Geum.ru

Хику и через психику на организм больного. И, следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины

Вид материалаДокументы

Содержание


Психотерапия при алкоголизме и наркоманиях
Подобный материал:
1   ...   18   19   20   21   22   23   24   25   ...   32

жену. Старший брат, Анатолий, родился от второй нормально протекавшей

беременности. Раинее развитие без особенностей. Рос баловнем матери

(<мною восхищались, как красивой игрушкой, одевали так, чтобы вызвать

зависть и восторг знакомых>). С детских лет отличался капризностью, уп-

рямством, лживостью. В школе учился неровно, часто получал неудовлетво-

рительные оценки, подделывал записи учителей и оценки в дневнике, прогу-

ливал занятия. За это жестоко наказывался матерью или по ее просьбе

отцом. Значительно скомпенсировался, учась в 9-10-м классах, школу за-

кончил успешно, поступил в институт. За год до госпитализации познако-

мился с девушкой, на которой мечтал жениться, проводил с ней все сво-

бодное время. Стал плохо учиться в институте, связался с компанией спе-

кулянтов вещами. Мать, привыкшая распоряжаться поступками сына, вме-

шиваться в его дела, возмущалась <независимым> поведением сына, откро-

венно ревновала его к избраннице, пыталась всячески расстроить их роман.

После многочисленных скандалов с матерью Анатолий ушел из дома, стал

жить в студенческом общежитии, в квартирах приятелей.


Младший брат родился от третьей беременности, протекавшей с токси-

козом. Рос болезненным, слабым. Часто болел пневмониями, сопровождав-

шимися снижением настроения, безучастностью к окружающему. По харак-

теру с детства отличался грацильностью, легкими колебаниями настроения

от незначительных внешних причин. Был тихим, замкнутым. Мать серьезного

внимания на его состояние, кроме соматических заболеваний, не обращала,

поскольку целиком посвятила себя воспитанию старшего сына. Младший

брат чрезвычайно привязан к старшему, любит его, болезненно переживает

его неудачи. За месяц до госпитализации после ухода старшего брата из

семьи состояние Бориса ухудшилось - снизилось настроение, был вялым,

необщительным, стал хуже учиться в школе. Пытался вернуть брата, упра-

шивал его помириться с матерью. С этими же просьбами обращался к роди-

телям. После нанесенной отцом обиды (тот обругал его за плохие оценки

в школе, впервые в жизни ударил его) с целью самоубийства поздно вече-

ром, когда родители уснули, принял 20 таблеток димедрола, помня, что

однажды в детстве у него после приема одной таблетки димедрола возник

тяжелый анафилактический шок, от которого едва не погиб. После дезинток-

сикационных мероприятий в Центре по борьбе с отравлениями был переве-

ден в психиатрическое отделение. В психическом статусе - черты эмоцио-

нально-лабильной личности с легкими циклоидными изменениями аффекта.

Через неделю в психиатрическое отделение поступил после незавершенной

суицидальной попытки старший брат Анатолий. Последний месяц он жил то

в общежитии, то у друзей. Приходила к нему мать, уговаривала вернуться

Домой, устраивала публичные скандалы. Сильно переживал, узнав о суи-

цидальной попытке брата. Со время очередного скандала мать заявила:

Ты-убийца Бориса>. В компании друзей в состоянии легкого алкогольного

опьянения внезапно пришла мысль, что жизнь потеряла всякий смысл.

Чпытался повеситься в присутствии приятелей (попытка носила явно де-

монстративный характер).


направленность первого контакта с суицидентами. Непремен-

ным условием терапевтического успеха первой беседы является

наличие у психотерапевта таких качеств, как синтонность, эм-

патия, неподдельная искренность, установка на сколь угодно

длительную беседу с пациентом. Значение первого контакта, по

автору, обусловлено спецификой состояния в постсуицидальном

периоде,-внутренний мир суицидента до предела обнажен для

проникновения, что делает его особенно податливым к психоте-

рапевтическим воздействиям. В процессе первой беседы, кото-

рая может быть и единственной, психотерапевт создает основу

для последующей уже самостоятельной внутренней работы суи-

цидента, а также предпосылки для обращения к психотерапев-

ту при возникновении новой суицидально-опасной ситуации.


Необходимо особенно подчеркнуть, что использование от-

дельных технических приемов в психотерапии суицидентов, опи-

санных зарубежными специалистами, естественно, предполагает

различное содержание и направленность самой психотерапии,

определяющиеся кардинальными различиями в социо-куль-

туральных условиях и общественном сознании в нашей стране

и в капиталистических странах.


Групповая психотерапия лиц <с проблемами>, проводимая,

в частности, в группах индивидуального опыта, межличностно-

го тренинга, социально-психологического тренинга, преследует,

помимо других задач, психопрофилактические цели {Кова-

лев Г. А" 1980; Немчин Т. А" 1983; Grochmal-Bach et а1., 1974;

Speierer G., 1976, и др.]. Так, групповая работа, проводившая-

ся со студентами-психологами Ленинградского университета,

была направлена на коррекцию отношения ее участников к се-

бе, на повышение способности к самоанализу и самоконтролю,

на разрушение неадекватных стереотипов межличностных отно-

шений и чрезмерных защитных реакций, стабилизацию эмоцио-

нальной сферы и лучшую интеграцию личности в целом.

Использовались различные методики групповой психотерапии и

проигрывание значимых ситуаций с элементами поведенческой

терапии (на курс 12 занятий).


Особенности психотерапии при неврозах и других погранич-

ных состояниях, помимо учета их клинического своеобразия в

каждом случае, различного соотношения психосоциального и

биологического звена в их механизмах, определяются также

(в частности, при выборе методов психотерапии, частоты про-

ведения занятий и др.) структурно-организационными рамками,

в которых психотерапия проводится: поликлиника, дневной ста-

ционар, специализированное отделение, клубные формы работы

и т.д.


^ ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ И НАРКОМАНИЯХ


Психотерапия в настоящее время считается основным мето-

дом лечения больных алкоголизмом [Морозов Г. В., 1976; Ба-

баян Э. А., 1977; Рожнов В. Е., 1979; Филатов А. Т., 1979].


Значителен и хорошо известен вклад в лечение алкоголизма

с тюмощью психотерапии отечественных ученых прошлого -

А. А. Токарского (1896), И. В. Вяземского (1904) и особенно

в, М. Бехтерева (1954), развившего предложенный И. В. Вя-

земским метод коллективной гипнотерапии алкоголиков. В ле-

чебную триаду В. М. Бехтерева, принципиально сохранившую

свое значение до-настоящего времени, входило убеждение в

бодрствующем состоянии, мотивированное внушение в состоя-

нии гипноза, продолжающее темы психотерапевтических бесед

с больным, самовнушение и самоутверждение пациента.


Из различных вариантов коллективной психотерапии алко-

голиков, широко использовавшейся В. М. Бехтеревым, наиболь-

шее признание в настоящее время получил ее вариант, разра-

ботанный В. Е. Рожновым (1982) на основе концепции эмоцио-

нально-стрессовой психотерапии. Гипнотическому воздействию

здесь также предшествуют психотерапевтические беседы, ле-

чебное влияние которых закрепляется в гипнозе: последний про-

водится по предложенной автором методике удлиненных сеан-

сов гипнотерапии (не менее 1-l/a ч). В гипнозе вырабаты-

вается условнорефлекторная тошнотно-рвотная реакция на вкус

и запах алкоголя.


В. Е. Рожновым (1982) предложена и реализована в прак-

тических условиях методика лечения больных алкоголизмом в

системе психотерапевтических заводских профилакториев, опи-

санная в главе 5.


Существуют многие другие методики, в основе которых ле-

жит выработка аверсии к запаху, виду, вкусу алкоголя и даже

его словесному обозначению. Обычная цель аверсионной тера-

пии алкоголизма-добиться полного отказа от приема алкого-

ля посредством выработки тошнотно-рвотной реакции на него

путем сочетания его приема с фармакологическими препарата-

ми, вызывающими рвотную реакцию (апоморфин, эметин, отвар

баранца и др.), с болезненной электростимуляцией, с препара-

тами, приводящими к задержке дыхания, и пр.


Еще в 1915 г. В. М. Бехтерев предлагал примешивать к ал-

когольным напиткам вещества, вызывающие отвращение, под-

черкивая условнорефлекторную сущность методики. В 1933 г.

на основе этой идеи И. Ф. Случевским и А. А. Фрикеном был

предложен метод, в котором прием алкоголя сочетался с под-

кожными инъекциями апоморфина.


Предлагались и другие методики, основанные на выработке

условной тошнотно-рвотной реакции в ответ н запах и вкус

алкоголя. В методике Н. В. Канторовича (1929) прием алкого-

ля сочетался с воздействием болевых электрокожных раздражи-

телей. А. М. Иванов и соавт. (1975) описывают вариант этой

методики, когда аверсия к алкоголю вырабатывается путем со-

четания действия синусоидального модулированного тока с ви-

дом, запахом, вкусом и словесным обозначением алкогольных

напитков. Электроды при этом накладывают на переднебоковые


поверхности шеи. Выработке отрицательного условного рефлек-

са способствует применяемая врачом императивная суггестия

или же потенцирующая и опосредующая психотерапия.


Существуют и другие методы аверсионной терапии, исполь-

зуемые при лечении алкоголизма,-вербальная аверсионная

терапия или скрытая сенситизация, которая заключается в том,

что с помощью словесного внушения воображаемое потребление

алкоголя сопровождается рвотной реакцией [Elkins R. L., 1975].


До настоящего времени продолжаются попытки использова-

ния в терапии алкоголизма аутогенной тренировки. Целью ее

при этом, как отмечают А. Г. Панов и соавт. (1980), является

нормализация вегетативных нарушений и снятие эмоционально-

го напряжения. Аутогенная тренировка может способствовать

закреплению аверсионной реакции. Вместе с тем подчеркивает-

ся, что при алкоголизме обычная техника аутогенной трениров-

ки малоэффективна .[Зеневич Г. В., Либих С. С., 1965]. Аутоген-

ная тренировка используется и как важный компонент терапии

алкоголиков в качестве активного метода саморегуляции, само-

коррекции и самовоспитания {Филатов А. Т., 1979].


Для устранения реакций страха, напряженности и неуверен-

ности в себе, которые обычно возникают у лиц, страдающих

алкоголизмом, в состоянии абстиненции (в том числе и доста-

точно длительной), R. ABfald (1979) предлагает использовать

методы поведенческой терапии-систематическую десенсиби-

лизацию и др. - и подчеркивает их эффективность в этих слу-

чаях.


Большая часть методов терапии больных алкоголизмом

(гипнотерапия, апоморфинотерапия, аутотренинг и др.) приме-

няется в группах больных, что способствует повышению эффек-

тивности лечебного воздействия.


Основной тенденцией развития психотерапии алкоголизма на

современном этапе, как отмечает Б. М. Гузиков (1982), являет-

ся ее эволюция от гетеро- и аутосуггестивных воздействий, на-

правленных на выработку отвращения к алкоголю, от разъяс-

няющей терапии в группах к глубокому анализу личности боль-

ного, системы его ценностных отношений, имеющему своей

целью повышение социально-психологической адаптации паци-

ента и в результате этого-отказ его от употребления алкого-

ля.


Учитывая роль психосоциальных факторов в возникновении,

течении, компенсации и декомпенсации алкоголизма, важней-

шее место в его комплексном лечении следует отвести группо-

вой психотерапии.


Нежелание человека, страдающего алкоголизмом, признать

себя больным, некритичность, невозможность правильно оце-

нить отрицательное влияние пьянства на личную и семейную

жизнь, социальные отношения, производственную деятельность,

отсутствие установки на полное воздержание от употребления

алкоголя, неспособность пациента самостоятельно выработать


правильный путь трезвеннической жизни, неадекватное пред-

ставление о себе Б. М. Гузиков и соавт. (1980) рассматривают

в качестве основных объектов воздействия групповой психотера-

пии при алкоголизме.


В исследованиях советских авторов, как и во многих зару-

бежных работах, подчеркивается, что групповая психотерапия

при алкоголизме обычно включена в более широкую программу

лечебно-восстановительных воздействий-купирование похмель-

ного синдрома и последствий интоксикации путем использова-

ния медикаментозных и общеукрепляющих средств, индивиду-

альная психотерапия (рациональная, гипноз и др.), поддержи-

вающая психотерапия, трудотерапия, культурно-развлекатель-

ные мероприятия и т. п. [Гузиков Б. М" и др., 1980; Зоб-

нев В. М" 1981; Мейроян А. А., 1981; Бокий И. В., Цыца-

рев С. В., 1982; Дворяк С. В., 1983; Мелик-Парсаданов М. Ю.,

.1983; Kunda S., Blazejova-Voitkova E" 1979, и др.].


Что касается форм групповой психотерапии, то при алкого-

лизме основу ее составляют дискуссионные (недирективные)

формы работы с частым использованием дополнительных тех-

нических приемов (пантомима, разыгрывание ролевых ситуа-

ций, проективный рисунок и др.).


Дифференцируя цели групповой психотерапии при алкого-

лизме на задачи первого этапа-изменение отношения к болез-

ни, преодоление алкогольной анозогнозии и второго - коррек-

ция интрапсихических и межличностных проблем, И. В. Бокий и

С. В. Цыцарев (1982) и для их решения привлекают различные

методики. Вначале это дискуссионные формы психотерапии

(в том числе биографически ориентированные занятия), лекции

и др., затем наряду с дискуссией используются проективный

рисунок, разыгрывание ролевых ситуаций, пантомима, поведен-

ческие приемы. Сочетание последних, по мнению авторов, явля-

ется более адекватным для воздействия на механизмы психоло-

гической защиты, анализа истинных мотивов поведения, иден-

тификации больными своих эмоциональных состояний, выделе-

ния способов межличностного поведения, повышения адекват-

ности представления о себе.


Определенной особенностью групповой психотерапии при

алкоголизме, подчеркиваемой рядом авторов [Godwod-Sikors-

ka С., Klodezki А., 1979; Павлов И. С" 1980], является наличие

в ней выраженного компонента рациональной психотерапии. На-

правляемое психотерапевтом взаимодействие пациентов в груп-

пе, способствуя улучшению взаимоотношений между ними, со-

здает наиболее благоприятные условия для обсуждения истории

жизни пациентов, нахождения путей решения конфликтных си-

туаций, как связанных, так и не связанных с алкоголизмом.

Важным элементом психотерапевтической тематики является

формирование соответствующего реагирования пациента на воз-

можные рецидивы болезни, т. е. быстрого установления контак-

та с лечащими учреждениями. При необходимости на послед-


181


них занятиях обсуждаются перспективы дальнейшего общения

больных друг с другом, их встречи в клубе леченых больных

алкоголизмом, в летнем лагере и т. д.


Занятия групповой психотерапии проводятся 2-4 раза в не-

делю по 1/2-2 ч в группах по 7-9 человек. Некоторые авторы

считают предпочтительными занятия в закрытых группах, вклю-

чающих пациентов с различными клиническими проявлениями

алкоголизма, различных по возрасту, профессии, образователь-

ному уровню, с различными сроками злоупотребления алкого-

лем. Работа в гомогенных группах-рабочих, лиц с техниче-

ским или гуманитарным образованием, близких по возрасту,-

менее эффективна. Занятия проводятся одним или двумя пси-

хотерапевтами (в качестве котерапевта могут выступать врач-

нарколог и психолог).


Важным показанием к групповой психотерапии пациентов с

алкоголизмом является наличие мотивации к выздоровлению и

особенно к участию в работе группы. Основными противопока-

заниями могут быть явно негативное отношение больного к

групповой психотерапии, выраженные симптомы деградации

личности.


Необходимо подчеркнуть, что эффективность групповой пси-

хотерапии при алкоголизме тесно связана с семейной психотера-

пией, выступающей в качестве важного дополнения к собственно

групповой психотерапии лиц, страдающих алкоголизмом, и про-

водимой обычно с самого начала лечения больного (психотера-

пия супружеских пар, в группах жен, мужья которых страдают

алкоголизмом, и др.).


При алкоголизме задача семейной психотерапии-выявле-

ние основных конфликтов супругов, реконструкция семейных

отношений, адаптации семьи к режиму трезвости, укрепление

установок больного на трезвость.


V. Friedman и соавт. (1976) исследовали 100 жен алкоголи-

ков с целью выяснения их роли в выработке положительной мо-

тивации к лечению у их мужей. Обнаружена статистически зна-

чимая зависимость между степенью активности отношения жен

к лечению и терапевтическим эффектом при алкоголизме. Од-

новременно установлено, что отношения значительно улучши-

лись в тех семьях, где жены привлекались к психотерапии, в

особенности групповой.


Опыт 2-летней работы с 3 группами супружеских пар

(44 человека), проводимой врачом и психологом, представлен в

работе В. М. Зобнева и Т. Г. Рыбаковой (1979). Супружеская

психотерапия начиналась после завершения стационарной груп-

повой психотерапии пациентов и выписки их из клиники. В ка-

честве основы для создания групп поддерживающей психотера-

пии рассматривалось желание супружеской пары сохранить

семью и участвовать в лечении. Занятия проводились 1 раз в

неделю в первые 3 мес, далее 2 раза в месяц в 1-й год работы

и 1 раз в месяц-на 2-м году психотерапии. Каждое занятие


182


дродолжалось 3-4 ч; психотерапия с группами дополнялась

клубными формами работы.


Преемственность между групповой и семейной психотерапи-

ей, добровольность участия в рамках различных организацион-

ных форм - в амбулаторных условиях, полустационарных и

стационарных видах помощи, клубах леченых больных алкого-

лизмом и др., адекватность целей, задач и форм психотерапии

этапам лечения-важные предпосылки эффективности всей си-

стемы лечебно-восстановительных воздействий при алкоголизме.


В ряде работ подчеркивается необходимость учета при про-

ведении психотерапевтической работы с больными алкоголиз-

мом личностных особенностей больных независимо от того, идет

ли речь об индивидуальной или коллективной психотерапии,

использовании суггестивных или рациональных воздействий

[Бурно М. Е., 1973, 1983; Павлов И. С., 1980; Мурталибов Ш. А.

и др., 1980, и др.]. Учет клинико-психологических особенностей

больных алкоголизмом способствует более успешному лечению

(благодаря подбору наиболее адекватных психотерапевтических

приемов) и дает возможность лучше прогнозировать его эффек-

тивность.


Опубликованные работы по психотерапии при алкоголизме

отражают особенности ее у различных групп пациентов.


В случае групповой психотерапии пожилых алкоголиков

{Malikovicet В. et а1" 1976] отмечается менее интенсивная груп-

повая динамика, пациенты более зависимы от активности пси-

хотерапевта, положительные терапевтические результаты на-

блюдаются на более поздних стадиях лечения, для включения

группы в активную деятельность требуется гораздо больше вре-

мени. Указывается, что терапевтически эффективнее группы, со-

ставленные из пациентов, начавших злоупотреблять алкоголем

под влиянием психотравмирующих обстоятельств в зрелом воз-

расте.


При групповой психотерапии женщин, страдающих алкого-

лизмом, прежде всего приходится учитывать заинтересован-