Хику и через психику на организм больного. И, следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины

Вид материала

Документы

Содержание Методы психотерапии Личностно-ориентированная {реконструктивная)

Подобный материал:

• Общая психотерапия, 7431.08kb.
• Лекция по психотерапии Психотерапия есть комплексное лечебное воздействие с помощью, 132.92kb.
• «Психотерапия», 77.51kb.
• Основные направления и методы психотерапии, 7454.81kb.
• О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации, 17.15kb.
• Лекция 5 Тема лекции, 214.76kb.
• Данная книга посвящена популярной в последнее время теме правильному питанию при стрессах, 1756.49kb.
• Методические указания к выполнению самостоятельной работы на занятии проводя осмотр, 2020.15kb.
• Правила выписывания рецептов на лекарственные средства, 404.43kb.
• Пособие для врачей спортивной медицины и студентов факультетов спортивной медицины, 542.83kb.

Глава 2


^ МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ


КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ПСИХОТЕРАПИИ


С развитием психотерапии в нашей стране возрастает по-

требность в систематике используемых психотерапевтических

методов. Каждый из них представляет собой способ лечебного

воздействия на психику человека и через психику на весь его

организм, что не противоречит Мясищев В. Н., 1979] опреде-

лению психотерапии как лечебного влияния на личность и че-

рез личность на организм больного. Естественно поэтому ожи-

дать, что при отсутствии единой, общепризнанной теории лич-

ности, единого понимания закономерностей ее функционирова-

ния, нарушений и восстановления этого функционирования в со-

временной медицине могут сосуществовать различные концеп-

ции психотерапии.


За рубежом наибольшее развитие получили три психотера-

певтических направления: 1) психоаналитическое (психодина-

мическое, динамическое)-психоанализ S. Freud и его орто-

доксальных учеников, индивидуальная психология A. Adier,

аналитическая психология С. G. Jung, неофрейдизм К. Homey,

Е. Fromn-i, Н. S. Sullivan; 2) бихевиористское (Н. J. Eysenck,

J. Wolpe и др.) и 3) экзистенциально-гуманистическое (неди-

рективная психотерапия С. R. Rogers, гештальт-терапия, логоте-

рапия V. Е. Franki и др.). Поскольку мы не ставим своей целью

подробное изложение в этой главе всех указанных направле-

ний, а только некоторых из них, получивших распространение

главным образом в последние десятилетия, то отметим, что в

разной степени они характеризуются двумя методологическими

пороками - биологизацией социального и психологического и

психологизацией социального с неизбежным искажением ре-

альных отношений между человеком и обществом.


В рамках каждого из психотерапевтических направлений

возникают новые методы, формы, приемы психотерапии, назва-

ния которых нередко призваны отразить собственную уникаль-

ность каждого из них [Karasu Т., 1977], маскировать производ-

ный их характер по отношению к основным направлениям в

психотерапии и уже существующим в них методам. Это во мно-

гом объясняется тем, как замечает Z. Skoda (1979), что меч-

той каждого честолюбивого психотерапевта является создание

нового, необычного приема, внесение своего оригинального

вклада в историю психотерапии.


В докладе на 3-м Международном симпозиуме социалисти-

ческих стран по психотерапии J. Aleksandrowicz (1979) сделал

попытку проанализировать все многообразие значений, в кото-


рых используется понятие метода в психотерапии: 1) методы

психотерапии, имеющие характер <техник> (гипноз, релакса-

ция, психогимнастика и др.); 2) методы психотерапии, опреде-

ляющие <условия>, которые способствуют оптимизации дости-

жения психотерапевтических целей (семейная психотерапия и

др.); 3) методы психотерапии в значении <инструмента>, кото-

рым мы пользуемся в ходе психотерапевтического процесса

(таким инструментом может быть психотерапевт в случае ин-

дивидуальной психотерапии или группа при групповой психоте-

рапии); 4) методы психотерапии в значении терапевтических

<интервенций> (вмешательств), рассматриваемых либо в па-

раметрах <стиля> (директивный, недирективный), либо в пара-

метрах <формы> (убеждение, разъяснение и др.).


Если же обратиться к систематике методов психотерапии в

нашей литературе, то использование понятий метода, методи-

ки, формы, приема, техники психотерапии также носит чаще

всего случайный характер, что не может не отражаться и на

их группировках.


В работах по психотерапии, изданных в нашей стране,

в перечне методов обычно отсутствует личностно-ориентиро-

ванная (реконструктивная) психотерапия, хотя такая система

у нас не только разработана, противопоставляется в методо-

логическом плане системам личностно-ориентированной психо-

терапии, распространенным в западных странах (психоаналити-

ческой, экзистенциально-гуманистической направленности в

др.), но и широко используется в практической работе (<пато-

генетическая> психотерапия по В. Н. Мясищеву).


Говоря о личностно-ориентированной (реконструктивной)

психотерапии, мы имеем в виду не личностный подход, в це-

лом характерный для психотерапии в нашей стране, а систему

психотерапии, опирающуюся на определенную концепцию лич-

ности. Обычные утверждения, что <любое психотерапевтическое

воздействие должно реконструировать личность>, являясь в

принципе верными и практически значимыми, в то же время объ-

ективно могут стать препятствием на пути дальнейшей тща-

тельной разработки современной личностно-ориентированной

(реконструктивной) психотерапии с марксистско-ленинских по-

зиций. В настоящее время наибольшим требованиям в этом

смысле отвечает система <патогенетической> психотерапии,

основанная на психологии отношений ][Мясищев В. Н., 1960;

Шорохова Е. В" 1980; Ломов Б. Ф" 1980, 1981, и др.].


В реально существующих на данном этапе развития психо-

терапии условиях систематика ее методов необходима как для

лучшего ориентирования в специальности, так и особенно для

целей подготовки психотерапевтов и совершенствования психо-

терапевтических методов.


В теоретико-методологическом плане заслуживают внима-

ния вопросы, связанные с использованием в советской психоте-

рапии некоторых психотерапевтических методов, получивших в


последние десятилетия распространение за рубежом. Это отно-

сится прежде всего к групповой психотерапии и поведенческой

терапии.


Групповая психотерапия, против которой еще не так давно

возражали некоторые наши специалисты, конечно же, исполь-

зуется в рамках динамического, экзистенциально-гуманистиче-

ского и других направлений западной психотерапии, но в еще

большей мере необходимо разрабатывать ее с позиций материа-

листической общей, медицинской и социальной психологии, ибо

по сути своей она соответствует нашему общественному созна-

нию. Подобно этому в советской психологии достаточно широ-

ко используются проективные личностные методы, поскольку

сами по себе эти методы позволяют получить лишь сведения от

обследуемого и отметить его реакции, связанные с действием

объективных раздражителей. Что касается анализа и интерпре-

тации данных, полученных с их помощью, то они могут произ-

водиться с различных теоретических позиций.


Целесообразно еще раз подчеркнуть, что цели и задачи

психотерапии при разных заболеваниях (например, неврозах)

определяются теоретической ориентацией автора относительно

природы и механизмов психогенных расстройств. Тем не ме-

нее для их лечения могут применяться одни и те же психоте-

рапевтические приемы, имеющие, однако, в различных теорети-

ческих концепциях свою направленность и специфическое содер-


жание.


:1Г1С.


Говоря о групповой психотерапии, следовало бы подчерк-

нуть, что специфичность ее как психотерапевтического метода

заключается в учете всего многообразия групповых феноменов,

описанных ниже. Этим она отличается от применения/Яюбого

психотерапевтического метода в группе больных (гипноз, ауто-

генная тренировка, разъяснение и др.), где ведущим групповым

феноменом, используемым психотерапевтом, является группо-

вая индукция.


Отмеченное касается, в частности, и всей группы поведен-

ческих методов, основанных на идеях И. П. Павлова и

В. М. Бехтерева, но длительное время не применявшихся у нас

ввиду того, что разрабатывались они за рубежом с позиций

подвергающейся справедливой критике в нашей науке концеп-

ции бихевиоризма. Сами же технические приемы поведенческой

психотерапии, включенные в систему продуманной патогенети-

ческой психотерапии Зачепицкий Р. А., 1975], оказываются

эффективными при многих патологических расстройствах (см.

также наш анализ одной из методик поведенческой психотера-

пии).


Сказанным отнюдь не умаляется значение важнейшего по-

ложения, содержащегося в резолюции 1-го Международного

симпозиума социалистических стран по психотерапии (Прага,

.<973), о том, что <в центре каждой психотерапевтической си-

стемы находится человек во взаимосвязи со своей общественной


/Л- " -м..-.


средой. Теоретические основы и методы психотерапии в социа-

листических странах определяются поэтому социалистическим

общественным строем, его идеологией и его нормами, требо-

ваниями и огромными возможностями всестороннего развития

человека>.


С учетом всех трудностей, связанных с группировкой мето-

дов психотерапии и с ее неизбежно условным характером, ни-

же основное внимание сосредоточено на описании трех веду-

щих психотерапевтических направлений и используемых ими

методах: 1) методах личностно ориентированной (реконструк-

тивной) психотерапии, 2) методах суггестивной психотерапии и

3) методах поведенческой (условнорефлекторной) психотера-

пии.


Практически единственной, достаточно разработанной в на-

шей стране системой личностно-ориентированной (реконструк-

тивной) психотерапии является <патогенетическая> психотера-

пия (по В. Н. Мясищеву), которая применяется в индивидуаль-

ной и групповой форме. Первоначально созданная в клинике

неврозов патогенетическая психотерапия явилась основой для

разработки систем личностно-ориентированной (реконструктив-

ной) психотерапии при алкоголизме и при психозах. Метод се-

мейной психотерапии, получивший у нас значительное распро-

странение, также опирается на психологию отношений и основ-

ные принципы патогенетической психотерапии.


Суггестивная психотерапия представлена всеми методами,

в основе которых в качестве ведущего фактора выступает ле-

чебное внушение: в состоянии бодрствования, гипнотического и

наркотического сна; отдельно описываются методы самовнуше-

ния.


В поведенческую психотерапию включены все основные ме-

тоды, относимые сегодня большинством авторов к этой группе.


Однако, указанными тремя психотерапевтическими направ-

лениями не исчерпывается все многообразие методов психоте-

рапии. Поэтому в этой же главе описаны получившие распрост-

ранение в лечебной практике методы, в которых терапевтиче-

ский эффект обусловлен общением с искусством и литерату-

рой,-музыкотерапия, библиотерапия; лечебным влиянием

творческой деятельности - имаготерапия, арттерапия, хореоте-

рапия, лечебным влиянием природы.


Психотерапевтическое воздействие каждого из них много-

образно, - оно может иметь преимущественно седативную, ак-

тивирующую, катартическую, отвлекающую и иную направлен-

ность. В то же время эти методы могут использоваться как

инструмент в виде дополнительных средств в системах лично-

стно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии (ре-

цептивная музыкотерапия, библиотерапия, арттерапия и др.).


В кн.: Phychotherapie in sozialistischen Landern. VEB Georg Thieme,

Leipzig, 1975, S. 207.


В разделе других методов психотерапии дается описание и

критический анализ методологических основ некоторых систем

личностно-ориентированной психотерапии, получивших распро-

странение в последний период за рубежом, в том числе в не-

которых социалистических странах: недирективная психотера-

пия Роджерса (вариантом ее, разработанным главным образом

в ГДР, является разговорная психотерапия-Gesprachspsy-

chotherapie), гештальт-психотерапия, трансактная психотера-

пия, морита-терапия.


Общим принципом изложения материала в данной главе яв-

ляется более детальное описание менее известных методов и

краткое - подробно освещенных в отечественных монографиях

и руководствах по психотерапии.


^ ЛИЧНОСТНО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ {РЕКОНСТРУКТИВНАЯ)

ПСИХОТЕРАПИЯ


В качестве основной системы личностно-ориентированной

(реконструктивной) психотерапии в нашей стране, как уже

указывалось, используется патогенетическая психотерапия

[Мясищев В. Н., 1960; Карвасарский Б. Д., 1980, 1982]. Она

может применяться в форме индивидуальной и групповой пси-

хотерапии.

Целями и задачами ее являются:


1) глубокое и всестороннее изучение личности больного,

особенностей его эмоционального реагирования, мотивации,

специфики формирования, структуры и функционирования его

системы отношений;


2) выявление и изучение этиопатогенетических механизмов,

способствующих как возникновению, так и сохранению невро-

тического состояния и симптоматики;


3) достижение у больного осознания и понимания причин-

но-следственной связи между особенностями его системы отно-

шений и его заболеванием;


4) помощь больному в разумном разрешении психотравми-

рующей ситуации, изменении при необходимости его объектив-

ного положения и отношения к нему окружающих;


5) изменение отношений больного, коррекция неадекват-

ных реакций и форм поведения, что является главной задачей

психотерапии и в свою очередь ведет как к улучшению субъ-

ективного самочувствия больного, так и к восстановлению пол-

ноценности его социального функционирования. -


Индивидуальная патогенетическая психотерапия. Многооб-

разие целей, задач, которые ставит перед собой врач при про-

ведении патогенетической психотерапии, обусловливает чрез-

вычайную многогранность и сложность психотерапевтического

Процесса, основой которого является взаимодействие личности

врача и личности больного.


5-709 65


Поведение больного, его действия и поступки, будучи де-

терминированными событиями настоящего или прошлого, мо-

гут стать понятными психотерапевту только при тщательном и

последовательном изучении истории жизни пациента. Однако

одного понимания врачом психогенеза заболевания, естествен-

но, недостаточно для успеха психотерапии. Оно выступает толь-

ко как необходимое условие для осознания механизмов разви-

тия болезни самим больным.


Достижение осознания больным психологических механиз-

мов болезни отнюдь не является чисто рациональным, позна-

вательным процессом,-в него обязательно должны быть

включены достаточно значимые эмоциональные переживания,

наличие которых и делает возможным необходимую перестрой-

ку личности на основе положительных внутренних ресурсов.

Возникновение этих переживаний обеспечивается существова-

нием психотерапевтического контакта, в основе которого лежит

абсолютное доверие не только к профессиональным, но и

личностным качествам психотерапевта, вера в его искреннюю

заинтересованность, его готовность и способность понять ин-

тимные переживания больного и оказать ему помощь. Наряду

с этим позиция и поведение психотерапевта не должны быть

излишне директивными: психотерапевт не должен давать кате-

горических указаний, рекомендаций, советов относительно ре-

альных жизненных проблем своего пациента, так как такое

поведение лишь подкрепляет имеющуюся у большинства боль-

ных тенденцию ухода от принятия решений и вместо желае-

мого результата (повышение самостоятельности н активно-

сти личности) ставит больного в зависимость от психотера-

певта.


Только при активном участии самого больного в процессе

психотерапии им объективно оцениваются его прошлые поступ-

ки и осознаются неправильные жизненные позиции. Критиче-

ская оценка истории своей жизни, производимая совместно с

врачом, самокритичное отношение больного к себе, к своим

поступкам в прошлом и настоящем помогают ему уже разум-

но, а не аффективно осознать и разрешить сложившийся у

него психологический конфликт и найти рациональный выход

из него.


Следует подчеркнуть, что осознание и эмоциональное отре-

агирование в системе патогенетической психотерапии (в отли-

чие от инсайта в психоаналитических направлениях) служит ос-

новой регуляции потребностей, которая на высоком уровне

связана с самовоспитанием, формированием сознательных отно-

шений, реализующихся прежде всего в социальном функциони-

ровании личности [Мясищев В. Н,, I960].


На завершающих этапах патогенетической психотерапии

возрастает активная роль врача, вооруженного результатами

анализа жизненной истории больного, в реконструкции нару-

шенной системы его отношений.


О таком характере психотерапии, граничащем с перевоспи-

танием, писали ранее В. М. Бехтерев (1911), П. Б. Ганнушкин

(1927), К. И. Платонов (1956), Е. К. Яковлева (1958) и др.


Перечисленные выше цели патогенетической психотерапии

отнюдь не соответствуют фазам психотерапевтического процес-

са, и их выделение является в значительной степени условным.

Зачастую начинающие психотерапевты не отдают себе в том

отчета и после сбора анамнеза (<изучения личности>) пытают-

ся директивным образом перейти к <перестройке системы отно-

шений>, что, естественно, оказывается неэффективным либо

дает лишь кратковременный эффект, создающий иллюзию из-

лечения. Реально же достижение всех этих целей начинает осу-

ществляться с самого начала психотерапевтического процесса

и может происходить более или менее синхронно. Основным

инструментом психотерапевта в этом методе является интер-

претация связей между состоянием больного, его жизненной

ситуацией и особенностями его системы отношений и мотива-

ции. Интерпретация эта может осуществляться как прямым об-

разом, так и гораздо чаще косвенно-в виде вопросов, заме-

чаний и т. д. Одна из основных задач психотерапевта состоит в

том, чтобы возможно более полно отдавать себе отчет в изме-

нениях, происходящих в значимых личностных структурах

больного: его самооценке, системе его социального восприятия

и т. д. с тем, чтобы его интерпретации не были ни слишком

преждевременными (когда больной еще не готов к их приня-

тию), ни запоздавшими н вследствие этого в значительной сте-

пени потерявшими свою психотерапевтическую эффективность.


Для иллюстрации патогенетического подхода в индивиду-

альной психотерапии при неврозах приводим следующее наблю-

дение.


Больная Б-ва, 36 лет, находилась на лечении в отделении неврозов и

психотерапии Института им. В. М. Бехтерева. Диагноз: истерия с фобиче-

ским синдромом.


При поступлении предъявляла жалобы, что боится ходить одна по ши-

роким улицам и площадям, посещать магазины, кинотеатры, театры н дру-

гие общественные места, пользоваться транспортом, на плохой сон и аппетит.


Родилась в Ленинграде последней (по счету) из 7 детей. Ко времени

рождения отцу было 56, матери 40 лет. Отец по специальности бухгалтер,

отличался крепким здоровьем и хорошим характером, любил своих детей,

баловал их. Мать - домохозяйка, строгая, фактически являлась главой

семьи, в большей мере занималась воспитанием детей, образцово вела до-

машнее хозяйство, строго требовала от членов семьи соблюдения порядка,

беспрекословного подчинения детей, рано приучала их к труду, аккуратно-

сти, соблюдению высокой нравственности. За непослушание ставила детей

в УГОЛ или ограничивалась нравоучениями. Длительное время страдала гипер-

тонической болезнью с расстройством сердечной деятельности,


Больная от нормальной беременности. Роды и раннее развитие протека-

ли без особенностей. В раннем возрасте не болела, была активным и способ-

J ребенком. Когда началась Великая Отечественная война, больной было