Geum.ru

Хику и через психику на организм больного. И, следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   24   25   26   27   28   29   30   31   32

работу с учетом особенностей клиники, патогенеза, целей и за-

дач, а также результатов психотерапии, проводившейся на

предшествующих этапах лечения.


В <клубе бывших пациентов> в зависимости от характера

н клинической картины заболевания могут применяться различ-

яые психотерапевтические методики: рациональная психотера-


пия во всем многообразии ее форм и приемов, активирующая

психотерапия, гипнотерапия, аутогенная тренировка, различные

формы групповой психотерапии, а также общеоздоровительные

мероприятия, такие, как дыхательная гимнастика, кинезотера-

пия культурно-массовая работа и др. Члены <клуба бывших

пациентов> избирают совет клуба, который оказывает помощь

психотерапевту в проведении всех реадаптационных мероприя-

тий. Занятия с больными проводятся во внерабочее время один

раз в неделю. По данным В. А. Киселева (1974), эффективность

поддерживающей психотерапии в условиях <клуба бывших

пациентов> подтверждается значительным снижением показа-

телей временной нетрудоспособности по невротическому заболе-

ванию среди членов клуба (более чем на /з), а также сокра-

щением числа приемов у врача диспансера. <Клуб бывших па-

циентов> может рассматриваться как определенное звено в

социально-трудовой реабилитации больных неврозами, которое

используется лишь в течение определенного времени, начиная

с выписки пациента из стационара до стабилизации нервно-

психического состояния и полного восстановления трудоспособ-

ности. <Клуб бывших пациентов> представляет интерес и как

центр психопрофилактической, медико-педагогической работы

не только с больными неврозами, но и людьми, их окружающи-

ми. Участие больных в работе <клуба бывших пациентов> осу-

ществляется в течение периода (от нескольких месяцев до

года), определяемого психотерапевтом, исходя из клинических

особенностей заболевания и реадаптационных показаний. Само

название <клуб бывших пациентов> имеет психотерапевтиче-

ский компонент. Им подчеркивается, что речь идет о людях,

практически здоровых, а не о больных, не о лечении, а о за-

креплении результатов лечебно-восстановительной терапии, про-

веденной ранее.


В отдельных случаях, чтобы избежать передачи больного

другому врачу (при необходимости проведения поддерживаю-

щего лечения по месту жительства больного), лечение может

быть продолжено путем контактов, осуществляемых по телефо-

ну и по почте. Эта форма применяется как советскими, так и

зарубежными специалистами [Лебединский М. С., 1971; Rosen-

baum М., 1977].


Важным звеном восстановительных мероприятий при невро-

зах в нашей стране выступает санаторно-курортный этап, так

как больные неврозами составляют значительный процент лиц,

направляемых в санатории. И. 3. Вельвовским (1968, 1972),

А. Т. Филатовым (1972) разработаны научно-организационные

основы психотерапевтической помощи больным неврозами в

санаторно-курортных условиях и создана психотерапевтическая

служба в санаториях, получившая широкое распространение:

психотерапевтических кабинетов и отделений в санаториях в

настоящее время насчитывается уже более 200 [Полтора-

нов В. В., Слуцкий С. Я., 1975].


В психотерапевтических кабинетах санаториев в основном

используются рациональная психотерапия и суггестивные мето-

ды воздействия, обычно с применением современных радиотех-

нических средств.


Относительно короткие сроки пребывания больного в сана-

тории, большое число обслуживаемых больных требуют, с од-

ной стороны, приспособления существующих методик психоте-

рапии к условиям курорта и, с другой-определенной тактики

ведения больных психотерапевтом (активный характер психо-

терапии, обязательное сочетание ее с курортными факторами,

психотерапевтическое потенцирование и опосредование послед-

них). Лечение должно начинаться в первые же дни после по-

ступления пациента в санаторий. Этому может помочь экс-

пресс-диагностика с помощью стандартизованных и экономич-

ных, с точки зрения затраты времени и труда, клинико-психоло-

гических методик.


Психотерапевтический кабинет санатория представляет со-

бой центр не только психотерапевтической, психопрофилакти-

ческой и психогигиенической работы, но и деонтологического

воспитания всего персонала санатория.


Важной формой социально-трудовой реадаптации могли бы

стать специализированные санатории для больных неврозами и

иными пограничными состояниями. Хорошо зарекомендовали

себя в рамках санаторной практики специальные отделения для

реадаптации больных неврозами (например, в ялтинском сана-

тории <Орлиное гнездо>).


Перечисленные выше организационные формы помощи

больным неврозами при условии дальнейшего их развития и

уточнения показаний к использованию каждой из них способны

обеспечить проведение квалифицированных лечебно-профилак-

тических мероприятий при неврозах.


Организационные основы психотерапевтической помощи

больным алкоголизмом и наркоманиями. В настоящее время

психотерапия становится важным компонентом в системе ком-

плексного лечения больных алкоголизмом и наркоманиями в

лечебно-профилактических учреждениях всех типов: нарколо-

гических кабинетах поликлиники и психоневрологических дис-

пансеров; наркологических диспансерах; отделениях психиатри-

ческих больниц; противоалкогольных стационарах на пред-

приятиях; лечебно-трудовых профилакториях; противоалкоголь-

ных клубах.


Относительная значимость, формулирование целей, задач,

выбор методов психотерапии применительно к различным струк-

турно-организационным формам определяются местом послед-

них в системе наркологической помощи в целом.


Важнейшее значение в лечении алкоголизма, особенно на-

чальных его форм, принадлежит специализированному нарко-

логическому диспансеру [Бабаян Э. А., 1975; ЛежепековаЛ.Н.,

Строганов К). А., 1981]. Из литературы известно, что в амбу-


латорных условиях может успешно лечиться 70-80% больных,

страдающих алкоголизмом [Гофман А. Г., 1975; Энтин Г. М.,

1979]. Однако применительно к больным с выраженными фор-

мами алкоголизма и наркоманиями эффективным является ле-

чение в стационаре наркологического диспансера с последующей

поддерживающей терапией вне больницы.


В наркологическом диспансере могут применяться практи-

чески все виды психотерапии, использующиеся обычно при

алкоголизме: условнорефлекторные методы, гипнотерапия, ра-

циональная психотерапия, как в индивидуальной, так и (чаще)

в групповой форме, различные виды личностно-ориентированной

(реконструктивной) групповой психотерапии. Большое значе-

ние приобретает психотерапевтическое опосредование и потен-

цирование биологической и сенсибилизирующей терапии. Изве-

стно, что имплантация эспераля оказывается нередко тем эффек-

тивнее, чем более выражен плацебо-эффект. Представляется,

что в периодически рекламируемых прессой новых методах ле-

чения алкоголиков, поражающих своей <эффективностью>, ре-

шающая роль принадлежит именно этому <вооруженному>

внушению (Charcot J.) или <чрезпредметному> внушению

(В. М. Бехтерев).


Большое значение в системе комплексного лечения больных

алкоголизмом в стационаре наркологического диспансера или

наркологическом отделении психиатрической больницы приоб-

ретает групповая психотерапия. В условиях наркологического

диспансера могут проводиться также разные виды клубной

работы.


В. Е. Рожновым (1979) предложена методика для боль-

нично-заводских психотерапевтических профилакториев, на-

шедшая свое применение в работе противоалкогольного ста-

ционара на предприятии [Лежепекова Л. Н., 1975, и др.].


Важным дополнением к психотерапевтическим методам, ко-

торые используются уже в наркологическом диспансере, здесь

является психотерапевтическая среда - создание благоприят-

ного психологического климата. В случае успешного проведе-

ния работы, осуществляемой всеми сотрудниками, в отделении

может быть создан целый психотерапевтический коллектив.

Использование (помимо собственно психотерапии) методов со-

циотерапии, в том числе различных форм лечения трудом,

значительно повышает эффективность противоалкогольной те-

рапии. Л. П. Бакановой и Ю. В. Мельниковым (1982) приво-

дится описание такой работы в стационаре на одном из круп-

ных предприятий. В стационаре существует совет больных, из-

бираются старосты палат, широко используется в лечебных

целях групповая динамика. Помимо обычной рациональной и

суггестивной терапии, применяются методы эстетотерапии и

библиотерапии.


В деятельности противоалкогольного стационара на пред-

приятии особое значение могут приобретать методы групповой


психотерапии, а также групповые формы семейной психотера-

пии.


Значительное место занимает психотерапия также в системе

лечения больных алкоголизмом в лечебно-трудовом профилак-

тории [Анучин В. В. и др., 1975]. Ее значение резко возрастает

на завершающем этапе лечения, когда весь комплекс психо- и

социотерапевтических мероприятий направлен на закрепление

иоложительной установки на трезвость.


Методы психотерапии, в том числе опосредующей, играют

существенную роль и в таких организационных формах вне-

больничной наркологической помощи, как наркопрофилакторий

при обычном общеоздоровительном профилактории завода

[Мурович Б. В., Собетов Б. Г., 1975], ночном профилактории

для больных алкоголизмом [Найденов О. Ф. и др., 1976] и да-

же в условиях медицинского вытрезвителя ГБугаенко В. П.,

1981].


Общепринятой является высокая оценка роли длительного,

часто многолетнего поддерживающего лечения для достижения

стойкой ремиссии при алкоголизме. Эта работа проводится пос-

ле окончания активного лечения в противоалкогольном клу-

бе - <клубе бывших пациентов>, <клубе леченных больных ал-

коголизмом>, <обществах трезвости> [Дроздов Э. С. и др.,

1975; Бурно М. Е., 1982]. Психотерапевтическая работа здесь

сливается с психагогической, направленной на восстановление

нарушенных жизненных отношений и социальных связей боль-

ного. Подготовка групп больных для амбулаторного поддержи-

вающего лечения может осуществляться уже в стационаре

[Банайтис В. С., 1979].


В отличие от обычных <клубов трезвости> в <психотерапев-

тическом сообществе>, состоящем из консолидированных с пси-

хо- и социотерапевтическими целями групп супружеских пар

[Гузиков Б. М. и др., 1981; Зобнев В. М., Мейроян А. А.,

1982], основной акцент переносится на психотерапевтическое

взаимодействие постоянно функционирующих групп супруже-

ских пар, а также отдельно мужских и женских групп. На пси-

хотерапевтических занятиях обсуждаются все значимые для

пациентов и пациенток проблемы (кризисные ситуации в семьях,

принятие важных решений для семьи, проявления анозогнозии

и др.). Вместе с тем и при этой форме работы с бывшими па-

циентами совместное проведение досуга вплоть до строитель-

ства летнего загородного спортивно-оздоровительного лагеря

и отдыха в нем, а также проведение различных культурных

мероприятий - важные звенья системы поддерживающей лечеб-

но-реабилитационной работы.


В некоторых случаях противоалкогольные мероприятия мо-

гут проводиться в условиях санатория при отсутствии у па-

циентов заболевания алкоголизмом, но при частом употребле-

нии алкоголя. Например, у гастроэнтерологических больных

употребление алкоголя может приводить к рецидивам заболе-


вания, поэтому противоалкогольная терапия здесь имеет про-

филактическую направленность. При этом аверсионная уста-

новка вырабатывается не за счет вегетативного, а за счет эмо-

ционального и личностного компонента аверсии [Сердюк А. И.,

1982] с помощью методов психотерапии.


Лечение больных наркоманиями (морфинизм и опийные

наркомании, кокаиномания, гашишемия и др.) обычно осуще-

ствляется в учреждениях наркологической службы. Психотера-

пия входящая в систему комплексного лечения этих больных

на всех его этапах, приобретает особенно важное значение

после лечения в стационаре в системе многолетней поддержи-

вающей терапии [Смулевич А. Б., 1983] для профилактики

рецидивов.


Организационные основы психотерапевтической помощи боль-

ным психозами. Основные принципы организации медицинской

помощи населению в нашей стране-преемственность и ступен-

чатость-хорошо представлены в деятельности психиатрической

службы, единая система которой включает четыре основных

звена [Бабаян Э. А., 1981]. Первое внебольничное звено-

психоневрологический диспансер (при его отсутствии-пси-

хиатрический кабинет в поликлинике), второе полустационар-

ное-дневной и ночной стационары, третье стационарное-

психиатрическая больница и четвертое-промышленно-трудо-

вое звено. В каждом из звеньев этой системы могут использо-

ваться различные методы психотерапии.


В психотерапевтическом кабинете общесоматической поли-

клиники психотерапия проводится больным неврозами, что же

касается пациентов с психотическими расстройствами, то в со-

ответствии с существующим положением о кабинете такие

больные, как и больные с тяжелыми затяжными формами нев-

розов, должны направляться из поликлиники в психоневрологи-

ческий диспансер.


Можно ожидать, указывает Ю. Я. Тупицын (1981), что при

достаточной сети психотерапевтических кабинетов в поликли-

никах они могли бы обеспечивать психотерапевтической по-

мощью всех больных неврозами. В психотерапевтических ка-

бинетах психоневрологических диспансеров в этом случае бу-

дет проводиться психотерапия главным образом психозов

(в системе социально-трудовой их реабилитации).


Большой интерес в рассматриваемом плане представляет

исследование контингентов больных, взятых на учет в психиат-

рическом кабинете поликлиники, созданном с целью совершен-

ствования организационных форм психиатрической помощи

населению [Козырев В. Н., Смулевич А. Б., 1982]. Больные

обращались в кабинет самостоятельно и по направлению врачей

всех поликлиник и медико-санитарных частей одного из райо-

нов Москвы. Сравнение проводилось с контингентами больных

психоневрологических диспансеров трех других районов. Боль-

ных с эндогенными заболеваниями среди обращавшихся в ка-


бинет поликлиники оказалось 50,7%, а в психоневрологическом

диспансере-45,7%; соответственно больных шизофренией было

37,6 и 38,7%. Как и следовало ожидать, различия касались

клинических проявлений заболеваний (прогредиентность и

основные синдромы). В психиатрическом кабинете поликлини-

ки преобладали различные формы малопрогредиентной шизо-

френии, чаще наблюдались ипохондрические, обсессивные и

истероформные синдромы. В поликлинике больше было и боль-

ных с циклотимией: 9,3 и 4,4%. Отмечая в связи с полученны-

ми данными, что посещающие поликлинику больные с психи-

ческой патологией нуждаются в терапии психотропными сред-

ствами, психотерапии и других психосоциальных воздействиях,

авторы вместе с тем не считают, что этим автоматически ре-

шается вопрос о необходимости лечения их в психоневрологи-

ческом диспансере, поскольку большая часть этих больных

туда не обратится по причинам, отмеченным ранее. Делается

вывод о целесообразности лечения их в специализированном

психиатрическом кабинете территориальных поликлиник. По-

мимо указанных выше особенностей клинических проявлений

заболевания, в пользу этого говорит также отсутствие суици-

дальной опасности, асоциальных тенденций, достаточно высо-

кий уровень социальной адаптации больных, хорошая работо-

способность и пр.


В случае реализации этого предложения специализирован-

ная психотерапевтическая помощь в качестве одного из ком-

понентов лечебно-реабилитационных мероприятий могла бы

оказываться при определенной психической патологии уже на

этапе поликлинического обслуживания больных.


Если применение психотерапии при всех формах неврозов

в психотерапевтическом кабинете поликлиники ставит вопрос

о повышении психиатрической квалификации врача-психотера-

певта, то очевидно, что включение психотерапии в систему ле-

чения указанных выше контингентов больных психиатрического

кабинета поликлиники потребует более высокой квалификации

психиатра в области психотерапии.


В настоящее время психотерапевтическая помощь больным

психозами оказывается в психотерапевтическом кабинете пси-

хоневрологического диспансера. Разумеется, размеры этой

помощи зависят от установок участковых психиатров и самого

психотерапевта, который при необходимости может использо-

вать все известные формы амбулаторной психотерапии (рацио-

нальную психотерапию, аутогенную тренировку, поведенческие

методы, наркопсихотерапию и др.).


Более широкие возможности для проведения психотерапии

предоставляют дневные и ночные стационары, организуемые

обычно при психоневрологических диспансерах. При проведе-

нии лечения психически больных без отрыва от привычных

жизненных условий повышается эффективность лечебно-реаби-

литационных воздействий, уменьшаются явления госпитализма


ГБабаян Э. А" 1964; Кабанов М. М., Беляев В. П" 1967; Воло-

ик В. М. и др., 1976; Саркисян В. В., 1979; Трубилин Н. Т.,

1980; Гурович И. Я. и др., 1981]. В дневных и ночных стацио-

нарах психотерапия может проводиться больным с вялотеку-

щими формами эндогенных психозов, при более злокачествен-

ных их формах в состоянии ремиссии, а также при постпроцес-

суальных состояниях в случаях неглубокого дефекта. Многие

авторы [Воловик В. М. и др., 1976; Дроздова Н. ф., Андриано-

ва Н. П., 1980, и др.] подчеркивают большое значение в орга-

низации работы дневных и ночных стационаров четкой регла-

ментации времени пребывания больных и распорядка дня,

включающего наряду с приемом лекарств и лечебными проце-

дурами индивидуальную и групповую психотерапию (подчинен-

ную целям социальной активации больных и формирования

адаптивных стереотипов поведения), семейную психотерапию


и пр.


В ночном стационаре [Старцев Г. А., Минчев Е. Е., 1975]

наряду со всеми видами биологической терапии психически

больных используется рациональная и гипносуггестивная пси-

хотерапия, аутогенная тренировка, имаготерапия.


В качестве новой организационной формы в психиатрии

М. Гауснер (1976) рекомендует воскресный стационар. Прове-

дение массивной, в течение нескольких часов, психотерапии по-

вышает индивидуальный и групповой опыт психически боль-

ных, открывает дальнейшие возможности для изменения их

поведения, содействует социальному их обучению.


Накапливается опыт проведения психотерапии в психиатри-

ческих стационарах, особенно в реабилитационных отделениях

{Днепровская С. В. и др., 1975; Виш И. М. и др., 1979; Каба-

нов М. М., Вайзе К., 1980; Бурковский Г. В., Хайкин Р. Б.,

1982, и др.]. На необходимость совершенствования деятель-

ности психиатрических стационаров, создания в них <терапев-

тической среды>, т. е. <психотерапевтической атмосферы в ши-

роком смысле этого слова>, указывают 3. Н. Серебрякова и

А. А. Чуркин (1981).


О результатах многолетней психотерапевтической работы в