Хику и через психику на организм больного. И, следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 ... 24 25 26 27 28 29 30 31 32

реабилитационном отделении областной психиатрической боль-

ницы сообщают В. Е. Прахов и соавт. (1981). В отделении про-

водится индивидуальная и групповая психотерапия, при этом

в качестве котерапевтов выступают врач и психолог. Психолог

участвует в проведении занятий по семейной психотерапии пе-

ред выпиской больного из стационара. Используются также

даркопсихотерапия, музыкотерапия и др.

Особого внимания заслуживает проведение психотерапев-

тических мероприятий в условиях лечебно-трудовых мастер-

ских при психоневрологическом диспансере. С. П. Романовым

(1982) подчеркивается своеобразие этой формы психотерапии

на разных ее этапах. На первом этапе вовлечения больных в

трудовой процесс основной является индивидуальная психоте-

рапия, имеющая своей целью восстановление у больных аде-

кватного представления о своих трудовых возможностях и вы-

работку положительного отношения к труду. На втором этапе

стабилизации ремиссий и трудовых установок ведущей стано-

вится групповая психотерапия, направленная на снятие вяло-

сти, заторможенности, инертности пациентов (психомоторные

группы, библиотерапия, музыкотерапия, социотерапия).

На третьем этапе подготовки больного к переходу на обычное

производство групповая психотерапия в качестве основного

метода решает задачи психологической стимуляции к возвра-

щению в здоровый трудовой коллектив (используется, в част-

ности, методика лечебной перспективы). Автор подчеркивает

значение групповой психотерапии на заключительном этапе для

преодоления <лечебно-трудового госпитализма>.

По мнению Л. И. Кругловой (1981), систематическая психо-

терапия совершенно необходима уже в первом постгоспиталь-

ном периоде, поскольку добиться возобновления больными про-

изводственной деятельности, профессиональной переориентации

или освоения новой специальности практически не удается

после длительного отрыва их от производства. В условиях си-

стематической стимуляции больных с помощью психотерапии

[Круглова Л. И., 1976] при неизменном фоне интенсивности

продуктивной симптоматики они нередко могут включаться в

промышленный труд и удерживаться на этом производстве на

протяжении ряда лет.

На значение психотерапии как одного из компонентов социо-

терапевтического воздействия, способствующего быстрому вклю-

чению больного в трудовую деятельность на открытом произ-

водстве, указывают Г. Я. Авруцкий и соавт. (1981).

Психотерапия в различных ее формах-неотъемлемый ком-

понент поддерживающего лечения в психиатрических клубах

[Вид В. Д., 1973; Киселев В. А. и др., 1976; Гарнис В. А"

1977; Стяжкин В. Д., Миронов Б. Е., 1980; Copeland Н. В"

Resniek Е. V., 1975; Dordevic L., 1975, и др.]. Эти клубы осу-

ществляют свою работу на основе взаимодействия с другими

учреждениями, что выражается в последовательном проведении

психофармакотерапии и других видов биологической терапии

и в систематической поэтапной психо- и социотерапии, направ-

ленной как на самого пациента (оказание эмоциональной под-

держки, поощрение к вербализации своих эмоций, уменьшение

тревоги и напряженности, повышение социального опыта и др.),

так и на гармонизацию окружающей больного среды-семей-

ных отношений, условий быта и производства.

Клубы могут организовываться при психоневрологическом

диспансере [Беляев В. П. и др., 1976] или психиатрическом

стационаре [Морковкин В. М. и др., 1982; Буриан P., 1981].

В терапевтических клубах для психически больных осуществ-

ляются различные виды индивидуальной (рациональная психог

терапия, поведенческие приемы) и групповой психотерапии.

Организационные основы психотерапевтической помощи

больным нервно-органическими заболеваниями. Можно указать

несколько основных типов лечебных учреждений, в которых

осуществляется психотерапевтическая помощь неврологическим

больным. Прежде всего это психотерапевтический кабинет по-

ликлиники; психотерапевтический кабинет отделения восстано-

вительного лечения поликлиники; психотерапевтический каби-

нет в многопрофильных больницах и специализированных цент-

рах восстановительного лечения неврологических больных

(с нарушениями мозгового кровообращения, патологией речи

и пр.); отделения для лечения больных неврозами и погранич-

ными с ними состояниями; психотерапевтический кабинет са-

натория; психотерапевтические кабинеты специализированных

отделений санаториев и специализированных санаториев (на-

пример, для спинальных больных).

При хорошей организации работы психотерапевтического

кабинета общесоматической поликлиники, понимании невропа-

тологом роли психотерапии в комплексном лечении неврологи-

ческих больных эффективность его может быть значительно

повышена. Это касается в первую очередь нескольких контин-

гентов больных: с нервно-органической патологией и выражен-

ной невротической фиксацией основной симптоматики; с соче-

таниями нервно-органических заболеваний с психогениями, не-

редко обусловливающими хронизацию болезненного процесса;

с органическими заболеваниями центральной нервной системы

и неврозоподобной симптоматикой. Последняя группа больных,

по данным Р. Е. Ливщиц (1976), составила около 18% от всех

больных, получивших в течение года лечение в психотерапев-

тическом кабинете поликлиники.

Наш многолетний опыт консультативной работы в качестве

невропатолога общесоматической поликлиники показывает, что

в разные периоды последовательно обращали на себя внима-

ние (при условиях явной гипердиагностики) три группы боль-

ных, нуждающихся в психотерапевтической помощи: с цереб-

ральным арахноидитом, <диэнцефальным синдромом> и шейным

остеохондрозом. Больным с указанными диагнозами, составляю-

щим значительный процент лиц на приеме невропатолога, пси-

хотерапия необходима в силу нередко противоречивой диагно-

стики, склонности заболевания к хроническому затяжному те-

чению, терапевтической резистентности и в связи с этим часты-

ми ятрогенными наслоениями. Включение в комплексное лече-

ние методов психотерапии (рациональной, аутогенной трениров-

ки, гипнотерапии, наркопсихотерапии, психотерапевтического

потенцирования проводимой биологической терапии) значитель-

но повышает эффективность лечения и сокращает его продол-

жительность. Особое внимание в этом плане должно быть об-

ращено на больных с вегетативными и диэнцефальными кри-

зами, ноцицептивный характер отдельных проявлений которых

способствует быстрому возникновению эмопионально-аффектив-

17-709 м

кардиологическом, онкологическом и др.; психотерапевтическом

отделении (<отделение неврозов>) соматической больницы;

психотерапевтических кабинетах крупных реабилитационных

центров; психотерапевтическом кабинете санатория; психотера-

певтическом кабинете специализированных санаториев тубер-

кулезного, кардиологического, гастроэнтерологического и дру-

гих профилей.

С учетом перераспределения контингентов больных в обще-

соматической поликлинике, увеличения числа больных с психо-

соматическими расстройствами, хронической соматической па-

тологией с вторичными невротическими <наслоениями>, а также

числа пожилых больных возрастает роль психотерапевтического

кабинета поликлиники в их обслуживании. Рациональная пси-

хотерапия, имеющая своей целью уменьшение эмоционально-

аффективного напряжения, повышение стрессовой толерантности

больных, аутогенная тренировка, гипнотерапия и семейная пси-

хотерапия являются основными формами психотерапии в усло-

виях поликлиники. Следует подчеркнуть, что психотерапия

выступает здесь, как и при других заболеваниях органической

природы, в качестве одного из важных компонентов лечения,

осуществляемого специалистом (как и в случае физиотерапии,

.лечебной физкультуры), однако ведение больного, ответствен-

ность за лечение его в целом принадлежит основному профиль-

ному врачу-терапевту, хирургу, эндокринологу и т. д.

В районных поликлиниках, имеющих в своем штате реаби-

литационные отделения, психотерапевтическое обслуживание

больных с использованием основных форм и техник психотера-

пии становится важнейшей составной частью проводимых ле-

чебно-реабилитационных мероприятий, прежде всего с целью

решения задач вторичной и третичной психопрофилактики.

Медико-психологические кабинеты при женских консульта-

циях (акушерско-гинекологическая служба) осуществляют ра-

боту по психопрофилактике болей в родах, снижению нервно-

эмоционального напряжения у пациенток с конфликтами в

микросоциальной сфере, проводят при необходимости в полном

объеме семейную психотерапию.

Хорошо известна роль психотерапии в работе логопедиче-

ской службы. В психотерапевтических кабинетах районных,

межрайонных и городских речевых центров используются раз-

личные формы индивидуальной и групповой личностно-ориен-

тированной (реконструктивной) психотерапии, суггестивные

приемы, а также сеансы императивного группового внушения

в состоянии бодрствования [Шкловский В. М., 1979].

Получает развитие и такая организационная форма, как

психотерапевтический кабинет в многопрофильном соматиче-

ском стационаре [Бердический М. Я., 1975]. При хорошей ор-

ганизации работы кабинета обслуживание различными видами

психотерапии пациентов, находящихся на стационарном лече-

нии, сочетается с внедрением в деятельность всей больницы

деонтологических принципов путем проведения систематической

работы с врачами, средним и младшим медицинским персона-

лом. При показаниях после выписки пациенты направляются

для продолжения психотерапии в кабинеты поликлиник, чем

обеспечивается известная преемственность в лечении.

Кабинеты психотерапии особенно необходимы в лечебно-

восстановительной работе с отдельными контингентами сома-

тических больных, таких, как больные кардиологических и он-

кологических отделений. Известно, что для лечения этих боль-

ных создаются крупные центры со специальными реабилита-

ционными отделениями. Учитывая особенности внутренней

картины болезни, каждый диагностический и терапевтический

акт применительно к этим больным должен иметь психотера-

певтическое значение. Существенную роль в реабилитационных

отделениях такого типа должны играть хорошо подготовленные

в психотерапевтическом отношении медицинские сестры.

Имеется значительный опыт применения в кардиологических

стационарах различных видов психотерапии, в том числе ва-

риантов аутогенной тренировки, модифицированных для дан-

ных больных [Шхвацабая И. К. и др., 1978; Губачев Ю. М. и

др., 1982, и др.], функциональных тренировок, семейной пси-

хотерапии.

Психотерапия в онкологическом стационаре в соответствии

с необходимостью снижения эмоционально-аффективного на-

пряжения, выработки наиболее адекватных механизмов психо-

логической защиты у больного, имеющей своей целью помочь

ему справиться с собой, продолжать лечение или не отказы-

ваться от реабилитации [Гнездилов А. В., 1976; Surawicz et al.,

1976], включает различные виды суггестии, опосредованной и

потенцирующей психотерапии, при хорошей подготовке психо-

терапевта - групповую психотерапию. Психотерапия должна

проводиться на всех этапах пребывания больного в сфере он-

тологической службы (стационарной и внестационарной) и

включает, помимо указанных методов, работу с семьей боль-

ного по разъяснению и обучению оптимальной тактике поведе-

ния и общения с онкологическими пациентами. Значение пси-

хотерапии на внестационарном этапе восстановительной тера-

пии онкологических больных особенно возрастает в связи с

постоянным увеличением числа больных, прошедших радикаль-

ное онкологическое лечение.

В некоторых соматических больницах (например, в г. Элект-

ростали) организовано психотерапевтическое отделение (<от-

деление неврозов>) для лечения нескольких контингентов боль-

ных: с инициальными формами соматических заболеваний,

в механизмах развития которых психическому фактору принад-

лежит существенная роль; с сочетаниями соматических болез-

ней и неврозов, причем последние нередко способствуют затяж-

ному хроническому течению соматической патологии; больных

с нерезко выраженными соматическими расстройствами при

наличии невротической ипохондрической их фиксации. В по-

добных отделениях может осуществляться психотерапия во

всех ее формах, включая личностно-ориентированную (рекон-

структивную) групповую психотерапию, используются также

методы социотерастии.

В последние годы обращают внимание на необходимость

внедрения психотерапевтических методов в лечебно-восстано-

вительные хирургические центры трансплантации органов, хро-

нического гемодиализа и др. [Коркина М. В., Цивилько М. А.,

1980]. Авторы акцентируют внимание на тех периодах, когда

психотерапия оказывается особенно необходимой: перед пер-

вым гемодиализом, операцией трансплантации почки, в период

криза отторжения и т. д.

Психотерапия может успешно применяться и в иных орга-

низационных рамках. Так, В. А. Лютый (1982) указывает на

целесообразность проведения психотерапии (рациональной,

косвенной, гипносуггестивной) персоналом специализированной

кардиологической бригады. Психотерапия у больных с острой

формой ишемической болезни сердца, стойким болевым синдро-

мом и невротическими реакциями позволила избежать ятроген-

ных расстройств, уменьшить выраженность болевого синдрома,

облегчить транспортировку больных в стационар.

Для предупреждения обострений соматических заболеваний

(язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная

астма и др.) психотерапия используется в кабинетах медико-

психологической службы промышленных предприятий [Табач-

ников С. И., 1981]. Применяются наиболее распространенные

формы индивидуальной и групповой психотерапии без отрыва

пациента от работы, перед сменой или после окончания рабо-

чего дня.

Большую роль приобретает психотерапия в лечебных учреж-

дениях санаторно-курортной службы. Литература по этому во-

просу представлена многочисленными статьями в ряде сбор-

ников и разделах руководств по психотерапии [Рожнов В. Е."

Бараш Я. И., 1979]. Основной тенденцией развития курортной

психотерапии применительно к соматическим контингентам

больных является специализация ее по отношению к отдельным

группам заболеваний и санаторному этапу их реабилитации,

Так, например, согласно приказу № 1038 Министерства здраво-

охранения СССР от 30.10.78 г. в кардиологических санаториях

страны для больных, перенесших острый инфаркт миокарда,.

развертываются реабилитационные отделения, в которых

предусмотрена ставка врача-психотерапевта.

В работе Р. В. Микялскаса (1983) приведены результаты

многолетнего использования аутогенной тренировки и рацио-

Психотерапия в курортологии/Под ред. И. 3. Вельвовского.-Киев:

3доровя, 1966. - 292 с.; Психотерапия и деонтология в комплексе лечения>

и реабилитации больных на курорте: Тезисы научно-практической конферен--

ции.-Харьков, 1979.-230 с.

нальной психотерапии на этапе санаторной реабилитации боль-

ных с ишемической болезнью сердца и показана их эффектив-

ность.

Психотерапия, в том числе на санаторном этапе, становится

весьма эффективным компонентом лечебно-реабилитационных

мероприятий у лиц с ампутационными дефектами верхних и

нижних конечностей. Содержание и этапы психотерапевтиче-

ской помощи таким пациентам представлены А. В. Криничан-

ским и соавт. (1979), которые проанализировали опыт работы

кабинета психотерапии сочинского санатория <Кавказская

Ривьера>.

Положительные результаты применения психотерапии полу-

чены нашим сотрудником Ю. Г. Степановым (1974) в услови-

ях противотуберкулезного подросткового санатория. Психотера-

пия была включена в более широкую систему реабилитацион-

яых мероприятий (профессиональное обучение, лечебная педа-

гогика, занятия в школе психического здоровья).

Основной задачей санаторной психотерапии в настоящее

время является более широкое использование адаптированных

для санаторно-курортных условий современных форм групповой

психотерапии, функциональных тренировок, поведенческих при-

емов и др.

^ ПСИХОТЕРАПИЯ В ПСИХОГИГИЕНИЧЕСКИХ

И ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

В настоящее время создаются организационные предпосыл-

ки для использования психотерапевтических методов в целях

психогигиены и психопрофилактики [Рожнов В. Е., 1974; Ка-

банов М. М" 1978; Амбрумова А. Г., 1981; Филатов А. Т., 1981;

Карвасарский Б. Д., 1982; Мягер В. К., 1983, и др.]. Укажем

некоторые из них.

Анализ контингентов, обращающихся в психотерапевтиче-

ские кабинеты общесоматических поликлиник, показывает, что

в 78,8% случаев психогенных расстройств ведущим патоген-

ным фактором являются нарушенные семейные отношения

[Щеглов Л. М., 1981]. В Москве, Ленинграде и ряде других

городов в общесоматических поликлиниках, при женских кон-

сультациях (акушерско-гинекологическая служба) созданы ме-

дико-психологические семейные консультации. В некоторых из

них семейную диагностику и семейную психотерапию проводит

медицинский психолог.

Во многих городах страны при общесоматических поликли-

никах успешно функционируют консультативные кабинеты пси-

хогигиены и семейных отношений [Гризицкас Ч., 1982; Тысяч-

ная 3. К., 1983]. В их задачу входят консультации по вопро-

сам брака, устранение субневротических и легких невротиче-

ских расстройств, предупреждение суицидальной опасности.

Используются различные виды психотерапии, в том числе се-

мейная психотерапия.

В качестве примера приведем опыт работы нашего сотруд.

ника в кабинете семьи и брака общесоматической поликлиники

[Костерева В. Я., 1983]. Причины первого обращения в каби-

нет, в том числе анонимного, формулировались пациентами сле-

дующим образом: отсутствие сексуальной гармонии между суп-

ругами и различные виды нарушений в сексуальной сфере-

49%; отсутствие взаимопонимания в супружеских семьях, вы-

раженная конфликтная обстановка-24%; эмоционально-пси-

хологические трудности общения с противоположным полом,

проблема одиночества и организации семьи-17%; отсутствие-

взаимопонимания между родителями и детьми-5%; семейная

дезорганизация в связи с алкоголизацией мужа и из-за измены

одного из супругов-5%. Таким образом, при первом приеме

в большинстве случаев обращающиеся за помощью к психологу

акцентировали внимание на сексуальной дисгармонии. Вместе

с тем знакомство с характером внутрисемейных отношений и

совместный анализ семейной ситуации позволили в 70% слу-

чаев выявить лежавшие в основе этих нарушений социально-

психологические факторы. Среди последних чаще всего отмеча-

лись: 1) неадекватные формы поведения, вытекавшие из эмо-

циональной незрелости одного или обоих супругов, что выра-

жалось в слабо развитом чувстве ответственности и ролевой

позиции в семье; зависимая позиция из родительской семьи

переносилась в собственную семью (позиция <ребенка>, требую-

щего внимания, опеки, повышенной заботы); 2) конкурентные

Blog

Хику и через психику на организм больного. И, следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины

Содержание