Хику и через психику на организм больного. И, следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 32

членов семьи с целью уменьшения риска повторного инфарк-

та приводит к формированию ипохондрических особенностей,

вследствие чего больной ограничивает свои социальные кон-

такты. Его сфера общения и круг интересов сужаются, т. е.

происходит нарушение социального функционирования.

И в данном случае эффективным может быть психотера-

певтическое воздействие не <вообще>, а лишь с учетом типа

личностных нарушений разноуровневого характера. Следова-

тельно, психотерапия должна носить содержательный харак-

тер.

Изучение феноменологии личностных расстройств и их ди-

намической трансформации в процессе развития болезни, по-

мимо теоретического, имеет и большое практическое значение,

способствуя эффективному проведению психотерапии, подбору

адекватного соотношения ее с биологическими воздействиями

с учетом различного уровня нарушений в структуре личност-

ных расстройств.

Только хорошее владение методом клинического анализа,

основанного на знании семиологии (и в особенности патопси-

хологии) пограничных состояний, позволяет врачу правильно

оценить взаимодействие невротического и органического ком-

понентов в картине заболевания и выбрать наиболее адекват-

ное соотношение психотерапии и биологической терапии в каж-

дом отдельном случае.

В качестве иллюстрации роли психотерапии при подобных

частых сочетаниях сошлемся на исследование, выполненное в-

нашей клинике Е. Н. Конюховой (1983). Ею были изучены ва-

рианты личностного реагирования на болезнь и особенности со-

циально-трудовой адаптации 100 больных с неврозоподобными

вариантами органических заболеваний головного мозга по

данным многолетнего катамнеза (до 20 лет). Во всех случаях

диагноз органического заболевания головного мозга (энцефа-

лит, арахноидит, диэнцефалит) был верифицирован, помимо

тщательного неврологического обследования, результатами

контрастной нейрорентгенографии (пневмоэнцефалография и в

ряде случаев ангиография). Выделено три группы больных:

1) с активной позицией в преодолении болезни и устойчивой

социально-трудовой адаптацией; 2) с зависимостью от врача

и внешних обстоятельств и неустойчивой социально-трудовой

адаптацией; 3) с уходом в болезнь и значительным снижением-

социально-трудовой адаптации. Работа представляет интерес в

том отношении, что группы больных с различным терапевтиче-

ским исходом статистически не различались по степени выра-

женности неврологической симптоматики и пневмоэннефало-

графических изменений; достоверные же различия установле-

ны по выраженности личностных нарушений в преморбиде, на

правленности личности, характеру сопутствующих невротиче-

ских проявлений, динамике психотравмирующей ситуации. По-

казано, что тип личностного реагирования на болезнь и осо-

бенности социально-трудовой адаптации обследованных боль-

ных в катамнезе определяются выраженностью не столько ор-

ганического, сколько психогенно-невротического компонента

заболевания и адекватностью выбора и проведения психотера-

певтических мероприятий. Общий терапевтический эффект при

использовании личностно-ориентированных (реконструктив-

ных) форм психотерапии был выше, чем при применении симп-

томатических методов (суггестия, релаксация и др.).

Как указывалось выше, одной из прогрессивных тенденций

развития клинической психотерапии является сочетание ее с

другими, в том числе биологическими, видами лечения. Это

необходимо иметь в виду, так как при некоторых заболевани-

ях, особенно психогенного характера, использование биологиче-

ской терапии (например, психотропных средств) встречает воз-

ражения и рассматривается некоторыми исследователями как

своего рода капитуляция психотерапевта перед больным.

Сторонники применения биологической терапии, напротив,

видят ее основное назначение в том, что она <открывает две-

ри> для психотерапии. Даже кратковременное улучшение со-

стояния в начале лечения облегчает психотерапевтический кон-

такт, в частности, повышая веру больного в выздоровление.

Психотропные средства, оказывая нормализующее влияние на

эмоциональную сферу больных, создают условия для быстрого

и более конструктивного участия индивида в разрешении пси-

хотравмирующих обстоятельств, вызвавших невротическую

декомпенсацию и поддерживающих ее.

Клинический подход к проведению психотерапии, помимо

учета нозологического характера болезни, ее патогенетиче-

ских механизмов, закономерностей течения, последовательно

представленный в 3-й и других главах, включает в себя также

постановку целей, задач, выбор методов психотерапии, адек-

ватных различным организационным формам, в которых она

осуществляется: учреждения амбулаторного, полустационар-

ного, стационарного, санаторного и других типов. Эти вопросы

подробно изложены применительно к различным клиническим

группам больных в главе 5.

^ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ

Основные концепции личности

в советской психологии и психотерапия

Учение о личности относится к области разнообразных на-

ук-философии, истории, педагогики, психологии, социологии,

медицины и др.

Развитие психотерапии тесно связано с разработкой учения

о личности, механизмах и закономерностях ее функционирова-

ния и его расстройств. Достаточно отметить, что само станов-

ление взглядов на личность в психоанализе, неофрейдизме,

экзистенциально-гуманистической психологии во многом осно-

вывалось на психотерапевтической практике.

Не останавливаясь подробно на понятии личности и значе-

нии его для медицины в целом, рассмотрим основные концеп-

ции личности, существующие в советской психологии, и их

влияние на развитие теории и практики психотерапии.

Психология отношений. Начало исследованиям личности

как системы отношений было положено работами одного из

основателей отечественной медицинской психологии А. Ф. Ла-

зурского (1923). В дальнейшем это направление исследований

было продолжено В. Н. Мясищевым, которому и принадлежит

более детальная разработка этой концепции личности как в

общепсихологическом плане, так и применительно к теории и

практике медицины, в особенности психотерапии.

Главной характеристикой личности В. Н. Мясищев считает

систему ее отношений, прежде всего отношений с людьми,

формирующихся в онтогенезе в определенных социально-исто-

рических, экономических и бытовых условиях.

Отношения представляют сознательную, основанную на

опыте избирательную психологическую связь человека с раз-

личными сторонами жизни. Она выражается в его действиях,

реакциях и переживаниях. Отношения характеризуют степень

интереса, силу эмоций, желания или потребности, поэтому они

и выступают в качестве движущей силы личности.

Во многих работах В. Н. Мясищева раскрывается психоло-

гическая сущность отношений в структуре личности. Этим от-

ношениям, выступающим в качестве важнейшего структурооб-

разующего компонента применительно к другим психическим

явлениям (психическим процессам, свойствам и состояниям),

присущи свои особенности: различный уровень активности, раз-

ное соотношение рационального или иррационального, адекват-

ного или неадекватного, сознательного или бессознательного в

отношениях, устойчивость или неустойчивость отношений, ра-

циональная или эмоциональная обусловленность отношений,

их широта или узость, объясняющие особенности переживаний

и поведения человека.

Наиболее ярко личность проявляется в социальных отноше-

ниях. Важной в структуре отношений является самооценка.

Отношение к себе-один из компонентов самосознания (са-

опонимание, самооценка, саморегуляция). Б. Г. Ананьев

(1980) рассматривал отношение человека к самому себе как

наиболее позднее образование (по сравнению с другими свой-

ствами личности), следующее за отношениями к ситуациям,

предметам и людям. Но именно отношение к себе, будучи

наиболее поздним и зависимым от всех остальных, завершает

становление структуры характера, системы отношений лично-

сти и обеспечивает ее целостность.

Помимо системы отношений, в структуру личности входят

еще три компонента: психический уровень человека, опреде-

лить который-значит ответить на вопросы о способностях к

психическом развитии человека; динамика реакций и пережи-

ваний личности (характеристика этого компонента тесно связа-

на с тем, что в психологии известно как темперамент); соотно-.

шение психических свойств в их единстве, определяющее соб-

ственно структуру личности. Сюда входит пропорциональность

и непропорциональность свойств психики, наличие или отсут-

ствие доминирующих отношений (интересов, потребностей).

перевес идейно-общественных побуждений над личными или

обратное, гармоничность, цельность или внутренняя противоре-

чивость личности, ее широта и глубина. Это соотношение-

В. Н. Мясищев иногда называл архитектоникой личности, оно

близко к тому, что определяют как структурНо-характерологи-

ческие особенности личности.

Говоря о том, что

характер как психическое образование

человека определяется соотношением эмоционально-волевой

сферы и интеллектуальных особенностей личности, В. Н. Мя-

сищев подчеркивал в то же время, что это одновременно поня

тие и содержательное. Содержание его определяется отноше-

нием человека к действительности и прежде всего его взаимо-

отношениями с людьми.

В условиях, когда отношения личности приобретают особую

устойчивость, выраженность, большую значимость, они стано-

вятся характерными для личности и в этом смысле превраща-

ются в черты характера, оставаясь отношениями

Даже эта весьма краткая характеристика структуры лич-

ности с позиций одного из направлений советской психоло-

гии - психологии отношений - убедительно свидетельствует с

сложности понятия личности. Личность

-это человек не только как объект, но

и как субъект сознательной деятельности; это человек в целом

как сознательный общественный индивид, а не одна из сто-

рон или психических свойств человека.

Значение категории <отношения> (<психологического отно-

шения>) для разработки проблемы личности в советской пси-

хологии, зависимость характера и динамики субъективно-лично-

стных отношений, формирующихся у данной личности, в ко-

нечном счете от позиции, которую она занимает в системе об-

щественных отношений, подчеркивает в ряде работ Б. Ф. Ло-

мов (1976, 1980, 1981). Хотя личность, как отмечает автор,-

это категория общественных наук, но вместе с тем разработка

некоторых ее аспектов требует психологического анализа; бу-

дучи социальными по существу и выражаясь в многообразных

-отношениях человека с обществом, свойства личности принад-

лежат индивиду, являются его свойствами, формируются в

процессе его развития в социальных условиях. Выяснение то-

го, как в процессе индивидуального развития формируется и

развивается конкретная личность, и составляет, по Б, Ф. Ло-

мову, предмет психологического исследования.

Признавая социальную обусловленность отношений челове-

ка, В. Н. Мясищев не отрывает их от деятельности головного

мозга, протекающей по закономерностям, изученным павлов-

ской школой. Однако он подчеркивает, что психическая жизнь

.людей образуется не из механической связи простых условных

рефлексов, а как указывал и И. П. Павлов, определяется их

сложной, еще недостаточно изученной системой.

Отмечая заслугу В. Н. Мясищева в попытке связать психо-

логию отношений с учением И. П. Павлова об условных реф-

-лексах, А. Е. Личко (1977) развивает понятие отношения как

компонента системы <личность> и условного рефлекса как ком-

понента системы <высшая нервная деятельность>. Сходство

между отношением и условным рефлексом, по автору, не слу-

чайно. И условные рефлексы, и отношения вырабатываются в

онтогенезе, являются плодом индивидуального опыта, образу-

ются по механизму временной связи. И условные рефлексы,

и отношения, раз образовавшись, никогда не исчезают полно-

стью, а лишь могут быть заторможены или перестроены, под-

вергаются дифференцировке, переделке и т. п. При этом в обо-

иХ случаях угашение является самой элементарной, но и са-

мой нестойкой формой торможения, а переделка-самой труд-

новыполнимой задачей. Автор указывает также на принци-

пиальные отличия между условными рефлексами и отношения-

ми личности, видя их прежде всего в том, что система отноше-

ний человека несравненно сложнее, чем система условных

рефлексов, точно так же как нетождественны личность как си-

стема отношений и вторая сигнальная система. По мнению

.А. Е. Личко, такой анализ сходства и различия между понятия-

ми <отношение> и <условный рефлекс> существен для психо-

терапевтической практики-разработки психотерапевтических

методов и понимания механизма их действия.

Психология отношений, являющаяся специфической кон-

цепцией личности в советской психологии, имеет существенное

-значение при исследовании проблем нормального и патологи-

ческого формирования личности, происхождения болезней и

механизмов их развития, особенностей их клинических проявле-

ний, лечения и предупреждения болезней. Исключительно важ-

но здесь понятие значимых отношений личности, столкновение

которых с несовместимой с ними жизненной ситуацией может

СЛУЖИТЬ источником нервно-психического патогенного напря-

жения. Патогенную силу значимых отношений Б. Н. Мясищев

сравнивал с силой патологической доминанты, но не идентифи-

цировал их.

Психология отношений в нашей стране явилась основой для

разработки учения о неврозах и патогенетической, личностно-

ориентированной (реконструктивной) психотерапии, так же как:

и для начавшейся разработки личностно-ориентированных си-

стем психогигиены и психопрофилактики. Подробно эти вопро-

сы рассматриваются во 2-й и других главах монографии.

Понятие личности с позиций психологии деятельности.

В теории деятельности А. Н. Леонтьева (1975), развившего

идеи Л. С. Выготского (1960), С. Л. Рубинштейна (1940, 1946),

личность также рассматривается как продукт социально-обще-

ственного развития; в качестве же реального базиса ее высту-

пает совокупность общественных отношений человека, реали-

зуемых его деятельностью. При этом ядром личности является

система относительно устойчивых, иерархизированных мотивов

как основных побудителей деятельности. Одни мотивы, побуж-

дая к деятельности, придают ей личностный смысл (смыслооб-

разующие мотивы, по А. Н. Леонтьеву), другие (мотивы-сти-

мулы), сосуществующие с первыми, играют роль побудитель-

ных факторов (положительных или отрицательных). Распреде

ление функций смыслообразования и побуждения между мо-

тивами одной деятельности позволяет понять главные отноше-

ния, характеризующие мотивационную сферу личности,-отно-

шения иерархии мотивов.

В работах Б. В. Зейгарник, ее учеников и сотрудников

намечается несколько основных

направлений анализа больной личности с позиций психологии

деятельности, открывающих пути формирования основанной на

этой концепции системы личностно-ориентированной психоте-

рапии и психокоррекционных воздействий. Это: 1) характери-

стика преморбидной личности-сформированность иерархии

мотивов, их широта, динамика; содержание ведущей деятель-

ности; 2) анализ основных противоречий, возникающих в раз-

витии личности заболевшего человека, - противоречия внутри

смысловой системы личности, противоречия между операцио-

нальной и смысловой сторонами деятельности, несоответствие-

между уже сложившимся представлением о себе и необходи-

мостью его изменения в связи с болезнью и др.; 3) характери-

стика основных перестроек личности, связанных с болезнью;

изменение иерархии мотивов, сужение их сферы, изменение:

опосредованности деятельности.

Осуществлены первые попытки разработки психокоррекци-

онных, психотерапевтических и более широких-реабилитаци-

онных-программ, основанных на указанных выше положени-

ях применительно к больным, страдающим алкоголизмом

, онкологическими заболеваниями

Общение и формирование личности. Разработка проблем

социальной психологии личности является одним из сущест-

венных направлений ее исследования в советской психологии.

Большое значение, в том числе в связи с задачами медицин-

ской практики, имеют работы, в которых рассматривается

влияние общения, выступающего в качестве специфической

формы деятельности человека и одного из главных регулято-

ров его социального поведения, на формирование личности, ее

содержательных и формальных характеристик, психических

процессов, свойств и состояний.

Подчеркивая недостаточность ставшего традиционным для

нашей психологии исследования роли в формировании психики

.и личности одной лишь предметно-практической деятельности,

А. А. Бодалев (1979) отмечает, что деятельность-это не толь-

ко производственный труд, учение и т.п., но и общение лю-

"дей между собой. Будучи непременным условием и обязатель-

ным личностно-формирующим фактором, общение в значитель-

ной мере определяет становление перцептивных, мнемических,

мыслительных и других характеристик человека, его эмоцио-

нально-волевой сферы. <Какие переживания по преимуществу

вызывают общающиеся с человеком люди, характеризуя его

<облик и дела, откликаясь так или иначе на его отношения к

ним; какие чувства появляются у него, когда он оценивает их

.дела, их поступки,-все это оказывает сильнейшее влияние на

выработку в его личности устойчивых форм эмоциональных

<ответов> на воздействие определенных сторон действительно-

сти>.

Обязательным компонентом общения как специфической

формы деятельности человека является гностический компо-

нент, который по А. А. Бодалеву, есть не что иное, как позна-

ние людьми друг друга в совместной жизни и деятельности.

Общение, отмечает он, требует развития у человека необходи-

мых для успешного взаимодействия с другими людьми специ-

альных психологических знаний, умений, навыков, делающих

его знатоком других людей. По мнению автора, способность к

общенИЮ характеризуют следующие моменты: во-первых, спо-

собность разбираться в других людях и верно оценивать их

психологию; во-вторых, адекватно эмоционально откликаться

на их поведение и состояние и, в-третьих, выбирать по отноше-

нию к каждому из них такой способ обращения, который, не

расходясь с требованиями коммунистической морали, в то же

время наилучшим образом отвечал бы их индивидуальным

особенностям. Уровень, этих характеристик человека (иначе

социальной перцепции), повышающийся с накоплением и

обобщением опыта общения, определяет способность человека

<прочитывать психологию> людей, с которыми он вступает в

общение.

Роль общения в формировании личности и основных ее

структурных компонентов подчеркивалась и другими известны-

ми советскими психологами - В. Н. Мясищевым, Б. Г. Ананье-

вым, Б. Ф. Ломовым. Так, В. Н. Мясищев (1960) отмечал, что

Blog

Хику и через психику на организм больного. И, следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины

Содержание