Методические рекомендации для студентов по учебной дисциплине «Поликлиническая терапия» Индекс

Вид материала

Занятие

Содержание 14. Проверочный контроль полученнных знаний 15. Список литературы 1. Название темы 4. Значение темы 5. Цель занятия 6. Место проведения занятия 8. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для изучения данной темы 9. Логико-дидактические структуры темы 10. Вопросы самоподготовки 11. Тестовый контроль знаний 12. Алгоритм решения ситуационных задач Ситуационные задачи Задача №2. Задача №3. 13. Учебно-исследовательская работа студентов 14. Проверочный контроль полученнных знаний 15. Список литературы

Подобный материал:

• Рабочая программа учебной дисциплины «поликлиническая терапия» для специальности 060101, 1071.14kb.
• Рабочая программа по элективной дисциплине «поликлиническая терапия» Для специальности, 296.71kb.
• Методические разработки к практическим занятиям для студентов 6 курса педиатрического, 3094.2kb.
• Тематический план лекций по учебной дисциплине «Поликлиническая терапия», 2055.99kb.
• Методические рекомендации по учебной практике по уходу за больными (терапия) для студентов, 193.97kb.
• Методические рекомендации для организации самостоятельной работы студентов учебной, 419.88kb.
• Методические рекомендации по написанию курсовой работы для студентов всех специальностей, 156kb.
• Учебно-методический комплекс дисциплины экономика фирмы Специальность, 460.1kb.
• Задачи повышенной сложности по дисциплине «начертательная геометрия» Методические рекомендации, 151.04kb.
• Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов по дисциплине «Социальная, 367.42kb.

^ 14. ПРОВЕРОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕНННЫХ ЗНАНИЙ:

1. Безболевое течение инфаркта миокарда характерно для пациентов с ИБС, страдающих:

а) сахарным диабетом,

б) гипертонической болезнью,

в) стенозом устья аорты,

г) ожирением III степени,

д) постоянной формой мерцательной аритмии.

2. из перечисленных заболеваний, сопровождающихся болями в грудной клетке, пальпация грудной клетки наиболее информативна:

а) при межреберной невралгии,

б) при пролапсе митрального клапана,

в) при остром перикардите,

г) при кардиоспазме,

д) при спонтанном пневмотораксе.

3. Боли в грудной клетке, развившиеся на фоне внезапно появившейся одышки, наиболее характерны для одного из перечисленных заболеваний:

а) острого перикардита,

б) расслаивающей аневризмы аорты,

в) инфаркта миокарда,

г) ТЭЛА,

д) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

4. В отношении нестабильной стенокардии справедливы все утверждения, кроме одного:

а) приступы возникают в состоянии покоя или при небольшой физической нагрузке,

б) приступы плохо купируются приемом нитроглицерина,

в) приступы продолжаются дольше, чем при стабильной стенокардии напряжения,

г) во время приступа на ЭКГ может регистрироваться картина ишемии или повреждения миокарда,

д) после приступа на ЭКГ обычно регистрируется динамика, аналогичная динамике при остром инфаркте миокарда.

5. В какой из представленных ниже ситуаций у больных с инфарктом миокарда показано проведение тромболитической терапии:

а) длительный приступ загрудинных болей со снижением сегмента ST на ЭКГ через 3 часа после приступа,

б) подъем сегмента ST у больного с ангинозным приступом на фоне высокого АД (200/110 мм.рт.ст) через 8 недель после начала приступа,

в) загрудинные боли, подъем ST у 65-летнего больного, доставленного через 6 часов после начала болей, перенесшего острое нарушение мозгового кровообращения 2 месяца назад,

г) нормальные гемодинамические показатели у 65-летнего больного, доставленного через 16 часов после начала болей,

д) ангинозный приступ, блокада левой ножки пучка Гиса (ранее отсутствующая) у 62-летнего больного, доставленного через 4 часа после начала ангинозного приступа; ЧСС 120 в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст.


^ 15. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

40. Поликлиническая терапия. Под ред. В.А.Галкина, 2000.
    
41. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей под ред. Ф.И.Комарова – М.: Медицина, 1996.
    
42. Сборник нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности. Под ред. И.С.Мыльниковой.- М.: Агар, 1996.
    
43. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Под ред. А.В.Виноградова. – Москва, «Медицинское информационное агентство», 2001.
    
44. Справочник по клинико-экспертной работе. – М.: Грант, 1998.
    
45. Матвейков Г.П. Справочник по организации терапевтической помощи, 2000.
    
46. Сборник нормативно-методических документов «Санаторно-курортное лечение» под ред. Разумова, 2000г.
    

Занятие №15


^ 1. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: Анемический синдром.


2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.


3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа.


^ 4. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: На прием к участковому терапевту редко приходят пациенты с жалобами на анемический синдром. Обычно обращаются с симптомами декомпенсации сопутствующей патологии – прогрессирование стенокардии, усугубление сердечной и дыхательной недостаточности. В условиях ограниченного времени участковому врачу приходится быстро сориентироваться в симптомах анемического синдрома и назначить план обследований для выявления причины анемии, т.к. анемия – это синдром, а не заболевание. Среди всех причин анемии нельзя забывать об онкопатологии, поэтому онкологическая настороженность должна присутствовать в практике любого врача.


^ 5. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить на амбулаторно-поликлиническом этапе навыки по дифференциальной диагностике анемического синдрома с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования, принципы амбулаторного лечения, первичной и вторичной профилактики, экспертизы трудоспособности, санаторно-курортного лечения. Изучить основные правила оформления медицинской документации на амбулаторном этапе; научиться самостоятельно оформлять документы.


^ 6. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врача-терапевта (поликлиника ОКБ г. Ханты-Мансийска).


7. ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:

а) Студент должен знать:

16. Основные принципы организации лечебно-профилактической помощи населению в условиях поликлиники.
    
17. Особенности организации и объем работы участкового врача-терапевта.
    
18. Должностные обязанности участкового врача.
    
19. Задачи участкового врача-терапевта по оформлению медицинской документации на амбулаторном этапе.
    
20. Основные принципы оформления медицинской документации на амбулаторном этапе.
    
21. Диагностические возможности поликлиники и их рациональное использование в работе участкового врача-терапевта.
    
22. Нормативные документы, регламентирующие деятельность врача при решении вопросов экспертизы трудоспособности.
    

б) Студент должен уметь:

79. Правильно оформить документацию (формы 025/у, 025/2у, 030/у, -70/у, 072/у, 088/у, 095/у, листок нетрудоспособности).
    
80. В условиях ограниченного времени качественно провести осмотр пациента и выявить основные объективные данные; определить минимум необходимых для установления диагноза лабораторных и инструментальных исследований, информативных для установления диагноза; интерпретировать полученные результаты обследования (анализы, ЭКГ и др. функциональные методы); составить план лечения и профилактики для конкретного больного.
    
81. Выписать рецепты (с учетом социальных прав на льготные лекарства) на обычные лекарства, наркотические и приравненные к ним средства.
    
82. Оказать первую врачебную помощь в экстренных условиях.
    
83. Определить показания для госпитализации больных терапевтического профиля и реализовать госпитализацию в экстренном и плановом порядке.
    
84. Правильно оформлять документы временной нетрудоспособности.
    
85. Своевременно выявить признаки стойкой утраты трудоспособности, оформить документы для направления пациента на медико-социальную экспертизу.
    
86. Проводить диспансеризацию, оформить первичную и текущую документацию, составить план вторичной профилактики, оценить эффективность диспансеризации.
    
87. Дать пациенту рекомендации по первичной профилактике, здоровому образу жизни с учетом состояния его здоровья.
    

^ 8. ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ:

85. Основные принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи населению в России.
    
86. Показатели здоровья населения и методы их расчета.
    
87. Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта..
    
88. Функции участкового терапевта и клинико-экспертной комиссии.
    
89. Клиническая и лабораторная характеристика анемического синдрома.
    
90. Классификация анемического синдрома.
    
91. Выбор тактики лечения в зависимости от причины анемии.
    
92. Вопросы профилактики при анемиях различного генеза.
    

^ 9. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:

Об анемии говорят при снижении НВ менее 110 г/л у женщин и 137 г/л у мужчин, при этом в первую очередь снижается гемоглобин, а затем только эритроциты.

Классификация анемий.

1. Острые и хронические постгеморрагические.
   
2. Железодефицитная, связанная с недостаточным исходным уровнем железа (у новорожденных и детей младшего возраста).
   
3. Железодефицитная, связанная с повышенной потребностью в железе (без кровопотери).
   
4. Железодефицитная, связанная с нарушением всасывания железа и поступлением его с пищей.
   
5. Железодефицитная, связанная с нарушением транспорта железа.
   
6. Анемии, связанные с нарушением синтеза и утилизации порфиринов (сидероахристические):
   

• наследственные
  
• приобретенные.
  

1. Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК, РНК (мегалобластические):
   

• обусловленные дефицитом витамина В₁₂ (пернициозные),
  
• связанные с дефицитом фолиевой кислоты,
  
• связанные с наследственными нарушениями активности ферментов, участвующих в синтезе пуриновых или пиримидиновых оснований.
  

1. Гемолитические:
   

• наследственные, связанные с нарушением мембраны эритроцитов (микросфероцитоз),
  
• наследственные, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов,
  
• талассемии,
  
• приобретенные связанные с воздействием антител (аутоиммунные, пароксизмальная холодовая гемоглобинурия и др.),
  
• болезнь Маркиари-Миккели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия),
  
• прочие (связанные с дефицитом витамина Е, механическим повреждением эритроцитов).
  

1. Связанные с угнетением пролиферации клеток костного мозга:
   

• гипопластические,
  
• апластические.
  

Железодефицитная анемия.

В клинической картине выделяют два основных синдрома:

1. Сидеропенический синдром – развивается первым и предшествует за 10-15 лет до анемического синдрома. Включает следующие симптомы:

• изменение вкуса,
  
• извращение вкуса,
  
• извращения обоняния,
  
• дистрофические изменения кожи и ее придатков, слизистых,
  
• снижение репаративных способностей,
  
• частые простудные заболевания,
  
• сидеропенический субфебрилитет,
  
• ангулярный стоматит.
  

2. Анемический синдром – бледность кожных покровов с зеленоватым оттенком, пастозность тканей, приглушенность и глухость сердечных тонов, появление систолического шума во всех точках аускультации, тахикардия, тенденция к артериальной гипотонии.

Диагностика включает 2 этапа:

1 этап – установление вида анемии – при железодефицитной анемии отмечается в общем анализе крови гипохромная анемия, гипорегенераторная, тромбоциты и лейкоциты в пределах нормы, СОЭ ускоряется при средне-тяжелом и тяжелом течении, микроциты, анизо- и пойкилоцитоз. В биохимическом анализе крови уровень железа сыворотки крови и ферритин снижены, ОЖСС повышается.

2 этап – установление причины анемии – консультация гинеколога для женщин, исследование желудочно-кишечного тракта, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ почек, ОАМ, анализ мокроты на гемосидерин.

В лечении используется терапия железосодержащими препаратами длительное время с соблюдением диеты (для исключения продуктов, снижающих всасывание железа - танины, молоко, отруби, антациды).

Критерии эффективности:

• Субъективное улучшение через 24-48 часов.
  
• Ретикулоцитарный криз до 80% на 9-12 день лечения.
  
• Нормализация показателя гемоглобина со 2 недели.
  

В₁₂-дефицитная анемия.

Из всего многообразия причин выделяют 4 основных:

1. Аутоиммунный атрофический гастрит (сочетание В₁₂-дефицитной анемии и аутоиммунного атрофического гастрита носит название анемии Адиссона-Бирмера).
   
2. Онкопатология.
   
3. Миелопролиферативные заболевания.
   
4. Инвазия широким лентецом.
   

В клинической картине выделяют следующие синдромы:

1. Синдром поражения желудочно-кишечного тракта (боль, жжение в области языка, десен, «лакированный» язык, атрофический гастрит, энтерита и колита).

2. Анемический синдром (бледность кожи с желтушным оттенком за счет гемолиза и др. проявления).

3. Синдром поражения нервной системы (периферическая полинейропатия, фуникулярный миелоз).

Диагностика включает два этапа:

1 этап – установление вида анемии – в ОАК – в начале гиперхромная, потом нормохромная, арегенераторная, макроцитоз, анизо- и пойкилоцитоз, кольца Кобата и тельца Жолли, тенденция к тромбоцитопении и лейкопении, ускорение СОЭ при тяжелом течении. Методом верификации диагноза является стернальная пункция – отмечается мегалобластный тип кроветворения.

2 этап – установление причины анемии – ФГДС, исследование желудочной секреции, неоднократно кал на яйца глистов, ирригоскопия, колоноскопия, УЗИ органов брюшной стенки и др.

В лечении используют пожизненное применение цианкобаламина парентерально.

Критерии эффективности:

• Субъективное лечение через 48 часов.
  
• Максимальный ретикулоцитоз на 5-7 сутки.
  
• Нормализация картины крови на 3-4 неделе лечения.
  
• Признаки поражения нервной системы улучшаются и исчезают достаточно поздно после нормализации крови.
  

^ 10. ВОПРОСЫ САМОПОДГОТОВКИ:

• Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта.
  
• Показатели здоровья населения.
  
• Должностные обязанности и задачи участкового терапевта.
  
• Методика оформления медицинской документации на амбулаторном этапе.
  
• Меры профилактики анемий различного генеза.
  

^ 11. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:

(выбрать правильный ответ или ответы)

1. Основанием допуска к медицинской деятельности являются все перечисленные документы, кроме:

а) диплома об окончании высшего или среднего учебного медицинского заведения,

б) сертификата,

в) лицензии,

г) свидетельства об окончании курсов.

2. Из перечисленных видов медицинских осмотров, необходимых для рабочих, подлежащих диспансерному наблюдению, не являются обязательными:

а) предварительные (при поступлении на работу),

б) периодические (в период работы),

в) целевые (на выявление заболеваний определенной нозологии),

г) после снятия с соответствующей группы инвалидности.

3. Основными обязанностями участкового терапевта при оказании лечебно-профилактической помощи населению, проживающему на закрепленном участке, является все перечисленное, кроме:

а) оказания своевременной терапевтической помощи,

б) организация госпитализации больных,

в) организация специализированной помощи,

г) проведение экспертизы временной нетрудоспособности,

д) организация диспансерного наблюдения населения.

4. Для удостоверения временной нетрудоспособности студенту или учащемуся ПТУ при заболеваниях, полученных им во время производственной практики, выдается:

а) справка произвольной формы,

б) больничный лист,

в) справка №095/у,

г) ни один из перечисленных документов.

5. Больному, перенесшему пульмонэктомию, II группу инвалидности устанавливают:

а) на 1 год,

б) на 2 года,

в) на 6 месяцев,

г) без указания срока переосвидетельствования.


^ 12. АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:

Решить представленные ситуационные задачи по следующей схеме:

• внимательно изучить условие задачи и установить диагноз;
  
• оформить необходимые документы (форма 025/у, 070/у-04, 072/у-04, листок нетрудоспособности).
  

^ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

Задача №1.

Пациент М., 34 лет, работает в школе учителем физкультуры. Жалобы на слабость, быструю утомляемость, головокружение, периодически приступообразные боли в правом подреберье. Подобные жалобы беспокоят с детства, в период обострений окружающие обращали внимание на желтушность кожных покровов и склер. При осмотре бледность и желтушность кожи, склер. Тоны сердца звучные, ритмичные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, в точке проекции желчного пузыря. Печень у края реберной дуги, плотная, слегка болезненная. Селезенка пальпируется на 5 см ниже реберной дуги, плотная. Анализ крови: Нв- 80 г/л, эр-2,4х10¹²/л, ЦП-1,0, лейк- 9,8х10⁹/л, п-6, с-67, э-3, б-0, л-20, м-3, тром-150х10⁹/л, ретик-15%, СОЭ-30 мм/ч, Диаметр большинства эритроцитов 6,2 микрона. Реакция Кумбса – отрицательная, билирубин – 28,5 ммоль/л, непрямой 26 ммоль/л. Дайте гемолитическую характеристику показателям крови. Каков генез анемии? Что можно ожидать при УЗИ органов брюшной полости? Какова тактика ведения пациента?. Обосновано ли направление пациентки на МСЭ?


^ Задача №2.

Пациентка 35., лет. Жалобы на слабость, головокружение, появление кровоподтеков без видимых причин. Больна 4 месяца. Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные с петехиями и экхимозами. Миндалины не увеличены. Патологии легких, сердца не обнаружено. Печень и селезенка не пальпируются. Анализ крови: Нв - 80 г/л, эр-2,4х10¹²/л, лейк- 2,0х10⁹/л, тром-20х10⁹/л, СОЭ-42 мм/ч Дайте гемолитическую характеристику показателям крови. Каков предположительно генез анемии и что необходимо провести для верификации диагноза? Тактика ведения данного пациента. Проведите экспертизу стойкой утраты трудоспособности.


^ Задача №3.

Пациентка Н., 43 лет. Жалобы на общую слабость, утомляемость, потливость, субфебрильную лихорадку, тяжесть и боли в левом подреберье. Больна около 3 лет. Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. Шейные и подмышечные лимфоузлы увеличены до 1 см в диаметре. Живот увеличен в объеме. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, селезенка значительно увеличена, ниже пупка, плотная безболезненная. Анализ крови: Нв- 74 г/л, эр-2,9х10¹²/л, ЦП-0,8, лейк- 83х10⁹/л, миелобласты-3,5%, промиелоцитов-3%,п-24, с-19, э-4, б-6, л-3, м-1, тром-500х10⁹/л, СОЭ-68 мм/ч. Дайте гемолитическую характеристику показателям крови. Каков Ваш предположительный диагноз? Ваша тактика? По какой группе диспансерного учета будете наблюдать пациента?


Задача №4.

Пациентка С., 45 лет доставлена с обильными кровянистыми выделениями из половых путей. Менструации нерегулярные в течение года. Очередная – с задержкой на 20 дней, обильная. Появилась слабость, головокружение. В анализе крови: Анализ крови: Нв- 80 г/л, эр-2,4х10¹²/л, СОЭ-15 мм/ч. Гинекологически: шейка матки визуально и кольпоскопически не изменена. Матка несколько больше нормы, подвижная, безболезненная. Придатки без особенностей. Выделения кровянистые, обильные. Ваш диагноз? Укажите причину анемии в данном случае?


^ 13. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:

44. Оцените показатели здоровья населения Вашего участка.
    
45. Анализ средней продолжительности жизни пациентов на Вашем участке.
    
46. Распределение пациентов Вашего участка по группа диспансерного учета.
    
47. Процент первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения на Вашем участке.
    
48. Процент случаев расхождения диагнозов на Вашем участке.
    

^ 14. ПРОВЕРОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕНННЫХ ЗНАНИЙ:

1. Увеличение селезенки у взрослых в начальной стадии заболевания характерно:

а) для гемолитической анемии,

б) для железодефицитной анемии,

в) для множественной миеломы,

г) для болезни тяжелых цепей.

2. Ярко-красный язык нередко наблюдается:

а) при амилоидозе,

б) при тромбоцитопении,

в) при мегалобластной анемии,

г) при болезни Гоше.

3. Обнаружение гемосидерина в моче наиболее характерно:

а) для внутриклеточного гемолиза,

б) для внутрисосудистого гемолиза,

в) для терминальной стадии хронической почечной недостаточности,

г) для геморрагического цистита как осложнения терапии циклофосфаном.

4. Основное количество железа в организме человека всасывается:

а) в желудке,

б) в нисходящем отделе ободочной кишки,

в) в двенадцатиперстной и тощей кишках,

г) в подвздошной кишке.

5. Основные принципы лечения железодефицитной анемии сводятся:

а) к своевременному переливанию цельной крови,

б) к длительному и аккуратному введению препаратов железа внутривенно,

в) к ликвидации причины железодефицита, т.е. источника кровотечения – язвы, опухоли, воспаления, если это возможно,

г) к назначению препаратов железа перорально на длительный срок.

6. В₁₂-дефицитная анемия после гастрэктомии развивается:

а) через 1 месяц,

б) через полтора года,

в) через 5 лет,

г) через неделю.


^ 15. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

47. Поликлиническая терапия. Под ред. В.А.Галкина, 2000.
    
48. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей под ред. Ф.И.Комарова – М.: Медицина, 1996.
    
49. Сборник нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности. Под ред. И.С.Мыльниковой.- М.: Агар, 1996.
    
50. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Под ред. А.В.Виноградова. – Москва, «Медицинское информационное агентство», 2001.
    
51. Справочник по клинико-экспертной работе. – М.: Грант, 1998.
    
52. Матвейков Г.П. Справочник по организации терапевтической помощи, 2000.
    
53. Сборник нормативно-методических документов «Санаторно-курортное лечение» под ред. Разумова, 2000г.