Хику и через психику на организм больного. И, следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины

Вид материала

Документы

Подобный материал:

• Общая психотерапия, 7431.08kb.
• Лекция по психотерапии Психотерапия есть комплексное лечебное воздействие с помощью, 132.92kb.
• «Психотерапия», 77.51kb.
• Основные направления и методы психотерапии, 7454.81kb.
• О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации, 17.15kb.
• Лекция 5 Тема лекции, 214.76kb.
• Данная книга посвящена популярной в последнее время теме правильному питанию при стрессах, 1756.49kb.
• Методические указания к выполнению самостоятельной работы на занятии проводя осмотр, 2020.15kb.
• Правила выписывания рецептов на лекарственные средства, 404.43kb.
• Пособие для врачей спортивной медицины и студентов факультетов спортивной медицины, 542.83kb.

своему пьянству, на их представление о себе, на взаимоотноше-

ния в семье, на отношение к работе. 4. Необходимость полно-

го воздержания от употребления алкоголя после прекращения

лечения (выписки из стационара или окончания лечения в ам-

булаторных условиях). Способы преодоления трудностей, воз-

никающих на первых порах трезвеннической жизни. Необходи-

мость поддерживающего лечения и контактов членов группы в

форме семейной психотерапии, клубных встреч бывших паци-

ентов и др.


Однако в отличие от рациональной психотерапии в группе,

где также могли бы обсуждаться указанные темы, при группо-

вой психотерапии-это лишь <остов> работы с больными; су-

ществует множество способов (при отказе от директивного сти-

ля поведения психотерапевта в группе) к актуализации пере-

численных проблем для пациентов и стимуляции их к участию

в дискуссии.


Будучи основной формой работы психотерапевтической груп-

пы пациентов, страдающих алкоголизмом, дискуссия дополня-

ется и другими хорошо известными приемами-разыгрывани-

ем ролевых ситуаций, проективным рисунком, чтением и совме-

стным обсуждением литературы. Библиотерапевтический компо-

нент в занятиях группы может оказаться чрезвычайно полез-

ным при соответствующей подготовке руководителя группы.


Для продуктивной работы группы (это касается психотера-

певтических групп и при других заболеваниях) весьма суще-

ственно соблюдение ряда организационных условий и принци-

пов: начало занятий в определенное время, своевременная под-

готовка помещения, поддержание дисциплины на занятиях, со-

блюдение принципов <неразглашения тайны> и <дозированной

откровенности> и т. д. Обсуждаемое в группе не должно выно-


<ситься за ее пределы; откровенность больного не исключает то-

го, что некоторые свои проблемы он предпочитает обсуждать не

в группе, а в процессе индивидуальной психотерапии.


Количество занятий, время, отводимое на обсуждение раз-

ных тем, их последовательность не являются жестко регламен-

тированными и зависят от состава группы, конкретного хода

ленхотерапевтического процесса.


Помимо тематической ориентации в группе, большое значе-

ние при работе с пациентами, страдающими алкоголизмом, при-

обретает биографическая ориентация. Сопоставление данных о

пациенте, полученных врачом при клинико-анамнестическом

исследовании и на групповых занятиях, так называемого <объ-

ективного> и <субъективного> анамнеза, позволяет психотера-

певту оценить степень искренности больного, степень его со-

знательного участия в работе группы, в общении с другими

пациентами.


В качестве одного из дополнительных приемов для стиму-

ляции группового взаимодействия больным может предлагать-

ся составление письменных самоотчетов на определенные те-

мы: <Почему я пил>, <Каковы мои планы на будущее> и т. д.

Обычно они выполняются в качестве домашних заданий.


На первом этапе психотерапии для создания лечебной ат-

мосферы, интенсификации в терапевтическом направлении

взаимодействия пациентов психотерапевт задает вопросы типа:

<Как вы думаете, что между вами общего?>, <Чем вы можете

помочь друг другу в ходе групповой психотерапии?> и др. Об-

суждение ответов больных позволяет глубже затронуть акту-

альные для них проблемы алкогольной анозогнозии, неспо-

собности самостоятельно справиться с влечением к алкоголю,

неумения решать свои жизненные проблемы без помощи ал-

коголя.


Уже говорилось, что в процессе групповой психотерапии

дискуссионную форму целесообразно дополнять другими изве-

стными приемами групповой психотерапии. Ситуация <врач-

больной> (когда два пациента имитируют диадные взаимоот-

ношения между врачом и больным алкоголизмом-сбор алко-

гольного анамнеза, обоснование <диагноза> алкоголизма и др.),

полученные при ее разыгрывании материалы и их обсуждение

в группе могут приобретать существенное значение в позитив-

ном ее развитии.


Вопрос <Какой вид лечения, на ваш взгляд, в наибольшей

степени мог бы вам помочь?> при умелом включении его в ход

дискуссии и интерпретации ответов пациентов полезен для кон-

структивного обсуждения преимуществ групповой психотерапии,

подчеркивания личностной направленности этого вида терапии

при понимании того, что злоупотребление алкоголем часто яв-

ляется выражением личностных проблем пациента.


Обсуждение проблемы отрицательного влияния алкоголя на

личность, на семейное и более широкое социальное функцио-


нирование больного целесообразно также сопровождать ис-

пользованием проективного рисунка (<я и моя семья>, <я и моя

работа>, <я среди других>), разыгрыванием ролевых ситуаций

(<я и моя жена>, <я и мои коллеги по работе> и т. д.),


В процессе обсуждения личностной проблематики отдель-

ных пациентов психотерапевт должен быть внимательным к

возможности снижения и без того часто заниженной само-

оценки больного, апеллируя к лучшим сторонам его личности,

способствовать повышению его самоуважения, уверенности, спо-

собности начать новую <безалкогольную> жизнь.


К периоду окончания групповой психотерапии также воз-

никает ряд проблем, требующих особого внимания. Это преж-

де всего проблема будущей трезвеннической жизни пациента,

предстоящие здесь трудности; целесообразно использовать ро-

левые ситуации типа <компания, предлагающая больному вы-

пить>, проективный рисунок на тему <я после выписки из ста-

ционара> и т. д.


При хорошем взаимопонимании и высоком уровне взаимо-

действия в группе ко времени окончания лечения могут ре-

шаться вопросы <шефства> над отдельными пациентами со сто-

роны других членов группы после выписки.


Психотерапевтический прием <лечебной перспективы> пу-

тем приглашения в группу бывших пациентов с длительной ре-

миссией, чтение писем бывших пациентов также могут быть ис-

пользованы на заключительном этапе групповой психотерапии.

В это же время обсуждаются перспективы общения в клубе

бывших пациентов, в летнем лагере, возможности и пути про-

ведения поддерживающей семейной психотерапии (супружеских

пар) и т. д. Пациенты должны осознать тот факт, что без под-

держивающей психотерапии не всегда можно рассчитывать на

длительные ре-миссии.


Как видно даже из приведенного краткого изложения, си-

стема личностно-ориентированной групповой психотерапии су-

щественно отличается от других форм психотерапии с группой

пациентов (рациональная психотерапия в группе, <коллектив-

ная> гипнотерапия алкоголиков и др.). Основываясь на исполь-

зовании психотерапевтического потенциала, заложенного в груп-

повой динамике, взаимодействии пациентов в группе, она поз-

воляет успешнее решать задачи восстановления нарушенной си-

стемы жизненных отношений пациента и ее важнейшего зве-

на, в качестве которого выступает отношение к себе, само-

оценка, что в значительной мере определяет решение клинико-

терапевтических задач при алкоголизме.


Групповая психотерапия психически больных. Описанию ме-

тодов групповой психотерапии при психозах посвящены мето-

дические рекомендации В. Д. Вида, В. М. Воловика и соавт.

(1982), на которых и основывается автор при изложении дан-

ного вопроса. В этой работе обобщен многолетний опыт при-

менения групповой психотерапии в отделениях внебольничной


психиатрии и восстановительной терапии психически больных

Ленинградского научно-исследовательского психоневрологиче-

ского института им. В. М. Бехтерева.


Для решения задач первого уровня обычно используются

психомоторные группы. Основные виды занятий в этих груп-

пах-пантомима, ритмика, лечебная физкультура, простые

формы вербальной коммуникативно-активирующей психотера-

пии, в частности <литературный пересказ>, а также рисование

и прослушивание музыки.


Метод пантомимы используется для получения информации

об отдельных элементах двигательной экспрессии и их комму-

никативном значении, что позволяет улучшить качество соци-

альной перцепции; усвоения вновь полученных невербальных

коммуникативных элементов, способности к их активному вос-

произведению в реальном общении с целью повышения соци-

альной коммуникации пациентов; тренировки свободного дви-

гательного и мимического поведения больных для достижения

эмоционального активирующего эффекта, способствующего по-

вышению их самооценки. Каждое занятие включает в себя

следующие элементы: разминку, психогимнастику (тренировка

в воспроизведении эмоций, освоение экспрессивных форм пове-

дения, тренировка невербальных компонентов общения), тре-

нировку социальной перцепции, раскрытие с помощью пантоми-

мы личностных конфликтов отдельных больных.


Занятия пантомимой проводятся в группах по 10-15 боль-

ных при продолжительности каждого занятия не более V/2 ч;

в неделю 3-4 занятия, весь курс продолжается 8-12 нед. При

необходимости занятия могут быть продолжены в амбулатор-

ных условиях-не реже 2 раз в неделю.


С целью решения задач второго уровня, помимо указанных

методов, обычно используется функциональная тренировка по-

ведения для повышения уверенности в себе. Занятия включа-

ют набор сцен, в которых содержатся примеры социального

взаимодействия (на улице, в транспорте, среди знакомых,

в семье и т. д.). Пациенты воспроизводят отдельные сцены,

стараясь проявлять достаточный уровень уверенности в себе.

Например, пациент спрашивает пешехода, как пройти на ули-

цу, которая находится в определенном месте; в поезде просит

освободить свое место, занятое другим человеком; начальнику

излагает предложения по работе (претензии, жалобы) и т. д.

На каждом занятии пациенты попарно проигрывают ситуации

при обязательном условии положительного подкрепления со сто-

роны психотерапевта. 1-2 раза в неделю проводится итоговое

занятие. Кроме того, пациенты выполняют <домашние> зада-

ния. В случае необходимости функциональные тренировки по-

ведения в виде поддерживающих занятий продолжаются после

окончания основного курса. Продолжительность каждого заня-


тия, частота, длительность курса те же, что и в случае пан-

томимы. Как правило, занятия проводятся в средних группах

(10-15 больных).

При решении задач третьего уровня используются более


сложные варианты коммуникативно-активирующей терапии и

проблемно-ориентированные дискуссии в группах больных. Со-

держание занятий коммуникативно-активирующей терапии-

.диалоги, осуществляемые двумя пациентами; диалоги представ-

.ляют собой импровизацию или развитие начальной фразы, пред-

ложенной психотерапевтом (реже другим больным). Метод

диалога или разыгрывания ролевых ситуаций позволяет решать


несколько задач-диагностическую, обучающую и осуществ-

лять функцию переучивания. Диалог, продолжающийся 5-

10 мин, обсуждается в последующем всей группой. Занятия про-

водятся в малых группах - чаще 6-8 больных в течение всего

срока пребывания больного в отделении, т. е. в среднем

12 нед.


Для решения задач четвертого, самого сложного, уровня в

качестве основной используется методика свободных вербаль-

ных дискуссий (или проблемных дискуссий). В этом случае

психотерапевт задает определенный стиль обсуждения в группе

и поведения ее членов, что позволяет выявить значимые пере-

живания больного, интегрировать в его сознании собственный

опыт и потребности, способствует более диффенцированному

восприятию себя и окружающего, в результате чего создается

возможность для конструктивного решения своих проблем.


Цели преодоления дезадаптивных форм психологической

компенсации и усвоения больным более адекватных реальности

установок служит методика раскрывающей разговорной психо-

терапии. Последние две методики также используются в малых

группах больных в течение всего времени пребывания их в ста-

ционаре (или полустационаре).


Как отмечают авторы методических рекомендаций, удель-

ный вес каждого метода в программе работы с больным раз-

личен; решающим в достижении успеха является продуманное

использование сочетаний психотерапевтических приемов, опре-

деляющееся клинико-психопатологическими характеристиками

больного, этапом лечения, с учетом основных методических осо-

бенностей и принципов действия каждого приема.


Групповая психотерапия в санаторно-курортном лечении.

Внедрение методов групповой психотерапии в практику рабо-

ты санаторных учреждений имеет важное значение. Во-первых,

санатории располагают сегодня наибольшим числом хорошо

оборудованных психотерапевтических кабинетов и, во-вторых,

интеграция групповой психотерапии в работу этих кабинетов

позволит значительно расширить спектр применяемых в

них методов (в большинстве санаториев до настоящего вре-

мени используются преимущественно гипноз и аутогенная тре-

нировка) .


См. с. 187.


92


Опыт групповой психотерапии в санаторной практике в на-

шей стране пока невелик, тем большего внимания заслуживает

работа Н. К. Липгарт, А. Л. Гусова, А. В. Криничанского и со-

авт. (1980), в которой рассматриваются некоторые особенности

проведения групповой психотерапии в комплексе санаторно-ку-

ротного лечения.


Со ссылкой на работы зарубежных авторов [Waxier P., 1977,

и др.] при проведении групповой психотерапии в условиях са-

натория предлагается учитывать следующие положения: паци-

енты не должны рассчитывать на разрешение всех проблем и

конфликтов, группа может помочь лишь начальному формирова-

нию их адаптивного поведения (для чего желательно быстрое

включение пациентов в работу группы) и концентрации их на

своих проблемах: пациенты должны сознавать ответственность

за собственную психотерапевтическую активность, исходя из

принципа: человек является творцом собственной судьбы;

с грунтовой психотерапии должен быть полностью снят налет

таинственности; внимание пациентов в процессе занятий кон-

центрируется на актуальных проблемах и кризисах, на их теку-

щих намерениях и планах; занятия в психотерапевтической

группе - важный метод лечения, из чего вытекает ответствен-

ность каждого члена группы за участие в общей работе; мето-

дики, направленные главным образом на выявление взаимоот-

ношений в группе, в этих условиях малопродуктивны.


Началу групповой психотерапии предшествуют беседы с от-

дельными пациентами с целью подготовки их к участию в ра-

боте группы, создания мотивации на этот чаще всего неизвест-

ный им вид психотерапии. Этой же цели служит и общая бе-

седа с членами группы с элементами рациональной психотера-

пии-освещается роль психического фактора в происхожде-

нии, течении, извлечении (или компенсации) заболевания.


С учетом обычного срока пребывания в санатории (24 дня)

более целесообразна работа в открытой психотерапевтической

группе, состав которой частично обновляется за счет вновь по-

ступающих пациентов. Занятия проводятся ежедневно по 1724.


Из большого арсенала методов групповой психотерапии для

санаторных условий целесообразно отобрать те, которые поз-

воляют с первых групповых занятий заинтересовать, объеди-

нить пациентов, повысить их эмпатический потенциал, а также-

дают возможность получить материал для самопознания и

развития групповой дискуссии. Это прежде всего психогимна-

стика, проективный рисунок, методика разыгрывания ролевых

ситуаций и др. Уместно также использовать, в особенности для

фокусирования внимания на отдельных, более трудных пациен-

тах, такие приемы, как <психотерапевтическое зеркало>, <кор-

рекция масштаба переживания>, <лечебная перспектива>, <кон-

структивный спор> и др.


В отличие от описанной ранее техники проведения группо-

.дой психотерапии неврозов, при работе в данных условиях в


большей мере планируется содержание каждого последующе-

го занятия, а также предполагается более активная позиция

психотерапевта. При разумном сохранении принципа свободно-

го, ничем не ограничиваемого выражения своих эмоций, отно-

шений, установок удается вместе с тем уменьшить напряжен-

ность в группе с первых же занятий, в результате чего деятель-

ность группы приобретает более целенаправленный характер.


Работа группы строится с учетом биографической, тематиче-

ской и интеракционной ориентации занятий Kratochvi! S.,

1976]. Выбор методики каждого занятия определяется конкрет-

ной ситуацией в группе (уровнем ее развития, степени спло-

ченности и взаимопонимания в ней). На первых занятиях це-

лесообразнее использовать невербальные методы; с них можно

начинать и последующие занятия, переходя к дискуссии и по-

степенно увеличивая время для проведения последней. Такие

методики, как психогимнастика и другие невербальные приемы,

способствуют сплочению группы, установлению эмоционального

взаимопонимания, стимулируют заинтересованное направлен-

ное общение.


В санаторных условиях в процессе групповой психотерапии

шире могут использоваться музыкотерапия, библиотерапия.

С музыкотерапии в рецептивном ее варианте может начинать-

ся занятие (<музыкальная разминка>); в этом случае в тече-

ние 5-7 мин прослушивается музыкальное произведение с по-

следующим переходом к обычной работе группы. Музыкотера-

пия значительно повышает эмпатический потенциал как отдель-

ных участников, так и всей группы в целом.


Особенностью работы группы в санаторно-курортных усло-

виях является, по мнению Н. К. Липгарт и соавт. (1980), так-

же необходимость оценки терапевтического эффекта каждого

занятия. Используются как субъективный отчет больных, так

и наблюдения врача, проводящего лечение.


Наконец, важнейшим условием успеха групповой психотера-

пии в санаторной практике является высокая профессиональ-

ная подготовка психотерапевта - его опыт, тактичность, наблю-

дательность, быстрота реагирования на события в группе, уме-

ние быстро и точно их интерпретировать и т. д. Стало принятым

высоко оценивать профессиональные возможности психотера-

певтов, работающих в .курортных условиях, - их владение ме-

тодами гипноза, аутогенной тренировки и др. Нет сомнений в

способности их эффективно использовать также методы груп-

повой психотерапии, позволяющей не только решать чисто ле-

чебные задачи, но и способствовать более активному решению

вопросов психогигиены и психопрофилактики на курортах

страны.


Важнейшую роль в развитии курортной психотерапии в на-

шей стране - определении целей, задач, методов психотерапии,

соотношения с другими видами лечения, обычно использующе-

гося в курортной практике,-сыграли работы И. 3. Вельвов-


95


ского, А. Т. Филатова, В. Е. Рожнова. Подробнее эти вопросы

рассматриваются в главе 5. В данном разделе речь идет лишь

о первых попытках разработки методики собственно групповой

психотерапии, адекватной курортным условиям.


Семейная психотерапия получила широкое распространение

за рубежом, отражая в своих теоретических основах весь

спектр существующих в психотерапии западных стран направ-

лений-от психоанализа до экзистенциализма [Мягер В. К.,

Мишина Т. М., 1973]. Интерес к семейной психотерапии отра-