Хику и через психику на организм больного. И, следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины

Вид материалаДокументы

Содержание


Области применения психотерапии в медицине
Подобный материал:
1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   ...   32
мичную продуктивную личность.


Показаны для морита-терапии ипохондрический невроз, нев-

роз страха, невроз навязчивых состояний, а также психогенные

реакции, возникающие у гиперсенситивной акцентуированной

личности.


Противопоказанием является истерический невроз и состоя-

ния с гипобулическим компонентом.


Система Морита представляет собой попытку соединения

психотерапии (в ее медицинской модели) с учением дзен-буд-

дизма, хотя сам Morita утверждал, что его теория и терапия не

имеют ничего общего с идеями дзена. Определенное сходство,

на что указывает большинство авторов, тем не менее сущест-

вует. Так, Morita подчеркивает преходящий характер психиче-

ских явлений у человека, так же как и Dog-en - основатель


ибо


секты Содо (<Изучающие дзена, - говорит Dogen, - должны

начинать с осознания преходящего характера мировых явле-

ний>). Morita большое значение придает опыту. (<Нет необхо-

димости, - заявляет дзен, - искать правду, просто отбросьте

концепции, и правда придет>). Уже указывалось, что на первом

этапе морита-терапии пациент по собственной воле изолируется

от внешнего мира и находится наедине с самим собой (когда

ученик сидит со скрещенными ногами в позе лотоса и сосредо-

точивается на своих проблемах, ему также не позволяют разго-

варивать, даже с учителем). Отношение к труду близко в мори-

та-терапии и у дзена.


Указывается на связь между морита-терапией и экзистенци-

альным анализом. Однако, как отмечает Н. Kawai [Kawai Н"

Kondo А., I960], для жизни морита-терапия более реалистична,

чем терапия, основанная на экзистенциальном анализе. Этиче-

ский принцип невмешательства-важнейший в морита-терапии,

в то время как, например, в логотерапии Франкля этическим

принципом является раскрытие личности.


С увеличением интереса в западных странах к психотерапев-

тическим методам экзистенциально-гуманистического направле-

ния возрастает интерес также к морита-терапии. Однако тесная

связь теории и практики этого метода с японской культурой,

сугубо национальный ее характер являются известным препят-

ствием на пути интеграции морита-терапии в западной психоте-

рапии. Насколько она применима в этих социо-культуральных

условиях - покажет будущее.


При всей внешней привлекательности отдельных положений

рассмотренных выше концепций психотерапии экзистенциаль-

но-гуманистического направления они не лишены серьезных ме-

тодологических дефектов. Не ставя своей задачей подробный их

анализ, подчеркнем лишь некоторые моменты.


Прежде всего обращает на себя внимание биологический

редукционизм (в частности, в концепции Роджерса с его при-

знанием врожденного характера тенденций личности к самоак-

туализации) , ведущий к искажению реальных отношений между

человеком и обществом, по сути - к отрицанию общественно-со-

циальной обусловленности развития личности и ее особенностей.


Подчеркивание полной ответственности человека за свое

собственное благополучие, акцент на том, что пациент <держит

судьбу в своих собственных руках>, вполне отвечает социаль-

ным нормам современного западного общества с лежащим в

их основе духом индивидуализма, но, естественно, может ока-

заться в противоречии с реальной жизнью пациента.


Упор в ряде описанных концепций психотерапии на выработ-

ку у пациента аутентичных установок и контактов с окружаю-

щими его людьми в условиях повседневной жизни при наличии


II-709 161


фрустрирующих ситуаций, ситуаций неискренней и условной

коммуникации может привести к явлению <псевдоинтеграции>,

лишь видимости возросшей зрелости и разочарованиям.


Практически все эти концепции в большей или меньшей сте-

пени игнорируют клиническое своеобразие болезни, не учитыва-

ют нозологическую ее специфичность и, более того, не проводят

существенных различий между больным и здоровым человеком.


При знакомстве с указанными концепциями возникает иллю-

зия возможности решить все трудные проблемы современного

человека с помощью психотерапии. В связи с этим важно под-

черкнуть, что проблема сохранения нервно-психического здо-

ровья вообще не может решаться путем все большего охвата

населения теми или иными формами психотерапии (будь то лич-

ностно-ориентированная психотерапия или методы релаксации),

а л.ишь психической закалкой через морально-этические ценно-

сти общества, через изменение отношения к себе, более точный

взгляд на свои цели, на свою функцию в коллективе, т. е. речь

идет о такой психогигиене, которая обеспечит человеку стабиль-

ность за счет лучшего физического и нравственного развития.

Решение проблем по линии <человек-общество> лежит в иных

плоскостях, чем это предлагается в экзистенциально-гуманисти-

ческой психотерапии, а именно в улучшении жизненных усло-

вий, социальных мероприятиях государства, проведении идеоло-

гической, воспитательной работы и т. д.


^ ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ В МЕДИЦИНЕ


ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ НЕВРОЗАХ И ДРУГИХ ПОГРАНИЧНЫХ СОСТОЯНИЯХ


Наиболее распространенное представление о неврозах как

психогенных расстройствах, в механизмах развития, компенса-

ции и декомпенсации которых определяющая роль принадлежит

психическому фактору, объясняет адекватность и широкое рас-

пространение различных форм психотерапии прежде всего при

этой группе заболеваний. Само же содержание психотерапии

при неврозах, ее цели и задачи различны и определяются той

концепцией, которой придерживается психотерапевт.


В отечественной литературе последнего периода наибольшее

число работ посвящено психотерапии неврозов, опирающейся на

принципы, патогенетической концепции, основанной на психоло-

гии отношений [Мясищев В. Н., 1960; Карвасарский Б. Д.,

1980]. Согласно этой концепции, -невроз представляет собой

психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психиче-

ское расстройство, возникающее в результате нарушения осо-

бенно значимых жизненных отношений человека. Психологиче-

ский конфликт при этом рассматривается с позиций диалекти-

ческого единства объективных и субъективных факторов его

возникновения и развития, его социальной, нейрофизиологиче-

ской и психической природы.


Основная цель патогенетической психотерапии при невро-

зах-в первую очередь изменение нарушенной системы отно-

шений больного, коррекция неадекватных эмоциональных реак-

ций и форм поведения, необходимой предпосылкой который яв-

ляется достижение больным понимания причинно-следственных

зависимостей между особенностями его системы отношений и

заболеванием. Это в свою очередь требует от психотерапевта

глубокого и всестороннего изучения личности больного, знания

индивидуального своеобразия его мотиваций, эмоционального

реагирования, изучения особенностей формирования его лично-

сти, структуры и функционирования системы отношений и, сле-

довательно, важнейшего звена этиопатогенетических механиз-

мов возникновения и сохранения патологического состояния.


Исследования последних лет отражают смещение акцента с

индивидуальной психотерапии неврозов к разработке системы

групповой психотерапии патогенетической природы, которая по-

зволила бы более эффективно восстанавливать нарушенные от-

ношения личности, играющие роль в патогенезе неврозов, и

перестройку их путем воздействия на все основные компоненты

отношения-познавательный, эмоциональный и поведенческий.


Согласно патогенетической концепции, внутренняя конфликт-

ность больного неврозом и его неразрешенная эмоциональная

проблематика находят свое выражение в нарушении отношений

с ближайшим социальным окружением. Вследствие искажений

в области социального восприятия (возникших в результате

конфликтности самооценки) больной неверно истолковывает мо-

тивацию партнеров по общению, недостаточно адекватно реаги-

рует на возникающие межличностные ситуации, все его внима-

ние сосредотачивается не на разрешении реальных проблем, а

на сохранении представления о значимости своего <я> как в

собственных глазах, так и в глазах окружающих. Понимание

этого аспекта невротических нарушений позволяет широко ис-

пользовать патогенетический метод не только в индивидуальной,

но и в групповой психотерапии.


В связи с возрастающим значением групповой психотерапии

при неврозах нередко острый и дискуссионный характер приоб-

ретает обсуждение теоретических и практических аспектов соот-

ношения индивидуальной и групповой психотерапии. Примени-

тельно к концепции патогенетической психотерапии при невро-

зах, по-видимому, наиболее целесообразными являются не

крайние позиция, утверждающие во всех случаях исключитель-

ную роль тех или иных методов, а их дальнейшее развитие и

определение соотносительной ценности индивидуальной группо-

вой психотерапии в общей системе патогенетических воздейст-

вий при неврозах.


Вопрос о соотношении индивидуальной и групповой психоте-

рапии может решаться в соответствии с представлениями о

первичных (способствующих возникновению) и вторичных (спо-

собствующих сохранению) механизмах невротической симпто-

матики. Поскольку первичные механизмы в большей степени

связаны с внутриличностным конфликтом и историей жизни

больного, а вторичные-с трудностями его межличностных от-

ношений и актуальной жизненной ситуации, то закономерным

является сосредоточение внимания в индивидуальной психотера-

пии на проблематике первого и в групповой психотерапии-вто-

рого рода. Такое условное разграничение терапевтической

проблематики возможно лишь в том случае, если индивидуаль-

ная и групповая психотерапия проводятся различными психоте-

рапевтами, например, в специализированном отделении невро-

зов, при постоянном и тесном контакте между ними, обеспечи-

вающем обмен информацией с целью оптимальной организации

всего комплекса психотерапевтических воздействий, в который

при наличии показаний могут включаться и другие, так назы-

ваемые симптоматические методы психотерапии: гипноз, ауто-

генная тренировка, поведенческие методы и т. д. ;.


Вопросам патогенетической психотерапии как варианту лич-

ностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии при

неврозах посвящены многочисленные работы, принадлежащие

В. Н. Мясищеву (1960), его ученикам и последователям


64


довдева Е. К., 1958; Тупицын Ю. Я" 1973; Либих С. С., 1974;

кловский В. М., 1974; МалковаЛ.Д., 1976; МягерВ.К., 1976;

Абабков В. А., 1981, и др.; Карвасарский Б. Д. и др., 1982; Фе-

доров А. П., 1982; Зачепицкий Р. А., 1983; Исурина Г. Л., 1983;

Ташлыков В. А., 1984]. В этих работах освещены основные ас-

пекты психотерапии неврозов с позиций указанной концепции;

место психотерапии патогенетической направленности в системе

лечебных воздействий при неврозах; проблема соотношения

осознаваемых и неосознаваемых форм психической деятельности

в патогенетической психотерапии; взаимоотношения врача и

больного в процессе психотерапии; соотношение патогенетиче-

ской и симптоматической психотерапии при неврозах; критерии

и методы оценки эффективности психотерапии.


Как уже указывалось, все более широкое применение при

неврозах находит групповая психотерапия, методика которой

изложена в главе 2. Опыт групповой психотерапии неврозов

представлен в работах В. А. Мурзенко (1975), Г. А. Ваенского,

М. Е. Ободовской (1979), Н. К. Липгарт и соавт. (1979),

Е. В. Кайдановской (1982), Г. Л. Исуриной (1983), А. П. Федо-

рова, Э. Г. Эйдемиллера (1984) и др.


Широко применяется групповая психотерапия при неврозах

и в других социалистических странах [HausnerM., 1968; Hock К.,

1976; Konig W., 1976; Leder S" 1976; Kratochvil S., 1978;

H5ck K., K5nig W., 1979; Aleksandrowicz J., 1983, и др.].


Следует подчеркнуть большой вклад в развитие теории и

практики групповой психотерапии S. Leder и его сотрудников.

Целью групповой психотерапии при этом является творческое

развитие и корригирование отношений путем систематического

процесса социального научения, в котором активные его формы

оказываются более эффективными, чем пассивные, и в ходе ко-

торого знание и использование закономерностей динамики ма-

лых групп имеет важное значение {Leder S., 1972, 1975].


Многочисленные работы посвящены применению групповой

психотерапии при неврозах представителями психодинамиче-

ской, экзистенциальной и других школ [Schilder P., 1938; Du-

sen W. Van, 1957; Нога Т., 1959; Moreno J., 1965, и др.], кри-

тический анализ методологических основ которых дан в нашей

литературе.


При неврозах применяется наиболее широкий спектр форм

групповой психотерапии: групповая дискуссия, пантомима, пси-

хогимнастика, проективный рисунок, музыкотерапия, двига-

тельная терапия и др.


Психотерапия проводится как в открытых, так и в закрытых

группах в составе 25-30 человек (большие группы) и 8-12 че-

ловек (малые группы). Чаще всего организуются группы, гомо-

генные в этиопатогенетическом отношении (определяющая роль

психогенного фактора в развитии заболевания) и гетерогенные

в прочих (форма невроза, пол, возраст, синдром). Реже исполь-

зуются гомогенные по симптому группы больных неврозами


165


(чаще с фобиями), в которых тренирующие, применяемые в

реальных проблемных ситуациях терапевтические методы цент-

рированы на симптом [Hand J., 1975].


Практически вряд ли можно говорить о противопоказаниях

к групповой психотерапии больных неврозами, хотя и сущест-

вует ряд определенных требований к подбору и комплектованию

группы (например, не рекомендуется включение в одну группу

более 2-3 больных с истерической или ананкастической ак-

центуацией характера, тяжелой обсессивной симптоматикой и

т. д.; из больных моложе 18 и старше 50 лет более целесооб-

разно создавать гомогенные в отношении возраста группы). Ча-

стота групповых занятий может быть различной-от одного

раза в неделю до ежедневных-и определяется возможностями

и направленностью учреждения. Оптимальная длительность за-

нятия-1-1/2 ч.


Рассматривая механизмы лечебного действия групповой пси-

хотерапии при неврозах, большинство авторов в качестве основ-

ного указывают на обратную связь или конфронтацию участни-

ков группы со своими проблемами и своим поведением [Мур-

зенко В. А., 1975; Исурина Г. Л" 1983; Yalom 1., 1970; H5ck К.,

1976; Kratochvil S., 1978; Leder et al., 1982, и др.]. С точки зре-

ния S. Kratochvil (1978), основными лечебными факторами груп-

повой психотерапии являются: участие в работе группы, эмо-

циональная поддержка, помощь остальным членам группы, са-

моисследование и самоуправление, реакции, обратная связь или

конфронтация, контроль, коррективный эмоциональный опыт,

проверка и обучение новым способам поведения, получение но-

вой информации и социальных навыков. В известной моногра-

фии 1. Yalom (1970) указываются следующие факторы: сообще-

ние информации, вселение надежды, альтруизм, развитие тех-

ники межличностного общения, имитационное поведение, интер-

персональное научение, групповая сплоченность, катарсис

и др.


> Групповая психотерапия может являться или единственной

формой лечения больных неврозами, или включаться в комп-

лексную их терапию, в которой представлены различные виды

других воздействий - биологических, психологических и соци-

альных. В нашей работе в схематическом плане значимость и

соотношение их определяются следующим образом: от устране-

ния или смягчения клинических проявлений невроза в началь-

ной фазе лечения с помощью оптимального сочетания биологи-

ческих и психосоциальных воздействий, через осознание психо-

логических механизмов болезни в процессе индивидуальной и

групповой психотерапии к восстановлению социального функ-

ционирования личности в заключительной фазе лечения при до-

минирующей роли собственно социальных воздействий. -


Формы сотрудничества врача и психолога в групповой пси-

хотерапии больных неврозами. Ведущая роль психотерапевта в

лечении неврозов в настоящее время не вызывает сомнений.

Индивидуальная психотерапия проводится врачом. В случае же


. психотерапии наиболее ФГс


" Топессрупповой психотерапии -.психологи-

дяется в nPJ психологического и со g пси-


"оояд " льку он

явльполне адекватным "едицинской, но


перапевтеской группе рр/ппу могут быть


TprHvio связь между ""

психотерапии. , психотерапии врач-псие


В процессе индивидуальной о пациенте, но в ос

певт поучает определенную иорми искаженно


ГТ Гу-

рует часть своих проб-м и конфликт


вой психотерапии врач У в различных ситуациях с

щиеся реального поведения " выражение его реаль-

азличными людьми, в котором HW" У особенности

еус-ановки, ценности, >\ую информацию, врач

оциоального реагирования, рапию с учетом этих

может строить индивидуальну "g психотерапии обна-


особенностей. Иногда в "РГшений с проблемами н -

руживается связь обсуждаемые ного) порядка, кото-

живаниями сугубо интимные а возникаю-

рые пациенты не всегда могут о неудовлетворенности и

ее у больного вследствие J/аивному и спонтан-

еясмсти препятствует его Дотерапии. Лечащий


ному участию в процессе б"ольнымэту проблему в

воа имеет возможность обсудить с о


врач имеет


ходе индивидуальной психотерапии, что способствует нормаль-

ному функционированию группы в целом и каждого отдельного

ее участника.


На основании многолетнего опыта групповой психотерапии

в нашей клинике представляется, что закрытая группа, состоя-

щая из пациентов одного врача, который при участии психоло-

га проводит групповую психотерапию, является наиболее прием-

лемой формой групповой психотерапии с больными, страдаю-

щими неврозами.


В то время как патогенетическая психотерапия среди множе-

ства других психотерапевтических методов в наиболее полном

виде реализует этиопатогенетический подход к пониманию и

устранению причин и механизмов развития неврозов, другие

методы, используемые при неврозах, основаны на психотера-

певтических воздействиях, относимых к симптоматическим, т. е.

направленным в большей мере на смягчение или ликвидацию

невротической симптоматики.


Гипносуггестивная психотерапия. С помощью гипносуггестии

можно воздействовать практически на все симптомы при невро-

зах, касающиеся как основных психопатологических их прояв-

лений (страх, тревога, астения, депрессия), так и других невро-

тических синдромов (нейровегетативные и нейросоматические,

двигательные и чувствительные расстройства и т. д.).


При неврозах могут быть использованы различные методы

гипносуггестивной терапии: разработанный Н. В. Ивановым

(1959) метод в виде мотивированных внушений, имеющий не

только симптоматическую, но и в известной мере патогенетиче-

скую направленность; методика удлиненной гипнотерапии

В. Е. Рожнова (1979); вариант разработанной В. Е. Рожновым

эмоционально-стрессовой психотерапии, предложенный К. А. Ка-

равиртом (1980) для лечения больных истерией; метод длитель-