Geum.ru

Лекция по психотерапии Психотерапия есть комплексное лечебное воздействие с помощью психических средств на психику больного, а через нее на весь его организм с целью устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе,

Вид материалаЛекция

Содержание


Аутогенная тренировка
Поведенческая психотерапия
Групповая психотерапия
Семейная психотерапия
Подобный материал:

Лекция по психотерапии

Психотерапия есть комплексное лечебное воздействие с помощью психических средств на психику больного, а через нее на весь его организм с целью устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде.

Психотерапия является лечебным методом, в связи с чем ее необходимо рассматривать как медицинскую дисциплину. От сюда следует, что психотерапией могут заниматься только врачи, имеющие право на практику.

Психотерапию следует разделять на общу и частную, или специальную. Под общей психотерапией следует понимать весь комплекс психических факторов воздействия на больного с любым заболеванием, который направлен на повышение его сил в борьбе с болезнью, на создание охранительно-восстановительного режима, исключающего психическую травматизацию и ятрогению. В этом случае психотерапия выступает как вспомогательное средство, как общая атмосфера, на фоне которой проводятся все другие виды лечения: хирургическое, медикаментозное, физиотерапевтическое и т. д. Очевидна необходимость проведения общей психотерапии в медицинском учреждении любого профиля. Что касается частной, или специальной, психотерапии, то здесь уже следует говорить о клинике таких заболеваний, при которых психические методы лечения являются ведущими и основными в лечении больного. При этом виде психотерапии используют специальные методики: рациональную психотерапию, суггестивную и гипносуггестивную психотерапию, аутосуггестию, аутогенную тренировку, наркопсихотерапию и др.

Применение частной, или специальной, психотерапии не исключает использования других видов лечебной помощи: медикаментозной, физиотерапевтической, курортных факторов и др., но в данном случае они уже будут играть вспомогательную роль. Основным же лечением для больного остается психотерапия. В результате многовекового опыта применения психотерапии четко определились два класса заболеваний, при которых ей должна быть отведена ведущая роль - неврозы и наркомании, токсикомании и алкоголизм.

Прежде чем перейти к описанию основных психотерапевтических методов и облестей их применения, целесообразно остановиться на факторах усиливающих, интенсифицирующих эффект психотерапии и отрицательных явлениях, которые могут ослабить и даже уничтожить результаты этого вида лечения. Во-первых, это настрой больного на предстоящую психотерапевтическую работу. Нередко врачи сталкиваются с активным сопротивлением, которое может принимать различные формы - от грубо агрессивного поведения до завуалированных форм уклонения от обсуждения с психотерапевтом наиболее значимых для больного проблем. Встречаются и явления излишней податливости пациента, когда он соглашается со всеми высказываниями врача, хотя за этим согласием у него ничего нет. Во-вторых, это психологические, личностные особенности самого психотерапевта, его опыт, не только в области медицины, но и жизненный. Немалое значение имеет и общее развитие врача, его эрудированность в различных вопросах науки, культуры, литературы и т. д. В-третьих, важное значение играет степень авторитарности врача-психотерапевта. Негативно влияет на эффективность психотерапии как директивно-авторитарный подход, так и позиция подчиненности больному. Хозяином положения всегда должен оставаться врач. Он должен по своему усмотрению назначать время и место встречи, определять объем и характер психотерапевтической помощи. Снизить эффективность психотерапии может уменьшение дистанции между врачом и пациентом, переход на неформальное общение. В этих случаях психотерапевтическая помощь опускается с профессионального уровня на уровень полезных советов приятеля. И, пожалуй, главным, обязательным фактором, необходимым для проведения эффективной психотерапии, является так называемый эмоциональный резонанс, чувство эмпатии, «настройка» врача на совместное переживание с больным наиболее важных жизненных вопросов, живой заинтересованности врача в судьбе больного. Даже молчаливое выслушивание больного воспринимается им как эмоциональное сопереживание, что является началом взаимопонимания и контакта.

Переходим к описанию основных психотерапевтических методов.

По понятным причинам освятить все существующие в настоящий момент методы и приемы психотерапии не возможно. Поэтому вкратце остановимся на наиболее распространенных и используемых во всем мире методах:
  • Рациональная психотерапия
  • Гипнотерапия
  • Аутогенная тренировка
  • Психоанализ
  • Поведенческая психотерапия
  • Групповая психотерапия
  • Семейная психотерапия

Рациональная психотерапия

Метод рациональной психотерапии предложен в начале XX века швейцарским невропатологом Дюбуа.

Основой рациональной психотерапии является логическая аргументация. Кроме того, метод включает в себя разъяснение, внушение, эмоциональное воздействие, изучение и коррекцию личности, дидактические и риторические приемы. Стержнем рациональной психотерапии является правильная, доступная пониманию больного трактовка характера, причин возникновения и прогноза заболевания. Это в свою очередь способствует формированию у больного адекватного отношения к своей болезни. Понимание больным своей болезни еще называют внутренней картиной болезни.

Рациональная психотерапия может проводиться самостоятельно, но чаще всего используется в комплексе с другими методами лечения. Сущность рациональной психотерапии определяется планомерным убеждением больного в ошибочной трактовке актуальных вопросов, связанных с его болезнью. В беседе с больным осуществляется аргументированное доказательство или опровержение положений, связанных с представлением больного о сущности тех или иных вопросов, касающихся болезни, это интеллектуальная борьба, «сократовский диалог», в ходе которого осуществляется коррекция непоследовательности, противоречивости и бездоказательности мышления и умозаключений больного.

Показаниями к рациональной психотерапии являются прежде всего невроз навязчивых состояний, психопатии психастенического круга, сексуальные неврозы, алкоголизм, наркомании, девиантные формы поведения у подростков.

Достоинством метода является активное участие больного в процессе лечения, недостатком - относительно медленное наступление лечебного эффекта.

Гипнотерапия

Первые упоминания о гипнозе относятся к XVI веку до нашей эры. На одном из египетских папирусов того времени об использовании лечебных трав указывается о необходимости сопровождать принятие каждого лечебного средства обращением к богам и духам. Впервые гипнотические сеансы описал Месмер в конце XVIII века. Однако эффективность лечения он отождествлял с действием неких магнетических флюидов. Автор дал название методу - «животный магнетизм».

Основоположниками научных исследований гипноза и внушения явились (каждый в свое время) Брейд, Шарко, Бернгейм и Бехтерев.

В настоящее время в медицинской практике используют суггестивную психотерапию, и (наиболее часто) гипносуггестивную психотерапию.

Основой суггестивной психотерапии является внушение в бодрствующем состоянии или в состоянии естественного и наркотического сна.

Суггестия должна сопровождать любую медицинскую манипуляцию. (О феномене внушения и самовнушения (Копенгагенские врачи, американская тюрьма, плацебо (Мудрове), мумиё, АУ-8 в Прибалтике, кремневая вода, кремлевская таблетка, лечение семянами и т.п.; негатив - телевидение, радио, литература, ятрогении, дидактогении). Существуют специальные приемы суггестии наяву: фиксированный взгляд, металлический голос; надавливание пальцами на виски вовремя внушения и затем расслабление рук, положить руку на область пищевода, Джуна и т. п. Суггестия в состоянии естественного сна проводится в моменты засыпания или пробуждения. Нередко пациенту надевают наушники и в определенное время ночью включается запись суггестивного раппорта.


Гипносуггестивная психотерапия.

Об условиях.

Подготовительный период - предварительная беседа, преодоление антисуггестивного барьера, пробы на внушаемость (три пробирки, нитка с грузиком, пылинка в глаз, самовнушение с лимоном).

Методы (фиксированный взгляд в глаза не моргая, сам же врач смотрит в переносицу, больной начинает мигать, затем закрывает глаза; фиксация взора на предмете или действие монотонного слухового раздражителя (метроном, дождь, морской прибой, тикание часов); усыпляющие внушения: счет, теплота, тяжесть, легкость); Эриксоновский гипноз (метод поднятия руки); шоковый метод (откидывание головы); метод сюрприз; вязание сетки слов; метод путаницы и т. п.

Внушение в гипнозе (при неврозах, при психосоматических заболевании, при алкоголизме и наркоманиях). Дегипнотизация.

Осложнения при гипнотизации: утрата раппорта (засыпание), спонтанный катарсис (слезы, рыдания, экспансия), истерический гипноид (припадок или психоз, возможно Ганзер), гипнотическая летаргия.

Показания гипносуггестивной терапии: истерический невроз, истерические моносимптомы (параличи, расстройства речи, слуха, амнезии и др.), энурез, нарушения сна и неврастения, фобический невроз, вредные привычки и девиантное поведение у детей, психогенные депрессии, сексуальные неврозы, наркомании, токсикомании, алкоголизм, психосоматические заболевания.

Противопоказания: шизофрения, особенно психотические формы с бредом отношения, преследования, воздействия, синдромом Кандинского-Клерамбо, олигофрении в степени выраженной дебильности, эпилепсия, интоксикация, острые инфаркты миокарда и нарушения мозгового кровообращения. Отдельно необходимо подчеркнуть об абсолютном противопоказании для проведения гипноза больным истерической психопатией с повышенной эротичностью и склонностью к псевдологии.

^ Аутогенная тренировка

А.Т. - это самовнушение в состоянии релаксации или гипнотического транса. Создатель метода - Иоганс Генрих Шульц.

Автор умело синтезировал несколько существовавших уже к этому моменту много лет методов - древнеиндийская система йогов, медитация, мышечная релаксация и рациональная психотерапия.

Классическая А.Т. делится на 2 ступени: 1-я, или начальная, и 2-я, или высшая.

Техника А.Т.-1: проведение разъяснительной беседы об эффективности метода. Освоение 6 упражнений самовнушения: тяжесть, тепло, сердцебиение, дыхание, органы брюшной полости (тепло в солнечном сплетении), прохлада в области лба. На усвоение каждого упражнения уходит примерно 10-15 дней. По 3-4 сеанса в день от 3 до 30 минут. Таким образом на усвоение 1 этапа требуется порядка 3-4 месяцев.

В основе АТ-2 лежит медитация. Последовательно обучаются еще 9 упражнениям: медитация на цвете (визуализация цветных образов), медитация на образе определенного цвета (вызывание цветовых представлений и выработка чувственных ассоциаций с цветом, напр. фиолетовый - покой, черный - печаль, тревога и т.д.), медитация на образе (произвольная визуализация образов, в томчисле самого себя), медитация на абстрактной идее (вызывание образных эквивалентов таких абстрактных понятий, как свобода, надежда, радость, любовь и т.п.), медитация на эмоциональном состоянии (вызывание ощущений, эмоций, при визуализации различных образов), медитация на человеке (нейтрализация негативных переживаний при визуализации знакомых людей), «ответ бессознательного» (овладев способностью к визуализации образов, пациент сам задает себе вопросы, а ответы на них получает в виде спонтанно возникающих образов, которые потом интерпретируются. На последнем этапе АТ обучаются упражнениям по аутогенной модификации и нейтрализации. Суть их заключается в медитации каких-либо формул-намерений (я не приму ни одной капли алкоголя... и т.п.), а также в аутогенном отреагировании психотравмы. Процесс воспроизведения психотравмирующих причин завершается аутокатарсисом, нейтрализацией психотравмы и выздоровлением. На освоение АТ-2 требуется еще около 9 месяцев. Т.О. для освоения полного «курса» АТ требуется минимум 1 год.

Показания и противопоказания для проведения АТ такие же как и для гипносуггестивной психотерапии.

Психоанализ

Основные положения учения Фрейда: 1. Психический детерминизм (закон сохранения энергии применим к психической жизни, ничего не появляется беспричинно, спонтанно); 2. Сознательное, предсознательное, подсознание (бессознательное). Бессознательное - инстинкты, мысли и чувства подвергнутые цензуре. Они проявляются в основном в обмолвках, описках, ошибках памяти, сновидениях, неврозах. Сознание же есть айсберг, большую часть которого занимает бессознательное. В этой нижней части айсберга и находятся основные запасы психической энергии, побуждения и инстинкты. Предсознание - та часть бессознательного, которая может стать сознанием. Из предсознания сознание по мере необходимости черпает материал для повседневной работы.; 3. Побуждения, инстинкты и принцип равновесия. Человек, испытывающий потребность, будет испытывать ее до тех пор, пока не удовлетворит эту потребность и связанное с ней напряжение, поэтому, рассматривая поведение, сон или любой другой психический процесс, нужно искать лежащие за ним побуждения и желания. Все инстинкты Фрейд делил на 2 группы: поддерживающие жизнь - сексуальные, и разрушающие жизнь - деструктивные. Либидо - энергия присущая инстинктам жизни, агрессия - деструктивным. Эта энергия трансформируется в обычную жизнь определяя поведение человека (процесс катексиса); 4. Психосексуальные стадии развития. Оральная (фиксация -постоянный интерес к поддержанию оральных удовольствий -еда, сосание, жевание, курение, грызение ногтей, облизывание губ), анальная (фиксация - чрезмерная аккуратность, бережливость, упрямство), фаллическая стадия, генитальная стадия. В норме все это сублимируется и навсегда уходит в бессознательное, при патологии происходит «ущемление» комплекса, что приводит к развитию различных психических расстройств.; 5. Структура личности. Ид, Эго и Супер-Эго. Ид - первоначальная, основная, центральная и наиболее архаичная часть личности - основа бессознательного. В нем заложены все базисные, глубинные инстинкты жизнедеятельности человека. Эго развивается из Ид, но при этом в отличии от последнего находится в постоянном контакте с внешним миром. Сознательная жизнь протекает в Эго. Эго осуществляет контроль над требованиями Ид. Ид реагирует на потребности, Эго - на возможности. Эго находится под постоянным воздействием внешних (средовых) и внутренних (Ид) импульсов. Супер-Эго развивается из Эго и является судьей и цензором его деятельности. Это хранилище выработанных обществом моральных установок и норм поведения. Супер-Эго несет три функции: совесть, самонаблюдение и формирование идеалов.; 6. Механизмы защиты (способы, с помощью которых Эго защищает себя от внутренних и внешних раздражителей): вытеснение (удаление из сознания переживаний вызывающих напряженность), отрицание (попытка не принимать за реальность события, нежелательные для Эго), рационализация (нахождение приемлимых причин и объяснений для неприемлимых мыслей и действий), реактивные образования (поведение или чувства, противопоставляемые желанию), проекция (подсознательное приписывание собственных качеств, чувств и желаний другому человеку), изоляция (отделение психотравмирующей ситуации от связанных с ней душевных переживаний), регрессия (соскальзывания на более примитивный уровень поведения или мышления), сублимация (трансформация либидо и агрессии в различные виды деятельности, приемлимые для индивида и общества - спорт, интеллектуальный труд, творчество. По мнению Фрейда сублимированная энергия и создает цивилизацию.

Техника психоанализа. Классический психоанализ включает следующие основные этапы: продуцирование материала, его анализ и рабочий альянс.

Способы продуцирования материала: метод свободных ассоциаций, перенос (трансфер, положит. и отриц.), когда больной подсознательно переносит на психоаналитика негативные или положительные эмоции по отношении к другим людям (чаще к отцу или матери), сопротивление - подсознательная оппозиция психоаналитической работы. Психоаналитик вскрывает причины такого сопротивления.

Анализ материала пациента. Основная цель - понимание пациентом самого себя, техническая процедура - интерпретация. Анализируемое явление вначале должно стать очевидным для пациента, далее анализируемый феномен должен тщательно отделиться от других явлений. В дальнейшем происходит интерпретация - основной этап психоанализа. Неосознанные феномены делаются осознанными. Завершающим этапом анализа является понимание, которое достигается путем тщательной проработки полученных результатов.

Основным условием успешного психоанализа является рабочий альянс между пациентом и психоаналитиком. Только тот пациент, у которого установки на психоанализ глубоко мотивированы, может вынести это лечение, требующее много времени, терпения, а главное, тесно связанное с раскрытием интимных переживаний. В этой связи становится понятным неоправданное «раздувание» психоанализа, как универсальной методики лечения чуть-ли не всех психических расстройств. Показания для этого метода достаточно узкие и это нельзя игнорировать.

^ Поведенческая психотерапия

ПП впервые была введена в практику Лазарусом и Айзенком. В России большое распространение получил термин условно-рефлекторная психотерапия. В 30-е годы метод УРТ стали использовать для лечения алкоголизма.

Методики: 1. метод систематической десенсибилизации Вольпе (на основе метода самовнушения релаксации. Составляется иерархия страхов. Пациент постепенно научается релаксации в представлениях ситуаций, в которых обычно наступает страх. После этого подобные сеансы переносят в реальную действительность (методика функциональных тренировок). Иногда представления пациента дополняются слайдами, аудио и видеоматериалами; 2. Метод парадоксальной интенции Франкля; 3. Метод оперантного обуславливания (изменение поведения больного с помощью поощрения и наказания - «жетонная» система). Используется множество других приемов.

^ Групповая психотерапия

Это метод, при котором с лечебной целью используется групповая динамика, т. е. отношения и взаимодействия членов группы как с психотерапевтом, так и между собой. Родоночальником является Якоб Морено.

Преимущество метода заключается в широте показаний для его применения - от неврозов до ремиссий шизофрении. Психотерапевтическое воздействие осуществляется путем совместного обсуждения проблем каждого участника группы. В процессе групповой психотерапии у пациентов появляется возможность получения эмоциональной поддержки от участников группы, имеющих общие проблемы и общие цели. Оптимальными в условиях стационара считаются 3-4 занятия в неделю, каждое продолжительностью по 60-90 минут.

Стиль руководства группой: авторитарный, демократический и попустительский.

Фазы групповой динамики: 1. Ориентация и зависимость. Члены группы встревожены, неуверенны, зависимы. Все непонимают что это за лечение, что будут делать и т. д. Ждут информации от психотерапевта. 2. Конфликты и протест. Появляется тенденция к самоутверждению, происходит распределение ролей. Эмоционально-стрессовый накал достигает апогея: обсуждения больного превращаются в «товарищеский суд», беседа с психотерапевтом в конфликт. 3. Развитие и сотрудничество. Снижается эмоциональная напряженность, уменьшаются число и острота конфликтов. Наступает консолидация. Диалоги становятся более откровенными и доверительными. 4. Целенаправленная деятельность. Группа становится рабочим коллективом. Ее члены размышляют, советуются, принимают решения.

^ Семейная психотерапия

Важным этичесим моментом при проведении семейной психотерапии является правильная позиция врача по отношению к предстоящему разбору конфликта. Врач должен с самого начала настоятельно подчеркивать свою роль как наблюдателя, комментатора, но не судьи. На первом этапе психотерапевт ставит задачу перед обоими членами семьи изложить свои претензии друг другу, обязав каждого из них не переходить в личные оскрбления, не превращать беседу в ссору, а самое главное обязательно взять на сябя часть вины за происходящее. Направление психотерапевтического воздействия определяется изначальной установкой на ее сохранение или развод. Эта установка может быть различной, поэтому она выясняется в приватных беседах.

Методика семейной психотерапии может быть направлена исключительно на изменение поведения. Основные положения семейной психотерапии следующие: а) члены семьи совершают те поступки, которые требуют от них наименьших усилий и поощряются окружающими, б) большинство супругов ожидают равного соответствия «наград» и обязанностей между собой, в) для того, чтобы улучшить нарушенные семейные отношения, необходимо развивать способность каждого из партнеров вознаграждать другого.