Geum.ru

Хику и через психику на организм больного. И, следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины

Вид материалаДокументы

Содержание


Подготовка и повышение квалификации
Подобный материал:
1   ...   24   25   26   27   28   29   30   31   32

шением общего числа острых пневмоний наблюдается все боль-

ше больных с хроническим затяжным течением этого заболе-

вания. В период появления антибиотиков (несколько десяти-

летий назад) больному достаточно было одной встречи с вра-

чом, и лечение пневмонии завершалось в быстрые сроки. Те-

перь же все чаще приходится иметь дело с затяжными, хро-

ническими формами пневмонии, и для избавления от нее тре-

буется длительное курсовое лечение. В отдельных случаях.

(например, при гипертонической болезни) речь идет о

многолетнем, по сути дела беспрерывном лечении. И в резуль-

тате наряду с огромными достижениями современной медицины-

возникает новая волна интереса к знахарству, вторгающемуся.

в различные области медицины и, в частности, в психотерапию.

Главное, что движет больного к современному знахарю, - это-

желание получить исцеление не в течение нескольких лет, а

сегодня, завтра, на этой неделе. И в ряде случаев эффект

действительно наступает, потому что, как уже подчеркивалось

почти все болезни сегодня, особенно в хронической форме,.

<обрастают> вторичными невротическими нарушениями, устра-

нение которых, основанное на мощном фундаменте веры в ис-

целение с помощью неизвестного метода, и приводит иногда к,

улучшению в состоянии пациента.


Больные <медицинского лабиринта> посещают самых раз-

личных специалистов, и их <медицинская> эрудиция повы-

шается с каждым шагом. Они знают группу <своих> лекарств,.

очень быстро овладевают несложной динамикой их использо-

вания. Посещение каждого нового врача не привносит ничего.

ни в представление пациента о заболевании, ни в возможности.

излечения. Даже поднимаясь по медицинской иерархии - от

участкового врача к профессору, этот опытный пациент уже-

почти все знает наперед. Другое дело-современный знахарь..

Механизм его <целительных> действий больному неизвестен.

Он не знает ни методов, ни приемов, которыми тот пользует-

ся, а знает только, что <кому-то помогло>. В этом его преиму-


щество, и молва нередко склоняет чашу весов в его пользу,

хотя очевидно, что в <терапии> современного знахаря в каче-

стве основного фактора выступает эффект <вооруженного

внушения>.


Вторжение знахарства в пограничные с психотерапией об-

ласти привлекает в этико-деонтологическом плане внимание к

ряду вопросов. В своем становлении в качестве науки психоте-

рапия должна решать сегодня важнейшую задачу-опреде-

лить границы собственных возможностей и действовать в их

пределах [Achte К., 1978]. Вместе с тем в реальных условиях

своего развития она все еще способствует возникновению раз-

личного рода нереалистических фантазий и отношений, которые

исчезают лишь по мере накопления знаний и опыта.


Вспоминается психотерапевт, который применял гипнотера-

пию у больных (в том числе и детей) с органическими цереб-

ральными параличами, синдромом Литтла и др. Из его выступ-

лений на научных конференциях даже у врачей складывалось

иногда впечатление о возможности достичь решающих успехов

в лечении подобных больных гипнозом. Встречаясь с некото-

рыми из них в различные сроки после лечения этим методом,

мы видели сломленных, подавленных пациентов. <Если не по-

мог гипноз врача X., то мне уже никто и никогда не помо-

жет>,-таков примерно общий смысл их высказываний и при-

чина подчас выраженных состояний реактивно-депрессивного

характера, которые сами становились предметом длительного

.лечения. Врачей, которые с удивительным легкомыслием <на-

право> и <налево> раздают больным надежды на выздоровле-

ние, еще Проспер Мериме [цит. по И. А. Кассирскому, 1970]

называл <торговцами надеждой>. И это отнюдь не противоречит

положению о том, что психотерапия в различных ее формах

должна включаться в систему лечебно-реабилитационных воз-

действий при этих заболеваниях. Как указывалось ранее, она

необходима также пациентам с прогрессирующими и даже

смертельными заболеваниями. В этическом плане речь идет

лишь о постановке психотерапевтом клинически ясных целей

не только для себя, но и в отношении пациента.


С учетом современного этапа развития психотерапии сле-

дует признать противоречащим медицинской этике использова-

ние таких методик, которые хотя и дают временный эффект,

но являются псевдонаучными по своей природе или при псевдо-

научном обосновании, поскольку в конечном счете это тормо-

зит превращение психотерапии в подлинно научную дисциплину.

Как не вспомнить слова Е. Kretschmer (1965) о том, что <со-

временному врачу отвратительна роль волшебника>.


Поддержание уровня своей подготовки в соответствии с тре-

бованиями современной психотерапевтической науки следует

рассматривать как важнейший этический аспект деятельности

психотерапевта. Заостряет этот вопрос стремление в современ-

ной психотерапии к развитию более сложных личностно ориен-


тированных ее форм, взаимоотношение последних с <симпто-

матическими> методами в подготовке, повышении квалификации

исихотералевта и в его практике.


В литературе нет недостатка в ярких, образных, порой

саркастических высказываниях относительно психологической

сущности психогенных (невротических) расстройств, их роли

в жизни пациента: <невротик из своей отравы приготавливает

себе бальзам>, <невроз-это крах личностного развития>,

<синдром отсиживания в гнезде> и т. д. Небходимость дости-

жения осознания психологических механизмов болезни в про-

цессе лечения является одним из важных требований личност-

но-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Вместе

с тем вопрос о том, насколько полезно такое осознание пациен-

ту, необходимо ли оно во всех случаях, решается авторами

различным образом. Вряд ли его решению может помочь ссыл-

ка на педагогический опыт А. С. Макаренко (1972), принятое

в его практике правило <не ворошить старого>, которое осве-

щалось торжественным ритуалом сожжения на костре старой

одежды колонистов [Говоров Н. С., 1977]. Педагогический

опыт А. С. Макаренко относится главным образом к социально


запущенным детям и подросткам, а не к больным со сложными

личностно обусловленными психогенными расстройствами.


Не решается этот вопрос также полемическим отрицанием не-

целесообразности <духовного стриптиза> в процессе индиви-

дуальной и особенно групповой психотерапии (для этого до-


статочно обратиться к описанию реального процесса и сущности

патогенетической психотерапии, в том числе в групповой ее

форме, приводимому в главе 2). Однако и в том случае, когда


необходимость знания истории болезни, психогенеза заболева-


ния врачом не оспаривается, вопрос о целесообразности или


нецелесообразности раскрытия содержания защитных психоло-

гических механизмов больному в процессе лечения продолжает

дискутироваться в литературе. Некоторые представители гума-

нистической психотерапии, подчеркивая, что защитные психо-

логические механизмы выступают в качестве тормоза на пути

самоактуализации, развития личности, видят в них феномены

скорее негативного характера, требующие устранения в ходе

психотерапии.


Близкой нашим собственным представлениям по обсуждае-

мому вопросу и вполне разделяемой является точка зрения

В. Stokvis (1959): <Больной по-своему как-то приспособился

жить со своим заболеванием, и врачу не следует стремиться к

тому, чтобы он отказался от своей формы приспособления, по-

ка он не сумеет дать пациенту лучшую!>. Разумеется, что толь-

ко опыт, отличное знание пациента, истории его жизни и бо-

лезни, в ряде случаев - интуиция могут позволить психотера-

певту найти правильное решение применительно к конкретному

больному. Однако отказ от раскрытия пациенту психологиче-

ского смысла его заболевания скорее должен быть исключе-


18- 709 o-i


нием, чем правилом, по крайней мере на данном этапе разви-

тия личностно-ориентированной (реконструктивной) психотера-

пии. Необходимо только иметь в виду, что в целом в психоте-

рапии за последние десятилетия отмечается постепенный сдвиг

от <понимания> к <научению>. В системе патогенетической пси-

хотерапии это соответствует требованию учета необходимости

воздействия на все три основные стороны отношений - позна-

вательную, эмоциональную и поведенческую-в процессе их

лечебной реконструкции.


Более широкое использование в нашей психотерапии <по-

веденческих> методов заостряет вопрос об этическом аспекте

их применения. Верно, что в некоторых зарубежных странах

многие поведенческие методы используются для психологиче-

ского регулирования поведения человека, манипулирования им

в целях, угодных господствующим классам.


Необходимо вместе с тем обратить внимание на то, что сама

проблема положительного и отрицательного подкрепления, на>

котором основана эффективность ряда поведенческих приемов,.

в условиях различного общественного сознания может высту-

пать по разному. Вспомним пример применения поведенческой

контрактной программы D. Bardill для лечения детей и под-

ростков. По сути речь шла об использовании оценки поведения1

на групповых занятиях в баллах с последующим переводом

баллов в денежное их выражение. Здесь налицо ориентация

психотерапевта на наиболее значимые и близкие ценности

своих пациентов. В условиях буржуазного общества, где основ-

ным мерилом ценности личности является наличие капитала

или умение приобретать, использование такой оценки вполне

адекватно.


В то же время на значение поощрения и наказания как

своеобразные регуляторы поведения указывал и А. С. Мака-

ренко: <позиция среднего>, которого не бранят, но и не хва-

лят, вызывает серьезные осложнения в формировании его лич-

ности, чувство ущемленности [Макаренко А. С., 1956].

В. А. Сухомлинский в своих педагогических трудах также под-

черкивал значимость положительной оценки, особенно для

трудных подростков. <Существу, рожденному в человеческом!

коллективе и осознающему свое "я" в этом коллективе, хочется

быть хорошим, хочется, чтобы люди считали его хорошим>

[Сухомлинский В. А., 1980]. Человек, будучи социальным су-

ществом, постоянно нуждается в социальной оценке, которая

выступает одним из важнейших факторов воспитания, а полу-

чение оценки в виде разных вариантов морального или мате-

риального вознаграждения является значимым мотивом пове-

дения, начиная с раннего возраста.


Механистический принцип <что-то за что-то> D. Bardill,

на котором построена его поведенческая контрактная програм-


См.с. 117.


ма для советской педагогики и психотерапии неприемлем.

Вполне приемлемым, однако, является включение отдельных

поведенческих приемов в системы содержательных личностно-

ориентированных лечебных, психогигиенических и психопрофи-

лактических программ.


Ряд этических вопросов связан с влиянием взаимоотноше-

ний врача и больного на диагностику, ход лечения, его завер-

шение.


Так, Z. Sokolik, J. Malewski (1965), не отрицая роли объ-

ективных клинических проявлений, позволяющих дифференци-

ровать группу пограничных состояний, подчеркивают влияние

на диагностику отношения врача к больному. Будет ли по-

ставлен пациенту диагноз психопатии или невроза, нередко

определяется этими отношениями. Отрицательное отношение

(спонтанное или под влиянием родственников) может <обес-

печить> диагноз психопатии, сочувствие же больному, эмоцио-

нальное принятие его ведет к постановке диагноза невроза.

В опыте работы нашей клиники мы нередко встречались с

подобной же <диагностикой> молодыми врачами истерической

и неврастенической форм невроза (особенно учитывая сближе-

ние их в условиях патоморфоза).


Неконгруэнтный характер взаимоотношений между психо-

терапевтом и больным способствует в ряде случаев и негатив-

еым последствиям психотерапии, на что обращают внимание

S. Handley, Н. Strupp (1976), N. Goth и соавт. (1980).


С улучшением психотерапевтической помощи населению

возрастает значение проблемы зависимости больного от врача-

психотерапевта. Психотерапия может приводить к этой зависи-

мости не в меньшей степени, чем иные лекарственные средства

[Bloi-nquist F., 1969; Achte К., 1978]. Особенно острой эта про-

блема становится в капиталистических странах в условиях

преимущественно оплачиваемой психотерапевтической помощи.

Те, кто считает, что им нужна психотерапия, с тревогой пишет

М. Shepard (1979), относятся к категории людей, которых лег-

че всего эксплуатировать; это слабые, неуверенные, одинокие,

нервные люди, чье отчаянье порой настолько велико, что они

готовы сделать и уплатить что угодно за сколько-нибудь за-

метное улучшение своего состояния. И далее автор пишет, что

парламенту Англии должно быть в кратчайшие сроки пред-

ставлено соответствующее законоположение, в котором будет

ясно сказано, что психотерапия-это ограниченная профессия

тех врачей, кто прошел соответствующую подготовку и желает

придерживаться надлежащего этического кодекса.


Если этот вопрос и не столь актуален в условиях социали-

стического здравоохранения, то в то же время некоторые дру-

гие аспекты взаимоотношений врача и больного заслуживают

внимания. В процессе лечения психотерапевт может оказаться

в определенной неосознанной зависимости от пациента, по-

скольку общение с ним может повышать его самооценку, спо-


собствовать самоутверждению. Одна из профессиональных

болезней психотерапевта [Tahka V.; цит. по К. Achte, 1978] -

его желание выступать в роли пророка и волшебника; он не

всегда учитывает границы своих возможностей. На практике

это приводит к инфантилизации больного, затягиванию лече-

ния, формированию в свою очередь зависимости больного от

врача. Стремление к сохранению и повышению своего личного

и профессионального престижа за <счет больных> приводит

также к тому, что психотерапевт может <пережать> болезнен-

ные аспекты личности больного и не уделять должного внима-

ния здоровым, <сильным> ее сторонам, которые могут явиться

опорными точками на пути выздоровления пациента. Идеал

лечения не в предоставлении пациенту механических или пси-

хических <протезов> [Dobias J., 1975[, а в обеспечении его к

моменту окончания психотерапии средствами для самостоятель-

ной борьбы с трудностями, реализации своих жизненных целей.


Большой фактический опыт анализа явлений <переноса> и

<контрпереноса> психотерапевтами зарубежных стран, очищен-

ный от своего психоаналитического, экзистенциального и иного

субъективно-идеалистического содержания, требует тщатель-

ного изучения, поскольку в исследовании диады <психотера-

певт-больной> содержатся важные направления продуктив-

ного решения ряда актуальных проблем современной медицин-

ской этики и деонтологии, в том числе влияющих на исполь-

зование некоторых новых форм подготовки психотерапевтов

(лабораторный тренинг и др., описанные ниже).


В завершение необходимо остановиться еще на одном вопро-

се. Он касается достаточно значимой в пограничной психиат-

рии проблемы гипердиагностики неврозов. Диагноз невроза в

ряде случаев непосредственно следует за обращением пациента

к врачу, за самим фактом посещения кабинета психотерапевта.

При жалобах на некоторое (вполне адекватное в силу сложив-

шейся семейной, бытовой или производственной обстановки)

снижение психических функций - памяти, внимания, в целом

умственной работоспособности, повышение раздражитель-

ности-врач стремится найти объяснение жалобам как прояв-

лениям болезни, чтобы не <обидеть> пациента, посчитав его

здоровым; кроме того, часто неосознанно врач пытается

избежать в этой ситуации невысказанного со стороны пациента

упрека в симуляции [Човник Я. М., 1974]. Гипердиагностике

неврозов способствует широкое вторжение в нашу жизнь,

здравоохранение, культуру слова <стресс>, ставшего синонимом

напряжения и прежде всего эмоционального напряжения.


Стало обычным подчеркивать, что жизнь современного че-

ловека сопровождается большими стрессовыми ситуациями,

чем прежде; заявления эти вызывают определенные сомнения.

Достаточно вспомнить те страницы книги <Как закалялась

сталь> Н. Островского, где описывается строительство узкоко-

колейки для доставки дров замерзающему Киеву. Голод, холод,


бандиты. Вот где люди должны были испытывать настоящий

стресс. Между тем никому из них не приходило в голову ква-

лифицировать свое нервно-психическое состояние как резкое

отклонение от нормы. При обследовании их был бы выявлен

огромный разрыв между установленными отклонениями и той

оценкой своего состояния, которую строители дали бы сами

себе. Когда мы говорим о нервно-психическом напряжении и

об осознании его человеком, то должны учитывать, что эта

оценка невозможна без привлечения нравственных, морально-

этических критериев. Правильно ли поступает человек, если,

встречаясь с трудностями, он каждый раз стремится решать их

с кем-то, обращаться к кому-то за помощью. Представляется)

что эта тенденция не является оптимальной для человека.

К сожалению, у нас нет своеобразного алфавита внутренних

состояний, который позволил бы вести отсчет и найти тот

порог, после которого становится адекватным обращение к

психотерапевту. Определить этот порог нам помогают в боль-

шей степени, чем изучение функциональных сдвигов в организ-

ме пациента, нравственные критерии. Мы стремимся лучше по-

нять личность нашего пациента, его отношения к себе и окру-

жающим, мотивы поступков.


А. Сент-Экзюпери принадлежат такие слова: <Человек из-

меряет свои препятствия сам; если препятствий нет, человек

не знает, чего он стоит, не может понять, на что способен>.


Все это следует учитывать для преодоления гипердиагности-

ки в быстро развивающейся как в теоретическом, так и прак-

тическом плане области пограничных состояний.


В ряде работ последнего времени [Кабанов М. М., 1973;

Мягер В. К., 1973; Шерешевский А. М., 1977; Карвасар-

ский Б. Д., 1982; Achte К., 1978; Thorn А., 1981], а также в ма-

териалах 1-й и 2-й Всесоюзных конференций по проблемам

медицинской деонтологии в 1969 и 1977 гг. освещаются и дру-

гие этико-деонтологические проблемы психотерапии; мы отсы-

лаем к ним читателя, учитывая возрастающее значение этих

проблем в современной медицине.


^ ПОДГОТОВКА И ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ

В ОБЛАСТИ ПСИХОТЕРАПИИ


С развитием организационных основ психотерапевтической

помощи в нашей стране все большую актуальность приобре-

тает разработка основных принципов и методов подготовки и

повышения квалификации в области психотерапии.


С учетом того, что психотерапии и пограничным с ней об-

ластям (медицинская деонтология, психопрофилактика и др.)

в программах медицинских институтов отводится лишь несколь-

ко часов и эта ситуация вряд ли существенно изменится в те-

чение ближайших лет, в данном разделе целесообразнее оста-

новиться на последипломной подготовке врачей.


Актуальным в настоящее время является: 1) повышение зна-

ний по психотерапии всех врачей; 2) тематическое усовершен-


ствование врачей - представителей ряда специальностей, где