Geum.ru

Хику и через психику на организм больного. И, следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   32
персонала и пациентов, а также различные вопросы, относя-

щиеся к так называемой <экстрамуральной деонтологии> i[Pa-

хальский Ю. Е., 1978], когда исследуются деонтологические

влияния на больных других пациентов, их родственников, то-

варищей и т. д. [Кабанов М. М" 1978; Кабанов М. М" Вай-

зе К" 1980; Бурковский Г. В" 1980; Эйдемиллер Э. Г., 1980,

и др.], учет которых необходим для повышения эффективно-

сти лечебно-реабилитационных программ.


Основные психологические характеристики

групповой психотерапии


Динамика индивидуально-психологических показателей

больных в процессе групповой психотерапии


Изучению динамики индивидуально-психологических показа-

телей больных неврозами в процессе групповой психотерапии

был посвящен ряд исследований, выполненных под нашим ру-

ководством, в том числе работы Г. Л. Исуриной (1982, 1984),

на которые прежде всего и опирается автор при дальнейшем

изложении данных вопросов. Динамику системы отношений

больных неврозами в процессе групповой психотерапии и в ка-

тамнестическом периоде Г. Л. Исурина исследовала с помощью

методики семантического дифференциала Осгуда (вариант,

разработанный в клинике неврозов и психотерапии Института

им. В. М. Бехтерева), позволяющего выявить отношение к оп-

ределенному объекту или явлению путем измерения значения

понятия, отражающего данное отношение. Для изучения само-

оценки использовалась методика Q-сортировки [Helm J.,

1972].


Пациентам предлагалось 24 понятия, направленных на изу-

чение следующих отношений: отношения к себе (общего, ча-

стных-в различных ролевых позициях и <отраженных>-

предполагаемых отношений со стороны других лиц); отноше-

ний к различным формам лечения и отношения к болезни. По-

нятия были направлены как на изучение конкретных или ре-

альных отношений - отношений к конкретному объекту или

явлению, так и на изучение обобщенных или идеальных отно-

шений, которые-характеризуют систему ценностей и, косвенно,

уровень притязаний личности. Представлялось, что степень

рассогласования реального и идеального отношения мо-

жет быть индикатором степени его нарушения или неадекват-

ности.


При первом исследовании, которое проводилось при поступ-

лении пациентов в клинику до начала групповой психотерапии,

отмечена низкая самооценка, отражающая переживания, свя-

занные с неудовлетворенностью собой, собственной мало-

ценностью, эмоциональным неблагополучием, противоречиво-

стью образа <я>. Выявлена характерная структура системы

отношений у обследованных больных, которая заключается в

наличии двух значительно удаленных друг от друга блоков.

Первый блок включает реальные отношения (отношения к се-

бе и различным сферам своего функционирования), имеющие

низкие положительные, а в ряде случаев и отрицательные

значения по факторам методики семантического дифференциа-

ла. Второй блок состоит из идеальных отношений, соответст-

вующих перечисленным реальным, которые характеризуются

высокими практически предельными положительными значе-


3


ниями по факторам активности, оценки и силы. Так, отноше-

ние к себе (понятие <я как человек>) имеет среднее значение

по фактору активности 0,20+0,07, по фактору оценки - 0,72+

+0,05, по фактору силы-0,15+0,08; соответствующее идеаль-

ное отношение (понятие <каким я хотел бы быть как человек>)

характеризуется следующими значениями по указанным фак-

торам: 2,54+0,03; 2,78+0,02; 2,69+0,02. Сходная картина от-

мечалась и при исследовании других понятий. Внутри каждо-

го блока обнаружены высокие значимые корреляции между

отношениями, наличие которых свидетельствует о единстве

входящих в их состав отношений.


Реальный блок в целом может быть определен как само-

оценочный, поскольку его содержанием является отношение к

себе, непосредственное и опосредованное отношениями к ос-

новным сферам своего функционирования, которые в широком

смысле могут рассматриваться как результаты собственной

деятельности и собственных достижений и в свою очередь во

многом формируются под влиянием самооценки и отношения

к себе. Значения понятий, отражающих отношения реального

блока, свидетельствуют о низком уровне самооценки в це-

лом, характерном для больных неврозами.


Блок идеальных отношений характеризует систему ценно-

стей и уровень притязаний личности. Высокие, почти макси-

мально возможные значения идеальных понятий свидетельст-

вуют о большой значимости для пациентов отношений к себе

и основным сферам своего функционирования и ценности объ-

ектов этих отношений. Сочетание их высокой значимости и

ценности в идеальном плане с низкой самооценкой и реальным

эмоционально неблагоприятным отношением к себе, распрост-

раняющимся на основные сферы своего функционирования в

виде эмоционально-негативной оценки результатов собственной

деятельности и собственных достижений, усиливает нарушения

системы отношений и самооценки. В самом общем виде эти

нарушения можно определить как чрезмерное преобладание

эмоционально-аффективного компонента наиболее значимых

для личности отношений. Последнее связано с переживанием

эмоционального неблагополучия, снижением роли когнитивно-

го компонента, его искажением и неадекватностью. Вследст-

вие этого отношения личности не могут выступать в качестве

адекватных регуляторов поведения (нарушение поведенческого

компонента отношения), а выполняют защитную функцию,

ограничивая деятельность личности сферами, не оказывающи-

ми негативного воздействия на самооценку.


Как показано Г. Л. Исуриной, структура системы отноше-

ний в целом являлась сходной для всех 194 пациентов с раз-

личными формами неврозов и характеризовалась выраженной

дезинтеграцией реальных и идеальных блоков отношений, ука-

зывая на то, что нарушения системы отношений у больных

неврозами носят более общий характер, чем неадекватность


Первое

исследование


Третье

исследование


Рис. 1. Расстояния между общим отношением к себе (<я как человек>) и

другими самооценочными идеальными и реальными отношениями в первом

и третьем исследованиях (объяснения в тексте).


отдельных отношений; это влечет за собой нарушения регуля-

тивной функции системы отношений в целом.


Понятие <моя болезнь> примыкает к реальному блоку,

свидетельствуя о включении роли больного в отношение к се-

бе. Понятия <самостоятельность> и <ответственность> связаны

С идеальным блоком, демонстрируя тем самым как отсутствие

или слабую выраженность этих свойств в структуре личности

больного неврозом, так и понимание им значения этих ка-

честв. При поступлении в клинику наиболее благоприятным

для пациентов является отношение к лекарственным формам

лечения; отношение к психотерапевтическим методам менее по-

зитивное, приче групповая психотерапия оценивается ниже,

чем индивидуальная. Такая ситуация указывает на необхо-

димость решения в начальном периоде групповой психотерапии

задачи создания у больного мотивации к лечению в психотера-

певтической группе.


Под влиянием групповой психотерапии отмечены позитив-

ные изменения изучавшихся показателей системы отношений и

самооценки. Отмечено статистически достоверное повышение

самооценки, обусловленное преимущественными изменениями

реального образа <я>.


На рис. 1 графически представлены расстояния между по-

нятием <я как человек> (1) и другими понятиями-<я как

мужчина (женщина)> (2), <я как работник> (3), <я глазами

окружающих> (4), <я глазами группы> (5), <я глазами психо-

терапевта> (6), <моя болезнь> (14), <самостоятельность> (16),

<ответственность> (17), <каким я хотел бы быть как человек>

(18), <каким я хотел бы быть как мужчина (женщина)> (19),

<каким я хотел бы быть как работник> (20). Как видно из ри-

сунка, в процессе групповой психотерапии происходит сближе-

ние реальных и идеальных отношений к себе. Уменьшается


расстояние между понятиями <я как человек> и понятиями,

характеризующими такие качества, как ответственность и са-

мостоятельность.


Выявленное значительное повышение самооценки можно

рассматривать как одно из важнейших позитивных изменений в

процессе групповой психотерапии, так как, будучи тесно свя-

занным с таким важнейшим элементом системы отношений,

как отношение к себе, оно отражает степень самоуважения и

эмоционально-психологического благополучия личности, спо-

собствует формированию и развитию адекватного представле-

ния о себе и самосознания в целом; обеспечивает целостность

системы отношений, адекватный уровень ее динамичности, что

является необходимым условием обеспечения полноценного

функционирования личности.


Изменения в структуре системы отношений характеризова-

лись существенным сближением реального и идеального бло-

ков. Отношения, входящие в реальный блок, характеризова-

лись возрастанием положительных значений по факторам ме-

тодики семантического дифференциала. Отношения, составля-

ющие идеальный блок, получали более низкие значения, хотя

это снижение не столь велико, как повышение значений поня-

тий реального ряда.


Полученные Г. Л. Исуриной данные свидетельствуют о том,

что коррекция системы отношений в процессе групповой пси-

хотерапии заключается как в изменении отдельных отношений,

так и в восстановлении относительной структурной целостно-

сти всей системы отношений. Ведущую роль в ее коррекции

играет изменение самооценки и отношения к себе. Коррекция

отношения к себе и отношений к основным сферам своего

функционирования происходит на уровне как реальных, так и

идеальных отношений. Результаты исследования показывают,

что в идеальных отношениях в большей степени изменяются их

когнитивный компонент, в реальных-и когнитивный, и эмо-

циональный. Коррекция эмоционального компонента отноше-

ния происходит в основном за счет эмоциональной поддержки,

когнитивного-обратной связи и направленного психотерапев-

тического воздействия.


К моменту окончания лечения отношение к психотерапевти-

ческим методам, в частности к групповой психотерапии, стано-

вилось более позитивным, чем к биологическим, что может

указывать на удовлетворенность лечением. На рис. 2 графиче-

ски представлены расстояния между понятием <идеальный пси-

хотерапевт> (24) и рядом других отношений в первом и треть-

ем исследованиях. Отношения к психотерапевтическим воздей-

ствиям-<моя группа> (13), <групповой психотерапевт> (15),

<групповая психотерапия> (10), <индивидуальная психотера-

пия> (II)-сближаются с идеальными представлениями о пси-

хотерапевте, а понятие <лекарственная терапия> (12) удаля-

ется от последнего.


Пербое

исследование


Третье

исследование


Рис. 2. Расстояния между понятием <идеальный психотерапевт> и отноше-

ниями к различным методам лечения, психотерапевтической группе и психо

терапевту в первом и третьем исследованиях (объяснения в тексте).


Динамика понятия <моя болезнь> отражает снижение зна-

чения болезни в жизни пациента.


Одновременно изучавшаяся динамика показателей клиниче-

ской шкалы в процессе групповой психотерапии указывала на

уменьшение невротической симптоматики.


Результаты второго исследования больных с помощью ме-

тодики Q-сортировки в начале <рабочей фазы> функциониро-

вания психотерапевтической группы позволили выделить два

типа динамики самооценки в процессе групповой психотера-

пии: тип А и тип Б. Тип А-кризисный> тип динамики само-

оценки-характеризовался снижением показателей самооцен-

ки во втором исследовании по сравнению с ее первоначальны-

ми значениями и затем их повышением к окончанию групповой

психотерапии. Тип Б-<плавный> тип динамики самооцен-

ки-характеризовался однонаправленным изменением само-

оценки в процессе групповой психотерапии в сторону ее уве-

личения. Для пациентов с первым типом динамики самооцен-

ки характерным являлось наличие <кризисной> фазы и в ди-

намике системы отношений, которая выражалась в нарастании

дезинтеграции системы отношений ко второму исследованию.

Для больных со вторым типом изменения самооценки харак-

терной была также <плавная> динамика системы отношений,

выражавшаяся в последовательных позитивных сдвигах. Как

отмечает Г. Л. Исурина, более частый <кризисный> тип дина-

мики системы отношений и самооценки у больных неврозами в

процессе групповой психотерапии (у 149 из 194 пациентов) в

рамках психотерапевтических задач имеет позитивный харак-

тер, так как ломке подвергаются невротическая структура,

невротическая система отношений, неадекватные поведенческие


-3


. л>,


..:.::: й.


+-5


Рис 3. Основные зоны расположения понятий семантического дифференциа-

ла по факторам оценки и силы (схема).


а - в начале групповой психотерапии. Идеальные понятия имеют меньший разброс зна-

чений чем реальные и более высокие положительные значения;

и-то же на третьем этапе групповой психотерапии, (объяснения в тексте).

На оси абсцисс-значения фактора силы, на оси ординат-фактора оценки. Точечная

штриховка-зона расположения идеальных понятий; косая штриховка-зона располо-

жения реальных понятий,


и эмоциональные стереотипы, характерные для невротической


личности защитные механизмы.


В целом под влиянием групповой психотерапии к моменту

ее окончания уменьшается разброс значений внутри реаль-

ного блока и увеличиваются положительные значения понятий

реального ряда; за счет этого происходит сближение блоков

Идеальных и реальных отношений (рис. 3, а, б) по методике

семантического дифференциала.


Изменения системы отношений и самооценки у больных нев-

розами, достигнутые в процессе психотерапии, как показали

атамнестические исследования, явились устойчивыми и име-

ли тенденцию к дальнейшим позитивным сдвигам. У боль-

ных, для которых была характерна более выраженная позитив-

ная динамика системы отношений и самооценки в процессе

групповой психотерапии, в катамнестическом периоде отмеча-

лась также более выраженная клиническая динамика.


Рис. 4 отражает характер изменения системы отношений

пациентов в катамнестическом периоде. Хотя идеальные отно-

шения в катамнезе характеризуются несколько более высоки-

ми значениями, чем в третьем исследовании, однако в целом,

за счет роста значений отношений реального ряда к себе и

основным сферам своего функционирования, продолжается

сближение реальных и идеальных отношений. Понятия <само-

стоятельность> и <ответственность> приближаются к понятиям

<я как человек>, а <моя болезнь> все более удаляется. Цен-

ность психотерапевтических методов продолжает возрастать

а лекарственных-уменьшаться (рис. 5). Таким образом, ди-

намика системы отношений в катамнестическом периоде имеет

ту же направленность, что и в процессе групповой психотера-

пии.


В другой работе, проведенной в нашей клинике [Марков-

ский И. К-, цит. по Б. Д. Карвасарскому, В. В. Бобковой и

др., 1977], изучалась динамика в процессе групповой психоте-

рапии такой характеристики личности, как <временная ком-

петентность>, т. е. отнесенность эмоционально значимых пере-

живаний к прошлому, будущему или настоящему. Были обсле-

дованы больные неврозами, проходившие лечение в психоте-

рапевтических группах. Обследования проводились с по-

мощью специального опросника {Schostrom Е., 1963]. В нача-

ле лечения у больных неврозами отмечались различные фор-

мы <некомпетентности> во времени: а) чрезмерная отнесен-

ность эмоциональных переживаний к прошлому, связанная с

излишним самоанализом, <застревание> на обидах, фрустра-

циях, сожалениях, связанных с прошлым; б) неконструктивная

отнесенность переживаний к будущему: либо в форме гипер-

трофированного детального планирования будущих действий

(вытекающего из страха перед будущим, неверия в себя),

либо в форме бесплодных мечтаний при отсутствии всякой ак-

тивности в направлении их реализации; в) состояние <само-


1ретьЁ

исследование


Рис. 4. Расстояния между общим отношением к себе (<я как человек>) в

другими самооценочными идеальными и реальными отношениями в третьем

исследовании и в катамнезе (объяснения в тексте).


довлеющего настоящего>, не связанного ни с прошлым, ни с

будущим, характеризующегося безответственностью в качестве

психологической доминанты. В процессу групповой психотера-

пии происходило повышение показате <временной компетент-

ности>, указывающее на факт конструктивной интеграции как

прошлого опыта, так и п-данов-на будущее, центрирование этих

отнесенных во времени эмоциональных переживаний в настоя-

щем, использование их для настоящего. При этом прошлые

переживания утрачивали свой психотравмирующий характер,

а надежды на будущее становились реалистичными и рацио-

нальными. Интеркорреляционный анализ показал, что <времен-

ная компетентность> статистически значимо связана с показа-

телями всех использовавшихся критериев эффективности пси-

хотерапии (степени симптоматического улучшения, степени

осознания пациентом психологических механизмов болезни,

степени изменения нарушенных отношений личности и степени

улучшения социального функционирования). Под влиянием

психотерапии отмечено достоверное повышение показателя

выраженности внимания к своему внутреннему миру и внут-

реннему миру окружающих, межличностно-психологической

восприимчивости, самооценки, контактности, эмоциональной

экспрессивности и в то же время снижение ригидности в при-

верженности к стереотипности оценки и стандартов поведения.

В этой серии исследований также зарегистрирована фаза оп-

ределенной <дезинтеграции>, совпадающая с интенсивностью

конфронтации больного со своей конфликтной проблематикой,

т. е. данными, полученными Г. Л. Исуриной у большинства об-

следованных ею больных неврозами во второй фазе процесса

групповой психотерапии относительно дезинтеграции системы


Третье

исследование


Оке. 5. Расстояния между понятием <идеальный психотерапевт> и отноше-

ниями к различным методам лечения, психотерапевтической группе и психо-

терапевту в третьем исследовании и в катамнезе (объяснения в тексте).


отношений, в том числе и самооценок, определявшихся с по-

мощью методики Q-сортировки и семантического дифферен-

циала.


Динамика индивидуально-психологических характеристик

вольных неврозами в процессе групповой психотерапии иссле-

довалась также Б. А. Барашем и соавт. (1982), Г. X. Бакиро-

вой (1983). Установлено возрастание в процессе психотерапии

таких синтетических значимых личностных характеристик, как

степень интернальности, сознательности, самостоятельности и

социальности больных.


Исследование социально-психологических аспектов

группового психотерапевтического процесса


В работе Э. Б. Карповой (1979), выполненной в нашей кли-

нике, произведен анализ группового психотерапевтического

процесса с точки зрения динамики структурированности груп-