Хику и через психику на организм больного. И, следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины

Вид материала

Документы

Подобный материал:

• Общая психотерапия, 7431.08kb.
• Лекция по психотерапии Психотерапия есть комплексное лечебное воздействие с помощью, 132.92kb.
• «Психотерапия», 77.51kb.
• Основные направления и методы психотерапии, 7454.81kb.
• О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации, 17.15kb.
• Лекция 5 Тема лекции, 214.76kb.
• Данная книга посвящена популярной в последнее время теме правильному питанию при стрессах, 1756.49kb.
• Методические указания к выполнению самостоятельной работы на занятии проводя осмотр, 2020.15kb.
• Правила выписывания рецептов на лекарственные средства, 404.43kb.
• Пособие для врачей спортивной медицины и студентов факультетов спортивной медицины, 542.83kb.

обсуждении их актуального поведения.


Характер и частота использования рассмотренных приемов

и степень активности психотерапевта изменяются в зависимо-

сти от вида группы, а также-в огромной степени-от психо-

терапевта. Личностные особенности его, способ восприятия

им своей роли в группе, профессиональный и человеческий

опыт определяют то, что различные психотерапевты характери-

зуются разными стилями проведения занятий, различным диа-

пазоном наиболее часто используемых психотерапевтических

приемов. Использование отдельных приемов определяется ха-

рактером группы и в первую очередь тем, что можно было бы

назвать <зрелостью> группы для психотерапевтической работы

и что является равнодействующей целого ряда факторов. По

мере <созревания> группы активность психотерапевта умень-

шается и переходит к пациентам.


Групповой психотерапевт, таким образом, должен знать

жизнь и болезни членов группы, обладать глубоким понимани-

ем особенностей личности и невротических механизмов отдель-

ных пациентов, значимых факторов, влияющих на их реакции

и развитие заболевания, понимать мотивы поведения, демон-

стрируемого пациентами в ходе всего лечения и каждого от-

дельного занятия. Задачей психотерапевта является недиректив-

ное ориентирование активности группы и ее стимулирование.

В принципе психотерапевт, с одной стороны, <эмоционально

принимает> каждого отдельного пациента, с другой - предъяв-


ляет группе определенные требования. Из этого следует необ-

ходимость постоянного контроля над соотношением сплоченно-

сти и напряженности в группе. Кроме того, поведение психоте-

рапевта должно являться своего рода моделью, образцом пове-

дения в групповой ситуации: внимательно слушая, обращая

внимание на одни высказывания и игнорируя другие, психоте-

рапевт подкрепляет терапевтическое поведение пациентов, спо-

собствует усвоению ими навыков сотрудничества и взаимопо-

мощи.


Вспомогательные формы, групповой психотерапии. Все фор-

мы групповой психотерапии можно разделить на вербальные и

невербальные. К вербальным формам групповой психотерапии

относятся описанная выше дискуссия и разыгрывание ролевых

ситуаций, к невербальным - психогимнастика, рисунок и му-

зыкотерапия. Однако это деление весьма условно, поскольку

любая форма групповой психотерапии строится с учетом как

вербальных, так и невербальных проявлений пациентов. Дело

лишь в том, на каком материале строятся занятия и на каких

проявлениях пациентов мы в большей степени заостряем вни-

мание в ходе занятий. В нашей системе групповой психотера-

пии дискуссия является основной формой, выполняющей глав-

ную психотерапевтическую функцию; по отношению к ней все

остальные формы групповой психотерапии выступают как

вспомогательные. Эти формы решают психотерапевтические за-

дачи (давая дополнительный материал, который в дальнейшем

используется в ходе дискуссии), а также психодиагностические

(в плане личностной диагностики).


Разыгрывание ролевых ситуаций. Функция этой формы пси-

хотерапии заключается в предоставлении группе материала, не-

обходимого для понимания проблематики отдельных участни-

ков группы. Эта форма оказывается особенно полезной, когда в

группе наблюдается тенденция к уходу от реальной ситуации

пациента за счет абстрактных рассуждений, тенденция к излиш-

не <интеллектуализированному> решению проблемы. Разыгры-

вание ролевых ситуаций помогает также в тех случаях, когда

пациенту трудно вербализовать те или иные эмоции, пробле-

мы. Этот прием позволяет группе полнее увидеть отдельного

пациента в конкретной ситуации, особенно в случаях, когда

факты, которые он излагает, его попытки интерпретировать со-

бытия своей жизни являются противоречивыми и неубедитель-

ными. Разыгрывание ролевых ситуаций может применяться в

качестве отдельного занятия, а может, в случае необходимости,

включаться психотерапевтом в ходе дискуссии. В первом слу-

чае занятие строится следующим образом: все пациенты полу-

чают одну тему и разыгрывают ее по очереди, выбирая себе

партнера из участников группы, при этом темы могут быть

самыми разнообразными.


Тема 1 - <Трудный разговор>. Пациенту нужно разыграть

перед группой разговор, который является для него затрудни-


6 83


тельным либо из-за сложности темы, либо потому, что взаимо-

отношения, сложившиеся с тем или иным субъектом, делают

разговор с ним неприятным.


Тема 2 - <Просьба>. Пациенту нужно попросить что-то для

него очень важное у человека, который не сразу склонен удов-

летворить его просьбу.


Тема 3-<Требование>. Нужно потребовать что-либо у че-

ловека, который не склонен выполнять это требование.


Тема 4-<Примирение>. Нужно примириться с человеком,

перед которым испытываешь вину.


Тема 5-<Обида>. Нужно высказать свою обиду другому

человеку, который, возможно, считает, что она вполне заслу-

жена.


Тема 6-<Неудовольствие>. Нужно выразить свое недоволь-

ство поведением близкого человека, который считает, что по-

ступает правильно, и т. д.


После проигрывания ситуации группа обсуждает увиден-

ное: какие рациональные и эмоциональные задачи ставил пе-

ред собой пациент, каким и насколько адекватным способом

он их решал, какие эмоции возникали у партнеров по отноше-

нию друг к другу во время разыгрывания ситуации, насколько

достигнутое соответствовало первоначальным целям. Обсуж-

дается также вопрос о том, насколько характерно подобное

поведение для пациента вообще (в группе, в реальной жизни).

В зависимости от конкретной ситуации могут обсуждаться са-

мые разнообразные моменты, имеющие значение для понима-

ния проблематики данного конкретного пациента (выбор парт-

нера на <положительную> и <отрицательную> роль, особенно-

сти поведения и пр.). В некоторых случаях (обычно это каса-

ется пациентов с чувством неуверенности) методика разыгры-

вания ролевых ситуаций может выполнять функцию поведенче-

ского тренинга; пациенту предлагается проиграть ситуацию,

в которой он испытвает скованность, неуверенность, несколько

раз-до тех пор, пока он не сделает это достаточно свободно,

не испытывая при этом отрицательных эмоций. Как тренинг

эта методика используется довольно редко и не самостоятель-

но, а включается в ход дискуссии. Элементы ее используются в

ходе дискуссии не только с целью тренинга, но прежде всего

для того, чтобы проиллюстрировать и прояснить для группы и

самого пациента некоторые особенности его поведения и пере-

живаний.


В этом случае основной целью является ориентация данного

пациента на конкретную ситуацию и, исходя из этого, форми-

руются задачи. Здесь могут быть применены различные прие-

мы, помогающие всей группе и самому пациенту понять проис-

ходящее. Пациенту может быть предложено повторить ситуа-

цию, причем сам он будет играть роль своего партнера (напри-

мер, жены, к которой он имеет претензии и поведение которой

его не устраивает), его же самого играет кто-либо из членов


группы или психотерапевт. Или же во время занятия два дру-

гих пациента встают за спиной играющих и воспроизводят

<внутренний диалог>, т. е. то, что, по их мнению, думает и чув-

ствует каждый из играющих, но не может или боится выска-

зать это открыто. Те же два члена группы могут воспроизво-

дить <внутренний монолог> играющего пациента, поведение и

переживания которого характеризуются противоречивостью,

причем каждый из них берет на себя функцию выразить одну

из противоречивых сторон переживаний и мыслей. Все эти

приемы направлены на то, чтобы вскрыть проблемы, конфлик-

ты, переживания и сделать их понятными для пациента и для

всей группы. Полученный материал обсуждается не только на

этом занятии, но и используется в дальнейшем в ходе дискус-

сии.


Психогимнастика. Это одна из форм психотерапии, при ко-

торой главным средством коммуникации является двигатель-

ная экспрессия. Она требует от участников группы выражения

эмоций с помощью мимики, пантомимы. Психогимнастические

занятия состоят из двух частей: подготовительной и пантоми-

мической части. Целью первой является уменьшение напряже-

ния, сокращение эмоциональной дистанции между участника-

ми группы, выработка умения выражать и понимать чувства,

мысли, различные эмоциональные состояния без помощи слов.

Как правило, психогимнастика начинается с упражнений, на-

правленных на развитие внимания. К такого рода упражне-

ниям относятся следующие.


1. <Гимнастика с запаздыванием>. Вся группа повторяет

за одним из участников обычное гимнастическое упражнение,

отставая от ведущего на одно движение. Темп упражнения по-

степенно нарастает.


2. <Передача ритма по кругу>. Вслед за одним из участни-

ков все члены группы поочередно по кругу повторяют, хлопая

в ладоши, заданный ритм.


3. <Передача движения по кругу>. Один из участников груп-

пы начинает действие с воображаемым предметом таким обра-

зом. чтобы это действие можно было продолжить. Сосед про-

должает действие, и воображаемый предмет обходит весь круг.


4. <Зеркало>. Участники группы разбираются на пары и по

очереди зеркально повторяют движения своего партнера.


Другая группа упражнений направлена на снятие главным

образом напряжения и состоит из простейших движений. На-

пример: я иду по воде, горячему песку, спешу на работу, воз-

вращаюсь с работы домой, иду к врачу, упражнение <третий

лишний>.


Следующая группа упражнений направлена прежде всего

на сокращение эмоциональной дистанции между участниками

группы. Здесь используются упражнения, предусматривающие

непосредственный контакт, уменьшение пространственной ди-

станции: разойтись с партнером на узком мостике; сесть на


стул, занятый другим человеком; успокоить обиженного чело-

века; выразить прикосновением свое отношение к другому че-

ловеку; <передача чувства по кругу>. Один из участников

группы передает какое-либо чувство своему соседу с помощью

прикосновения, а тот в свою очередь должен передать это чув-

ство дальше, сохранив его содержание, но выразив его с по-

мощью своих средств. Таким образом, одно и то же чувство,

переданное с помощью различных движений и прикосновений,

<обходит> весь круг.


И, наконец, упражнения, связанные с тренировкой понима-

ния невербального поведения больных и тренировкой способ-

ности выражения своих чувств и мыслей с помощью невербаль-

ного поведения.


1. Договориться о чем-либо с другим человеком с помощью

жестов (<разговоров через стекло>).


2. Изобразить то или иное состояние, чувство (например,

радость, раздражение, гнев, обиду, сочувствие); психологиче-

ские особенности другого человека: каков я есть, каким хотел

бы быть, каким кажусь окружающим.


3. Понять, какое чувство хотел выразить другой человек.


4. Обратить на себя внимание группы.

Все перечисленные упражнения составляют подготовитель-

ную часть, хотя по времени она может занимать примерно до

половины всего занятия. Выбор упражнений для подготови-

тельной части, а также ее длительность определяются общей

внутригрупповой ситуацией и фазой развития группы. Напри-

мер, в некоторых случаях первые занятия психогимнастики мо-

гут состоять только из упражнений подготовительной части.

Напряжение, скованность, тревога, свойственные больным нев-

розами, в непривычной ситуации усиливаются: страх перед не-

формальными контактами, к тому же проходящими в такой

своеобразной форме, возрастает, поэтому на данном этапе не

следует давать сложных пантомимических заданий и увлекать-

ся интерпретацией. В такой ситуации гораздо эффективнее

предлагать группе общие упражнения, связанные с трениров-

кой внимания, способности понимать невербальные проявления

вообще, а также упражнения, направленные на сокращение

эмоциональной дистанции между участниками группы.


На последующих этапах возрастает удельный вес собствен-

но пантомимических заданий. Здесь психотерапевт задает оп-

ределенную тему, которую пациенты должны выразить с по-

мощью невербальных средств. Темы могут быть ориентированы

как на проблемы отдельного пациента, так и на проблемы,

свойственные всем участникам группы, а также могут касаться

межличностных отношений в группе.


1. Тема <Преодоление трудностей>. Все пациенты по очере-

ди изображают, как они преодолевают трудные жизненные си-

туации (символически <трудность> может изображать любой

предмет).


2. Тема <Запретный плод>. Все пациенты по очереди пока-

зывают, как они ведут себя в ситуации, когда их желания рас-

ходятся с внешними или внутренними нормами (роль <запрет-

ного плода> также может играть любой предмет).


3. Тема <Моя семья>. Пациент выбирает несколько участ-

ников группы и расставляет их в пространстве, причем физиче-

ская дистанция должна примерно соответствовать степени эмо-

циональной близости с членами семьи (или с ближайшим окру-

жением).


4. Тема <Скульптор>. Один из членов группы выступает в

роли <скульптора>, т. е. придает всем членам группы позы, ко-

торые, по его мнению, выражают их особенности и конфликты.


5. Тема, связанная с выражением чувств к членам своей

семьи, к лицам из ближайшего окружения.


6. Тема <Моя группа>. Нужно расставить группу в прост-

ранстве, причем физическое расстояние между членами груп-

пы должно отражать степень эмоциональной близости, и т. д.


Содержание тем для пантомимы неограниченно. Их могут

предлагать психотерапевт и члены группы, ориентируясь на.

проблемы отдельного пациента и группы в целом.


Выполнение каждого задания пантомимической части обсуж-

дается всей группой: анализируются переживания, возникаю-

щие у пациента в процессе выполнения заданий, отношения

между участниками группы, а также выражение индивидуаль-

ных проблем. Обсуждаться могут и задания подготовитель-

ной части. На первых фазах функционирования группы интер-

претации уделяется мало внимания (группой, но не психотера-

певтом для себя). В дальнейшем практически любое невер-

бальное задание обсуждается группой. Весь материал исполь-

зуется далее в дискуссии.


Проективный рисунок. Функцией проективного рисунка

также является предоставление дополнительного материала

для дискуссии. Как и методика разыгрывания ролевых ситуа-

ций и психогимнастика, проективный рисунок способствует вы-

явлению и пониманию трудно вербализуемых проблем и пере-

живаний. Занятие строится следующим образом: каждый па-

пиент получает лист бумаги, цветные мелки и рисует на задан-

ную тему. Темы рисунка могут касаться как индивидуальных,

так и внутригрупповых проблем: какой я есть, каким хотел бы

быть, каким кажусь окружающим; моя семья; мои родители;

я среди людей; мое представление о больном неврозом и о

здоровом человеке; самая большая трудность; самое приятное

и самое неприятное воспоминание, переживание (детства, или

какого-то определенного периода жизни, или жизни вообще);

моя главная проблема; что мне не нравится в людях; три же-

лания; <остров счастья>; жизнь без невроза; мой любимый ге-

рой; моя группа; кто-либо из членов группы и т. д.


На рисование отводится 30 мин. Затем все рисунки выве-

шивают на доске и группа начинает обсуждение (иногда ри-


сунки вывешивают по очереди). Сначала вся группа говорит о

том, что хотел изобразить автор и как они поняли его рису-

нок, а затем говорит автор данного рисунка. Обсуждаются

также возникающие расхождения в интерпретации рисунка

группой и самим автором. При интерпретировании обращается

внимание на содержание рисунка, способы выражения, цвет,

форму, композицию.


Может применяться и другая форма занятия, когда вся

группа рисует одну картину. В этом случае обсуждаются уча-

стие каждого члена группы, характер вклада пациентов и осо-

бенности взаимодействия в группе.


К вспомогательным невербальным формам групповой пси-

хотерапии относится также один из вариантов музыкотера-

пии-рецептивная групповая музыкотерапия.


Групповая психотерапия при алкоголизме. Задачи и мето-

дика групповой психотерапии при алкоголизме в ее патогенети-

ческом личностно-ориентированном варианте представлены в

методических рекомендациях Б. М. Гузикова и соавт. (1980).


Общей целью психотерапии является обращение к лучшим,

наиболее значимым для пациента, страдающего алкоголизмом,

ценностным отношениям, оказание влияния на его представле-

ние о себе, самооценку, деформированную злоупотреблением

алкоголем, изменение ее в терапевтическом направлении, пре-

одоление анозогнозии (нежелание больного алкоголизмом при-

знать себя больным).


Поскольку групповая психотерапия при алкоголизме вы-

ступает в качестве одного, хотя и важнейшего, звена комплекса

лечебно-восстановительных мероприятий наряду с медикамен-

тозной (дезинтоксикационной, общеукрепляющей и др.) тера-

пией, трудотерапией, социотерапией, другими видами психоте-

рапии (гипнотерапия, аутогенная тренировка), рекомендуется

проводить не более 2-3 занятий психотерапевтической груп-

пы в неделю, 12-18 занятий на весь курс групповой психотера-

пии при продолжительности каждого занятия-1/я-2 ч.

Обычно групповая психотерапия при алкоголизме проводится в

группе, включающей не более 7-9 человек, поскольку при

большем числе участников трудно обеспечить атмосферу ис-

кренности и доверия, сложнее контролировать процесс взаимо-

действия больных.


Состав группы (желательно, чтобы пациенты были разного

возраста, профессий, различной длительности алкогольной бо-

лезни) должен обеспечивать возможность обсуждения всей

проблематики отдельных участников (своеобразие клинических

проявлений алкоголизма, его динамика, лечение, прогноз

и т. д.).


Важным условием эффективной деятельности психотерапев-

тической группы при алкоголизме является соблюдение прин-


См. с. 126.


ципа добровольного участия в ней пациента с учетом его мо-

тивации, устанавливаемой при первых встречах в амбулаторных

или стационарных условиях.


Противопоказаниями к занятиям в группе с личностно-ори-

ентированной психотерапией, естественно, являются изменения

личности (деградация, психопатизация и пр.), затрудняющие

адекватное функционирование пациента в группе, где важней-

шим лечебным фактором становится процесс взаимодействия и

взаимовлияния больных друг на друга.


Обычно организуются группы закрытого типа, что позволя-

ет выполнить последовательно весь объем намечаемой работы

применительно к каждому пациенту.


План занятий психотерапевтической группы Гузиков Б. М.

и др., 1980] включает следующие темы. 1. Алкоголизм как бо-

лезнь, ее симптомы. Этапы формирования патологической за-

висимости от алкоголя. Алкогольные психозы. 2. Виды меди-

каментозного лечения алкоголизма. Психотерапия и самовоз-

действие - основа лечения больных алкоголизмом. 3. Влияние

изменений личности при алкоголизме на отношение больных к