Geum.ru

Хику и через психику на организм больного. И, следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   32


27


- .e. "n. .:->Л J-.c \ .й.


1975; Петровский А. В., 1979, и др.]. Задачам этих исследова-

ний, как нам представлялось, отвечала прежде всего модель

группы, разработанная в рамках стратометрической концепции

[Петровский А. В., 1973, 1979], когда во главу угла ставится

активная, целенаправленная деятельность группы и ее членов.

Согласно этой концепции, стадии развития группы рассматри-

ваются не в одной постоянной плоскости. Такой подход позво-

лил автору сформулировать концепцию групповой динамики,

которая строится с учетом уровней (страт) различной глубины.


Во-первых, в группе выделяются два слоя активности, из

которых первый - поверхностный - слой фиксирует лишь эмо-

циональные контакты между людьми, не опосредованные со-

держанием совместной деятельности; второй же слой возника-

ет на основе того, что отношения и взаимодействия людей опо-

средованы содержанием их совместной деятельности. Во-вто-

рых, предполагается, что еще глубже этих двух слоев межлич-

ностной активности расположено ядро коллективных связей в

группе, целиком определяемое целенаправленной деятельно-

стью; это позволяет соотнести данный коллектив с более ши-

рокой социальной общностью. В-третьих, предложенная модель

позволила рассмотреть каждую группу в ее собственной ди-

намике-путь от диффузного состояния до подлинного кол-

лектива, чему и соответствует доминирование определенного

слоя отношений. Исходя из этой концепции, процесс развития

психотерапевтической группы рассматривается как переход от

диффузной группы к целостному коллективу [Петров-

ский А. В., Туревский М. А., 1979], цель деятельности которой

можно определить как формирование эффективного субъекта

общения, социально зрелой личности, выздоровление всех чле-

нов группы. Очевидна высокая общественная ценность и лич-

ностная значимость этой цели.


В рамках стратометрической концепции показано, что груп-

пам, находящимся на разных уровнях развития, свойственна

различная потенциальная эффективность. Уровень группового

развития, специфически понимаемого в этой концепции, явля-

ется принципиально важной переменной, модифицирующей

проявление групповых и индивидуальных характеристик. Это

положение становится особенно важным для дальнейшей раз-

работки лечения методом групповой психотерапии и определе-

ния факторов, повышающих ее эффективность.


Указанный подход был использован для изучения процесса

групповой психотерапии как развития психотерапевтической

группы от низшего уровня ко все более высокому, что не мо-

жет не отражаться на индивидуально-психологических характе-

ристиках членов группы и степени их модификации в процессе

лечения, т. е. в конечном счете на уровне эффективности пси-

хотерапии.


Социально-психологические характеристики взаимоотноше-

ний врача и больного в процессе психотерапии, вопросы дина-


мики индивидуально-психологических особенностей больных вг

ходе групповой психотерапии, динамика группового взаимодей-

ствия как фактор эффективности психотерапии больных нев-

розами, а также исследование некоторых характеристик груп-

пового психотерапевта и особенностей его руководства психо-

терапевтической группой рассмотрены ниже на основании кли-

нико-экспериментальных исследований, выполненных в нашей

клинике и представленных в работах В. А. Ташлыкова (1974),

Г. X. Бакировой (1983), Г. Л. Исуриной (1984), Е. В. Кай-

дановской (1984) и др.


Взаимоотношения врача и больного

в процессе индивидуальной психотерапии


Вопросы взаимоотношений врача и больного в процессе-

психотерапии являются частью более широкой проблемы взаи-

моотношений врача и больного вообще, как раздела медицин-

ской этики (науки о роли морально-нравственных начал в

деятельности врача и других медицинских работников) и

медицинской деонтологии (составной части медицинской

этики, изучающей правила поведения медицинского персо-

нала).


В многочисленных, в том числе монографических, исследо-

ваниях советских авторов Петров Н. Н., 1948; Кассир-

ский И. А., 1970; Билибин А. Ф., 1972; Телешевская М. Э....

Погибко Н. И., 1978, и др.] подчеркивается зависимость ос-

новных принципов и содержания проблемы взаимоотношений

врача и больного от общественного сознания, морально-этиче-

ских норм общества. Подлинно гуманистический характер они

приобретают лишь в условиях социалистического здравоохра-

нения при отсутствии материальной заинтересованности в от-

ношениях врача и больного.


В исследованиях советских ученых затрагивается ряд ак-

туальных вопросов, касающихся взаимоотношений врача и

больного в процессе лечения: проблема этической ответствен-

ности врача [Завилянский И. Я., 1964], формы социально-ро-

левого поведения врача в процессе лечения, выступающего в

качестве учителя, руководителя, друга ([Иванов Н. В., 1959;

Мясищев В. Н" 1960; Рожнов В. Е., 1971; Вельвовский И. 3.,.

1972; Филатов А. Т., 1972], вопрос о необходимости соблюде-

ния <психологической дистанции> между врачом и больным-

[Вольперт И. Е., 1972] и многие другие.


Особое значение взаимоотношения врача и больного при-

обретают в области психотерапии, где они выступают в каче-

стве одного из наиболее значимых факторов лечения, от кото-

рого зависит успех его в целом [Консторум С. И., 1959; Мяси-

Щев В. Н., 1960; Лебединский М. С., 1971-; Рожнов В. Е., 1971::

Иванов Н. В., 1972, и др.].


V:Ji\.rr....M .-.


В зарубежной психотерапии вопросы взаимоотношений вра-

ча и больного являются объектом постоянных клинических и

.экспериментальных исследований, отражая содержание наибо-

.лее распространенных на западе психоаналитического,

.экзистенциально-гуманистического и поведенческого направле-

.ний.


Психоанализ, критика которого достаточно подробно пред-

ставлена в отечественной литературе, с первых же своих ша-

.гов подчеркнул терапевтическую ценность непосредственного

общения врача с больным в качестве основного средства глу-

бокого проникновения в психику человека. В плане взаимоот-

ношений между врачом и больным в психоанализе существен-

ное значение приобрели два понятия: <сопротивление> и <пе-

ренесение>. Смысл первого-бессознательное препятствование

больного всяким попыткам восстановления в его сознании вы-

тесненного комплекса, второго-возрождение в процессе пси-

хотерапии инфантильных чувств любви или ненависти, когда-то

.проявленных по отношению к родителям и перенесенных на

.врача; пол, возраст и поведение последнего не играют при этом

никакой роли. Согласно утверждению S. Freud, <перенесе-

ние>-это путь к трансформации невроза, с которым больной


обратился к врачу, на другую, облегченную его форму в виде

<инфантильного невроза>, процесс переработки которого приво-

дит больного к выздоровлению.


Существенное место в психоанализе занимает также фено-

мен <идентификации> [Freud S., 1912; Ferenezi S., 1925, и др.].

Врач становится в процессе психотерапии объектом, с которым


больной стремится себя отождествить, идентифицировать. Не

касаясь позиций отдельных авторов, необходимо лишь под-

черкнуть, что больной в условиях психотерапии действительно

может рассматривать своего лечащего врача как определен-

.ный идеал для себя, образец для подражания, может стре-

миться к реализации в своей жизни отдельных взглядов, пози-

дий врача. .Однако нельзя согласиться с пониманием этого

процесса психоаналитиками в виде <интроекции>, т. е. механи-

ческого .вложения чужих черт в личность.


Положение о <перенесении> было дополнено в психоанали-

зе понятием <контрперенесение>, в основе которого в отличие

от первого лежит <перенесение> врачом своих чувств на боль-

ного. Это привело по существу к отказу от позиций <безучаст-

ности> врача, его нейтралитета в психотерапии, к требованию

постоянного контроля врачом своих чувств, своего эмоциональ-

ного отношения к больному. И в данном случае положение о

необходимости при осуществлении такой специфической фор-

мы лечения, как психотерапия, определенного анализа и конт-

роля врачом своего отношения к пациенту вступает в противо-


речие с попытками психоаналитиков видеть основным в содер-

.жании эмоциональных реакций врача <активизацию чувств его

раннего детского опыта>.


Психоаналитические догматы, касающиеся различных сто"

род проблемы взаимоотношений врача и больного, все чаще-

подвергаются критике со стороны самих же адептов этой кон-

цепции i[Shapiro R., 1971; Alarcon R., 1972, и др.]. Подверга-

ется сомнению требование к больному откровенно высказывать.

все свои мысли и чувства, что может унижать его и мало со-

ответствует недирективности психоанализа. Сопротивление

больного рассматривается часто не как страх проникновения

в бессознательное, а как затруднения, возникающие при кор-

рекции неадаптивного поведения; подчеркивается необходи-

мость более активной позиции врача наряду с отказом от об-

винения больного в пассивности и перекладыванием на него

всех трудностей, возникающих в ходе психотерапии. Актив-

ность позиции врача, в частности, должна заключаться в сове-

тах больному относительно способа решения тех или иных:

возникающих перед ним проблем. Ряд психотерапевтов психо-

аналитического направления требуют также пересмотра запре-

та на использование психотропных средств при психоанализе,.

полагая, что в части случаев психотерапия без фармакотера-

пии становится слишком мучительной для больного.


В центре экзистенциальной психотерапии [Jaspers К., 1923;:

Franki V., 19661, "основанной на иррационалистическом паправ-"

лении западной философии и противопоставляющей себя пси-

хоанализу,-<экзистенциальная коммуникация между врачом

и пациентом>, <взаимопроникновение> сознаний одного и дру-

гого на основе интуитивного видения в процессе их непосред-

ственного контакта. Психотерапевт должен прояснить <экзи-

стенциальную отчужденность> больного, вернуть доверие боль-

ного к иррациональной сфере <духовного> как высшему

уровню личности, противопоставляющемуся интеллекту;

врач не стремится навязать больному свою собственную по-

зицию.


Среди психотерапевтических систем экзистенциально-гума-

нистического направления, также находящегося вне психоана-

лиза, видное место занимает <центрированная на клиенте>

психотерапия [Rogers С., 1951]. Это недирективная по своему

характеру психотерапия, в которой врач лишь создает добро-

желательную обстановку, больной же сам формулирует свои

проблемы и ищет выход из ситуации. Существенным звеном в

психотерапии этого типа является развитие потребности боль-

ного в независимости. Врачебные интерпретации исключаются.

Подробнее взаимоотношения врача и психотерапевта в <неди-

рективной психотерапии> по С. Rogers, а также в ряде дру-

гих личностно-ориентированных систем современной западной

психотерапии представлены в главе 2.


Особое место в зарубежной психотерапии занимает <тера

" поведения>. Сторонники поведенческой психотерапии игно-

рируют <интрапсихическую динамику>, <внутренний мир> боль-

ного и основное внимание сосредотачивают на обучении его


<новым, более адекватным формам поведения. В этом случае


врач занимает активную позицию-позицию одобрения или

неодобрения поведения больного, однако факторы общения,

индивидуальные личностные особенности больного учитывают-


ся явно недостаточно.

Как указывалось выше, в отечественной литературе про-


блеме контакта между врачом и больным всегда придавалось

существенное значение. Не касаясь этой обширной литерату-

ры, остановимся лишь на работах, выполненных с позиций па-

тогенетической концепции неврозов и лежащей в ее основе

психологии отношений.

Среди этих работ прежде всего следует отметить проведен-


ное в нашей клинике исследование В. А. Ташлыкова (1974).

На основе анализа представлений больных об образе <иде-


ального> врача по степени выраженности черт сопереживания

(эмпатии) им выделены два типа эталона врача-<сопережи-


вающий> и <эмоционально-нейтральный>, отражающих потреб-

ности больных в определенном характере эмоционального об-


шения с врачом. Учет же преимущественно волевых характе-

ристик позволил выделить два дополнительных типа эталона-

врача-<директивный> и <недирективный>. <Сопереживаю-

щий> тип образа врача предпочитался больными истерией,


<сопереживающий> в сочетании с <директивным> - больными

неврозом навязчивых состояний, <эмоционально-нейтраль-

ный> - больными неврастенией.

При исследовании генеза эталона врача в плане влияния


на его формирование значимых лиц ближайшего окружения


<больного было установлено, что у большинства пациентов в

образе врача обобщается личный опыт взаимодействия с ря-

дом авторитетных лиц в их жизненной истории (учитель, ро-


.дителин т.д.).


Анализ ожиданий больных в отношении предстоящего ле-

чения выявил ряд преимущественных установок, каждая из

которых преобладает в той или иной группе с соответствую-

щим ей типом эталона врача: ожидание информации о сво-


"ен болезни-у больных с <эмоционально-нейтральным> типом


образа врача; установка на сочувствие и поддержку-с <со-

переживающим> типом; ожидание <магического> устранения

болезни-у лиц с эталоном врача-руководителя. Знание и


учет врачом лечебных ожиданий, отражающих мотивацию

больных в отношении лечения, способствуют выбору оптималь-

ной психотерапевтической тактики (при индивидуализации ле-

чебных методов, устранении сопротивления больного, повы-


шении его доверия и активности).


Полученные В. А. Ташлыковым (1974) данные об особен-

ностях восприятия в процессе психотерапии врачом и больным


.друг друга позволили выделить три основные формы эмоцио-

яально-ролевого взаимодействия (психотерапевтического кон-

такта) между ними-руководство, партнерство и руководство-


дрнерство. Каждая из форм контакта имеет свои преимуще-

i-a в зависимости от психотерапевтических целей, особенно-

стей лечебной мотивации и активности больного.


В зависимости от степени конгруэнтности (соответствия)

доционально-ролевого поведения врача и больного, а также

взаимной оценки ими этого поведения были выделены три ва-

рианта контакта-конгруэнтный, неустойчиво конгруэнтный и

конгруэнтный. Конгруэнтность контакта определялась осо-

бенностями <совместимости> врача и больного и являлась ос-

новой их продуктивного лечебного сотрудничества.


С помощью специальной шкалы определялась степень оп-

тимальности психотерапевтического контакта. Высокая степень

оптимальности контакта встречалась наиболее часто при кон-

такте типа <сопереживающего> партнерства и <сопереживаю-

щего> руководства-партнерства, а низкая степень-при <эмо-

ционально-нейтральном> руководстве. Психотерапевтическая

активность больного при контакте типа партнерства была бо-

лее выраженной, чем при контакте типа руководства. Установ-

лена зависимость между степенью оптимальности психотера-

певтического контакта и эффективностью психотерапии. Эффек-

тивность психотерапии была ниже при контакте типа <эмоцио-

нально-нейтрального> руководства. Эта форма контакта, от-

ражающая наибольшую эмоциональную дистанцию между вра-

чом и больным, оказалась самой непродуктивной формой ле-

чебного сотрудничества. Наиболее эффективным типом кон-

такта наряду с <сопереживающим> партнерством явилось ру-

ководство-партнерство при доверительных отношениях между

врачом и больным. Низкой степени оптимальности контакта во

всех случаях соответствовала низкая степень эффективности


психотерапии.


В работах, явившихся продолжением рассмотренных выше,

В. А. Ташлыковым (1981) получен ряд новых данных, в том

числе касающихся влияния особенностей перцепции на межпер-

сональную структуру психотерапевтической диады <врач-

больной>.


Заслуживают специального внимания данные о динами-

ке ряда коммуникативных свойств больных неврозами в

процессе лечения. В начале лечения высокие баллы относи-

тельно степени выраженности интерперсональных качеств были

получены по 5-й, 7-й и 4-й октантам методики Т. Лири (пассив-

ная подчиняемость, неуверенность в себе, нерешительность, не-

доверчивость, негативистические реакции), и этому соответст-

вовали в характеристиках <идеального психотерапевта> черты

1-й и 8-й октант (доминирование, руководство, оказание помо-

щи другим и пр.). К окончанию же лечения отмечена отчетли-

вая позитивная динамика: изменения в самооценках отража-

ли укрепление системы <я> пациентов, рост их самостоятель-

ности, активности и ответственности.


В последние годы относительно возросло число исследова-

ний, в которых изучались различные аспекты взаимоотноше-

ний врача и больного в психиатрии, наркологии, онкологии,

взаимоотношения между больными и средним медицинским

персоналом [[Беляева Т. В. и др., 1976; Горелик Б. М" 1976;

Николаенко В. Н., 1980; Гнездилов А. В., 1980, и др.].


В исследовании Б. М. Горелика (1976), проведенном в пси-

хиатрическом отделении, показано, что все больные в первую

очередь обращают внимание на личностные особенности вра-

ча, большинство из них не оценивают его интеллектуальные,

физические свойства и даже профессиональные качества. По-

давляющее большинство душевно больных в качестве положи-

тельной характеристики указали на взаимопонимание и довери-

тельные отношения между врачом и больным.


Проблеме психологической совместимости, анализу взаимо-

отношений между лечащими врачами-онкологами и больными

(250 больных и 35 врачей) посвящено исследование А. В. Гнез-

дилова (1980). Эта работа раскрывает особенности взаимоот-

ношений между врачами и больными, обусловленные преобла-

данием в личностной структуре тех или иных черт.


Дальнейшее исследование взаимоотношений врача и боль-

ного в содержательном плане требуют, в частности, более тща-

тельной характеристики основных отмечаемых в литературе

ролей больного (<человек, избегающий врача>, <органический

больной>, <сверх-больной>; боязливо-зависимый> и др.) и вра-

ча (<роль партнера>, <роль реалиста>, <роль интерниста>,

<роль помогающего>, <роль амбивалентного> и др.), изучения

психологической совместимости или несовместимости между

ними.


Приведенные исследования, основанные на анализе клини-

ческих и экспериментальных материалов, ценны для содержа-

тельного понимания проблемы <врач-больной>. Знание леча-

щим врачом установок больного в отношении врача и лечения

может содействовать обоснованному и оптимальному выбору

<стиля> поведения с больными. Управление врачом процессом

повышения <совместимости> во взаимоотношениях с больным

приводит к развитию конгруэнтности психотерапевтического

контакта, являющегося основой психотерапии.


В настоящее время проводятся исследования и в других,

кроме диады <врач - больной>, направлениях. Объектом изу-

чения становятся взаимоотношения среднего медицинского