при лечении боль-

ных гипертонической болезнью использовалась гипнотерапия.

Наряду с уменьшением невротических и неврозоподобных на-

рушений отмечалось снижение или даже нормализация арте-

риального давления. Подчеркивается целесообразность дли-

тельного лечения. Так, П. И. Буль (1974) рекомендует после


массированного курса (25-30 сеансов) гипнотерапии, прово-

димых через день, постепенно удлинять интервалы между сеан-

сами, проводя их сначала через 2-3 дня, затем через 5 дней,

через 7, а потом и 10 дней. Если зависимость эффективности

гипнотерапии больных гипертонической болезнью от ее дли-

тельности, по данным автора, выступала достаточно явно, то

глубина гипнотического сна и продолжительность его имели

относительно меньшее значение.


В работе М. Л. Липецкого (1981) делается попытка физио-

догического анализа механизмов суггестии при гипертонической

болезни, объясняющего различную степень эффективности

внушения при данном заболевании.


В последнее десятилетие широкое распространение получает

использование в лечении гипертонической болезни аутогенной

тренировки. Значительная эффективность последней, частота

применения ее в санаторно-курортном лечении этих больных

[Бараш Я. И., 1973; Перьвалов И. П" 1974; Казец А. И., 1979,

и др.] объясняется тем, что при использовании метода удается

достичь быстрого парасимпатического эффекта [Панов А. Г.

и др., 1980; Shoemaker J., Tasto D., 1976; Luthe W., 1980, и др.].


Широкое распространение, в особенности за рубежом, при-

обретает при гипертонической болезни метод биообратной свя-

зи, а также другие методы релаксации и психологических воз-

действий. Ниже приводятся две сводные таблицы (табл. 3,4)

из работы Т. Miller, Е. Blanchard (1977).


Рассматривая цели и задачи психотерапии при гипертониче-

ской болезни, один из видных специалистов в этой области

A. Katzenstein (1979) отмечает, что психотерапия при этом не

должна ограничиваться освоением лишь методов релаксации.

Ее следует направлять также на изменение неправильных по-

зиций в отношениях больного к разным сферам жизни, исполь-

зуя различные формы групповой психотерапии. Содержанием

психотерапевтической работы с больными, как считает А. Kat-

zenstein, должны быть психотерапевтические воздействия,

имеющие симптомо-, личностно- и социоцентрированную на-

правленность.


Психотерапия становится существенным компонентом лече-

ния на всех этапах восстановительной терапии больных ишеми-

ческой болезнью сердца, в том числе у постинфарктных боль-

ных [Каневская Л. С., 1973; Тондий Л. Д., Паламарчук В. М.,

1974; Микялскас Р. В" 1976, 1983; Юрданов В. С., 1977, 1978;

Шхвацабая И. К. и др., 1978; Малая Л. Т., Филатов А. Т.,

1979; Губачев Ю. М. и др., 1982; Колобова И. Н" Кузне-

цов С. М., 1983; Bayer О., 1968; Delius F., 1968, и др.].


Как отмечают V. Adamovic, М. Vukov (1976), внезапность

возникновения болезни и психологическая неподготовленность

к ней вызывают панический страх у пациента. Подчеркивается,

что каждый диагностический или терапевтический акт в кардио-

логическом отделении должен иметь психотерапевтическое опо-


Таблица 3. Лечение гипертонической болезни методом биообратной связи


Benson et а1., 1971


Miller, 1972


Elder et al" 1973


Schwartz, Shapiro,

1973


Blanchard et а1.,

1975


Elder, Eustis, 1975


Kristt, Engel, 1975


Эссенциальная гипертония; Рекомендации по релакса

среднее диастолическое АД цци + БОС АД; амбула


Клинические данные


Эссенциальная гипертония;

среднее систолическое АД

до лечения 165 мм рт. ст.


Эссенциальная гипертония;

среднее диастолическое АД

до лечения 97 мм рт. ст.


Эссенциальная гипертония:

среднее АД до лечения

ЭГ: 153/104 мм рт. ст.;

КГ 1-я: 148/108 мм рт. ст.;

КГ 2-я: 150/95 мм рт. ст.


до лечения 102 мм рт. ст.


Эссенциальная гипертония;

среднее систолическое АД

до лечения 154 мм рт. ст.


Гипертония; среднее АД до

лечения 147/85 мм рт, ст.


Эссенциальная гипертония;

среднее АД до лечения

163/95 мм рт. ст.


Вид лечения


БОС АД; амбулаторные

пациенты


БОС АД; стационарные и

амбулаторные пациенты


ЭГ: БОС АД + социотера

пия, направленная на сни

жение АД: КГ 1-я БОС АД:

КГ 2-я: контроль АД; ам-

булаторные пациенты


торные пациенты


БОС АД; амбулаторные

пациенты


БОС АД; амбулаторные

пациенты


БОС АД + домашние уп-

ражнения и контроль АД

в домашних условиях


Продолжительность базисяого и терапевтического курсаКоличество пациентовРезультатНаблюдение в катамнезе

БК: 5-16 еже-7; из нихСреднее снижение си-Не проводилось

дневных сеансов6 получалистолического АД на

(в среднем 11)медикамен-16,5 мм рт. ст.; у 5 из

ТК: 8-34 еже-тозную те-7 пациентов значитель-

дневных сеансоврапиюное улучшение

(в среднем 22)

БК: 26 сеансов в1; получилДиастолическое АД сни-То же

течение 6 нед;гипотензив-зилось до 76 мм рт. ст.;

ТК: 37 сеансов вную меди-гипотензивная медика-

течение 3 мескаментоз-ментозная терапия дре-

ную тера-кращена

пию

БК: 1 сеанс;18; некото-Систолическое АД:1 нед; ЭГ-со-

ТК: 7 сеансов врые полу-ЭГ=КГ 1-я=КГ 2-я;хранение улучше-

течение 4 днейчали малыедиастолическое АД:ния

транквили-ЭГ<КГ 1-ЖКГ 2-я;

заторыЭГ: диастолическое

АД=80% ДО лечения;

КГ 1-я: диастолическое

АД=93% ДО лечения;

у 4 из 6 пациентов ЭГ

стало значительно луч-

ше

БК: 5 ежедневных7Отсутствие сниженияНе проводилось

сеансов;диастолического АД;

ТК: 15 ежеднев-лишь у 1 из 7 пациен-

ных сеансовтов снижение на

14 мм рт. ст.

БК: 4 сеанса;4;-из нихУ всех 4 пациентов сни-1-4 нед; у 3 из

ТК: 5-13 сеансов2 получалижение АД в период тре-4 пациентов со-

медикамен-нинга БОС (9-хранилось улучше-

тозную те-51 мм рт. ст.); в сред-ние на 65%

рапиюнем на 26 мм рт. ст.

БК: 1 сеанс; ТК: 20 сеансов в течение 12 или 82 дней22; из них 20 получали медикаментознуюСнижение в среднем: систолическое АД на 7,8, диастолическое АД на 6,5 мм рт. ст.; у 92 мес; у 4 пациентов улучшение временное

терапиюиз 22 пациентов - зна-

чительное снижение

БК: 5 нед; 4 ра-5 отдельноСнижение в среднем си-2-3 мес; у 3 иэ

за в день измерение АД дома; ТК: 3 неднаблюдаемых пациентов;столического АД на 18, диастолического АД на 7,5 мм рт. ст.; у всех4 пациентов сохранилось улучшение

данные до4 пациентов снижение

лечения насистолического или дна-

4; все по-столического АД; все

лучали ме-5 пациентов были спо-

дикаментоз-собны снижать АД дома

ную тера-

пию


Таблица 3. Лечение гипертонической болезни методом биообратной связи


Benson et а1., 1971


Miller, 1972


Elder et а1., 1973


Schwartz, Shapiro,

1973


Blanchard et aL,

1975


Elder, Eustis, 1975


Эссенциальная гипертония; Рекомендации по релакса

среднее диастолическое АД ции + БОС АД; амбула


Клинические данные


Эссенциальная гипертония;

среднее систолическое АД

до лечения 165 мм рт. ст.


Эссенциальная гипертония;

среднее диастолическое АД

до лечения 97 мм рт. ст.


Эссенциальная гипертония:

среднее АД до лечения

ЭГ: 153/104 мм рт. ст.;

КГ 1-я: 148/108 мм рт. ст.;

КГ 2-я: 150/95 мм рт. ст.


до лечения 102 мм рт. ст.


Эссенциальная гипертония;

среднее систолическое АД

до лечения 154 мм рт. ст.


Гипертония; среднее АД до

лечения 147/85 мм рт, ст.


Эссенциальная гипертония;

среднее АД до лечения

163/95 мм рт. ст.


Kristt, Engel, 1975


Вид лечения


БОС АД; амбулаторные

пациенты


БОС АД; стационарные и

амбулаторные пациенты


ЭГ: БОС АД + социотера

пня, направленная на сни

жение АД:КГ 1-я БОС АД:

КГ 2-я: контроль АД; ам-

булаторные пациенты


торные пациенты


БОС АД; амбулаторные

пациенты


БОС АД; амбулаторные

пациенты


БОС АД + домашние уп-

ражнения и контроль АД

в домашних условиях


Продояжительность базиского и терапевтического курсаКоличество пациентовРезультатНаблюдение в катамнезе

БК: 5-16 еже-7; из нихСреднее снижение си-Не проводилось

дневных сеансов6 получалистолического АД на

(в среднем 11)медикамен-16,5 мм рт. ст.; у 5 из

ТК: 8-34 еже-тозную те-7 пациентов значитель-

дневных сеансоврапиюное улучшение

(в среднем 22)

БК: 26 сеансов в1; получилДиастолическое АД сни-То же

течение 6 нед;гипотензив-зилось до 76 мм рт. ст.;

ТК: 37 сеансов вную меди-гипотензивная медика-

течение 3 мескаментоз-ментозная терапия пре-

ную тера-кращена

пию

БК: 1 сеанс;18; некото-Систолическое АД:1 нед; ЭГ-со-

ТК: 7 сеансов в течение 4 днейрые получали малыеЭГ=КГ 1-я=КГ 2-я; диастолическое АД:хранение улучшения

транквили-ЭГ<КГ 1-ЖКГ 2-я;

заторыЭГ: диастолическое

АД = 80% до лечения;

КГ 1-я: диастолическое

АД==93°/о ДО лечения;

у 4 из 6 пациентов ЭГ

стало значительно луч-

ше

БК: 5 ежедневных7Отсутствие сниженияНе проводилось

сеансов;диастолического АД;

ТК: 15 ежеднев-лишь у 1 из 7 пациен-

ных сеансовтов снижение на

14 мм рт. ст.

БК: 4 сеанса;4; из нихУ всех 4 пациентов сни-1-4 нед; у 3 из

ТК: 5-13 сеансов2 получалижение АД в период тре-4 пациентов со-

медикамен-нинга БОС (9-хранилось улучше-

тозную те-51 мм рт. ст.); в сред-ние на 65%

рапиюнем на 26 мм рт. ст.

БК: 1 сеанс; ТК: 20 сеансов в течение 12 или 82 дней22; из них 20 получали медикаментознуюСнижение в среднем: систолическое АД на 7,8, диастолическое АД на 6,5 мм рт. ст.; у 92 мес; у 4 пациентов улучшение временное

терапиюиз 22 пациентов-зна-

чительное снижение

БК: 5 нед; 4 ра-5 отдельноСнижение в среднем си-2-3 мес; у 3 и>

за в день измерение АД дома; ТК: 3 неднаблюдаемых пациентов;столического АД на 18, диастолического АД на 7,5 мм рт. ст.; у всех4 пациентов сохранилось улучшение

данные до4 пациентов снижение

лечения насистолического или диа-

4; все по-столического АД; все

лучали ме-5 пациентов были спо-

дикаментоз-собны снижать АД дома

ную тера-

пию


Продолжение


АвторыКлинические данныеВид лечения

Benson et а1., 1974Гипертония; все пациентыМедитация и пассивная ре-

получали лекарства; АД дилаксация (<трансцендеталь-

лечения 147/92 мм рт. ст.ная медитация>)

Benson et al., 1974Транзиторая гипертонияМедитация и пассивная ре-

(недавно диагностирован-лаксация (выявление <ре

ные случаи); АД до леченияакции релаксации>); амбу-

147/95 мм рт. ст.латорные пациенты

Blaekwell et alЭссенциальная гипертония;Медитация и пассивная ре-

1976все получают лекарства;лаксация (<трансцендеталь-

АД дома: 153/102 мм рт. ст;.ная медитация>)

в клинике: 139/98 мм рт. ст.

Stone, De Leo, 1976Медитация и пассивная ре-

лаксация; амбулаторные

пациенты

Продолжитель-яость базисного я терапевтическогоКоличество пациентовРезультатНаблюдение в катамнезе

курса

БК: 5 /а нед;14Изменение при постме-20 нед; по истече-

ТК: 2 нед (про-дитационном тренингении 30 дней даль-

должали медитацию ежедневно)(по истечении 30 дней) систолического АД на 10,6, диастолического АДнейшего улучшения нет; достигнутое улучшение со-

на 5 мм рт, ст.храняется

БК: 6 нед;22АД при постмедитацион-25 нед; дальней-

ТК: 2 нед (про-ном тренинге (черезшего улучшения

должали упражнения ежедневно)30 дней) 140/91 мм рт. ст.нет, но достигнутое улучшение со-

храняется

БК: 10 нед;7Изменения АД при пост-6 мес; у 3 из

ТК: 4 дня (2 чмедитационном тренин-6 пациентов АД

в день, упражне-ге: систолического -снизилось на 3-

ния ежедневно)дома 7,5, в клинике4 мм рт. ст.

4 мм рт. ст.; диастоли-

ческого - дома 6, в кли-

нике 15 мм рт. ст.; у 5

из 7 пациентов отмече-

но значительное улучше-

ние; 6 из 7 менее тре-

вожны согласно показа-

ниям приборов

БК: 14 дней;КГ: 5После 6 мес медитации:6 мес

ТК: 5 ежедневныхЭГ: 14систолическое АД в

сеансов по 20 мин;КГ 144, в ЭГ

упражнения еже-132 мм рт. ст.; диасто-

дневнолическое АД в КГ 93,

.-в ЭГ 84 мм рт. ст.


Примечание, Обозначения те же, что в табл. 3.


средование. Информация о тяжести состояния должна учитывать

личностные особенности больного, но вместе с тем по возмож-

ности быть исчерпывающей, чтобы предупредить неправильную

интерпретацию или некомпетентную информацию со стороны

окружающих больного лиц (возможность эгротогений и других

ятрогенных воздействий).


При ишемической болезни сердца, протекающей с присту-

пами стенокардии, показана гипнотерапия [П. И. Будь, 1974].

Курс лечения состоит из 10-20 сеансов, которые проводятся

через день, длительностью 40 мин. Внушение строится не толь-

ко в императивном тоне, но и в виде разъяснения и убеждения.

Большая литература посвящена применению при ишемиче-

ской болезни сердца, включая постинфарктный период, ауто-

генной тренировки [Юрданов В. С., 1977; Зайцев В. П., 1979].

Клинико-психологическое исследование, выполненное указан-


ными авторами, позволило модифицировать методику аутоген-

ной тренировки, создать вариант ее, наиболее адекватный .для

больных, перенесших инфаркт миокарда. Из традиционной ме-

тодики аутогенной тренировки были, в частности, исключены

такие приемы, как <тяжесть>, <сердце>, <дыхание>, и такие

условия ее проведения, как поза <кучера>, положение лежа,

сопровождавшиеся нежелательными явлениями. В то же время

были введены новые упражнения: <легкость в теле>, <тепло и

свобода в груди> и др., а также элементы <открытые глаза>:

изменена последовательность освоения приемов аутогенной

тренировки.


Ю. М. Губачев и соавт. (1982) использовали аутогенную

тренировку в комплексном лечении больных ишемической бо-

лезнью сердца (три раза в неделю, длительность занятий око-

ло часа, количество занятий не менее 12). Клинически и с по-


мощью ряда лабораторных (физиологических и биохимических)

методов показана эффективность аутогенной тренировки в дан-

ной группе больных.


Аутогенная тренировка оказывается полезной также на са-

наторном этапе восстановительного лечения больных ишемиче-

ской болезнью сердца. Р. М. Микялскасом (1976) при лечении

172 больных (из них 130 после перенесенного инфаркта мио-

карда и 42 больных стенокардией) была использована методи-

ка направленной органотренировки, близкая к разработанной

X. Клейнзорге и Г. Клумбиес (1965). Общий курс состоял из

12-15 групповых занятий, проводившихся в группах по 5-

7 человек. Применялось музыкальное сопровождение на про-

тяжении всего сеанса; продолжительность сеанса-30 мин, а

вместе с беседой и после занятия, заполнением дневников-отче-

тов -1 ч. Индивидуально упражнения аутогенной тренировки

выполнялись не менее 3 раз в день по 10-15 мин. В данном

исследовании указан ряд прогностически благоприятных при-

знаков для усвоения приемов аутогенной тренировки и, следо-

вательно, для более высокого терапевтического эффекта, до-

стигаемого этим методом.


Для устранения нарушений сердечного ритма нередко в

виде пароксизмальной тахикардии, наиболее частого осложне-

ния в постинфарктном периоде, Н. К. Липгарт и В. И. Сухору-

ков (1979) использовали саморегуляцию сердечного ритма с

помощью методики биологической обратной связи. Методику

биологической обратной связи рекомендуют при аритмиях серд-

ца также N. Marcus и С. Levin (1977).


На поздних стадиях восстановительного лечения ишемиче-

ской болезни сердца, в том числе больным, перенесшим инфаркт

миокарда, показана групповая психотерапия [Wrzesniewski К.,

1974]. Занятия проводились в группах по 12-14 пациентов.

При формировании групп учитывались возраст и образование

(группы по возможности однородные). Использовались дискус-

сионные и другие формы психотерапии.


В настоящее время огромное самостоятельное значение при-

обретает разработка системы профилактики ишемической бо-

лезни сердца и вторичной профилактики инфаркта миокарда

путем преодоления стереотипов поведения и вредных привы-

чек, значение которых в происхождении этого заболевания

установлено в многочисленных исследованиях, в том числе

отечественных авторов [Гоштаутас А. А., 1982;. Янушкевичюс

и др., 1982, и др.]. Это так называемые факторы риска-по-

веденческий тип А, курение, избыточная масса тела, гиподи-

намия и др., для устранения и предупреждения которых ис-

пользуются методы психокоррекции и психотерапии: индиви-

дуальные и групповые занятия, направленные на обучение мы-

шечному расслаблению, упражнения ритмичного дыхания, фи-

зические упражнения, способствующие мышечной релаксации,

специальные занятия, на которых обсуждаются психологиче-


це причины избыточной массы тела, значение при этом эмо-

циональной напряженности и тревожности, создание или под-

крепление мотивации для снижения избыточной массы тела

и т. Д. [Гоштаутас А. А., Крищюнайте Р. И., 1981; ДакнисР.Л.,

1982; Алексонене И. А. и др., 1983, и др.].


Одним из заболеваний, которое относится к основной груп-

пе психосоматической патологии, является бронхиальная астма.

При всей сложности ее патогенеза в значительной части слу-

чаев важное место в нем занимает нервно-психический фактор

(зависимость приступов от психоэмоциональных воздействий,

времени суток, определенной обстановки и др., т. е. наличие

условнорефлекторного механизма возникновения приступов).

Поэтому при лечении бронхиальной астмы, особенно учитывая

терапевтическую резистентность ее у ряда больных, показана

психотерапия либо самостоятельно, либо в системе комплекс-

ного лечения. Многолетний опыт применения гипнотерапии у

больных бронхиальной астмой позволил П. И, Булю (1974)

не только подтвердить эффективность этого метода при ука-

занном заболевании, но и выработать определенные показания

к направлению больных на гипнотерапию: 1) отсутствие острых

инфекционных процессов в органах дыхания (лечению гипно-

зом должны подвергаться только те больные, у которых ин-

фекционные очаги ликвидированы, а астматические приступы

тем не менее продолжают возникать); 2) достаточная внушае-

мость и гипнабельность больного, а также его желание лечить-

ся гипнозом; 3) отчетливый психический компонент в патоге-

незе и течении заболевания; 4) наличие у больного условно-

рефлекторного механизма возникновения повторных присту-

пов.


В выполненных при нашем соруководстве исследованиях

В. Л. Филиппова (1979) было показано, что введение в систе-

му лечебно-восстановительных мероприятий при бронхиальной

астме психотерапии способствует не только улучшению состоя-

ния больных, но и профилактике рецидивов, так как восстанов-

ление нарушенных отношений пациентов и полноценности их

социального функционирования выступает в качестве важного

звена предупреждения дистрессов, нередко играющих суще-

ственную роль в возникновении и течении бронхиальной астмы.

Применялись различные методы индивидуальной и групповой

<симптоматической> и патогенетической психотерапии (рацио-

нальная психотерапия, гипносуггестия, аутогецная тренировка

и др.). Хотя в процессе лечения использовались элементы и

собственно групповой психотерапии, применительно к данному

контингенту больных, возможно, правильнее было бы говорить

о рациональной психотерапии в группе. При формировании

психотерапевтической группы учитывался тот факт, что не у

каждого больного, нуждающегося в психотерапии, удается по-

лучить хороший результат. В условиях длительного медикамен-

тозного лечения, в том числе гормональной терапии, отмечает-


ся хронизация заболевания с фиксацией основных соматиче-

ских симптомов. В этих случаях психотерапия обычно соче-

тается с психотропными средствами. Симптомоцентрированные

методы психотерапии применялись лишь после выяснения этпо-

патогенеза заболевания, роли в нем психосоциальных механиз-

мов; в противном случае купирование отдельных симптомов,

исчезновение жалоб могло маскировать истинную природу

психосоматического страдания. Применялась гибкая система

лечения, позволявшая менять психотерапевтические приемы в

зависимости от состояния, мотивации и ожиданий больного.

Учитывалась установка на психотерапию, сформированная у

пациента предыдущими контактами с врачами и другими боль-

ными. При нарушении взаимоотношений между пациентами в

группе, для снятия напряжения и облегчения контактов между

ними психотерапия в группе дополнялась индивидуальной

работой с больными.


У больных бронхиальной астмой со стереотипным протека-

нием приступов удушья или с затруднениями дыхания, нередко

обусловленными отрицательными воздействиями на больного

поведения членов семьи (а в ряде случаев и медицинского пер-

сонала), существенное значение приобретает жесткая система

психотерапевтических сеансов, включающая методы релакса-

ции, гипносуггестии, элементы поведенческой и патогенетиче-

ской психотерапии. На начальных этапах психотерапии при-

ступы удушья снимались гипнозом, что исключало инъекции

бронхолитических средств, а главное - способствовало форми-

рованию у больных мотивации на психотерапию, веры в ее ле-

чебную эффективность. Данные В. Л. Филиппова, как и многих

других авторов, свидетельствуют о том, что гипноз нередко бы-

вает эффективным при тяжелых формах бронхиальной астмы,

не поддающихся другим психотерапевтическим воздейст-

виям.


В случае групповой психотерапии технические приемы

усложнялись по мере приобретения группой опыта. Наряду с

основной дискуссионной формой использовался проективный

рисунок. Групповая психотерапия часто сочеталась с при-

емами релаксации, причем усложнялась сама методика релак-

сации. Проводились занятия по <перевоспитанию> респиратор-

ной системы [Filon М., 1975]: больные сами оценивали при-

ступы, выявляли роль эмоциональных факторов в их возникно-

вении и в нарушениях дыхания. Целью каждого занятия явля-

лось также повышение психического тонуса больного, его уве-

ренности и спокойствия, установки на тренировочные занятия.

В связи с тем что у многих больных бронхиальной астмой в

процессе заболевания формируются фобические расстройства,

в комплексе с другими психотерапевтическими методами ис-

пользовались поведенческие приемы. Групповая психотерапия

с данным контингентом больных чаще проводилась в закрытой

группе и продолжалась 1-l/z ч несколько раз в неделю.


В ряде работ последних лет содержатся данные, обосновы-

вающие целесообразность проведения у больных бронхиальной

астмой семейной психотерапии [Игнатьева Н. Д., 1981; Куприя-

нова С. Ю" 1983]. Не сводя сложный многофакторно обуслов-

ленный этиопатогенез бронхиальной астмы к нарушению одних

лишь внутрисемейных отношений, как это нередко представ-

ляется в зарубежной психосоматической литературе, советские

авторы справедливо подчеркивают, что семейная психотерапия

создает условия для замены патологических психологических

защитных механизмов путем использования болезненных нару-

шений на более зрелые и конструктивные. В этом плане семей-

ная психотерапия выступает как важный элемент личностно

ориентированной психотерапии при бронхиальной астме.


Значительная литература посвящена применению гипносуг-

гестивной терапии, аутогенной тренировки и других методов

психотерапии при желудочно-кишечных заболеваниях, прежде

всего язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

[Мартыненко В. К., 1968; Мушер Я. М., 1968; Буль П. И., 1974;

Докторский Я. P., 1974; Ерусалимчик Г. И" 1983]. А. В. Кри-

ничанским (1975) в системе лечения больных язвенной бо-

лезнью проводилась индивидуальная и коллективная рацио-

нальная психотерапия, гипноз-отдых, психотерапевтическое

опосредование и потенцирование всех врачебных назначений.

Психотерапия была направлена на изменение вкусового стерео-

типа (по И. 3. Вельвовскому), нормализацию моторной и сек-

реторной функций гастродуоденальной системы и решение Дру-

гих задач, общих для соматических заболеваний.


Методика деконтракции (по К. И. Мировскому) использо-

валась Г. А. Шобуховым (1982) у больных язвенной болезнью

для снятия алгического синдрома. Основное внимание уделя-

лось упражнению <солнечное сплетение>. Указывается также

на эффективность психотерапии при хронических холециститах

[Докторский Я. P., 1974] и иных заболеваниях желудочно-ки-

шечного тракта.


Не касаясь многих других соматических болезней, при ко-

торых психотерапия уже сегодня становится важным компо-

нентом комплексного их лечения, следует указать на исполь-

зование ее при восстановительной терапии кардиохирургиче-

ских больных [Филатов А. Т. и др., 1980; Кучинскас А. К).,

1982; Лауринайтис Э. Ф" 1983, и др.], больных с почечным

гемодиализом и при трансплантациях почек [Коркина М. В.,

Цивилько М. А., 1980; Kielstein R. et al., 1975; Koch U., 1981,

и др.]. э. ф. Лауринайтисом (1983) на основании изучения

психологического статуса кардиохирургических больных разра-

ботана система психопрофилактических и психокоррекционных

мероприятий (основанных на методах психотерапии), учиты-

вающая необходимость проведения: 1) дооперационной психо-

логической подготовки больных; 2) психокоррекционных меро-

приятий в ближайшем послеоперационном периоде; 3) психо-


коррекции в реабилитационном отделении и 4) психологиче-

ских воздействий в отдаленном послеоперационном периоде.

Дано описание содержания используемых и разработанных

психотерапевтических воздействий, адекватных для каждого из

указанных периодов.


Исследования психического состояния онкологических боль-

ных [Герасименко В. Н. и др., 1978, 1983; Гнездилов А. В.,

1978; Рожнов В. Е., Мацанов А. К., 1979; Бажин Е. Ф., Гнез-

дилов А. В., 1980; Шиповников Н. Б., 1980; Гнездилов А. В.

и др., 1983; Shands et а1., 1951; Dietz H" 1972; Surawioz F.etal.,

1976] до и после операции, особенностей их <внутренней карти-

ны болезни>, психологических защитных механизмов, процесса

формирования <синдрома изоляции> позволяют использовать

отдельные стороны личностно ориентированной групповой пси-

хотерапии как в лечении этой категории больных, так и в пси-

хопрофилактической работе с ними.


М. Vachon, W. Lyall (1976) приводят свой многолетний

опыт работы с больными раком. В качестве одной из форм

групповой психотерапии указываются одночасовые еженедель-

ные занятия, на которых члены группы обеспечивают взаимную

моральную поддержку, делятся собственным опытом адаптации

к своему заболеванию и нахождения альтернативных путей

преодоления эмоционального напряжения и проблем, вызван-

ных болезнью.


Описаны попытки проведения групповой психотерапии даже

с безнадежно больными-пациентами с метастатической кар-

циномой [Yalom 1., Greaves С., 1977]. Психотерапия проводи-

лась ежедневно в течение 90 мин в группе из 6-7 пациентов.

Авторы считают, что такая форма работы-эффективное сред-

ство, обеспечивающее пациентов поддержкой и позволяющее

им более действенно справиться с огромным стрессом путем

совершенствования адаптации к эмоциональным расстройствам,

сопровождающим заболевание. Открытая конфронтация со

смертью позволяет пациенту ориентироваться не на прошлое

или будущее, а на настоящее-на <жизнь>, а не <смерть>;

уходит страх быть униженным, попасть в трудную ситуацию,

поскольку <рак излечивает неврозы>. Подчеркивается слож-

ность роли психотерапевта, необходимость интеграции с ситуа-

цией умирающего больного, умение не отделять больных от

себя - не разделять понятия <я> и <вы>.


Группы <поддержки> больных и их семей, ранняя психиатри-

ческая помощь, отмечает L. Peterson et а1. (1981), могут суще-

ственно уменьшить риск возникновения выраженных и не под-

дающихся коррекции психологических и психопатологических

реакций на заболевание раком.


Особые условия работы в онкологической клинике, по мне-

нию Т. Wise (1977), требуют специальной подготовки врачей

и среднего медицинского персонала. Описывается опыт группо-

вой работы в форме семинара для врачей и медицинских сестер.


Основное внимание было уделено чувству озабоченности и тре-

воги, возникающему при работе с раковыми пациентами; при-

влечению внимания к тому, как нужно работать с умирающим

больным; пониманию группой того, что она работает в слож-

нейшей отрасли медицины. Подчеркивается эффективность ис-

пользованной формы обучения. Большинство участников стали

лучше справляться со сложными клинико-психологическими си-

туациями, возникающими у онкологических больных.


В заключение следует отметить, что, как и при других

группах заболеваний, в соматической клинике решающее зна-

чение при включении психотерапии в систему комплексного

лечения больных приобретает правильное соотношение лично-

стно-ориентированной и симптоматической психотерапии, опре-

деление целей, задач и выбор конкретных психотерапевтиче-

ских техник с учетом соотношения клинических, психофизиоло-

гических и психологических механизмов психосоматического

расстройства и его специфики на различных этапах лечения.