Geum.ru

Хику и через психику на организм больного. И, следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины

Вид материалаДокументы

Содержание


Социально-психологические основы психотерапии
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   32

характеристика человека в его отношениях представляет преж-

де всего изучение его связей с другими людьми, т. е. преодо-

ление той <робинзонады>, которую справедливо критиковали

классики марксизма. По Б. Г. Ананьеву (1977), переход взаи-

моотношений, интериндивидуальных связей в интраиндивиду-

альные является обязательным условием образования структу-

ры личности. Б. Ф. Ломов (1971) указывает, что именно про-

цессу общения принадлежит особенно важная роль в обмене

идеями, интересами, передаче черт характера, формировании

установок и позиций личности.


Дальнейшая разработка проблемы общения и закономерно-

стей восприятия людьми друг друга важна для различных об-

ластей психотерапии; создания теоретико-методологических ее

основ, в особенности групповой психотерапии; эффективных

методов <социально-психологического тренинга>, направленных

на развитие коммуникативных и социально-перцептивных спо-

собностей индивида, необходимых для организации полноцен-

ного и продуктивного взаимодействия между людьми при ре-

шении лечебных, психогигиенических и психопрофилактических

задач; поиска путей оптимизации взаимоотношений между

врачом и другим медицинским персоналом, с одной стороны,

и пациентом-с другой; разработки методов подготовки психо-

терапевтов, в особенности групповых . Во всех указан-

ных случаях органично сочетаются проблема формирования

личности в общении и проблема управления общением.


Теория установки. Эти исследования, основоположником

которых является Д. Н. Узнадзе (1966), в течение нескольких

десятилетий успешно осуществляются главным образом гру-

зинскими психологами, в том числе работающими в области

патологии. В центре концепции находится особое состояние,

названное Д. Н. Узнадзе установкой субъекта и представляю-

щее собой внутреннее состояние готовности человека опреде-

ленным образом воспринимать, оценивать и действовать по

отношению к объектам и явлениям окружающей его действи-

тельности. С одной стороны, установка-это не осознаваемое

.личностью состояние готовности к определенной деятельности,

с помощью которой может быть удовлетворена та или иная

потребность; с другой стороны, по Д. Н. Узнадзе, она является

<фактором, направляющим и определяющим содержание на-

шего сознания>. Теория установки, раскрывая источники и ме-

ханизмы активности личности, выступает как одна из струк-

турных концепций личности, в которую с помощью установки

включаются динамический и ценностный аспекты


Наибольшее внимание концепция установки привлекла к

себе как материалистический путь решения проблемы бессо-

знательного в психологии и медицине [Бассин Ф. В., 19681,

в особенности применительно к теории и практике психотера-

пии. Основные материалы исследования установки в этом ас-

пекте содержатся в книге <Бессознательное. Природа, функ-

ции, методы исследования> (1978).


В последние годы делаются попытки дальнейшего теорети-

ческого осмысления вопросов методологии и практики психо-

терапии с позиций психологии установки [Сакварелидзе Р. Т.,

1983, и др.].


Указанные, а также некоторые другие пути исследования

личности осуществляются с позиций единого марксистского

подхода в форме использования и развития ряда методологи-

ческих принципов, обеспечивающих общие теоретические

взгляды на личность и ее формирование [Шорохова Е. В.,

1980].


Отсюда вытекает значение каждого из представленных на-

правлений в исследовании личности для дальнейшей разработ-

ки теоретико-методологических основ советской психотерапии.


Роль внутриличностного конфликта


и психологических защитных механизмов при определении

целей и выборе методов психотерапии


Доминирующим за рубежом фрейдистским и неофрейдист-

ским представлениям об интрапсихическом конфликте нами

противопоставляются принципы объективного их изучения с

позиций материалистической психологии и прежде всего пси-

хологии отношений. Одним из наиболее существенных вопро-

сов, касающихся психогенеза неврозов, роли в их возникнове-

нии внутриличностных конфликтов, является понимание основ-

ных клинических форм неврозов как зафиксированных меха-

низмов болезненного восприятия и переработки жизненных

трудностей, переживаемых человеком, попытки соотнесения

форм неврозов с типами внутриличностных конфликтов.


Группировка невротических конфликтов по их генезу, т. е.

в соответствии с учетом внутренних механизмов их развития,

в отечественной литературе принадлежит В. Н. Мясищеву.

Разработанное им учение о невротических конфликтах получи-

ло дальнейшее развитие в ряде работ его сотрудников и уче-

ников ГИовлев Б. В" 1974; Карвасарский Б. Д., 1980, 1982;

Ташлыков В. А., 1984, и др.].


В соответствии с основными формами неврозов описывают-

ся три типа психологических конфликтов: истерический, об-

сессивно-психастенический и неврастенический.


Первый из отмеченных типов конфликтов определяется

чрезй завышенными претензиями личности, всегда сочета-

ющимися с недооценкой пли полным игнорированием объек-


тивных реальных условий или требований окружающих. Сле-

дует подчеркнуть, что его отличают превышение требователь-

ности к окружающим над требовательностью к себе и отсутст-

вие критического отношения к своему поведению. В генезе

этого типа конфликта существенное значение приобретает ис-

тория развития личности и процесс формирования системы ее

жизненных отношений. В силу неправильного воспитания у

таких лиц ослабляется способность тормозить свои желания,

противоречащие общественным требованиям и нормам.


Второй (обсессивно-психастенический) тип невротического

конфликта обусловлен противоречивыми собственными внут-

ренними тенденциями и потребностями, борьбой между жела-

нием и долгом, между моральными принципами и личными

привязанностями. При этом если даже одна из них становится

доминирующей, но продолжает встречать противодействие

другой, создаются благоприятные возможности для резкого

усиления нервно-психического напряжения и возникновения

обсессивно-фобических расстройств. Особое значение имеет

предъявление противоречивых требований к личности, что спо-

собствует формированию чувства собственной неполноценности,

противоречивых жизненных отношений и приводит к отрыву

от жизни, появлению нереальных, далеких от действительно-

сти установок.


Наконец, конфликт третьего типа (неврастенический) пред-

ставляет собой противоречие между возможностями личности,

с одной стороны, ее стремлениями и завышенными требования-

ми к себе - с другой. В определенной степени возникновению

данного типа конфликта способствуют высокие требования,

предъявляемые возрастающим темпом и напряжением совре-

менной жизни. Особенности конфликта этого типа формиру-

ются при воспитании, когда постоянно стимулируется нездоро-

вое стремление к личному успеху без реального учета сил и

возможностей индивида.


Опыт работы в клинике неврозов позволяет подчеркнуть,

что в условиях патоморфоза неврозов наряду с наличием доста-

точно очерченных форм внутриличностных конфликтов указан-

ных типов прослеживается отчетливая тенденция к возникнове-

нию различных вариантов их сочетаний, к многомерности лич-

ностных конфликтов.


В структуре невротических конфликтов в настоящее время

наиболее частыми являются противоречивые тенденции между

желаниями и возможностями, между чувством агрессивности и

ригидной нормативностью поведения. У больных с истериче-

ским неврозом чаще, чем при неврастенической и обсессивно-

фобической формах, возникает противоречие между потребно-

стью в самостоятельности, с одной стороны, и в опеке - с дру-

гой.


Различные клинические формы неврозов характеризуются

особенностями регулятивного приспособнтельного реагирова-


ния и поведения больных в условиях болезни п лечения, в ча-

стности, различными видами психологической защиты, иссле-

дованными в нашей клинике В. А. Ташлыковым (1982).


Защитные психологические механизмы, как и следовало

ожидать, тесно связаны с особенностями симптоматики и лич-

ности больных неврозами. Высокая эмоциональность, аффек-

тивная логика в мышлении (выбор крайних вариантов в оцен-

ке действительности), тенденция к уклонению от трудностей,.

фантазирование, инфантильность, недостаточные самокритич-

ность исамоконтроль, вероятно, определяют наиболее часто

выявляемый у больных истерией защитный психологический

механизм <вытеснения>. Этот клинический феномен означает

устранение из поля внимания неприемлемого для больного мо-

тива, отказ от самостоятельного решения трудностей, уклоне-

ние от реальной оценки собственной роли в конфликтной си-

туации.


В ряде случаев у больных при появлении конверсионно-

го истерического симптома (например, пареза конечностей)

заметно снижается предшествующее эмоциональное напряже-

ние, а переживание прежних трудностей и проблем отодвига-

ется на второй план. Эта симптоматика приобретает характер

<условной приятности>, так как освобождает больного от труд-

ной для него ситуации, вернее от необходимости решения ее.

Невротические симптомы при истерии ведут вторично к частич-

ному удовлетворению потребностей или обретению выгод в.

жизни больного, что формирует защитный механизм <бегства в

болезнь>.


Механизм психологической защиты по типу <вытеснения>

отмечается у больных истерией, для которых характерно нали-

чие преимущественно внутриличностного конфликта, обуслов-

ленного столкновением потребности быть самостоятельным и

зависимостью от других (тенденцией удовлетворять свои по-

требности с помощью других людей). Достаточно распростра-

нены среди больных истерией механизмы психологической за-

щиты по типу <отрицания> (стремление избежать новой ин-

формации извне, малосовместимой с имеющимися представле-

ниями, в частности о себе), а также по типу <рационализации>

(<оправдательное> отношение к своему поведению). У ряда

больных истерией, имеющих в структуре личности психастени-

ческий радикал, а в генезе невроза-неудовлетворение особо

значимых потребностей, выявляется в качестве ведущего ком-

пенсаторный механизм психологической защиты по типу <фан-

тазирования>.


У больных неврастенией чаще выявляются механизмы пси-

хологической защиты по типу <отрицания>, <рационализации>,

<вытеснения>. Стремление уйти от психотравмирующих пере-

живаний у этих больных создает тенденцию <бегства в рабо-

ту>, что сопровождается переутомлением, которое больные рас-

ценивают как причину невроза.


У больных неврозом навязчивых состояний чаще всего оп-

ределяется как ведущий механизм психологической защиты по

типу <интеллектуализации>. Этот вариант компенсаторного

приспособления у больных данной категорией соответствует

такому их свойству, как жестко самоуправляемый способ вос-

приятия, переживания и поведения. Этим больным свойствен-

но подавление эмоциональной и повышение интеллектуальной

деятельности. Они стремятся воспринимать и решать пробле-


мн в чисто интеллектуальных рамках. В определенный момент

-- _"""""" мп-ц ""д


мы в чисто


мы в чисти tItlll.l.J.--- - -


такая ригидная норма поведения по принципу <так должно

быть> приводит к отчетливому отделению аффекта от содер-

жательной части переживания (аффективный компонент вы-

тесняется из поля сознания, и в сознании остается лишь со-

держательный аспект) и закрепляет указанный механизм

психологической защиты.


При затяжном течении неврозов 1[Ташлыков В. А., 1983]

весьма заметна динамика механизмов психической адаптации.

Первоначально нестойкие защитные психологические механиз-

мы сменяются все более устойчивыми, приобретающими ригид-

ный характер, патологическими защитными механизмами, тес-

но связанными с преимущественно пассивной позицией боль-

ных, их личностными особенностями и симптоматикой. Для

больных истерией с затяжным течением невроза ведущим ста-

новится защитный механизм <бегства в болезнь>, при невра-

стении-<рационализация>, а при неврозе навязчивых со-

стояний - <интеллектуализация>.


Устойчивость этих дезадаптивных защитных механизмов,

доминирование одного из них, частота его проявления в раз-

личных сферах функционирования личности способствуют за-

креплению невротического поведения и являются прогностиче-

ски неблагоприятными для течения невроза и его лечения.


В связи с этим наиболее адекватной и эффективной формой

психотерапии таких больных является личностно-ориентиро-

ванная (реконструктивная) психотерапия патогенетической

природы, преимущественно в групповой форме.


В результате работы группы, направляемой психотерапев-

том (см. главу 2), каждый пациент начинает понимать собст-

венные подлинные источники невроза, а условия лечебной ат-

мосферы в группе создают оптимальные возможности для пе-

рестройки личности, коррекции невротических типов восприя-

тия, переживания и поведения. В процессе этой перестройки у

больных истерией происходит ослабление эгоцентрических по-

зиций, снижение чрезмерных притязаний, отказ от нереалисти-

ческих установок, повышение критического отношения к свое-

му поведению. У больных неврозом навязчивых состояний та-

кая перестройка во время группового сеанса направляется пси-

хотерапевтом на разрешение внутренне противоречивых тен-

денций личности, повышение уверенности и приобретение


адекватной самооценки.


Что касается больных неврастенией, то решение психотера-

певтических задач в ходе работы группы приводит к уравно-

вешиванию требований больных к себе с их возможностями

к оптимальному сближению идеального и реального представ-

лений о себе в самооценке больного.


Важные задачи психотерапии-выявление и коррекция за-

фиксированных защитных психологических механизмов, осозна-

ние больным стоящих за ними нарушенных отношений и про-

тиворечивых мотивов, выработка адекватных личностных уста-

новок.


Подчеркивая роль учета неосознанных отношений для про-

цесса патогенетической психотерапии, В. Н. Мясищев отмеча-

ет, что при исследовании больных психогенными заболевания-

ми нередко обнаруживаются отрицательные или положитель-

ные отношения или тенденции, однако без сознательной фор-

мулировки человеком своего отношения или потребности. За

вычетом случаев, когда эти отношения утаиваются, речь идет

о неосознанных отношениях. Цель психотерапевтической рабо-

ты заключается в значительной степени в том, чтобы помочь

больному уяснить, осмыслить связи и значение того, что опре-

деляет его поведение, но чего он ранее не осознавал. <Бессоз-

нательное>-это то, что еще не интегрировано нашим мышле-

нием. Центральной задачей патогенетической психотерапии:

является, однако, не само по себе осознание противоречивости

интересов и потребностей, а образование на этой основе регу-

ляции потребностей, формирование сознательного отношения.


Как показано в работе В. А. Ташлыкова (1982), в случае

доминирования механизмов <бегства в болезнь>, <вытеснения>

и <отрицания> важным в психотерапевтической тактике стано-

вится выявление скрытых негативных эмоциональных пережи-

ваний больного, конфронтирование неадекватных сторон <я> с-

реальной действительностью. При доминировании же защитных

механизмов <рационализации>, <интеллектуализации> на пер-

вый план в психотерапии выступает устранение искажений в

оценке больным своего поведения, вызванных снижением чув-

ства собственной ценности, развитие оптимальной экспрессив-

ности в выражении чувств, устранение эмоционально-интеллек-

туальной диссоциации в способах восприятия и решения своих

проблем.


Весьма важным в процессе психотерапии является привлече-

ние внимания больного не только к его субъективным пережи-

ваниям и оценкам, но также и к внешним условиям его со-

циальной среды, к ее особенностям, взаимоотношениям с окру-

жающими его людьми в семье, на производстве. Этим це-

лям в наибольшей степени отвечает патогенетическая психо-

терапия в качестве одного из вариантов личностно-ориентиро-

ванной (реконструктивной) психотерапии, в которой цели вос-

становления нарушенной системы отношений и перестройки

личности больного достигаются путем воздействия на все ос-


"6


новные компоненты отношений: познавательный, эмоциональ-

ный и поведенческий. Реализации этих целей соответствует

прежде всего групповая психотерапия, которая основана на

учете закономерностей групповой динамики и ориентируется

на стимулирование активности каждого из ее участников, мак-

симальное использование лечебного потенциала психотерапев-

тической группы.


^ СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ


В докладе на IV Международном симпозиуме по реабили-

тации психически больных нами [Карвасарский Б. Д., Петров-

ский А. В., 1974] отмечалось, что наименее разработанными

остаются социально-психологические основы психотерапии,

прежде всего групповой. Причины этого усматривались в том,

что, с одной стороны, психотерапия в группе пациентов чаще

осознавалась преимуществено как индивидуально-психологи-

ческая, при этом скрытые резервы воздействия со стороны

группы оставались нереализованными; с другой стороны, пси-

хотерапевты ориентировались на механические и субъективи-

стские по своей сути социально-психологические концепции

взаимоотношения личности и группы западных авторов, опира-

ющихся на представления о механизмах групповой динамики,

в которых <микроотношения> отрываются от <макроотноше-

ний> и по существу игнорируется содержательная сторона

формирования и функционирования группы. В исследованиях

R. Bales (1953), G. Talland (1955), G. Psathas (1960), D. Stock,

M. Whitaker (1964), G. Psathas, W. lgersheimer (1966) не пред-

ставлен содержательный анализ взаимоотношений между чле-

нами группы. Группа рассматривается как нечто неизменное,

хотя в некоторых из указанных работ экспериментальным пу-

тем было установлено, что бывают группы <удовлетворенные>

и <неудовлетворенные>, более приемлемые и менее приемле-

мые, более эффективные и менее эффективные. Вместе с тем

авторы не пытались ответить на вопрос, почему при равных

условиях группы значительно различаются главным образом

по результативности своей деятельности.


Более продуктивный и целенаправленный характер носило

исследование социально-психологических аспектов групповой

психотерапии в хорошо известных у нас работах ряда ведущих

психотерапевтов социалистических стран {Leder S. et а1., 1982,

1984; Hock К., Hess Н., 1979- Hock К. et а1., 1982- KratochvilS.,

1976,1978, и др.].


В данном разделе приводятся главным образом результаты

исследований, выполненных в нашей клинике, по изучению со-

циально-психологических основ групповой психотерапии при

неврозах. Исследования опирались на идеи о развитии группы,

разрабатывающиеся в марксистской социальной психологии

1Бодалев А. А., 1970; Кузьмин Е. С., 1972; Уманский Л. И"