Хику и через психику на организм больного. И, следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины

Вид материала

Документы

Подобный материал:

• Общая психотерапия, 7431.08kb.
• Лекция по психотерапии Психотерапия есть комплексное лечебное воздействие с помощью, 132.92kb.
• «Психотерапия», 77.51kb.
• Основные направления и методы психотерапии, 7454.81kb.
• О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации, 17.15kb.
• Лекция 5 Тема лекции, 214.76kb.
• Данная книга посвящена популярной в последнее время теме правильному питанию при стрессах, 1756.49kb.
• Методические указания к выполнению самостоятельной работы на занятии проводя осмотр, 2020.15kb.
• Правила выписывания рецептов на лекарственные средства, 404.43kb.
• Пособие для врачей спортивной медицины и студентов факультетов спортивной медицины, 542.83kb.

жит домашняя работа. В условиях жизненных ситуаций новые

возможности, раскрытые в процессе психотерапии, могут преоб-

разовываться в новую реальность для пациента. При встречах

с психотерапевтом пациента, в частности, спрашивают, на чем

прежде всего сосредоточивалось его внимание-на собствен-

ных переживаниях, движениях, высказываниях и пр. Говорит ли

он то, что чувствует, и чувствует ли то, что говорит? Выполне-

ние домашней работы, направляемой такими вопросами, может

значительно интенсифицировать и ускорить процесс психотера-

пии.


Гештальт-терапия используется при лечении больных невро-

зом, а также психотических пациентов; однако при лечении по-

следних она должна проводиться достаточно длительно и осто-

рожно.


Трансактный анализ. Развитие этой системы представлений

о личности и основанного на ней психотерапевтического процес-

са принадлежит американскому психиатру и психологу Е. Ber-

ne (1966). Свою врачебную деятельность он начал как психо-

аналитик, затем отошел от психоанализа, возражая против

субъективного характера интерпретаций, лежащих в основе это-

го метода, и создал свою систему, в которой анализ функциони-

рования человека, его нарушений и восстановления опирается

на изучение поведения и высказываний пациента, более доступ-

ных непосредственному объективному наблюдению.


Для структуры личности в концепции Е. Веспе характерно

признание трех состояний <Я> (Ego): Родитель (Exteropsyche),

Ребенок (Archaeopsyche) и Взрослый (Heopsyche). Каждое из

этих трех состояний диагностируется по характерным высказы-

ваниям и особенностям экспрессии. Если нашей психикой овла-

девают генетически запрограммированные эмоциональные реак-

ции и влечения (радость, гнев, удовольствие, боль и др.), то мы

находимся в состоянии, которое Е. Berne назвал Ребенком. Ре-


бенок может проявляться в трех видах. Естественный Ребенок-

состояние, формирующееся в абстрактной идеальной семье, где

из-за страха утраты родителей при переходе известных границ,

определяемых особенностями культуры, ребенок не позволяет

себе поведения, не соответствующего ожиданиям и требованиям

родителей. Бунтующий Ребенок иррационально отрицает все

авторитеты, нормы, нарушает дисциплину. Для приспособивше-

гося Ребенка характерна повышенная конформность, неуверен-

ность, особенно при общении со значимыми лицами, робость,

стыдливость.


Ребенок диагностируется в трансактном анализе на основа-

нии высказываний, выражающих чувства, эмоции, желания,

опасения, потребности, представленных в таких фразах, как

<я хочу>, <я не хочу>, <я боюсь>, <меня злит>, <я ненавижу>

и т. д. Для эмоциональной экспрессии характерны дрожание

рук, потливость, покраснение, размахивание руками и пр.


Возникновение состояния <я>, названного Родителем, связа-

но со звучанием в нашей памяти голоса истинных родителей в

форме нормативных и оценивающих высказываний-угроз, за-

претов, правил поведения. Родитель может выступать в виде

Контролирующего Родителя и Воспитывающего Родителя. Ва-

риантом Родителя является также Жесткий Внутренний Критик.


Диагностировать состояние Родителя можно по таким вы-

сказываниям, как <я должен>, <мне нельзя>, <мне не следует

фантазировать>, <поддаваться эмоциям>, <я обязан> и др. Вы-

сказывания часто выражают раздражение, желание унизить,

возмущение.


Третье состояние <я>-Взрослый. Оно выражает приобре-

тенный в течение жизни позитивный потенциал навыков, способ-

ностей, помогающих объективно оценить действительность и

самого себя. К Взрослому пациенту должен обращаться психо-

терапевт в процессе работы с ним.


При условии наличия у любого человека трех указанных со-

стояний (или позиций) диадный контакт может рассматривать-

ся как случайное использование каждого из них находящимися

в контакте лицами. Следовательно, таких взаимодействий

(трансакций) всего может быть 9 (рис. 9).


При межличностном взаимодействии, направленном на по-

иск и получение одобрения, используются параллельные

(рис. 10) или дополняющие трансакции, не приводящие к конф-

ликту. Конфликтогенной способностью обладают только пере-

секающиеся трансакции (рис. II).


Безопасному общению с взаимным одобрением способству-

ют дополнительные трансакции в виде ритуалов (например,

приветствия), процедур (стереотипное взаимодействие в про-

фессиональной сфере), развлечений (использование свободного

времени).


Межличностные трансакции могут принимать характер игр

со скрытой мотивацией. В книге <Игры, в которые играют лю-


Рис. 9, Девять позиций обще-

ния.


рд -родитель; В-взрослый; Рб-

ребенок.


Рис. 10. Дополняющая тран-

сакция. Объяснения те же, что

на рис. 9.


Рис. II. Пересекающаяся

трансакция. Объяснения те же,

что на рис. 9.


ди> [Berne Е 1964], описано свыше 100 различных игр подоб-

ного рода Игры используются индивидом при наличии чувства

неполноценности, при отсутствии других возможностей для

установления контакта или получения одобрения. Человек, на-

чавший игру, испытывает при этом удовлетворение от унижения

игрой другого человека, ставшего еще более несчастным, чем


Механизмы нарушений в трансактном анализе напоминают

таковые в концепции A. Adler. По Е. Berne, важное значение в

нарушениях поведения принадлежит конфликту между потреб-

ностью в контакте с другими людьми и трудностями удовлетво

рения этой потребности. Последняя обусловлена в значительной


155


степени низкой самооценкой (чувством неполноценности). Не-

удовлетворяющий индивида контакт приводит к еще большему

снижению самооценки, и в конечном счете при наличии меха-

низма порочного круга возникают эмоциональные нарушения.


Основной целью психотерапии является помощь больному в

удовлетворении потребности в оптимальном контакте, учитывая

ее значение для полноценного функционирования индивида. Для

понимания источников чувства неполноценности необходимо до-

биться осознания больным психологических механизмов нару-

шений его оптимального функционирования, причин, побуждаю-

щих индивида к чрезмерному поиску одобрения или к деструк-

тивным играм. Необходимо также установить источники пред-

начертаний, обусловливающих негативную самооценку.


Психотерапия проводится в индивидуальной и групповой

форме. Психотерапевт осуществляет анализ поведения и выска-

зываний пациентов, обращаясь к их Взрослому. Пациентов обу-

чают основным понятиям трансактного анализа, пониманию

механизмов поведения и его расстройств. Психотерапевт и па-

циенты пользуются при этом доской и мелом. В процессе ана-

лиза психотерапевт ориентируется на то, что происходит <здесь.

и теперь>. При необходимости он может обращаться также к

событиям, связанным с истинными родителями.


Полноценно функционирующий индивид с точки зрения

трансактного анализа - это достаточно эмансипированный

Взрослый, который в состоянии проверять и оспаривать ирра-

циональные или чрезмерные требования Родителя и Ребенка.


В ходе занятий психотерапевт стремится к реконструкции

личности в указанном направлении путем постепенного рас-

крытия и разделения трех состояний <я>, показа пациенту вы-

год и утрат, вытекающих из чрезмерной податливости Родителю

и Ребенку, обучению способности предвидения последствий

ошибочных шагов, поощрению поведения пациента в направле-

нии усиления в себе Взрослого, способного рациональным пу-

тем разрешать встречающиеся в жизни трудности.


Трансактный анализ может использоваться при лечении.

неврозов в широком возрастном диапазоне. Менее эффективен

он для лечения психотических больных, а также больных с тя-

желыми хронизированными формами неврозов. Длительное при-

менение одного лишь трансактного анализа приводит [Jankows-

ki К., 1980] к чрезмерной вербализации психотерапевтического

процесса; с его помощью нельзя разрешить сложные многолет-

ние конфликты и выработать новый стиль жизни. Поэтому чаще

трансактный анализ проводится в сочетании с другими метода-


Предначертание - Skrypt - одно из развитий концепции Родителя в

трансактном анализе. Skrypt отвечает на вопросы: <Кто ты?>, <Чего ты

стоишь?>, <Каким должен быть>, <Как этого достигнешь>. Это программа

поведения и развития, обозначающая цель, к которой индивид стремится

в жизни, навязывающая определенные роли и пути поиска решений.


ми психотерапии-психодраматической направленности, геш-

тальт-терапией и др.


Как уже отмечалось, на создание трансактного анализа оп-

ределенное влияние оказала индивидуальная психология А. Ад-

лера. Отмечается также близость трех состояний <я> к поняти-

ям id, ego и super-ego в психоанализе. Однако Е. Berne отрицал

ведущую роль бессознательного в мотивации поведения челове-

ка. Согласно его концепции, мотивы хотя и могут быть недо-

статочно осознаны, но легко диагностируются на основании ха-

рактерных высказываний и поведения пациента; имеются и дру-

гие различия.


Сильными сторонами трансактного анализа являются общий

язык с пациентом, что облегчает формирование терапевтическо-

го контакта, легкость самоинтерпретации со стороны пациента,.

достижение понимания пациентом того, что причинами расст-

ройств его личностного функционирования являются реальные

события его детства и что значение этих событий облегчает пре-

одоление возникших расстройств. Все это обычно способствует

формированию хорошей мотивации к участию пациента в пси-

хотерапии с йомощью трансактного анализа.


Морита-терапия. Основные теоретические положения, кото-

рые легли в основу этого метода психотерапии, были изложены

в книге Morita, изданной в Японии в 1921 г.


В концепции Морита, испытавшей на себе огромное влияние

японской культуры, центральным является понятие личности

шинкейшицу. В личности шинкейшицу находит отражение спе-

цифика межличностных отношений в этой стране-взаимная

зависимость между людьми, пронизывающая всю жизнь наро-

да-семью, школу, общину, политические партии и т. д. Эта

взаимозависимость формировалась под воздействием географи-

ческого многоостровного положения страны, народ которой пе-

риодически страдал от тайфунов, землетрясений, а в прошлые

периоды его истории и от голода. Только в коллективных уси-

лиях и взаимопомощи жители страны находили защиту от сти-

хийных бедствий и отстаивали свое право на жизнь. В то же

время необходимость в постоянной поддержке усиливала зави-

симость людей друг от друга. Чувство безопасности строилось.

на высокой чувствительности индивида и непременном учете им

чувств окружающих его людей. Оскорбляя чувства других, ин-

дивид рисковал остаться в трудную минуту без помощи. Усло-

вием целесообразного поведения становилась поэтому необходи-

мость производить хорошее впечатление на окружающих. Чтобы

избежать напряжения, которое в этих специфических социо-

культуральных условиях может стать для большинства лю-

дей источником постоянного стресса при общении, были выра-


При описании морита-терапии, помимо других литературных источни-

ков, использовался рабочий материал № 1, подготовленный A. Kondo для

7-го Семинара ВОЗ по психиатрической диагностике, классификации и ста-

тистике.


ботаны многочисленные, близкие к ритуалам формы обществен-

ного поведения.


В таких условиях у человека с определенной предрасполо-

женностью может возникнуть боязнь отношений с людьми

боязнь людей, проявляющаяся, в частности, в напряженном вы-

ражении лица и его легком покраснении, избегании чужого

взгляда, запинках и заикании в речи. <В этих симптомах,-го-

ворит Morita, - нет ничего странного или патологического. Это

реакции, свойственные всем, но поскольку вы воспринимаете их

как болезненные, они становятся таковыми>. Особенно страда-

ют от этих симптомов индивиды с чертами личности шинкейши-

цу. Нужно отметить, что сам Morita ограничивал применение

своей системы психотерапии лицами только этого типа. В совре-

менной японской психиатрии термин <шинкейшицу> обозначает

лишь особый тип личности, а в случае, когда хотят подчеркнуть

характерные для этой личности болезненные расстройства, ис-

пользуют термин <шинкейшицу-шо>.


Чем же характеризуется, по Morita, личность шинкейшицу?

Прежде всего это тип личности, противоположный истерическо-

му типу (на который морита-терапия не распространяется).

Основные характерные особенности личности шинкейшицу:

большая жизненная сила и воля (часто не осознаваемые чело-

веком, поскольку они направлены главным образом на самосо-

дранение); своеобразие образа мышления по типу <или-или>,

<все или ничего> и т. д., поэтому шинкейшицу концентрирует все

внимание на своих психических и физических качествах и ста-

новится крайне сенситивным ко всему, что их касается, отсюда

склонность к ипохондрическим образованиям-как главная

характеристика шинкейшицу. При заострении указанных черт

.формируется личность со следующими особенностями: стремле-

нием к <абсолютной безопасности>, <безупречному состоянию

здоровья>-основным стандартам жизненных ценностей; стрем-

лением к абсолютам-через поиски совершенного, наилучшего;


эгоцентрическими тенденциями - в виде занятости самим собой.

Таким образом, отмечает A. Kondo, личность шинкейшицу -

.это индивид, наделенный жизненными силами, направленными

на самосохранение (не всегда на саморазвитие), со стремлением

:к психическому и физическому совершенству, поскольку в про-


тивном случае его безопасность оказывается под угрозой. Оче-

видно, что такая личность не может быть устойчивой перед ли-

цом опасности.


В механизмах развития патологических расстройств большое

значение приобретает механизм <порочного круга> или <пороч-

ной спирали>: ипохондрическая предрасположенность-благо-

датная почва-неправильная переработка психофизиологиче-

ских функций-ипохондрический страх-фиксация на симпто-

мах-отсутствие попыток ликвидировать симптомы-гипер-


сенситивное состояние-хронический страх-ипохондрический

страх-фиксация на симптомах и т. д. Комплекс болезненных


расстройств, характерный для личности шинкейшицу, включаег

Ипохондрические расстройства, пароксизмальные сердечные на-

оушения и фобии (главным образом страх перед взаимоотно-

шениями с людьми и производный страх-<боязнь чужого

взгляда>, а также нозофобия, агорафобия, клаустрофобия и


ДР-)

В соответствии с указанным пониманием личности шинкеи-


щицу и механизма патологических расстройств терапевтический

эффект Morita связывал с изменением личности. Это изменение

достигается не с помощью вербального общения, а путем ис-

пользования личного, непосредственного опыта в процессе дей-

ствий.

Морита-терапия включает в стационарных условиях 4 этапа,..


или стадии.


Первая стадия - 4-8 дней. Период абсолютного покоя,

отдыха, изоляции при постельном режиме. Больной лежит один

в комнате и встает только для еды и в туалет. Не разрешается

разговаривать (даже с врачом), читать, писать, курить, петь.

и т. д. Вначале больной испытывает некоторое улучшение, пото-

му что находится под наблюдением врача и вне ситуации, вы-

зывающей беспокойство. Но вскоре (через 2-3 дня) его симп-

томы вспыхивают с новой силой. В специфической <ситуации

пациента> у него не остается другого выбора, как только при-

нимать свои психологические и физиологические болезненные

расстройства как неизбежную реальность и жить с ними. Это

ощущение является для него новым, поскольку раньше ему не

представлялось возможности непосредственно столкнуться со

своими симптомами и выносить их. Новым является также и то..

что вслед за борьбой с максимальным проявлением расстропств

они уменьшаются, и пациент приходит к мысли, что сумел пе-

режить самое худшее. На основании своего нового опыта он

начинает понимать, что даже самые неприятные болезненные

проявления, казавшиеся ему непереносимыми, проходят, если:

дать им возможность идти своим естественным путем, не отри-

цая их как нечто чуждое, а принимать их как часть co6cTBeHHofc

жизни. Восстанавливаются силы, которые больной тратил на.

попытки отрицания или избегания своих симптомов. Он стано-

вится более целостной личностью. В этой стадии пациент испы-

тывает и вспышки духовных жизненных сил (просветление,

сходное с сатори - состоянием наивысшего духовного блаженст-

ва в дзен-буддизме; zen-собираться, концентрироваться). Он:

осознает, как долго находился в состоянии пассивности, возни-

кает желание действовать, и врач должен быть готов к появле-

нию этой потребности.


Вторая стадия-5-10 дней легкой работы (садовой, убороч-

ной и т. д.). После затворничества покинуть свою комнату-

приятная перемена для больного. Работать он должен без пе-


Продолжительность каждой стадии морита-терапии дана в максималь-

ных интервалах, указанных в работах ряда авторов.


159)


редышки, чтобы осознать рабочее <я>. По-прежнему ни с кем не

разговаривает. Выполняемая работа занимает все его внимание,


он поглощен ею. Врач говорит ему: удовольствие есть удоволь-

ствие, боль есть боль, действительность нужно воспринимать

какой она есть, как реальность. Интроспективные тенденции и

застенчивость уменьшаются. В дневнике, который начал вести


больной, врач несколькими фразами отмечает изменение со-

стояния своего пациента.


Третья стадия-5-14 дней умеренной или даже тяжелой

работы, которая требует от пациента больше сил и терпения.

Потеря интереса к работе закономерна, тем не менее, восприни-

мая ее как вызов, он испытывает также чувство удовлетворения

после нее. Укрепляются физические и психические силы пациен-

та, повышается уверенность в себе, появляется установка де-

лать все настолько хорошо, насколько это возможно, насколько

позволяют обстоятельства; он не должен стремиться к безупреч-

ной работе, достижению недосягаемых идеалов; он меньше за-

нимается собой.


Четвертая стадия-14-21 день. Пациент начинает сталки-

ваться с реальной повседневной жизнью. Ему разрешается го-

ворить с другими больными, но не о своей болезни. Если рань-


ше, на предыдущих этапах, терапия была направлена на созда-

ние у больного нового отношения к своим симптомам и на раз-

витие спонтанного интереса и желания к деятельности, изживая

таким образом тенденции шинкейшицу, то цель последнего эта-

па-подготовка его к жизни, возвращению в общество. Днев-

ник заполняется положительными эмоциями, пациенту поруча-


ются задания, за которые он несет ответственность и должен

их выполнять независимо от своего отношения к ним. Теперь


можно читать, но немного и только о предметах практических.


После завершения морита-терапии, представленной в ука-

занных четырех стадиях, у пациента вырабатывается реалисти-

ческое спонтанное отношение к жизни. Новый опыт, получен-

ный во время работы, позволяет ему преодолеть стремление к

максимализму. Шинкейшицу трансформируется в более дина-